array:24 [
  "pii" => "S1699258X17302322"
  "issn" => "1699258X"
  "doi" => "10.1016/j.reuma.2017.08.008"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2018-11-01"
  "aid" => "1121"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología"
  "copyrightAnyo" => "2017"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Reumatol Clin. 2018;14:320-33"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 4293
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 100
      "HTML" => 2436
      "PDF" => 1757
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2173574318301205"
      "issn" => "21735743"
      "doi" => "10.1016/j.reumae.2017.08.004"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2018-11-01"
      "aid" => "1121"
      "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Reumatol Clin. 2018;14:320-33"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 7
        "formatos" => array:2 [
          "HTML" => 3
          "PDF" => 4
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Special Article</span>"
        "titulo" => "Recommendations by the Spanish Society of Rheumatology on the Use of Biological Therapies in Axial Spondyloarthritis"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "320"
            "paginaFinal" => "333"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en espondiloartritis axial"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0005"
            "etiqueta" => "Fig&#46; 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr1.jpeg"
                "Alto" => 1900
                "Ancho" => 3167
                "Tamanyo" => 411728
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treatment algorithm for axial spondyloarthritis&#46; ADA&#58; adalimumab&#59; NSAIDS&#58; nonsteroidal anti-inflammatory drugs&#59; anti-IL17&#58; interleukin 17 inhibitor&#59; anti-TNF&#58; tumour necrosis factor inhibitor&#59; ASDAS&#58; ASAS-endorsed disease activity score&#59; BASDAI&#58; Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index&#59; DMARDs&#58; disease-modifying antirheumatic drugs&#59; GOL&#58; golimumab&#59; INF&#58; infliximab&#59; LF&#58; leflunomide&#59; MTX&#58; methotrexate&#59; SSZ&#58; sulfasalazine&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Jordi Gratac&#243;s, Petra D&#237;az del Campo Fontecha, Cristina Fern&#225;ndez-Carballido, Xavier Juanola Roura, Luis Francisco Linares Ferrando, Eugenio de Miguel Mendieta, Santiago Mu&#241;oz Fern&#225;ndez, Jose Luis Rosales-Alexander, Pedro Zarco Montejo, Mercedes Guerra Rodr&#237;guez, Victoria Navarro Comp&#225;n"
            "autores" => array:11 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Jordi"
                "apellidos" => "Gratac&#243;s"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "Petra"
                "apellidos" => "D&#237;az del Campo Fontecha"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "Cristina"
                "apellidos" => "Fern&#225;ndez-Carballido"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "Xavier"
                "apellidos" => "Juanola Roura"
              ]
              4 => array:2 [
                "nombre" => "Luis Francisco"
                "apellidos" => "Linares Ferrando"
              ]
              5 => array:2 [
                "nombre" => "Eugenio"
                "apellidos" => "de Miguel Mendieta"
              ]
              6 => array:2 [
                "nombre" => "Santiago"
                "apellidos" => "Mu&#241;oz Fern&#225;ndez"
              ]
              7 => array:2 [
                "nombre" => "Jose Luis"
                "apellidos" => "Rosales-Alexander"
              ]
              8 => array:2 [
                "nombre" => "Pedro"
                "apellidos" => "Zarco Montejo"
              ]
              9 => array:2 [
                "nombre" => "Mercedes"
                "apellidos" => "Guerra Rodr&#237;guez"
              ]
              10 => array:2 [
                "nombre" => "Victoria"
                "apellidos" => "Navarro Comp&#225;n"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S1699258X17302322"
          "doi" => "10.1016/j.reuma.2017.08.008"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X17302322?idApp=UINPBA00004M"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574318301205?idApp=UINPBA00004M"
      "url" => "/21735743/0000001400000006/v1_201810310644/S2173574318301205/v1_201810310644/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X17300906"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2017.04.002"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2018-11-01"
    "aid" => "1048"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2018;14:334-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1967
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 128
        "HTML" => 1007
        "PDF" => 832
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Osteomielitis multifocal recurrente en ni&#241;os&#58; experiencia de un centro de tercer nivel"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "334"
          "paginaFinal" => "338"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Recurrent multifocal osteomyelitis in children&#58; Experience in a tertiary care center"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Ana Bel&#233;n Ariza Jim&#233;nez, Esmeralda N&#250;&#241;ez Cuadros, Roc&#237;o Galindo Zavala, Leticia N&#250;&#241;ez Caro, Gisela D&#237;az-Cordob&#233;s Rego, Antonio Urda Cardona"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Ana Bel&#233;n"
              "apellidos" => "Ariza Jim&#233;nez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Esmeralda"
              "apellidos" => "N&#250;&#241;ez Cuadros"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Roc&#237;o"
              "apellidos" => "Galindo Zavala"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Leticia"
              "apellidos" => "N&#250;&#241;ez Caro"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "Gisela"
              "apellidos" => "D&#237;az-Cordob&#233;s Rego"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "Antonio"
              "apellidos" => "Urda Cardona"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574318301126"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2017.04.006"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574318301126?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X17300906?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000001400000006/v2_201812110614/S1699258X17300906/v2_201812110614/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S1699258X18301840"
    "issn" => "1699258X"
    "doi" => "10.1016/j.reuma.2018.08.004"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2018-11-01"
    "aid" => "1266"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a y Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Reumatol Clin. 2018;14:317-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2629
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 78
        "HTML" => 2076
        "PDF" => 475
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
      "titulo" => "Ni los anticuerpos antinucleares ni los anticuerpos dirigidos contra ant&#237;genos extra&#237;bles del n&#250;cleo son lo que sol&#237;an ser&#46; Un futuro cambio de nomenclatura y recomendaciones para su determinaci&#243;n en pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "317"
          "paginaFinal" => "319"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Neither the anti-nuclear antibodies nor the anti-extractable nuclear antigens Are What They Used to Be&#46; A Future Change of Nomenclature"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Diana Hern&#225;ndez-Fl&#243;rez, Lara Valor"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Diana"
              "apellidos" => "Hern&#225;ndez-Fl&#243;rez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Lara"
              "apellidos" => "Valor"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2173574318301424"
        "doi" => "10.1016/j.reumae.2018.08.003"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574318301424?idApp=UINPBA00004M"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X18301840?idApp=UINPBA00004M"
    "url" => "/1699258X/0000001400000006/v2_201812110614/S1699258X18301840/v2_201812110614/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:21 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
    "titulo" => "Recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en espondiloartritis axial"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "320"
        "paginaFinal" => "333"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Jordi Gratac&#243;s, Petra D&#237;az del Campo Fontecha, Cristina Fern&#225;ndez-Carballido, Xavier Juanola Roura, Luis Francisco Linares Ferrando, Eugenio de Miguel Mendieta, Santiago Mu&#241;oz Fern&#225;ndez, Jose Luis Rosales-Alexander, Pedro Zarco Montejo, Mercedes Guerra Rodr&#237;guez, Victoria Navarro Comp&#225;n"
        "autores" => array:11 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Jordi"
            "apellidos" => "Gratac&#243;s"
            "email" => array:1 [
              0 => "jgratacosmas&#64;gmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Petra"
            "apellidos" => "D&#237;az del Campo Fontecha"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "Cristina"
            "apellidos" => "Fern&#225;ndez-Carballido"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "Xavier"
            "apellidos" => "Juanola Roura"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "Luis Francisco"
            "apellidos" => "Linares Ferrando"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "Eugenio"
            "apellidos" => "de Miguel Mendieta"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "Santiago"
            "apellidos" => "Mu&#241;oz Fern&#225;ndez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "Jose Luis"
            "apellidos" => "Rosales-Alexander"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "Pedro"
            "apellidos" => "Zarco Montejo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff0045"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "Mercedes"
            "apellidos" => "Guerra Rodr&#237;guez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "Victoria"
            "apellidos" => "Navarro Comp&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:9 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Parc Taul&#237;&#44; I3PT&#44; UAB&#44; Sabadell&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Investigaci&#243;n&#44; Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital General Universitario de Elda&#44; Elda&#44; Alicante&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Universitari Bellvitge&#44; Hospitalet de Llobregat&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nico Universitario Virgen de la Arrixaca&#44; El Palmar&#44; Murcia&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario La Paz&#44; IdiPaz&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "f"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Infanta Sof&#237;a&#44; Universidad Europea&#44; San Sebasti&#225;n de los Reyes&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "g"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospiten Rambla&#44; Santa Cruz de Tenerife&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "h"
            "identificador" => "aff0040"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Reumatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Fundaci&#243;n Alcorc&#243;n&#44; Alcorc&#243;n&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "i"
            "identificador" => "aff0045"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Recommendations by the Spanish Society of Rheumatology on the Use of Biological Therapies in Axial Spondyloarthritis"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1900
            "Ancho" => 3167
            "Tamanyo" => 418833
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de la espondiloartritis axial&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ADA&#58; adalimumab&#59; AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; anti-IL17&#58; inhibidora de la interleucina 17&#59; anti-TNF&#58; inhibidor del factor de necrosis tumoral&#59; ASDAS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">ASAS-endorsed disease activity score</span>&#59; BASDAI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index</span>&#59; FAME&#58; f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad&#59; GOL&#58; golimumab&#59; INF&#58; infliximab&#59; LF&#58; leflunomida&#59; MTX&#58; metotrexato&#59; SSZ&#58; sulfasalazina&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento constituye la tercera actualizaci&#243;n del consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41; sobre el uso de terapia biol&#243;gica &#40;TB&#41; en pacientes con espondiloartritis axial &#40;EspAax&#41;&#46; Se incluyen recomendaciones que pretenden servir de referencia para ayudar y mejorar la toma de decisiones terap&#233;uticas a los reumat&#243;logos y a todos aquellos que&#44; desde diversos niveles asistenciales o gestores&#44; est&#233;n implicados en el tratamiento de esta enfermedad&#46; Debido al elevado coste y a los m&#225;rgenes de seguridad de la TB es necesaria una utilizaci&#243;n racional y reflexiva de estos f&#225;rmacos que debe estar basada en evidencias s&#243;lidas&#44; en estudios bien dise&#241;ados&#44; en resultados de los registros y en la experiencia acumulada en su utilizaci&#243;n&#46; El tratamiento con TB debe estar integrado dentro de una estrategia terap&#233;utica amplia para la enfermedad&#44; considerando todas las actuaciones posibles farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas y teniendo en consideraci&#243;n la opini&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EspAax se caracteriza por la afectaci&#243;n de las articulaciones sacroil&#237;acas y la columna vertebral&#46; Tradicionalmente el diagn&#243;stico se basaba en los criterios modificados de New York de 1984 para la espondilitis anquilosante &#40;EA&#41; que requer&#237;an de la presencia de da&#241;o estructural cr&#243;nico&#44; no reversible a nivel de las articulaciones sacroil&#237;acas&#44; detectable en la radiograf&#237;a simple&#44; lo cual supon&#237;a un retraso diagn&#243;stico importante&#46; La reciente publicaci&#243;n en 2009 de los criterios del grupo ASAS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society&#41;</span> ha permitido mejorar la clasificaci&#243;n de los pacientes con espondiloartritis &#40;EspA&#41; en general y permite incluir a pacientes en estadios m&#225;s precoces&#46; Estos criterios publicados definen&#44; por un lado&#44; el grupo de EspAax para aquellos pacientes con s&#237;ntomas predominantemente axiales pero que pueden tener tambi&#233;n s&#237;ntomas perif&#233;ricos&#44; y por otro&#44; las EspA perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EspAax incluye tanto pacientes con criterios de EspAax que presentan adem&#225;s sacroilitis radiogr&#225;fica &#40;EA definida seg&#250;n criterios de Nueva York modificados&#41;&#44; como individuos con EspAax no radiogr&#225;fica &#40;EspAax-nr&#41;&#46; Aunque sigue existiendo un intenso debate en si considerar que se trata de dos entidades diferentes o una sola entidad con diferentes fenotipos cl&#237;nicos&#44; en este documento&#44; y siguiendo las recientes recomendaciones EULAR&#44; se considerar&#225; una sola entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las EspA en conjunto tienen un impacto sociosanitario importante&#46; De manera general&#44; las cifras de prevalencia de las EspA se sit&#250;an entre el 0&#44;1 y el 2&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n y se estima una incidencia que va desde los 0&#44;84 casos a los 77 casos por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La incidencia anual estimada en Espa&#241;a&#44; seg&#250;n el estudio ESPIDEP&#44; es de 62&#44;5 casos por 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y constituyen el 13&#37; de los pacientes en los servicios de reumatolog&#237;a espa&#241;oles&#46; Un n&#250;mero considerable de pacientes con EspAax desarrollan una enfermedad discapacitante&#44; con deterioro de su capacidad funcional y calidad de vida&#44; incluso desde el inicio de la enfermedad&#44; dando lugar a la p&#233;rdida de la capacidad productiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la base del tratamiento de las EspAax sigue siendo la educaci&#243;n&#44; la terapia f&#237;sica y los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; las evidencias de la eficacia de los antagonistas del TNF&#945; en todos los aspectos de la enfermedad se han incrementado notablemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No existen datos que apoyen el uso preferencial de un AINE sobre los dem&#225;s&#44; aunque en la pr&#225;ctica cl&#237;nica tienden a usarse los de vida media larga&#46; Los inhibidores espec&#237;ficos de la ciclooxigenasa 2 &#40;COXIB&#41; son un grupo de antiinflamatorios muy eficaces y&#44; por tanto&#44; a tener en cuenta en el tratamiento de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#46; Los estudios publicados no apoyan el uso de ninguno de los f&#225;rmacos modificadores de enfermedad &#40;FAME&#41; cl&#225;sicos en las manifestaciones axiales&#46; La sulfasalazina ha demostrado&#44; en estudios controlados&#44; que es efectiva&#44; aunque de forma modesta&#44; sobre las manifestaciones articulares perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No existen estudios controlados que apoyen la eficacia de otros FAME&#44; como el metotrexato o la leflunomida&#44; sobre las manifestaciones articulares perif&#233;ricas&#44; aunque su uso no es descartable en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en las formas perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este proyecto se ha utilizado una s&#237;ntesis cualitativa de la evidencia cient&#237;fica y t&#233;cnicas de consenso &#40;&#171;juicio razonado&#187; y &#171;Delphi modificado&#187;&#41; que recogen el acuerdo de expertos en base a su experiencia cl&#237;nica y la evidencia cient&#237;fica&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fases del proceso</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el desarrollo del documento de Recomendaciones se han seguido una serie de pasos que se describen a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Creaci&#243;n del grupo de trabajo&#46;</span> La elaboraci&#243;n del documento se inici&#243; con la constituci&#243;n de un panel de expertos elegidos mediante una convocatoria abierta a todos los socios de la SER&#46; La Comisi&#243;n de Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica y Recomendaciones SER valor&#243; el curr&#237;culum vitae de los solicitantes seg&#250;n criterios objetivos de aportaci&#243;n al conocimiento de la EspAax&#44; principalmente por la participaci&#243;n en publicaciones en revistas de impacto en los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El panel de expertos qued&#243; constituido por 9 reumat&#243;logos miembros de la SER&#46; La coordinaci&#243;n de los aspectos cl&#237;nicos y metodol&#243;gicos se realiz&#243; por uno de estos reumat&#243;logos&#44; como investigador principal&#44; y una especialista en metodolog&#237;a&#44; t&#233;cnico de la Unidad de Investigaci&#243;n de la SER&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Identificaci&#243;n de las &#225;reas claves para la actualizaci&#243;n del consenso anterior&#46;</span> Todos los miembros del grupo de trabajo participaron para estructurar el documento y establecer los contenidos y aspectos claves&#46; Se opt&#243; por la actualizaci&#243;n de las recomendaciones provenientes tanto del Consenso anterior como de la &#250;ltima versi&#243;n de la ESPOGUIA 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Primero se identificaron las preguntas cl&#237;nicas que podr&#237;an tener m&#225;s impacto en la utilizaci&#243;n de TB en la EspAax&#46; Despu&#233;s se fijaron los contenidos y resultados que no precisaban responder a la formulaci&#243;n de pregunta de investigaci&#243;n&#46; Se defini&#243; tambi&#233;n la metodolog&#237;a a seguir en el proceso de elaboraci&#243;n de las recomendaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#46;</span> Las preguntas cl&#237;nicas se reformularon en cuatro preguntas con formato PICO&#46; Para responder a las preguntas se dise&#241;&#243; una estrategia de b&#250;squeda y se realiz&#243; una revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica de estudios publicados hasta febrero de 2016&#46; Se utilizaron las bases de datos&#58; PubMed &#40;Medline&#41;&#44; EMBASE&#44; y Cochrane Library &#40;Wiley Online&#41;&#46; Se complet&#243; el proceso con una b&#250;squeda manual de referencias y p&#243;steres y res&#250;menes de congresos que los revisores y expertos consideraron de inter&#233;s&#46; Las estrategias de b&#250;squedas bibliogr&#225;ficas de las siete revisiones sistem&#225;ticas &#40;RS&#41; pueden consultarse en el material suplementario &#40;en un anexo metodol&#243;gico en la p&#225;gina web de la SER&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis y s&#237;ntesis de la evidencia cient&#237;fica&#46;</span> Seis reumat&#243;logos&#44; del grupo de trabajo de revisores de la evidencia de la SER&#44; se encargaron de revisar sistem&#225;ticamente la evidencia cient&#237;fica disponible&#46; Tras la lectura cr&#237;tica del texto completo de los estudios seleccionados para cada revisi&#243;n&#44; elaboraron un resumen mediante el uso de un formulario homogeneizado incluyendo tablas y texto para describir la metodolog&#237;a&#44; los resultados y la calidad de cada estudio&#46; Se detallaron los motivos de exclusi&#243;n de los art&#237;culos no incluidos en la selecci&#243;n&#46; Se evalu&#243; el nivel global de la evidencia cient&#237;fica utilizando la modificaci&#243;n de los niveles de evidencia del Centro Oxford de Medicina basada en la evidencia CEBM &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cebm&#46;net&#47;oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formulaci&#243;n de recomendaciones&#46;</span> Finalizada la lectura cr&#237;tica el investigador principal y los componentes del grupo de expertos procedieron a la formulaci&#243;n de recomendaciones espec&#237;ficas basadas en la evidencia cient&#237;fica&#46; Esta formulaci&#243;n se ha basado en la &#171;evaluaci&#243;n formal&#187; o &#171;juicio razonado&#187;&#44; resumiendo previamente la evidencia para cada una de las preguntas cl&#237;nicas&#46; Se tuvo en cuenta tambi&#233;n la calidad&#44; la cantidad y la consistencia de la evidencia cient&#237;fica&#44; la generalidad de los resultados&#44; su aplicabilidad y su impacto cl&#237;nico&#46; Para la formulaci&#243;n de las recomendaciones generales se utilizaron dos rondas de consenso&#58; primero&#44; en una reuni&#243;n presencial&#44; con el sistema de consenso de &#171;juicio razonado&#187;&#44; todos los expertos redactaron y discutieron las recomendaciones en presencia del metod&#243;logo&#59; despu&#233;s&#44; mediante un cuestionario Delphi&#44; se consensu&#243; el grado de acuerdo de los expertos con la redacci&#243;n de cada una de las recomendaciones usando una escala Likert del 1 al 5 &#40;1&#58; absolutamente en desacuerdo&#44; 2&#58; moderadamente en desacuerdo&#44; 3&#58; ni acuerdo ni desacuerdo&#44; 4&#58; moderadamente de acuerdo&#44; 5&#58; absolutamente de acuerdo&#41;&#46; Se defini&#243; alto grado de consenso en la redacci&#243;n cuando el porcentaje de panelistas que otorgaron valores &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 en la escala de Likert fue superior al 75&#37;&#46; El nivel de evidencia y la graduaci&#243;n de la fuerza de las recomendaciones se establecieron en base al sistema modificado de Oxford 2009&#46; De algunas recomendaciones se derivan comentarios &#40;a los que se ha a&#241;adido nivel de evidencia y grado de acuerdo&#41; que el grupo elaborador ha considerado pertinente incluir como aclaraciones o consecuencias de lo expuesto en la propia recomendaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exposici&#243;n p&#250;blica&#46;</span> El borrador de este documento de Recomendaciones SER fue sometido a un proceso de exposici&#243;n p&#250;blica por parte de socios miembros de la SER y de distintos grupos de inter&#233;s &#40;industria farmac&#233;utica&#44; otras sociedades cient&#237;ficas y asociaciones de pacientes&#41;&#44; con objeto de recoger la valoraci&#243;n y su argumentaci&#243;n cient&#237;fica de la metodolog&#237;a o las recomendaciones&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estructura</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento recoge todas las recomendaciones formuladas subdivididas en dos apartados&#58; principios generales y recomendaciones espec&#237;ficas&#46; A partir de las recomendaciones se ha elaborado un algoritmo terap&#233;utico que presenta de forma resumida la aproximaci&#243;n al tratamiento de la EspAax&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Consideraciones previas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Terapia biol&#243;gica disponible</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">F&#225;rmacos inhibidores del TNF alfa &#40;anti-TNF&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de tres anticuerpos monoclonales &#40;infliximab&#44; adalimumab y golimumab&#41;&#44; una prote&#237;na de fusi&#243;n con el receptor p75 soluble &#40;etanercept&#41; y un fragmento Fab&#8217; pegilado de un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante &#40;certolizumab pegol&#41;&#46; La Agencia Europea del Medicamento &#40;EMA&#41; los ha aprobado tanto para la EA como para la EspAax-nr&#44; a excepci&#243;n del infliximab&#44; que solo tiene indicaci&#243;n para la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estos f&#225;rmacos han demostrado mejorar no solo la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica de la enfermedad&#44; sino tambi&#233;n la movilidad axial&#44; la funci&#243;n f&#237;sica&#44; la calidad de vida y los par&#225;metros de inflamaci&#243;n biol&#243;gicos&#44; as&#237; como velocidad de sedimentaci&#243;n globular y prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva &#40;PCR&#41; los signos de inflamaci&#243;n vertebral y sacroil&#237;aca &#40;objetivados por RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La tasa de respuesta en pacientes con EA es similar entre ellos &#40;ASAS20 58-61&#37; vs 10-20&#37; del placebo&#41;&#44; por lo que la elecci&#243;n concreta depender&#225; del criterio m&#233;dico y las circunstancias particulares de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Para m&#225;s informaci&#243;n&#44; consultar consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y ver la tabla en el material suplementario&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Certolizumab &#40;CZP&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el &#250;ltimo anti-TNF aprobado y que no estaba incluido en el consenso anterior&#46; La dosis recomendada es de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas&#44; o de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 4 semanas por v&#237;a subcut&#225;nea&#46; El CZP ha demostrado ser igual de eficaz en pacientes con EA y en pacientes con EspAax-nr para reducir los signos y s&#237;ntomas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; El perfil de seguridad fue consistente con los datos de seguridad presentados para otros anti-TNF&#46; Debido a la ausencia de la regi&#243;n Fc&#44; el CZP no se une a los RnFc humanos y&#44; en consecuencia&#44; a diferencia de los otros anticuerpos monoclonales&#44; no sufre de transferencia mediada por dichos receptores a trav&#233;s de la placenta&#44; y tampoco se han detectado niveles de CZP significativos en la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">F&#225;rmacos biosimilares</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un f&#225;rmaco biosimilar es un f&#225;rmaco biol&#243;gico que contiene una versi&#243;n de la sustancia activa de un producto biol&#243;gico original ya autorizado &#40;f&#225;rmaco de referencia&#41;&#46; El desarrollo de los biosimilares no est&#225; dirigido a demostrar un beneficio cl&#237;nico en s&#237;&#44; sino a demostrar una eficacia y seguridad similares a las del f&#225;rmaco de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Los biosimilares&#44; al no tratarse de copias exactas del agente biol&#243;gico de referencia&#44; en ocasiones requieren ensayos cl&#237;nicos espec&#237;ficos para cada una de las indicaciones del f&#225;rmaco de referencia&#46; A falta de estudios demostrativos publicados&#44; la intercambiabilidad y sustituci&#243;n terap&#233;utica de un biol&#243;gico original por un biosimilar no deber&#237;a hacerse de forma autom&#225;tica y bajo criterios puramente econ&#243;micos&#44; pues debe primar siempre el beneficio de paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El uso de biosimilares requiere programas estrictos de seguimiento de farmacovigilancia&#46; Los medicamentos biosimilares actualmente autorizados por la EMA son biosimilares de infliximab y etanercept&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los biosimilares de infliximab aprobados &#40;en la actualidad disponemos ya de tres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a> son medicamentos biosimilares de Remicade<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;infliximab&#41; y tienen para las EspAax las mismas indicaciones&#44; dosis e intervalos de administraci&#243;n que el f&#225;rmaco de referencia&#46; Al igual que el infliximab&#44; carecen de indicaci&#243;n para la EspAax-nr&#46; La EMA&#44; en base a los datos aportados por la industria&#44; aprob&#243; los biosimilares de infliximab para todas las indicaciones de Remicade<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; teniendo en cuenta los datos de ensayos realizados en pacientes con artritis reumatoide &#40;AR&#41; y EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; aunque para su aprobaci&#243;n en el tratamiento de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa pidi&#243; estudios adicionales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El biosimilar de etanercept &#40;a d&#237;a de hoy disponemos solo de uno&#41; ha sido aprobado por la EMA para las mismas indicaciones y circunstancias que el f&#225;rmaco de referencia &#40;tratamiento de la EA y EspAax-nr&#41;&#46; El estudio de registro &#40;SB4-G31-AR&#41; se realiz&#243; en pacientes con AR y se extrapol&#243; la indicaci&#243;n del biosimilar a todas las indicaciones y circunstancias propias del f&#225;rmaco de referencia&#44; incluyendo EA y EspAax-nr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">F&#225;rmacos anti IL-17</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Secukinumab</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un anticuerpo monoclonal recombinante totalmente humano dirigido contra la IL-17A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Secukinumab est&#225; indicado para el tratamiento de la EA activa en adultos que no han respondido adecuadamente al tratamiento convencional&#46; En los estudios de registro del f&#225;rmaco para conseguir su indicaci&#243;n terap&#233;utica&#44; secukinumab present&#243; una respuesta ASAS20 &#40;objetivo primario a las 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; de un 59&#37; en comparaci&#243;n al 28&#37; del grupo placebo&#59; dichos resultados se mantuvieron hasta la semana 52&#44; incluso en pacientes con respuesta previa inadecuada a los anti-TNF&#46; De igual modo&#44; se obtuvo mejor&#237;a en ASAS40&#44; BASDAI&#44; PCR y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En una extensi&#243;n a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se constat&#243; la persistencia de la respuesta cl&#237;nica observada&#44; as&#237; como que el 80&#37; de los pacientes tratados con secukinumab no presentaron progresi&#243;n radiogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Secukinumab puede aumentar el riesgo de infecciones&#58; la mayor&#237;a fueron infecciones leves o moderadas de las v&#237;as respiratorias altas que no precisaron la interrupci&#243;n del tratamiento&#46; Se debe tener precauci&#243;n cuando se valore la administraci&#243;n de secukinumab en pacientes con infecciones cr&#243;nicas o con antecedentes de infecciones recurrentes&#46; Respecto a la tuberculosis&#44; se deben mantener las mismas recomendaciones que para anti-TNF&#44; aunque no se han notificado en los ensayos cl&#237;nicos casos de tuberculosis&#46; Se ha observado un aumento de la incidencia de infecciones mucocut&#225;neas por c&#225;ndida con una tasa ajustada de 0&#44;9 por cada 100 pacientes-a&#241;o&#44; que se resolvieron con un tratamiento antif&#250;ngico est&#225;ndar sin necesidad de interrumpir secukinumab&#46; Se ha observado neutropenia &#40;0&#44;3&#37;&#41; y reacciones de hipersensibilidad &#40;0&#44;6&#37;&#41; de forma infrecuente y leve en la mayor&#237;a de los casos&#46; El perfil de inmunogenicidad de secukinumab parece ser muy bajo &#40;0&#44;7&#37; desarrollo de anticuerpos a las 52 semanas&#44; cerca de la mitad de los casos son anticuerpos neutralizantes&#41;&#46; No existen evidencias suficientes de la eficacia de anti-IL-17 en el tratamiento de la uve&#237;tis asociada a EspA&#46; En cuanto al tratamiento de la enfermedad de Crohn activa moderada&#47;grave&#44; secukinumab no demostr&#243; ser eficaz y present&#243; una tasa de acontecimientos adversos superior al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Secukinumab no est&#225; contraindicado en insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41; ni en enfermedades desmilinizantes&#46; Finalmente&#44; los datos disponibles en la actualidad no sugieren que secukinumab incremente el riesgo de eventos cardiovasculares o de neoplasias&#46; No existen datos suficientes del uso de secukinumab durante la gestaci&#243;n&#44; ni en infecciones por virus hepatotropos &#40;VHB y VHC&#41;&#44; ni su uso concomitante con vacunas vivas&#44; por lo que&#44; en estas situaciones&#44; deber&#225;n adoptarse las mismas medidas que para la terapia anti-TNF&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Posibles dianas futuras</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas mol&#233;culas actualmente en estudio para obtener la indicaci&#243;n para el tratamiento de los pacientes con EspAax que sin duda han de aumentar nuestro arsenal terap&#233;utico&#46; En la l&#237;nea de IL-23 e IL-17&#44; el ustekinumab &#40;anticuerpo monoclonal dirigido contra la subunidad p40 com&#250;n a IL-23 e IL-12&#41; es la &#250;nica mol&#233;cula con datos preliminares publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En cuanto a las llamadas &#171;peque&#241;as mol&#233;culas&#187; o FAME con diana terap&#233;utica espec&#237;fica&#44; el apremilast &#40;inhibidor oral selectivo de la fosfodiesterasa 4&#41; y el tofacitinib &#40;inhibidor oral de las Janus kinasas&#41; tienen ya datos preliminares publicados en pacientes con EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El total de recomendaciones formuladas sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en EspAax es de 14 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Recomendaciones generales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n general 1</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda iniciar el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; en pacientes con EspAax tan pronto se haya realizado el diagn&#243;stico &#40;GR&#58; D&#59; NE&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; 4&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico precoz parece clave&#44; pues son numerosos los estudios que apoyan que el retraso diagn&#243;stico comporta peores desenlaces &#40;BASDAI&#44; BASFI&#44; movilidad axial&#44; progresi&#243;n radiol&#243;gica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE y la TB son los &#250;nicos f&#225;rmacos que han mostrado ser eficaces en el tratamiento de las manifestaciones axiales&#46; Diversos ensayos en pacientes con EspAax precoz a los que se les ha administrado AINE y terapia anti-TNF han reportado resultados alentadores&#44; con una mayor tasa de respuesta al tratamiento que en estudios efectuados con pacientes m&#225;s evolucionados y con EA definida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En este sentido&#44; diversos estudios sugieren que el tiempo de evoluci&#243;n es un factor importante en predecir la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#44; as&#237; como en predecir el rebrote cl&#237;nico de la enfermedad tras la suspensi&#243;n de la terapia anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Los datos sobre reducci&#243;n de la progresi&#243;n radiogr&#225;fica son controvertidos tanto para AINE como para la TB&#59; sin embargo&#44; existen algunas evidencias que sugieren que cuando el tratamiento consigue mantener un control estricto de la enfermedad &#40;baja actividad&#41; puede reducir la progresi&#243;n radiogr&#225;fica en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n general 2</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda como objetivo terap&#233;utico la remisi&#243;n de la enfermedad o&#44; en su defecto&#44; una baja actividad de la misma &#40;GR&#58; D&#59; NE&#58; 5&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n general 3</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la monitorizaci&#243;n frecuente &#40;cada 1-3 meses&#41; de la actividad de la enfermedad hasta alcanzar el objetivo terap&#233;utico&#46; Se recomienda realizar dicha monitorizaci&#243;n mediante el &#237;ndice ASDAS o&#44; como alternativa&#44; mediante el BASDAI &#40;GR&#58; D&#59; NE&#58; 5&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de la EspAax es alcanzar la remisi&#243;n de la enfermedad o&#44; en su defecto&#44; reducir al m&#237;nimo la actividad inflamatoria para alcanzar una mejor&#237;a significativa de los s&#237;ntomas y signos &#40;inflamaci&#243;n articular&#44; dolor&#44; rigidez axial y perif&#233;rica&#44; etc&#46;&#41;&#44; preservar la capacidad funcional&#44; mantener una buena calidad de vida y controlar el da&#241;o estructural&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Evaluaci&#243;n de la actividad de la enfermedad</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la presentaci&#243;n heterog&#233;nea de la EspAax y la posibilidad de la coexistencia de diferentes manifestaciones cl&#237;nicas&#44; el uso de variables aisladas para medir la actividad de la enfermedad puede dar una falsa imagen y&#44; por tanto&#44; junto a la valoraci&#243;n del m&#233;dico&#44; se recomienda emplear &#237;ndices compuestos que reflejen de una manera global la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; el &#237;ndice empleado para monitorizar la actividad de la enfermedad y para indicar una TB ha sido el <span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index</span> &#40;BASDAI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En base a este&#44; la remisi&#243;n de la enfermedad suele definirse como BASDAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y PCR s&#233;rica en rango normal&#46; Sin embargo&#44; este es un objetivo dif&#237;cil de conseguir&#44; y en ocasiones se puede considerar aceptable alcanzar un BASDAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 &#40;que es el punto de corte habitualmente empleado para definir baja actividad de la enfermedad&#41; junto a una PCR s&#233;rica en rango normal&#46; No obstante&#44; el BASDAI tiene una limitaci&#243;n principal&#44; que es el hecho de ser un &#237;ndice completamente subjetivo&#46; Por ello mismo&#44; en 2009 se desarroll&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score</span> &#40;ASDAS&#41;&#44; un &#237;ndice que incluye tanto variables subjetivas como una variable objetiva de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Desde su publicaci&#243;n&#44; el ASDAS ha sido validado en diferentes poblaciones&#44; incluyendo una cohorte de EspA de reciente comienzo en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La capacidad discriminativa y la sensibilidad al cambio del ASDAS tambi&#233;n han sido demostradas en numerosos estudios&#44; siendo estas superiores a las del BASDAI o cualquier otra medida aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el ASDAS ha demostrado ser la medida cl&#237;nica que m&#225;s se relaciona con el grado de inflamaci&#243;n detectado en RM de articulaciones sacroil&#237;acas y de columna y con el grado de progresi&#243;n radiogr&#225;fica en estudios longitudinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;46</span></a>&#46; Por todo ello&#44; actualmente los panelistas de este documento recomiendan el ASDAS-PCR como &#237;ndice principal para monitorizar la actividad de la enfermedad&#46; En base a este &#237;ndice&#44; el objetivo terap&#233;utico es alcanzar un ASDAS-PCR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;3&#46; No obstante&#44; el panel considera que puede considerarse aceptable un ASDAS-PCR &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; a la hora de definir si un paciente con EspAax ha alcanzado remisi&#243;n o baja actividad de la enfermedad&#44; adem&#225;s de uno de los &#237;ndices compuestos &#40;preferiblemente el ASDAS&#41; se ha de tener tambi&#233;n en cuenta la valoraci&#243;n global del m&#233;dico&#44; expresada preferiblemente en una escala an&#225;logo visual de 0-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y basada en la anamnesis&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; las pruebas complementarias y la ausencia de manifestaciones extraarticulares de la enfermedad&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la RM para monitorizar la actividad de la enfermedad en pacientes con EspAax a&#250;n est&#225; por definir&#46; Hasta la fecha se desconoce cu&#225;l es su valor a&#241;adido respecto a los &#237;ndices cl&#237;nicos compuestos y&#44; por tanto&#44; su uso no est&#225; indicado de forma rutinaria para monitorizar la actividad de la enfermedad&#46; No obstante&#44; en algunos casos la RM de las articulaciones sacroil&#237;acas y&#47;o de columna puede emplearse para evaluar y monitorizar la actividad de la enfermedad en EspAax&#44; aportando informaci&#243;n adicional a las evaluaciones cl&#237;nicas y bioqu&#237;micas&#46; La decisi&#243;n de cu&#225;ndo repetir la RM en estos casos depende de las circunstancias cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n f&#237;sica y la calidad de vida</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel recomienda utilizar el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Function Index</span> &#40;BASFI&#41; como medida de capacidad funcional en pacientes con EspAax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En situaciones especiales con predominio de la artritis perif&#233;rica puede ser m&#225;s adecuada la utilizaci&#243;n del cuestionario de discapacidad <span class="elsevierStyleItalic">Health Assessment Questionnaire</span> &#40;HAQ&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la calidad de vida en pacientes con EspAax&#44; tradicionalmente se ha empleado el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Ankylosing Spondylitis Quality of Life</span> &#40;ASQoL&#41;&#46; Actualmente&#44; el grupo ASAS est&#225; desarrollando un nuevo &#237;ndice de salud&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">ASAS Health Indez</span> &#40;ASAS-HI&#41;&#44; que consta de 17 preguntas y tambi&#233;n ha sido traducido al espa&#241;ol&#59; no obstante&#44; los puntos de corte para definir los diferentes estados de salud a&#250;n est&#225;n por establecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Definici&#243;n de enfermedad activa</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de indicar una TB en pacientes con EspAax&#44; se entiende como enfermedad activa aquella definida como BASDAI &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 o como alternativa un ASDAS-PCR &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1 junto a una valoraci&#243;n global del m&#233;dico de que la enfermedad est&#225; activa &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 en EVA de 0-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; en base a la experiencia de este&#44; la anamnesis&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y las pruebas complementarias&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Definici&#243;n de respuesta terap&#233;utica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que un paciente con EspAax responde a TB si tras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento se consigue&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>una disminuci&#243;n del BASDAI del 50&#37; o una disminuci&#243;n absoluta de m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos respecto a los valores previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; o b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>disminuci&#243;n del ASDAS &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1 &#40;mejor&#237;a cl&#237;nicamente importante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En pacientes refractarios a TB y en ausencia de alternativa terap&#233;utica se considerar&#225; una respuesta m&#237;nimamente aceptable para mantener el f&#225;rmaco una mejora del 20&#37; respecto a la situaci&#243;n basal previa a iniciar el tratamiento biol&#243;gico&#46; En cualquier caso y en todas las situaciones&#44; la opini&#243;n del m&#233;dico basada en su experiencia y los datos cl&#237;nicos de paciente es clave para decidir continuar o no con el tratamiento&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n general 4</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda a la hora de establecer un r&#233;gimen terap&#233;utico tener en cuenta la eficacia&#44; la opini&#243;n del paciente&#44; la seguridad y las comorbilidades &#40;GR&#58; D&#59; NE&#58; 5&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos comparativos directos que demuestren diferencias en t&#233;rminos de eficacia y seguridad entre los diferentes anti-TNF ni entre los anti-TNF y el secukinumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27</span></a>&#46; En este sentido&#44; la elecci&#243;n de uno u otro f&#225;rmaco se valorar&#225; en consonancia con las recomendaciones de la mayor&#237;a de gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a>&#44; en funci&#243;n de otros factores asociados a las caracter&#237;sticas y las particularidades de administraci&#243;n de cada f&#225;rmaco tales como la disponibilidad de hospital de d&#237;a y la facilidad de canalizaci&#243;n v&#237;a intravenosa&#44; la actividad laboral del paciente &#40;que puede repercutir en la posibilidad de recibir tratamiento en r&#233;gimen hospitalario&#41; y las preferencias personales del paciente&#46; Finalmente&#44; es importante a la hora de prescribir un f&#225;rmaco tener en cuenta la presencia de manifestaciones extraarticulares y comorbilidades&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AINE se considera la piedra angular y el tratamiento de inicio en pacientes con EspAax&#59; sin embargo&#44; su uso continuado se ha asociado a mayor dificultad en el control de la presi&#243;n arterial y de la insuficiencia card&#237;aca&#44; deterioro de la funci&#243;n renal y el incremento de mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Por este motivo&#44; se considera importante evaluar el perfil de riesgo cardiovascular y valorar alternativas terap&#233;uticas a la hora de prescribir y mantener de forma cr&#243;nica un AINE en estos pacientes&#44; especialmente cuando existe evidencia que el tratamiento anti-TNF parece reducir la disfunci&#243;n endotelial y podr&#237;a estabilizar la aterosclerosis subcl&#237;nica en pacientes con EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaciones espec&#237;ficas</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda iniciar TB en aquellos pacientes con EspAax persistentemente activa a pesar de tratamiento con AINE &#40;GR&#58; A&#59; NE&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentarios derivados de esta recomendaci&#243;n&#58;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con EspAax no radiogr&#225;fica se indicar&#225; cuando se acompa&#241;e adem&#225;s de PCR alta y&#47;o signos de inflamaci&#243;n en RM &#40;NE&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No existen datos s&#243;lidos que apoyen la necesidad de combinar la TB con ning&#250;n FAME para mejorar la eficacia o alargar la supervivencia del f&#225;rmaco en pacientes con EspAax &#40;NE&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GA&#58; 89&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios indican que las manifestaciones cl&#237;nicas y la carga de la enfermedad son comparables en pacientes con EspAax-nr y en EA definida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Por tanto&#44; ambos fenotipos cl&#237;nicos requieren tratamiento&#44; independientemente de la presencia de da&#241;o estructural&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del TNF y el secukinumab han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la EA refractaria a AINE con reducci&#243;n significativa de sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; actividad inflamatoria medida por PCR y&#47;o RM&#44; capacidad funcional y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;57-59</span></a>&#44; e incluso hay datos a favor de un posible efecto enlentecedor de la progresi&#243;n radiogr&#225;fica espinal asociado a la TB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores del TNF &#40;adalimumab&#44; certolizumab pegol&#44; etanercept y golimumab&#41; han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la EspAax-nr refractaria a AINE&#44; con reducci&#243;n significativa de sintomatolog&#237;a cl&#237;nica y mejor&#237;a de la capacidad funcional y de la calidad de vida&#44; de una forma similar a la observada en los pacientes con EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;62-64</span></a>&#46; En estos estudios se ha evidenciado&#44; adem&#225;s&#44; una mejor respuesta cl&#237;nica en aquellos pacientes en que la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica se asociaba a la presencia de una PCR alta y&#47;o inflamaci&#243;n en la RM de sacroil&#237;acas&#46; No todos los pacientes con EspAax-nr progresan a EA definida&#58; diversos estudios han evidenciado que la presencia de PCR alta e inflamaci&#243;n sacroil&#237;aca medida por RM son factores predictores de progresi&#243;n de la enfermedad y de respuesta a la terapia anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;65&#44;66</span></a>&#46; En este sentido&#44; es razonable que en pacientes con EspAax-nr se requiera que la actividad cl&#237;nica de la enfermedad se acompa&#241;e de la presencia de una PCR alta y&#47;o sacroilitis por RM antes de establecer la indicaci&#243;n de TB&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos a d&#237;a de hoy de eficacia de infliximab ni de secukinumab en pacientes con EspAax-nr&#44; por lo que estos f&#225;rmacos no est&#225;n aprobados en esta indicaci&#243;n&#46; No existen datos&#44; en pacientes con EspAax&#44; que apoyen la necesidad de combinar la TB &#40;anti-TNF y&#47;o secukinumab&#41; con ning&#250;n FAME para mejorar la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;26</span></a>&#46; Aunque los datos sobre supervivencia son m&#225;s controvertidos&#44; el grupo de panelistas de estas recomendaciones considera que&#44; a d&#237;a de hoy&#44; son insuficientes para apoyar la combinaci&#243;n sistem&#225;tica de la TB con un FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">67-70</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda tener en cuenta la valoraci&#243;n de factores predictivos de respuesta a la hora de indicar TB&#44; pero en ning&#250;n caso es obligatorio para la instauraci&#243;n del tratamiento &#40;GR&#58; D&#59; NE&#58; 5&#59; GA&#58; 89&#37;&#41;&#46;</span>Comentario derivado de esta recomendaci&#243;n&#58;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los factores predictivos de respuesta identificados incluyen&#58; la edad&#44; el sexo&#44; el tabaco&#44; el peso&#44; la actividad de la enfermedad &#40;incluyendo RM&#41;&#44; la capacidad funcional&#44; el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad y el HLA B27 &#40;NE&#58; 4&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han asociado ciertas variables de la enfermedad con una mejor respuesta al tratamiento con f&#225;rmacos anti-TNF&#46; La menor edad al inicio del tratamiento y el menor tiempo de evoluci&#243;n se han asociado con mejor respuesta tanto en pacientes con EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;71-74</span></a> como en pacientes con EspAax-nr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;75</span></a>&#46; La mayor actividad de la enfermedad al inicio del tratamiento constituye uno de los mayores factores predictivos de buena respuesta que aparece en la mayor&#237;a de estudios tanto en pacientes con EA como en pacientes con EspAax-nr<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;75</span></a>&#46; Diversos estudios apuntan a que los individuos de sexo masculino presentar&#237;an una mejor respuesta terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;73&#44;74</span></a>&#46; Por el contrario&#44; el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> y una mayor discapacidad al inicio del tratamiento &#40;BASFI inicial elevado&#41; se asociar&#237;an a menor respuesta terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;72&#44;74</span></a>&#46; El sobrepeso expresado como &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; elevado se ha asociado en algunos estudios con menor respuesta al tratamiento&#44; y se ha descrito adem&#225;s una asociaci&#243;n independiente entre IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 y fallo al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Los fumadores presentan menor reducci&#243;n de la actividad de la enfermedad &#40;BASDAI&#44; ASDAS&#41;&#44; especialmente cuando la PCR es alta&#44; y peor respuesta al tratamiento&#44; incluso si son exfumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Con respecto al HLA B27&#44; existen datos contradictorios&#44; si bien la mayor&#237;a de estudios apuntan a una mejor respuesta terap&#233;utica en los individuos B27 positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En un reciente estudio se sugiere que una respuesta precoz a la terapia anti-TNF es uno de los factores que m&#225;s se asocia con buena respuesta a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone por el momento de factores predictivos contrastados de respuesta a la terapia con secukinumab&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios eval&#250;an la utilidad de nuevos biomarcadores para mejorar la predicci&#243;n de respuesta a la terapia con anti-TNF&#46; La calprotectina es uno de los que presenta mejores resultados&#44; si bien hasta la fecha ninguno de ellos ha demostrado resultados concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos factores asociados a la respuesta a la terapia anti-TNF&#46; Ninguno de ellos&#44; de forma aislada o en combinaci&#243;n&#44; permite predecir con seguridad la respuesta final observada&#44; por lo que su ausencia no debe impedir la instauraci&#243;n de la TB&#46; Sin embargo&#44; y en base a los resultados expuestos&#44; parece importante&#44; a la hora de mejorar la respuesta terap&#233;utica a la TB&#44; no retrasar el tratamiento en los pacientes activos pese al tratamiento con AINE&#44; y mantener unos h&#225;bitos de vida saludables &#40;evitar tabaco y sobrepeso&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda valorar los factores predictivos de progresi&#243;n de da&#241;o estructural en la indicaci&#243;n de TB &#40;GR&#58; D&#59; NE&#58; 5&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentarios derivados de esta recomendaci&#243;n&#58;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La TB es eficaz en reducir la inflamaci&#243;n &#243;sea espinal y de sacroil&#237;acas&#46; Datos recientes sugieren que la TB es tambi&#233;n eficaz en reducir la progresi&#243;n radiogr&#225;fica en EA &#40;NE&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; 4&#59; GA&#58; 78&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Entre los factores predictivos de da&#241;o estructural se incluyen&#58; el da&#241;o radiogr&#225;fico basal&#44; la afectaci&#243;n en RM&#44; el sexo&#44; el tabaco y la actividad de la enfermedad &#40;NE&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; 4&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con TB es aconsejable disponer de una radiograf&#237;a basal y realizar una monitorizaci&#243;n del da&#241;o estructural&#44; especialmente en aquellos con mayor riesgo de progresi&#243;n &#40;NE&#58; 5&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesi&#243;n radiogr&#225;fica basal &#40;sindesmofitos en la radiograf&#237;a de columna vertebral&#41; es el factor predictivo de progresi&#243;n m&#225;s importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">80&#44;81</span></a>&#46; Otros factores que se han asociado a una mayor progresi&#243;n de la lesi&#243;n radiogr&#225;fica son el sexo masculino&#44; el tabaco y especialmente la persistencia de actividad inflamatoria de la enfermedad &#40;valorada cl&#237;nicamente por niveles s&#233;ricos de PCR y&#47;o presencia edema &#243;seo en la RM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB ha demostrado un efecto precoz de inhibici&#243;n de la inflamaci&#243;n &#243;sea espinal y de SI valorada por RM ya objetivable desde las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del inicio del tratamiento&#46; Este efecto es claramente superior al obtenido con el uso de AINE o sulfasalazina &#40;SSZ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;83-85</span></a>&#46; Existe una &#171;ventana de oportunidad terap&#233;utica&#187; en las fases m&#225;s precoces de la enfermedad &#40;EspAax-nr&#41; donde la TB parece ser especialmente eficaz en la inhibici&#243;n de los focos de oste&#237;tis a nivel de SI o a nivel espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; La reducci&#243;n del edema &#243;seo tras TB se correlaciona con el control de la actividad cl&#237;nica de la enfermedad y la PCR&#44; especialmente en EspAax-nr&#46; Sin embargo&#44; en los primeros estudios a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os la desaparici&#243;n del edema &#243;seo tras la TB con anti-TNF&#44; especialmente en pacientes con enfermedad m&#225;s evolucionada&#44; no demostr&#243; frenar la aparici&#243;n de focos de degeneraci&#243;n grasa y la progresi&#243;n del da&#241;o estructural &#40;sindesmofitos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">87-89</span></a>&#46; En este sentido existen datos que apoyan que la asociaci&#243;n de inflamaci&#243;n m&#225;s degeneraci&#243;n grasa&#44; o la degeneraci&#243;n grasa sin inflamaci&#243;n previa&#44; se asocian significativamente con la formaci&#243;n de sindesmofitos tras 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de tratamiento con infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Datos recientes&#44; sin embargo&#44; apuntan a que el tratamiento con f&#225;rmacos anti-TNF de forma continuada durante periodos de m&#225;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se asocia a una reducci&#243;n significativa de la progresi&#243;n del da&#241;o estructural espinal valorado por radiograf&#237;a simple &#40;mSASSS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;60</span></a>&#46; La progresi&#243;n del da&#241;o estructural fue menor cuanto m&#225;s precoz fue el inicio del tratamiento&#44; especialmente en aquellos casos de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; y cuanto mayor fue el tiempo de mantenimiento del tratamiento con terapia anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los ensayos principales de secukinumab valorados a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os parecen indicar que la reducci&#243;n de la lesi&#243;n oste&#237;tica se asocia a no progresi&#243;n de las lesiones grasas y a una reducci&#243;n de la progresi&#243;n del da&#241;o estructural a nivel espinal&#46; Los pacientes con factores de riesgo mayores de progresi&#243;n radiogr&#225;fica &#40;sindesmofitos basales previos y PCR alta&#41; fueron los que presentaron mayor reducci&#243;n en la progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Los datos&#44; esperanzadores&#44; son a&#250;n preliminares y precisan confirmarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y en periodos m&#225;s prolongados para valorar posibles diferencias con los anti-TNF&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca informaci&#243;n al respecto de la progresi&#243;n radiogr&#225;fica y la TB combinada con AINE&#46; En un &#250;nico estudio con 40 pacientes con EA la progresi&#243;n radiogr&#225;fica a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os valorada por mSASSS fue menor en el grupo de tratamiento combinado con anti-TNF &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AINE que en el grupo tratado solo con anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Pero los datos de que disponemos son a&#250;n preliminares y escasos para poder apoyar esta actitud terap&#233;utica de forma sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la progresi&#243;n del da&#241;o estructural es uno de los factores clave para determinar el grado de discapacidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#44; en pacientes con TB es aconsejable disponer de una radiograf&#237;a basal y realizar una monitorizaci&#243;n radiol&#243;gica del da&#241;o estructural&#44; especialmente en aquellos con mayor riesgo de progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#46; No existe un consenso sobre la frecuencia en realizar el control radiogr&#225;fico&#44; pues este depende del grado de actividad de la enfermedad entre otros m&#250;ltiples factores&#44; por lo que se suele dejar a criterio m&#233;dico&#46; Sin embargo&#44; en pacientes activos y en la l&#237;nea de las recientes recomendaciones EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> parece razonable su realizaci&#243;n en periodos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SASSa&#241;os&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que&#44; despu&#233;s del fracaso a un primer anti-TNF&#44; el paciente sea tratado con otro anti-TNF o anti-IL17 &#40;GR D&#59; NE&#58; 4&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con un segundo anti-TNF o secukinumab en pacientes con EA que han fallado a un anti-TNF previo es eficaz en un porcentaje elevado de pacientes&#44; aunque la experiencia con secukinumab es a&#250;n limitada&#46; No obstante&#44; la respuesta cl&#237;nica observada es menor a la que experimentan los pacientes que reciben un primer biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">93-99</span></a>&#46; No hay datos sobre diferencias en eficacia ni en supervivencia entre el cambio de anti-TNF o el cambio de diana terap&#233;utica &#40;secukinumab&#41;&#46; La eficacia disminuye con el uso de sucesivos tratamientos biol&#243;gicos&#44; pero sigue encontr&#225;ndose respuesta tras el tercer biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">93-99</span></a>&#46; Hay datos que sugieren una mejor respuesta en los pacientes que cambian a un segundo anti-TNF por ineficacia secundaria o toxicidad del primero frente a los pacientes que presentan falta primaria de respuesta a anti-TNF&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia del f&#225;rmaco fue menor en los sucesivos cambios de anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;97</span></a>&#59; no obstante&#44; las diferencias no llegan a alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; posiblemente por falta de tama&#241;o muestral&#46; Aunque s&#237; parece que hay diferencias de supervivencia en favor de los que cambian por ineficacia secundaria y toxicidad frente a ineficacia primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; En estas situaciones de ineficacia primaria del anti-TNF ser&#237;a razonable valorar el cambio de diana terap&#233;utica y usar secukinumab&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe todav&#237;a evidencia sobre la eficacia del cambio a anti-TNF tras fracaso a secukinumab&#44; pero el grupo de panelistas considera razonable utilizar un anti-TNF en estas situaciones&#46; La recomendaci&#243;n se pod&#237;a quiz&#225; haber formulado cambiando el t&#233;rmino &#171;primer anti-TNF&#187; por &#171;primer f&#225;rmaco biol&#243;gico&#187;&#44; pero en el momento de realizar este documento no hab&#237;a evidencia ni experiencia sobre el fracaso a anti-IL-17A y la utilizaci&#243;n posterior de un anti-TNF&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos sobre el cambio de terapia anti-TNF en EspAax-nr&#44; pero se asume que la respuesta no diferir&#237;a de la de los pacientes con EA&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado evidencias de eficacia de otros f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; como rituximab o abatacept&#44; tras el fracaso a terapia anti-TNF&#46; En el caso de ustekinumab no se han publicado datos al respecto&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda valorar la posibilidad de reducir la dosis del f&#225;rmaco anti-TNF en los pacientes que hayan alcanzado remisi&#243;n o baja actividad de la enfermedad de forma mantenida &#40;GR D&#59; NE&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; 4&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda que&#44; ante un aumento de la actividad de la enfermedad&#44; en aquellos pacientes en los que se ha reducido la dosis de anti-TNF se considere el aumento de las dosis&#44; volviendo a las dosis previas o a dosis est&#225;ndar &#40;GR&#58; D&#59; NE&#58; 5&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura sobre este tema encontramos 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">101-113</span></a>&#46; De ellos&#44; pocos especifican el tiempo en remisi&#243;n de la enfermedad antes de realizar la optimizaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de ellos el periodo previo oscila entre 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">105&#44;111-114</span></a>&#44; por lo que en la pr&#225;ctica cl&#237;nica parece razonable esperar al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de remisi&#243;n de la enfermedad antes de considerar la optimizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de reca&#237;das en pacientes con EA a los que se aplicaron estrategias de reducci&#243;n de las dosis oscil&#243; entre el 0 y el 47&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">101&#44;102&#44;104-106&#44;108&#44;109&#44;111-113</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio reciente comunicado en el congreso ACR de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> demostr&#243; que en pacientes con EA en remisi&#243;n cl&#237;nica &#40;BASDAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44; sin artritis o entesitis y PCR normal&#41; mantenida un m&#237;nimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; la pauta de tratamiento con dosis reducidas de anti-TNF &#40;aproximadamente un 40&#37; de la dosis est&#225;ndar&#41; no fue significativamente inferior&#44; ni en eficacia ni en seguridad&#44; a la pauta con dosis est&#225;ndar&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ning&#250;n estudio dirigido espec&#237;ficamente a evaluar factores que predigan el desenlace tras la reducci&#243;n de dosis de la TB&#46; Algunos apuntan que la menor duraci&#243;n de la remisi&#243;n antes de la reducci&#243;n de dosis&#44; la menor duraci&#243;n del tratamiento y la menor duraci&#243;n de la enfermedad son factores asociados a la presencia de reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; Por el contrario&#44; un mayor ASQoL antes de la optimizaci&#243;n&#44; el sexo masculino y no haber recibido previamente anti-TNF se asociaron con buena respuesta a la optimizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">109&#44;112</span></a>&#46; No se considera una opci&#243;n razonable reducir la TB en pacientes con EspAax que no han conseguido el objetivo terap&#233;utico &#40;remisi&#243;n o baja actividad&#41;&#44; pues la persistencia de la actividad de la enfermedad es el factor m&#225;s importante para el rebrote cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha solo disponemos de resultados de optimizaci&#243;n con f&#225;rmacos anti-TNF&#46; Se desconocen los efectos a largo plazo de la reducci&#243;n de dosis de TB sobre la supervivencia del f&#225;rmaco o el da&#241;o estructural&#46; Datos recientes sugieren que los pacientes con lesi&#243;n radiogr&#225;fica vertebral previa que van con dosis reducida progresar&#237;an m&#225;s que los que reciben dosis plenas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos respecto a la respuesta a la optimizaci&#243;n en pacientes con EspAax-nr son demasiado escasos como para formular una recomendaci&#243;n basada en la evidencia&#46; Sin embargo&#44; la misma carga de enfermedad de ambas poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a> y la tasa de respuesta observada a la TB similar en ambas poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;62-64</span></a> aconsejan en pacientes EspAax-nr seguir la misma pauta que en los pacientes con EA&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de estudios en los que&#44; tras la reca&#237;da&#44; se volvi&#243; a las dosis previas a la optimizaci&#243;n o a dosis est&#225;ndar&#44; se recuperaba la respuesta cl&#237;nica con unas tasas de respuesta por encima del 75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">104&#44;106&#44;109&#44;112</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definici&#243;n de reca&#237;da establecida&#44; y se han usado diferentes medidas para considerar brote de actividad de la enfermedad&#46; El panel de expertos ha considerado rebrote cl&#237;nico cualquier situaci&#243;n que suponga una p&#233;rdida del objetivo terap&#233;utico fijado al inicio del tratamiento&#44; ya sea por incremento del BASDAI y la PCR o por un aumento del ASDAS&#46; El panel considera tambi&#233;n fundamental tener en cuenta a la hora de decidir el manejo de este rebrote&#44; bien sea reajustando el tratamiento con AINE y&#47;o reinstaurando la TB &#40;volviendo a las dosis previas a la optimizaci&#243;n o a dosis est&#225;ndar&#41;&#44; la valoraci&#243;n global que el m&#233;dico haga del mismo y de sus circunstancias &#40;gravedad del rebrote&#44; persistencia en el tiempo y&#47;o asociaci&#243;n a otras manifestaciones&#41;&#44; as&#237; como la opini&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la reducci&#243;n del tratamiento es una opci&#243;n a considerar en pacientes que han alcanzado el objetivo terap&#233;utico y que lo mantienen durante un cierto tiempo&#44; la interrupci&#243;n del tratamiento no es un objetivo en s&#237; mismo y no hay datos que avalen de forma sistem&#225;tica esta actitud&#46; En base a algunas series y casos aislados se ha sugerido la posibilidad de valorar suspender el tratamiento de forma individualizada en pacientes que han alcanzado el objetivo terap&#233;utico y que lo mantienen despu&#233;s de reducir al m&#225;ximo el tratamiento biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los datos disponibles son muy escasos y no permiten actualmente apoyar esta actitud terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">7&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda&#44; en pacientes con EspAax que presenten manifestaciones perif&#233;ricas activas&#44; valorar la utilizaci&#243;n de sulfasalazina y&#47;o infiltraciones locales con glucocorticoides previamente a la TB &#40;GR&#58; B&#59; NE&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre un 30 y un 50&#37; de los pacientes con EspAax presentan tambi&#233;n afectaci&#243;n perif&#233;rica en forma de artritis&#44; entesitis o dactilitis&#44; con una frecuencia similar entre pacientes con EA y EspAax-nr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; En los pacientes con EspAax con s&#237;ntomas axiales estables pero que presentan manifestaciones perif&#233;ricas activas&#44; en especial de artritis y dactilitis&#44; debe valorarse inicialmente el tratamiento con AINE y las infiltraciones locales con glucocorticoides&#46; En los pacientes con entesitis&#44; en caso de realizar infiltraciones locales&#44; se debe evitar la inyecci&#243;n directa sobre el tend&#243;n&#44; sobre todo en los de gran tama&#241;o&#44; como el tend&#243;n de Aquiles&#44; el rotuliano o el del cu&#225;driceps&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los FAME no han demostrado su eficacia para tratar los s&#237;ntomas de enfermedad axial&#44; ni tampoco existe evidencia que apoye su uso en entesitis&#46; Pueden estar indicados en pacientes con artritis activa que han presentado intolerancia o ausencia de respuesta a los tratamientos anteriores&#46; La sulfasalazina ha mostrado&#44; en estudios controlados&#44; que es efectiva&#44; aunque de forma modesta&#44; sobre las manifestaciones articulares a dosis de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a>&#46; No existen recomendaciones basadas en la evidencia para apoyar el tratamiento con otros FAME como metotrexato o leflunomida&#44; y por este motivo su elecci&#243;n depender&#225; de las comorbilidades&#44; de la experiencia del cl&#237;nico y de las preferencias del paciente&#46; En cualquier caso&#44; el tratamiento con FAME se debe mantener un m&#237;nimo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de considerar su ineficacia&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TB estar&#225; indicada en pacientes con EspAax con manifestaciones perif&#233;ricas activas que no responden al tratamiento convencional&#46; La eficacia de los anti-TNF y el secukinumab no solo se ha demostrado en pacientes con EspAax con o sin manifestaciones perif&#233;ricas asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;121-123</span></a>&#44; sino tambi&#233;n en otras formas de EspA en donde la artritis perif&#233;rica es una manifestaci&#243;n cl&#237;nica predominante&#44; como la artritis psori&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">124&#44;125</span></a> y la artritis relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">8&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda&#44; en pacientes con EspA perif&#233;rica persistentemente activa sin respuesta a tratamiento convencional &#40;AINE&#44; FAME&#44; infiltraciones locales&#41;&#44; valorar el tratamiento con f&#225;rmacos anti-TNF &#40;GR&#58; D&#59; NE&#58; 5&#59; GA&#58; 78&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EspA de predominio exclusivamente perif&#233;rico constituyen un subgrupo particular&#44; pero si se excluye a los pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; el resto&#44; al ser un grupo de mayor heterogeneidad cl&#237;nica&#44; no suelen incluirse en ensayos cl&#237;nicos controlados para la valoraci&#243;n de nuevos tratamientos&#46; Por este motivo&#44; son escasos los estudios que valoran el tratamiento de estos pacientes&#59; en su mayor&#237;a no son ensayos cl&#237;nicos controlados y est&#225;n realizados con un n&#250;mero peque&#241;o de pacientes&#46; Aunque no existen estudios espec&#237;ficos con FAME&#44; los resultados en pacientes con artritis psori&#225;sica con afectaci&#243;n perif&#233;rica&#44; as&#237; como la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; sugieren su utilidad&#46; Varios estudios con adalimumab y golimumab&#44; dos de ellos controlados&#44; demuestran una clara eficacia de la terapia con anti-TNF en estas situaciones&#44; aunque todos ellos presentan ciertas limitaciones metodol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">127-129</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado la eficacia del tratamiento con anti-TNF en varios estudios observacionales realizados en pacientes con artritis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1350"><span class="elsevierStyleSup">130&#44;131</span></a> que incluso permiti&#243; suspender el tratamiento por remisi&#243;n cl&#237;nica en un tercio de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos controlados aleatorizados &#40;ECA&#41; en los que se utilicen otras TB&#44; ni tampoco estudios a largo plazo para confirmar la eficacia y seguridad de los anti-TNF en pacientes con EspA perif&#233;ricas&#46; Sin embargo&#44; existen numerosos ECA en pacientes con EspAax y artritis psori&#225;sica donde se demuestra que los distintos anti-TNF existentes son eficaces en el tratamiento de la artritis perif&#233;rica&#44; la entesitis y la dactilitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">121-124</span></a>&#46; Por este motivo se aconseja el tratamiento con anti-TNF en pacientes con EspA perif&#233;ricas activos y refractarios a terapia convencional incluidos FAME&#44; seg&#250;n se ha definido en apartados anteriores&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">9&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda&#44; en pacientes con EspAax y uve&#237;tis anterior recidivante grave o uve&#237;tis cr&#243;nica refractaria a la terapia convencional&#44; considerar el tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-TNF &#40;GR&#58; D&#59; NE&#58; 5&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; fuera del objetivo de este documento dar recomendaciones sobre el tratamiento oftalmol&#243;gico de las uve&#237;tis asociadas a EspA&#44; pero hay que mencionar que&#44; dada la eficacia mostrada en esta situaci&#243;n por las distintas terapias biol&#243;gicas&#44; estas deber&#237;an considerarse de conformidad con el oftalm&#243;logo en pacientes con uve&#237;tis anteriores agudas refractarias a terapia convencional&#44; o uve&#237;tis recidivantes graves refractarias a terapia convencional &#40;muy recurrentes con m&#225;s de 3 brotes al a&#241;o o presencia de secuelas oculares que comprometan la visi&#243;n del ojo&#41;&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos publicados y comunicados de estudios y registros sugieren que la terapia con anticuerpos monoclonales anti-TNF reduce el n&#250;mero de nuevos episodios de uve&#237;tis en pacientes con EspAax de forma m&#225;s intensa que el tratamiento con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">132-135</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe ninguna evidencia que etanercept aumente el n&#250;mero de episodios de uve&#237;tis en estos pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; en un estudio controlado comparando etanercept frente a sulfasalazina&#44; f&#225;rmaco habitualmente empleado para reducir los brotes de uve&#237;tis en pacientes con EspAax&#44; no se encontraron diferencias significativas en la tasa de aparici&#243;n de uve&#237;tis entre ambos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen evidencias suficientes de la eficacia de las nuevas terapias anti-IL-12&#47;23 o anti-IL-17 en el tratamiento de la uve&#237;tis asociada a EspA&#46; Sin embargo&#44; los datos procedentes de los diferentes ensayos cl&#237;nicos de secukinumab no apoyan que su administraci&#243;n se asocie a un aumento en la incidencia de los brotes de uve&#237;tis en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">10&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda&#44; en pacientes con EspAax y enfermedad inflamatoria intestinal activa o antecedentes de la misma&#44; considerar el tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-TNF &#40;GR&#58; D&#59; NE&#58; 5&#59; GA&#58; 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; tambi&#233;n fuera del objetivo de este documento dar recomendaciones sobre el tratamiento espec&#237;fico de las EspA asociadas a enfermedades inflamatorias intestinales&#44; pero hay que mencionar que&#44; dada la eficacia mostrada en esta situaci&#243;n por los anticuerpos monoclonales anti-TNF&#44; estos deber&#237;an considerarse&#44; de conformidad con el especialista en aparato digestivo&#44; en dichos pacientes&#44; intentando coordinar el manejo de los diferentes dominios&#44; articular y digestivo&#44; de la enfermedad&#46; Los f&#225;rmacos biol&#243;gicos actualmente indicados en Espa&#241;a para la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa son infliximab&#44; adalimumab y vedolizumab &#40;anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1 que se une a la integrina &#945;4&#946;7&#41;&#46; Este &#250;ltimo no tiene eficacia en la afectaci&#243;n articular&#44; por lo que su uso est&#225; restringido a la actividad intestinal&#46; Golimumab est&#225; indicado en colitis ulcerosa pero no en enfermedad de Crohn&#44; certolizumab no est&#225; aprobado por la EMA para ninguna enfermedad inflamatoria intestinal&#44; pero s&#237; lo est&#225; por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Crohn&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El receptor soluble&#44; etanercept&#44; no tiene indicaci&#243;n en la enfermedad inflamatoria intestinal&#44; y no hay datos de que tenga eficacia en esta situaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; tampoco hay datos de que su uso agrave o aumente el n&#250;mero de episodios de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ustekinumab ha sido aprobado recientemente por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Crohn refractaria a anti-TNF&#44; en base a la evidencia publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46; Aunque ustekinumab tiene datos preliminares de eficacia en pacientes con EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; no dispone a&#250;n de datos definitivos y&#44; por tanto&#44; no tiene la indicaci&#243;n aprobada para pacientes con EspAax&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos que apoyen la eficacia de secukinumab en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal &#40;Crohn y colitis ulcerosa&#41; asociada a EspAax&#46; En un estudio en pacientes con enfermedad de Crohn activa moderada&#47;grave&#44; el tratamiento con secukinumab no demostr&#243; ninguna eficacia y present&#243; una tasa de acontecimientos adversos superior al placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; de los datos publicados en los estudios de registro con secukinumab en EA&#44; y las extensiones de los mismos&#44; no se evidencia que el f&#225;rmaco aumente el n&#250;mero de episodios de enfermedad inflamatoria intestinal en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Discusi&#243;n</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento forma parte de la tercera actualizaci&#243;n del Consenso de la SER sobre el uso de TB en las EspAax&#46; El documento se apoya en las revisiones y recomendaciones de la actualizaci&#243;n reciente de la ESPOGU&#205;A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y en una revisi&#243;n cr&#237;tica del consenso previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y est&#225; basado en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible y en la experiencia cl&#237;nica de expertos&#46; Con respecto al anterior consenso&#44; destaca un cambio de estructura&#44; basado en la elaboraci&#243;n de una serie de recomendaciones que se apoyan en evidencia cient&#237;fica y se exponen en una tabla&#46; Algunas de las recomendaciones incorporan aclaraciones adicionales&#44; con informaci&#243;n relevante que los panelistas hemos cre&#237;do necesario destacar&#46; Finalmente&#44; el texto incorpora tambi&#233;n un algoritmo de tratamiento en base a las recomendaciones efectuadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Creemos sinceramente que este formato va a facilitar la toma de decisiones por parte de nuestros compa&#241;eros dirigidas a los pacientes con EspAax que requieren TB&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas recomendaciones se ha querido destacar de forma expl&#237;cita&#44; ya en la introducci&#243;n&#44; la unidad que&#44; a criterio de los panelistas&#44; constituye la EspAax&#46; Un grupo de procesos con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y carga de enfermedad similares y que&#44; por tanto&#44; con matices en su indicaci&#243;n&#44; todos ellos pueden ser tributarios de TB&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el apartado de nuevos f&#225;rmacos biol&#243;gicos disponibles se ha incluido certolizumab pegol&#44; un nuevo anti-TNF&#44; con un nivel de evidencia en el tratamiento de EspAax similar al de los otros f&#225;rmacos anti-TNF disponibles&#46; Se ha incorporado tambi&#233;n el concepto de biosimilares&#44; y sus indicaciones&#46; Actualmente tenemos disponibles 3 biosimilares de infliximab y un biosimilar de etanercept&#46; Finalmente&#44; y posiblemente lo m&#225;s novedoso&#44; en el cap&#237;tulo de f&#225;rmacos se ha incorporado secukinumab &#40;inhibidor de IL-17A&#41;&#44; la primera mol&#233;cula con una diana terap&#233;utica diferente al TNF&#46; La incorporaci&#243;n de secukinumab no solo es relevante porque ampl&#237;a el espectro de posibles dianas terap&#233;uticas&#44; sino porque constituye la culminaci&#243;n de toda una serie de descubrimientos realizados en esta &#250;ltima d&#233;cada en torno a la barrera mucosa intestinal y el eje IL-23&#47;IL-17&#44; que han permitido entender mejor la fisiopatolog&#237;a de las EspA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las aportaciones incluida en el documento es&#44; sin abandonar definitivamente el BASDAI&#44; la incorporaci&#243;n de forma preferente del &#237;ndice de actividad ASDAS para la valoraci&#243;n de la actividad de la enfermedad&#44; as&#237; como para establecer los objetivos terap&#233;uticos&#46; Esta decisi&#243;n est&#225; avalada por la apuesta decidida&#44; por parte de los panelistas&#44; de un r&#233;gimen terap&#233;utico basado en la consecuci&#243;n de objetivos &#40;estrategias <span class="elsevierStyleItalic">T2T</span>&#44; en la literatura anglosajona&#41;&#44; con control estricto de la enfermedad&#44; situaci&#243;n en la que ASDAS ha demostrado claramente ser superior a BASDAI para predecir la evoluci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el apartado de pacientes con EA refractaria a terapia convencional se ha decidido situar a los f&#225;rmacos anti-TNF y secukinumab al mismo nivel&#46; Esta decisi&#243;n&#44; plasmada tambi&#233;n en el algoritmo terap&#233;utico&#44; es algo diferente a otras recomendaciones internacionales recientemente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; pero se basa&#44; en nuestro criterio&#44; en la ausencia de diferencias entre las diferentes mol&#233;culas&#44; derivada de los resultados de los ensayos de registro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;26</span></a>&#46; Los panelistas son&#44; sin embargo&#44; conscientes de que los datos de eficacia y seguridad disponibles para los f&#225;rmacos anti-TNF son mucho m&#225;s numerosos y emanan de los ensayos cl&#237;nicos y de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual durante m&#225;s de dos d&#233;cadas&#44; lo que sit&#250;a a estos f&#225;rmacos en un lugar preeminente en el tratamiento de estos pacientes&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos datos publicados en la literatura han permitido incorporar recomendaciones nuevas sobre factores predictivos de respuesta y de progresi&#243;n del da&#241;o estructural que deben facilitar la toma de decisiones en determinadas circunstancias&#46; Se han a&#241;adido tambi&#233;n recomendaciones de tratamiento en pacientes refractarios a anti-TNF &#40;en esta ocasi&#243;n de especial inter&#233;s&#44; al disponer por primera vez de una mol&#233;cula dirigida a una diana terap&#233;utica diferente al TNF&#41;&#46; Finalmente&#44; recomendaciones para la optimizaci&#243;n de la TB en pacientes que han alcanzado y mantenido durante un tiempo el objetivo terap&#233;utico&#46; Estas &#250;ltimas&#44; con una evidencia cient&#237;fica a&#250;n pobre&#44; pero avaladas por la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se han escrito en base a la evidencia cl&#237;nica&#44; y no incorporan voluntariamente ninguna referencia a aspectos farmacoecon&#243;micos&#46; Los panelistas consideran que estos aspectos son cambiantes en el tiempo y diferentes en los distintos territorios y hospitales del pa&#237;s&#44; y por tanto un tema a considerar por cada reumat&#243;logo&#44; en base a sus condiciones particulares y espec&#237;ficas&#46; Sin embargo&#44; en situaci&#243;n de id&#233;ntica eficacia y seguridad&#44; el coste debe ser un elemento a tener en cuenta a la hora de tomar la decisi&#243;n compartida m&#233;dico-paciente sobre la TB a prescribir&#46; Finalmente&#44; en este documento se incorporan tambi&#233;n recomendaciones para el manejo con TB de pacientes con EspAax y artritis perif&#233;rica&#44; as&#237; como en pacientes con presencia de manifestaciones extraarticulares&#46; Incluye el texto tambi&#233;n un peque&#241;o apartado para las EspA perif&#233;ricas&#44; pues si bien no forman parte del objetivo de estas recomendaciones&#44; pueden ser de utilidad a nuestros compa&#241;eros y no se hallan incluidas en ning&#250;n otro consenso&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Financiaci&#243;n</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fundaci&#243;n Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jordi Gratac&#243;s Masmitj&#224; ha recibido financiaci&#243;n de UCB&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Abbvie&#44; Janssen&#44; Celgene y Novartis para la asistencia a cursos&#47;congresos y en concepto de ponencias&#59; financiaci&#243;n de Abbvie&#44; MSD y Pfizer para la realizaci&#243;n de programas educativos o cursos y por participar en una investigaci&#243;n&#44; y ha recibido ayuda econ&#243;mica de Pfizer&#44; Abbvie&#44; Janssen&#44; Celgene y Novartis en concepto de consultor&#237;a para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristina Fern&#225;ndez Carballido ha recibido financiaci&#243;n de Abbvie&#44; Pfizer&#44; MSD&#44; Celgene y Novartis para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de Abbvie&#44; UCB&#44; Celgene y Novartis en concepto de ponencias&#59; financiaci&#243;n de Abbvie y MSD para la realizaci&#243;n de programas educativos o cursos&#59; financiaci&#243;n de Novartis por participar en una investigaci&#243;n&#44; y ha recibido ayuda econ&#243;mica de Abbvie&#44; Celgene y Novartis en concepto de consultor&#237;a para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xavier Juanola Roura ha recibido financiaci&#243;n de Abbvie&#44; Pfizer y MSD para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de Abbvie&#44; Pfizer&#44; UCB y MSD en concepto de ponencias&#59; financiaci&#243;n de Abbvie por participar en una investigaci&#243;n&#44; y ha recibido ayuda econ&#243;mica de Celgene&#44; Novartis y Abbvie en concepto de consultor&#237;a para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis Francisco Linares Ferrando ha recibido financiaci&#243;n de Abbvie&#44; Pfizer&#44; Novartis y MSD para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de Abbvie&#44; Pfizer&#44; Grunenthal&#44; Jansen y MSD en concepto de ponencias&#59; financiaci&#243;n del Colegio M&#233;dico de Murcia para la realizaci&#243;n de programas educativos o cursos&#59; financiaci&#243;n de Abbvie y Novartis por participar en una investigaci&#243;n&#44; y ha recibido ayuda econ&#243;mica de MSD en concepto de consultor&#237;a para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eugenio de Miguel Mendieta ha recibido financiaci&#243;n de Abbvie&#44; Pfizer&#44; Roche y MSD para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de Abbvie&#44; Janssen&#44; Roche&#44; UCB&#44; Menarini&#44; Celgene y MSD en concepto de ponencias&#59; financiaci&#243;n de Abbvie y MSD para la realizaci&#243;n de programas educativos o cursos&#59; financiaci&#243;n de Pfizer por participar en una investigaci&#243;n&#44; y ha recibido ayuda econ&#243;mica de Abbvie y Astra-Zeneca en concepto de consultor&#237;a para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Santiago Mu&#241;oz Fern&#225;ndez ha recibido financiaci&#243;n de Abbvie&#44; Pfizer&#44; Bioib&#233;rica&#44; UCB&#44; Actelion&#44; Roche&#44; Lilly y MSD para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de Janssen&#44; Novartis&#44; UCB&#44; MSD&#44; Abbvie y Pfizer en concepto de ponencias&#59; financiaci&#243;n de UCB&#44; Abbvie&#44; Janssen&#44; MSD&#44; Celgene&#44; Sanofi y Roche para la realizaci&#243;n de programas educativos o cursos&#44; y ha recibido ayuda econ&#243;mica de BMS&#44; Abbvie&#44; Novartis&#44; Janssen&#44; Pfizer&#44; Sanofi y Roche en concepto de consultar&#237;a para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Victoria Navarro Comp&#225;n ha recibido financiaci&#243;n de Abbvie&#44; Bristol&#44; MSD&#44; Pfizer y UCB para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de Abbvie&#44; BMS&#44; Novartis y Roche en concepto de ponencias y asesor&#237;a&#44; y financiaci&#243;n de Abbvie para proyectos de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jose Luis Rosales Alexander ha recibido financiaci&#243;n de Pfizer&#44; Roche&#44; BMS&#44; Novartis&#44; Celgene y UCB para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de UCB como asistente a mesa redonda y consultor&#237;a&#59; financiaci&#243;n de FAES para la realizaci&#243;n de programas educativos o cursos&#44; y ha recibido ayuda econ&#243;mica de Grunenthal en concepto de consultor&#237;a&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro Zarco Montejo ha recibido financiaci&#243;n de Abbvie&#44; Pfizer y MSD para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de Abbvie&#44; Pfizer&#44; UCB y MSD en concepto de ponencias&#44; y de Pfizer y UCB en concepto de consultor&#237;a para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:14 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1125840"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0005"
              "titulo" => "Objetivo"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0010"
              "titulo" => "M&#233;todos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0015"
              "titulo" => "Resultados"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0020"
              "titulo" => "Conclusiones"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1059844"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1125841"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "abst0025"
              "titulo" => "Objective"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0030"
              "titulo" => "Methods"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0035"
              "titulo" => "Results"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0040"
              "titulo" => "Conclusions"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1059843"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Material y m&#233;todos"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "Fases del proceso"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Estructura"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Consideraciones previas"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Terapia biol&#243;gica disponible"
              "secciones" => array:3 [
                0 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0035"
                  "titulo" => "F&#225;rmacos inhibidores del TNF alfa &#40;anti-TNF&#41;"
                  "secciones" => array:2 [
                    0 => array:2 [
                      "identificador" => "sec0040"
                      "titulo" => "Certolizumab &#40;CZP&#41;"
                    ]
                    1 => array:2 [
                      "identificador" => "sec0045"
                      "titulo" => "F&#225;rmacos biosimilares"
                    ]
                  ]
                ]
                1 => array:3 [
                  "identificador" => "sec0050"
                  "titulo" => "F&#225;rmacos anti IL-17"
                  "secciones" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "identificador" => "sec0055"
                      "titulo" => "Secukinumab"
                    ]
                  ]
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0060"
                  "titulo" => "Posibles dianas futuras"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0065"
          "titulo" => "Resultados"
          "secciones" => array:2 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Recomendaciones generales"
              "secciones" => array:4 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0075"
                  "titulo" => "Evaluaci&#243;n de la actividad de la enfermedad"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0080"
                  "titulo" => "Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n f&#237;sica y la calidad de vida"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0085"
                  "titulo" => "Definici&#243;n de enfermedad activa"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0090"
                  "titulo" => "Definici&#243;n de respuesta terap&#233;utica"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Recomendaciones espec&#237;ficas"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0100"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        9 => array:3 [
          "identificador" => "sec0105"
          "titulo" => "Responsabilidades &#233;ticas"
          "secciones" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0110"
              "titulo" => "Protecci&#243;n de personas y animales"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0115"
              "titulo" => "Confidencialidad de los datos"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0120"
              "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado"
            ]
          ]
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0125"
          "titulo" => "Financiaci&#243;n"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0130"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "xack383259"
          "titulo" => "Agradecimientos"
        ]
        13 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2017-07-12"
    "fechaAceptado" => "2017-08-21"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1059844"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Recomendaciones"
            1 => "Terapia biol&#243;gica"
            2 => "Espondiloartritis axial"
            3 => "Espondiloartritis perif&#233;rica"
            4 => "Tratamiento"
            5 => "Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1059843"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Recommendations"
            1 => "Biologic therapy"
            2 => "Axial spondyloarthritis"
            3 => "Peripheral spondyloarthritis"
            4 => "Treatment"
            5 => "Spanish Society of Rheumatology"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:3 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de nueva informaci&#243;n sobre las terapias biol&#243;gicas en la espondiloartritis axial &#40;EspAax&#41; ha impulsado una nueva revisi&#243;n de las recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a &#40;SER&#41; basadas en la mejor evidencia posible&#46; Estas nuevas recomendaciones pueden servir de referencia para reumat&#243;logos implicados en el tratamiento de estos pacientes&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se cre&#243; un panel formado por nueve reumat&#243;logos expertos en EspAax&#44; previamente seleccionados por la SER mediante una convocatoria abierta&#46; Las fases del trabajo fueron&#58; identificaci&#243;n de las &#225;reas clave para la actualizaci&#243;n del consenso anterior&#44; an&#225;lisis y s&#237;ntesis de la evidencia cient&#237;fica &#40;sistema modificado de Oxford&#44; CEBM&#44; 2009&#41; y formulaci&#243;n de recomendaciones a partir de esta evidencia y de t&#233;cnicas de consenso&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n de las recomendaciones comporta una actualizaci&#243;n en la evaluaci&#243;n de actividad de la enfermedad y objetivos de tratamiento&#46; Incorpora tambi&#233;n los nuevos f&#225;rmacos disponibles&#44; as&#237; como sus nuevas indicaciones&#44; y una revisi&#243;n de los factores predictivos de respuesta terap&#233;utica y progresi&#243;n del da&#241;o radiogr&#225;fico&#46; Finalmente&#44; estas recomendaciones abordan tambi&#233;n las situaciones de fracaso a un primer anti-TNF&#44; as&#237; como la posible optimizaci&#243;n de la terapia biol&#243;gica&#46; El documento incluye una tabla de recomendaciones y un algoritmo de tratamiento&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta la actualizaci&#243;n de las recomendaciones SER para el uso de terapias biol&#243;gicas en pacientes con EspAax&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0005"
            "titulo" => "Objetivo"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0010"
            "titulo" => "M&#233;todos"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0015"
            "titulo" => "Resultados"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0020"
            "titulo" => "Conclusiones"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:3 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recent data published on biological therapy in axial spondyloarthritis &#40;axSpA&#41; since the last publication of the recommendations of the Spanish Society of Rheumatology &#40;SER&#41; has led to the generation of a review of these recommendations based on the best possible evidence&#46; These recommendations should be a reference for rheumatologists and those involved in the treatment of patients with axSpA&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recommendations were drawn up following a nominal group methodology and based on systematic reviews&#46; The level of evidence and grade of recommendation were classified according to the model proposed by the Centre for Evidence Based Medicine at Oxford&#46; The level of agreement was established through the Delphi technique&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this review&#44; we did an update of the evaluation of disease activity and treatment objectives&#46; We included the new drugs with approved therapeutic indication for axSpA&#46; We reviewed both the predictive factors of the therapeutic response and progression of radiographic damage&#46; Finally&#44; we drafted some recommendations for the treatment of patients refractory to anti-tumor necrosis factor&#44; as well as for the possible optimization of biological therapy&#46; The document also includes a table of recommendations and a treatment algorithm&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present an update of the SER recommendations for the use of biological therapy in patients with axSpA&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:2 [
            "identificador" => "abst0025"
            "titulo" => "Objective"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0030"
            "titulo" => "Methods"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0035"
            "titulo" => "Results"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0040"
            "titulo" => "Conclusions"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "apendice" => array:1 [
      0 => array:1 [
        "seccion" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "apendice" => "<p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>"
            "etiqueta" => "Anexo A"
            "titulo" => "Material suplementario"
            "identificador" => "sec0140"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1900
            "Ancho" => 3167
            "Tamanyo" => 418833
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de la espondiloartritis axial&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ADA&#58; adalimumab&#59; AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; anti-IL17&#58; inhibidora de la interleucina 17&#59; anti-TNF&#58; inhibidor del factor de necrosis tumoral&#59; ASDAS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">ASAS-endorsed disease activity score</span>&#59; BASDAI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index</span>&#59; FAME&#58; f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad&#59; GOL&#58; golimumab&#59; INF&#58; infliximab&#59; LF&#58; leflunomida&#59; MTX&#58; metotrexato&#59; SSZ&#58; sulfasalazina&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ASDAS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">ASAS-endorsed disease activity score</span>&#59; BASDAI&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index</span>&#59; EspAax&#58; espondiloartritis axial&#59; GA&#58; grado de acuerdo&#59; GR&#58; grado de recomendaci&#243;n&#59; NE&#58; nivel de evidencia&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones generales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GA &#8805; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#58; Se recomienda iniciar el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; en pacientes con EspAax tan pronto se haya realizado el diagn&#243;stico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2b&#44; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#58; Se recomienda como objetivo terap&#233;utico la remisi&#243;n de la enfermedad o&#44; en su defecto&#44; una baja actividad de la misma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#58; Se recomienda la monitorizaci&#243;n frecuente &#40;cada 1-3 meses&#41; de la actividad de la enfermedad hasta alcanzar el objetivo terap&#233;utico&#46; Se recomienda realizar dicha monitorizaci&#243;n mediante el &#237;ndice ASDAS o&#44; como alternativa&#44; mediante el BASDAI</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 4&#58; Se recomienda a la hora de establecer un r&#233;gimen terap&#233;utico tener en cuenta la eficacia&#44; la opini&#243;n del paciente&#44; la seguridad y las comorbilidades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1918485.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones SER sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en espondiloartritis axial&#46; Recomendaciones generales</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:3 [
          "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AINE&#58; antiinflamatorios no esteroideos&#59; anti-IL17&#58; inhibidora de la interleucina 17&#59; anti-TNF&#58; inhibidor del factor de necrosis tumoral&#59; EA&#58; espondilitis anquilosante&#59; EspAax&#58; espondiloartritis axial&#59; FAME&#58; f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad&#59; GA&#58; grado de acuerdo&#59; GR&#58; grado de recomendaci&#243;n&#59; HLA B27&#58; ant&#237;geno leucocitario humano B27&#59; NE&#58; nivel de evidencia&#59; PCR&#58; prote&#237;na C reactiva&#59; RNM&#58; resonancia magn&#233;tica&#59; TB&#58; terapia biol&#243;gica&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones espec&#237;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GA &#8805; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 1&#58; Se recomienda iniciar terapia biol&#243;gica en aquellos pacientes con EspAax persistentemente activa a pesar de tratamiento con AINE</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1a&#44; 1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes con EspAax no radiogr&#225;fica se indicar&#225; cuando se acompa&#241;e adem&#225;s de PCR alta y&#47;o signos de inflamaci&#243;n en RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No existen datos s&#243;lidos que apoyen la necesidad de combinar la terapia biol&#243;gica con ning&#250;n FAME para mejorar la eficacia o alargar la supervivencia del f&#225;rmaco en pacientes con EspAax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 2&#58; Se recomienda tener en cuenta la valoraci&#243;n de factores predictivos de respuesta a la hora de indicar terapia biol&#243;gica&#44; pero en ning&#250;n caso es obligatorio para la instauraci&#243;n del tratamiento</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los factores predictivos de respuesta identificados incluyen&#58; la edad&#44; el sexo&#44; el tabaco&#44; el peso&#44; la actividad de la enfermedad &#40;incluyendo RM&#41;&#44; la capacidad funcional&#44; el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad y el HLA B27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 3&#58; Se recomienda valorar los factores predictivos de progresi&#243;n de da&#241;o estructural en la indicaci&#243;n de terapia biol&#243;gica</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>La terapia biol&#243;gica es eficaz en reducir la inflamaci&#243;n &#243;sea espinal y de sacroil&#237;acas&#46; Datos recientes sugieren que la TB es tambi&#233;n eficaz en reducir la progresi&#243;n radiogr&#225;fica en EA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&#44; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre los factores predictivos de da&#241;o estructural se incluyen&#58; el da&#241;o radiogr&#225;fico basal&#44; la afectaci&#243;n en RM&#44; el sexo&#44; el tabaco y la actividad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2b&#44; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pacientes con terapia biol&#243;gica es aconsejable disponer de una radiograf&#237;a basal y realizar una monitorizaci&#243;n del da&#241;o estructural&#44; especialmente en aquellos con mayor riesgo de progresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 4&#58; Se recomienda que&#44; despu&#233;s del fracaso a un primer anti-TNF&#44; el paciente sea tratado con otro anti-TNF o anti-IL17A</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 5&#58; Se recomienda valorar la posibilidad de reducir la dosis del f&#225;rmaco anti-TNF en los pacientes que hayan alcanzado remisi&#243;n o baja actividad de la enfermedad de forma mantenida</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2b&#44; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 6&#58; Se recomienda que&#44; ante un aumento de la actividad de la enfermedad&#44; en aquellos pacientes en los que se ha reducido la dosis de anti-TNF se considere el aumento de las dosis&#44; volviendo a las dosis previas o a dosis est&#225;ndar</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 7&#58; Se recomienda&#44; en pacientes con EspAax que presenten manifestaciones perif&#233;ricas activas&#44; valorar la utilizaci&#243;n de sulfasalazina y&#47;o infiltraciones locales con glucocorticoides previamente a la terapia biol&#243;gica</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 8&#58; Se recomienda&#44; en pacientes con EspA perif&#233;rica persistentemente activa sin respuesta a tratamiento convencional &#40;AINE&#44; FAME&#44; infiltraciones locales&#41;&#44; valorar el tratamiento con f&#225;rmacos anti-TNF</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 9&#58; Se recomienda&#44; en pacientes con EspAax y uve&#237;tis anterior recidivante grave o uve&#237;tis cr&#243;nica refractaria a la terapia convencional&#44; considerar el tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-TNF</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 10&#58; Se recomienda&#44; en pacientes con EspAax y enfermedad inflamatoria intestinal activa o antecedentes de la misma&#44; considerar el tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-TNF</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1918486.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los enunciados que no est&#225;n en letra negrita son corolarios derivados de la recomendaci&#243;n inmediatamente anterior&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones SER sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en espondiloartritis axial&#46; Recomendaciones espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></p>"
        ]
      ]
      3 => array:5 [
        "identificador" => "upi0005"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => false
        "mostrarDisplay" => true
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "mmc1.pdf"
          "ficheroTamanyo" => 148385
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:140 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0705"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2010.133645"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "70"
                        "paginaInicial" => "25"
                        "paginaFinal" => "31"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0710"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2016-210770"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis&#46;"
                        "fecha" => "2017"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "14"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0715"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#46; Grupo de trabajo ESPOGUIA&#46; Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica para el Tratamiento de la Espondiloartritis Axial y la Artritis Psori&#225;sica &#91;monograf&#237;a en internet&#93;&#46; Madrid&#58; Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#46; 2015&#46;"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0720"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "First signs and symptoms of spondyloarthritis&#8212;data from an inception cohort with a disease course of two years or less &#40;REGISPONSER-Early&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/ken506"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rheumatology &#40;Oxford&#41;&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "404"
                        "paginaFinal" => "409"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0725"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Work disability in patients with ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3899/jrheum.090481"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Rheumatol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "2512"
                        "paginaFinal" => "2516"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0730"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of TNFalpha blockers in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis&#58; A meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2014-205322"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis&#46;"
                         …5
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0735"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis&#58; Results of a fifty-two-week&#44; randomized&#44; controlled study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.20985"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0740"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized&#44; clinical trial to assess the relative efficacy and tolerability of two doses of etoricoxib versus naproxen in patients with ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s12891-016-1275-5"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0745"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Etoricoxib in ankylosing spondylitis&#58; Is there a role for active patients refractory to traditional NSAIDs&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0750"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of sulfasalazine and placebo for the treatment of axial and peripheral articular manifestations of the seronegative spondylarthropathies&#58; A Department of Veterans Affairs cooperative study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/1529-0131(199911)42:11<2325::AID-ANR10>3.0.CO;2-C"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0755"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "European Medicines Agency&#46; Ficha t&#233;cnica de Simponi &#40;golimumab&#41; &#91;consultado 13 Dic 2016&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000992/WC500052368.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ema&#46;europa&#46;eu&#47;docs&#47;en&#95;GB&#47;document&#95;library&#47;EPAR&#95;-&#95;Product&#95;Information&#47;human&#47;000992&#47;WC500052368&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0760"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Update on biologic therapy in the management of axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s11926-010-0125-y"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0765"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Update of the literature review on treatment with biologics as a basis for the first update of the ASAS&#47;EULAR management recommendations of ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/kes026"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0770"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Documento SER de consenso sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en la espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis&#44; excepto la artritis psori&#225;sica"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.reuma.2010.12.002"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0775"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Certolizumab pegol for treating axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/14712598.2016.1205581"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0780"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of certolizumab pegol on signs and symptoms of axial spondyloarthritis including ankylosing spondylitis&#58; 24-week results of a double-blind randomised placebo-controlled phase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2013-204231"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0785"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pregnancy outcomes in subjects exposed to certolizumab pegol"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3899/jrheum.140189"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0790"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Documento de posicionamiento de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre f&#225;rmacos biosimilares"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.reuma.2015.03.009"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0795"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "World Health Organization&#46; Guidelines on evaluation of similar biotherapeutic products &#40;SBPs&#41;&#46; 2009 &#91;consultado 15 Feb 2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.who.int/biologicals/areas/biological_therapeutics/BIOTHERAPEUTICS__FOR%20_WEB_%2022APRIL2010.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;biologicals&#47;areas&#47;biological&#95;therapeutics&#47;BIOTHERAPEUTICS&#95;&#95;FOR &#95;WEB&#95; 22APRIL2010&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0800"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "European Medicines Agency&#46; Ficha t&#233;cnica del Infliximab &#91;consultado 16 Oct 2016&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0025" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002778/WC500151489.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ema&#46;europa&#46;eu&#47;docs&#47;en&#95;GB&#47;document&#95;library&#47;EPAR&#95;-&#95;Product&#95;Information&#47;human&#47;002778&#47;WC500151489&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0805"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "European Medicines Agency&#46; Ficha t&#233;cnica de Remsima &#91;consultado 25 Ene 2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0030" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002576/WC500150871.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ema&#46;europa&#46;eu&#47;docs&#47;en&#95;GB&#47;document&#95;library&#47;EPAR&#95;-&#95;Product&#95;Information&#47;human&#47;002576&#47;WC500150871&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0810"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "European Medicines Agency&#46; Ficha t&#233;cnica de Flixabi &#91;consultado 30 Ene 2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0035" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/004020/WC500208356.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ema&#46;europa&#46;eu&#47;docs&#47;en&#95;GB&#47;document&#95;library&#47;EPAR&#95;-&#95;Product&#95;Information&#47;human&#47;004020&#47;WC500208356&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0815"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomised&#44; double-blind&#44; parallel-group study to demonstrate equivalence in efficacy and safety of CT-P13 compared with innovator infliximab when coadministered with methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis&#58; The PLANETRA study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2012-203090"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0820"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomised&#44; double-blind&#44; multicentre&#44; parallel-group&#44; prospective study comparing the pharmacokinetics&#44; safety&#44; and efficacy of CT-P13 and innovator infliximab in patients with ankylosing spondylitis&#58; The PLANETAS study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2012-203091"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0825"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "European Medicines Agency&#46; Ficha t&#233;cnica de Benepali &#91;consultado 31 Ene 2017&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0040" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/004007/WC500200380.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;ema&#46;europa&#46;eu&#47;docs&#47;en&#95;GB&#47;document&#95;library&#47;EPAR&#95;-&#95;Public&#95;assessment&#95;report&#47;human&#47;004007&#47;WC500200380&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0830"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Secukinumab&#44; an interleukin-17A inhibitor&#44; in ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1505066"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0835"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Secukinumab&#44; a monoclonal antibody to interleukin-17a&#44; significantly improves signs and symptoms of active ankylosing spondylitis&#58; Results of a 52-week phase 3 randomized placebo-controlled trial with intravenous loading and subcutaneous maintenance dosing"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0840"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of interleukin-17A inhibition on spinal radiographic changes through 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years in patients with active ankylosing spondylitis&#58; results of a phase 3 study with secukinumab&#46; ACR Meeting Abstracts"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0845"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Secukinumab&#44; a human anti-IL-17A monoclonal antibody&#44; for moderate to severe Crohn&#39;s disease&#58; Unexpected results of a randomised&#44; double-blind placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/gutjnl-2011-301668"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0850"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ustekinumab for the treatment of patients with active ankylosing spondylitis&#58; Results of a 28-week&#44; prospective&#44; open-label&#44; proof-of-concept study &#40;TOPAS&#41;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2013-204248"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0855"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of apremilast&#44; an oral phosphodiesterase 4 inhibitor&#44; in ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2012-201915"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0860"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tofacitinib in patients with ankylosing spondylitis&#58; A phase II&#44; 16-week&#44; randomised&#44; placebo-controlled&#44; dose-ranging study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2014-205726"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0865"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The impact of tumor necrosis factor alpha inhibitors on radiographic progression in ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.38070"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0870"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical and imaging efficacy of infliximab in HLA-B27-positive patients with magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.24408"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0875"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of infliximab in patients with ankylosing spondylitis&#58; Results of a randomized&#44; placebo-controlled trial &#40;ASSERT&#41;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.20852"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0880"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early&#44; active axial spondyloarthritis&#58; Results from the double-blind&#44; placebo-controlled INFAST study&#44; Part 1"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2012-203201"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0885"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prediction of a major clinical response &#40;BASDAI 50&#41; to tumour necrosis factor alpha blockers in ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2003.016386"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0890"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Delayed diagnosis is linked to worse outcomes and unfavourable treatment responses in patients with axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10067-014-2768-y"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0895"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical response to discontinuation of anti-TNF therapy in patients with ankylosing spondylitis after 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years of continuous treatment with infliximab"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/ar1693"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0900"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Higher disease activity leads to more structural damage in the spine in ankylosing spondylitis&#58; 12-year longitudinal data from the OASIS cohort"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2014-205178"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0905"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Disease activity measurements and monitoring in psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.berh.2014.10.004"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0910"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Translation&#44; cross-cultural adaptation&#44; and validation of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index &#40;BASFI&#41;&#44; the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index &#40;BASDAI&#41; and the Dougados Functional Index &#40;DFI&#41; in a Spanish speaking population with spondyloarthropathies"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0915"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Development of an ASAS-endorsed disease activity score &#40;ASDAS&#41; in patients with ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2008.094870"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0920"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Validity of the ankylosing spondylitis disease activity score &#40;ASDAS&#41; in patients with early spondyloarthritis from the Esperanza programme"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2012-202976"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0925"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sensitivity and discriminatory ability of the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score in patients treated with etanercept or sulphasalazine in the ASCEND trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/kes142"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0930"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Disease activity is longitudinally related to sacroiliac inflammation on MRI in male patients with axial spondyloarthritis&#58; 2-years of the DESIR cohort"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2015-207786"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0935"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Endorsement of definitions of disease activity states and improvement scores for the ankylosing spondylitis disease activity score&#58; Results from OMERACT 10"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3899/jrheum.110279"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0940"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2014-206971"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0945"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Physical function and health-related quality of life of Spanish patients with ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.11197"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0950"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Which aspects of health are most important for patients with spondyloarthritis&#63; A Best Worst Scaling based on the ASAS Health Index"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/kew238"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0955"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Population-based estimates of common comorbidities and cardiovascular disease in ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0960"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Patients with ankylosing spondylitis have increased cardiovascular and cerebrovascular mortality&#58; A population-based study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7326/M14-2470"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0965"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anti-TNF-alpha therapy reduces endothelial cell activation in non-diabetic ankylosing spondylitis patients"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00296-015-3314-1"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0970"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Tumour necrosis factor blocking agents and progression of subclinical atherosclerosis in patients with ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2013-203934"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0975"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Do patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing spondylitis&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0980"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The burden of non-radiographic axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.semarthrit.2014.10.009"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0985"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of TNF&#945; blockers in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis&#58; A meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2014-205322"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0990"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of ankylosing spondylitis with TNF blockers&#58; A meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00296-013-2772-6"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0995"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evaluation of the treatment effect of NSAIDs&#47;TNF blockers according to different domains in ankylosing spondylitis&#58; Results of a meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/keq078"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib1000"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Continuous long-term anti-TNF therapy does not lead to an increase in the rate of new bone formation over 8 years in patients with ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2012-202698"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib1005"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of secukinumab on clinical and radiographic outcomes in ankylosing spondylitis&#58; 2-year results from the randomised phase III MEASURE 1 study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2016-209730"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib1010"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Symptomatic efficacy of etanercept and its effects on objective signs of inflammation in early nonradiographic axial spondyloarthritis&#58; A multicenter&#44; randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.38721"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib1015"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of adalimumab in patients with non-radiographic axial spondyloarthritis&#58; Results of a randomised placebo-controlled trial &#40;ABILITY-1&#41;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2012-201766"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib1020"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled&#44; sixteen-week study of subcutaneous golimumab in patients with active nonradiographic axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.39257"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib1025"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "MRI in predicting a major clinical response to anti-tumour necrosis factor treatment in ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2007.073098"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib1030"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2010.145995"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib1035"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of comedication with conventional synthetic disease modifying antirheumatic drugs on TNF inhibitor drug survival in patients with ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthritis&#58; Results from a nationwide prospective study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2014-206616"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib1040"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of comedication with conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs on retention of tumor necrosis factor inhibitors in patients with spondyloarthritis&#58; A prospective cohort study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.39772"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib1045"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Discontinuation of biologic therapy in patients with ankylosing spondylitis&#8212;Data from the Corrona Psoriatic Arthritis&#47;Spondyloarthritis &#40;PsA&#47;SpA&#41; Registry &#91;abstract&#93;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib1050"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of biological and targeted-synthetic DMARDs&#58; A systematic literature review informing the 2016 update of the ASAS&#47;EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/rmdopen-2016-000396"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib1055"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Baseline predictors of response and discontinuation of tumor necrosis factor-alpha blocking therapy in ankylosing spondylitis&#58; A prospective longitudinal observational cohort study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/ar3369"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib1060"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of treatment response and drug continuation in 842 patients with ankylosing spondylitis treated with anti-tumour necrosis factor&#58; Results from 8 years&#8217; surveillance in the Danish nationwide DANBIO registry"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2009.124446"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib1065"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of ASDAS major improvement in patients with ankylosing spondylitis receiving their first TNF inhibitor&#46; Results from a longitudinal observational study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib1070"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Predictors of response to TNF antagonists in patients with ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis&#58; Systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/rmdopen-2014-000017"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib1075"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis&#58; Results of a twelve-week randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled trial followed by an open-label extension up to week fifty-two"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.23606"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib1080"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Body weight&#44; gender and response to TNF-alpha blockers in axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/ket433"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib1085"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of tobacco smoking on response to tumour necrosis factor-alpha inhibitor treatment in patients with ankylosing spondylitis&#58; Results from the Danish nationwide DANBIO registry"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/kev392"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib1090"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early response to adalimumab predicts long-term remission through 5 years of treatment in patients with ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2011-200358"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib1095"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Biomarkers in axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/BOR.0000000000000180"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib1100"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis after 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years of treatment with the tumour necrosis factor alpha antibody infliximab"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2004.033472"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib1105"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Baseline radiographic damage&#44; elevated acute-phase reactant levels&#44; and cigarette smoking status predict spinal radiographic progression in early axial spondylarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.33465"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib1110"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Inflammatory lesions of the spine on magnetic resonance imaging predict the development of new syndesmophytes in ankylosing spondylitis&#58; Evidence of a relationship between inflammation and new bone formation"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.24132"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib1115"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low-dose infliximab &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; significantly reduces spinal inflammation on magnetic resonance imaging in patients with ankylosing spondylitis&#58; A randomized placebo-controlled study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3899/jrheum.091043"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib1120"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term effects of secukinumab on MRI findings in relation to clinical efficacy in subjects with active ankylosing spondylitis&#58; An observational study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2015-207544"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib1125"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effects of etanercept versus sulfasalazine in early axial spondyloarthritis on active inflammatory lesions as detected by whole-body MRI &#40;ESTHER&#41;&#58; A 48-week randomised controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2010.139667"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib1130"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevention of new osteitis on magnetic resonance imaging in patients with early axial spondyloarthritis during 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years of continuous treatment with etanercept&#58; Data of the ESTHER trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/keu263"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib1135"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Radiographic findings following two years of infliximab therapy in patients with ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.23901"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib1140"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Radiographic progression of ankylosing spondylitis after up to two years of treatment with etanercept"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.23471"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib1145"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment of radiographic progression in the spines of patients with ankylosing spondylitis treated with adalimumab for up to 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/ar2794"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib1150"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Which spinal lesions are associated with new bone formation in patients with ankylosing spondylitis treated with anti-TNF agents&#63; A long-term observational study using MRI and conventional radiography"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2013-203425"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib1155"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Continuance of non-steroidal anti-inflammatory drugs may reduce radiographic progression in ankylosing spondylitis patients on biological therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib1160"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Physical function in ankylosing spondylitis is independently determined by both disease activity and radiographic damage of the spine"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2008.091793"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib1165"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effectiveness and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis and history of anti-tumor necrosis factor therapy"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/ar3054"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib1170"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effectiveness of switching between TNF inhibitors in ankylosing spondylitis&#58; data from the NOR-DMARD register"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2010.131797"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib1175"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Switching between tumour necrosis factor blockers in spondyloarthritis&#58; A retrospective monocentre study of 222 patients"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib1180"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of the first and subsequent courses of anti-TNF therapy in patients with ankylosing spondylitis &#8212; Results from the Czech National Register ATTRA"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib1185"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical response&#44; drug survival and predictors thereof in 432 ankylosing spondylitis patients after switching tumour necrosis factor alpha inhibitor therapy&#58; Results from the Danish nationwide DANBIO registry"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2012-201933"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib1190"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Real-life experience with switching TNF-alpha inhibitors in ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10198-014-0598-0"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib1195"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Secukinumab &#40;AIN457&#41; in the treatment of ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1517/14712598.2016.1167183"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib1200"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Different response to rituximab in tumor necrosis factor blocker-naive patients with active ankylosing spondylitis and in patients in whom tumor necrosis factor blockers have failed&#58; A twenty-four-week clinical trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.27383"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib1205"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;week is effective enough to maintain remission for ankylosing spondylitis among Korean patients"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10067-007-0674-2"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib1210"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Extended dosing of etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg can be effective in patients with ankylosing spondylitis&#58; A retrospective analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10067-010-1542-z"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib1215"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low doses of etanercept can be effective in ankylosing spondylitis patients who achieve remission of the disease"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10067-011-1722-5"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib1220"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Duration of remission after halving of the etanercept dose in patients with ankylosing spondylitis&#58; A randomized&#44; prospective&#44; long-term&#44; follow-up study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2147/BTT.S31474"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib1225"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical and economic impact of the use of etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg once weekly in rheumatoid arthritis&#44; psoriatic arthropathy and ankylosing spondylitis patients"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1517/14712598.2014.868433"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            105 => array:3 [
              "identificador" => "bib1230"
              "etiqueta" => "106"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low doses of etanercept can be effective to maintain remission in ankylosing spondylitis patients"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10067-013-2372-6"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            106 => array:3 [
              "identificador" => "bib1235"
              "etiqueta" => "107"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Is etanercept 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg once weekly as effective as 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg at maintaining response in patients with ankylosing spondylitis&#63; A randomized control trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3899/jrheum.141335"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            107 => array:3 [
              "identificador" => "bib1240"
              "etiqueta" => "108"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infliximab dose reduction sustains the clinical treatment effect in active HLAB27 positive ankylosing spondylitis&#58; A two-year pilot study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1155/2013/289845"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            108 => array:3 [
              "identificador" => "bib1245"
              "etiqueta" => "109"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dosage adjustment of anti-tumor necrosis factor-alpha inhibitor in ankylosing spondylitis is effective in maintaining remission in clinical practice"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3899/jrheum.111337"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            109 => array:3 [
              "identificador" => "bib1250"
              "etiqueta" => "110"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A tailored approach to reduce dose of anti-TNF drugs is equally effective and less costly than standard dosing in patients with ankylosing spondylitis over two years&#58; A propensity score-matched cohort study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            110 => array:3 [
              "identificador" => "bib1255"
              "etiqueta" => "111"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dose reduction of biological treatment in patients with axial spondyloarthritis in clinical remission&#58; Are there any differences between patients who relapsed and to those who remained in low disease activity&#63;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00296-015-3288-z"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            111 => array:3 [
              "identificador" => "bib1260"
              "etiqueta" => "112"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Patient-tailored dose reduction of TNF-alpha blocking agents in ankylosing spondylitis patients with stable low disease activity in daily clinical practice"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            112 => array:3 [
              "identificador" => "bib1265"
              "etiqueta" => "113"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparing tapering strategy to standard dosing regimen of tumor necrosis factor inhibitors in patients with spondyloarthritis in low disease activity"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3899/jrheum.141128"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            113 => array:3 [
              "identificador" => "bib1270"
              "etiqueta" => "114"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A tailored approach to reduce dose of anti-TNF drugs may be equally effective&#44; but substantially less costly than standard dosing in patients with ankylosing spondylitis over 1 year&#58; A propensity score-matched cohort study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2014-205202"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            114 => array:3 [
              "identificador" => "bib1275"
              "etiqueta" => "115"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dose reduction compared with standard dosing for maintenance of remission in patients with spondyloarthropathies and clinical remission with anti-TNF&#58; A randomised real-life trial &#91;abstract&#93;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            115 => array:3 [
              "identificador" => "bib1280"
              "etiqueta" => "116"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impact of dose tapering of tumor necrosis factor inhibitor on radiographic progression in ankylosing spondylitis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1371/journal.pone.0168958"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            116 => array:3 [
              "identificador" => "bib1285"
              "etiqueta" => "117"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Spanish Rheumatology Society and Hospital Pharmacy Society Consensus on recommendations for biologics optimization in patients with rheumatoid arthritis&#44; ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/rheumatology/keu461"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            117 => array:3 [
              "identificador" => "bib1290"
              "etiqueta" => "118"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of peripheral and extra-articular disease in ankylosing spondylitis versus non-radiographic axial spondyloarthritis&#58; A meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/s13075-016-1093-z"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            118 => array:3 [
              "identificador" => "bib1295"
              "etiqueta" => "119"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of sulfasalazine in patients with inflammatory back pain due to undifferentiated spondyloarthritis and early ankylosing spondylitis&#58; a multicentre randomised controlled trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2006.052878"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            119 => array:3 [
              "identificador" => "bib1300"
              "etiqueta" => "120"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological pharmacological treatment&#58; A systematic literature review informing the 2016 update of the ASAS&#47;EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/rmdopen-2016-000397"
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            120 => array:3 [
              "identificador" => "bib1305"
              "etiqueta" => "121"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Successful short term treatment of severe undifferentiated spondyloarthropathy with the anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody infliximab"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            121 => array:3 [
              "identificador" => "bib1310"
              "etiqueta" => "122"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of etanercept in the treatment of the entheseal pathology in resistant spondylarthropathy&#58; A clinical and magnetic resonance imaging study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/1529-0131(200109)44:9<2112::AID-ART363>3.0.CO;2-H"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            122 => array:3 [
              "identificador" => "bib1315"
              "etiqueta" => "123"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Immunomodulatory effects of etanercept on peripheral joint synovitis in the spondylarthropathies"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21426"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            123 => array:3 [
              "identificador" => "bib1320"
              "etiqueta" => "124"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment response&#44; drug survival&#44; and predictors thereof in 764 patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumor necrosis factor alpha therapy&#58; Results from the nationwide Danish DANBIO registry"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.30117"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            124 => array:3 [
              "identificador" => "bib1325"
              "etiqueta" => "125"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Secukinumab for long-term treatment of psoriatic arthritis&#58; 2-year follow-up from a phase 3&#44; randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            125 => array:3 [
              "identificador" => "bib1330"
              "etiqueta" => "126"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of adalimumab for the treatment of extraintestinal manifestations of Crohn&#39;s disease"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            126 => array:3 [
              "identificador" => "bib1335"
              "etiqueta" => "127"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of adalimumab for the treatment of peripheral arthritis in spondyloarthritis patients without ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/annrheumdis-2012-202245"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            127 => array:3 [
              "identificador" => "bib1340"
              "etiqueta" => "128"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Randomized controlled trial of adalimumab in patients with nonpsoriatic peripheral spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.39008"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            128 => array:3 [
              "identificador" => "bib1345"
              "etiqueta" => "129"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of Golimumab in patients with active very early peripheral spondyloarthritis&#46; First results from the CRESPA trial&#46; International Congress on Spondyloarthritides &#40;SPA&#41;"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            129 => array:3 [
              "identificador" => "bib1350"
              "etiqueta" => "130"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety and efficacy of anti-tumor necrosis factor alpha therapy in ten patients with recent-onset refractory reactive arthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.30272"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            130 => array:3 [
              "identificador" => "bib1355"
              "etiqueta" => "131"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anti-TNF treatment of reactive arthritis&#46; A monocentric experience"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jbspin.2016.02.022"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            131 => array:3 [
              "identificador" => "bib1360"
              "etiqueta" => "132"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Observed incidence of uveitis following certolizumab pegol treatment in patients with axial spondyloarthritis"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [ …5]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            132 => array:3 [
              "identificador" => "bib1365"
              "etiqueta" => "133"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Decreased incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.21197"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            133 => array:3 [
              "identificador" => "bib1370"
              "etiqueta" => "134"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of TNF inhibitor treatment on occurrence of anterior uveitis in ankylosing spondylitis&#58; Results from the Swedish Biologics Register"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            134 => array:3 [
              "identificador" => "bib1375"
              "etiqueta" => "135"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of tumour necrosis factor blockers in reducing uveitis flares in patients with spondylarthropathy&#58; A retrospective study"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/ard.2006.052092"
                      "Revista" => array:7 [ …7]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            135 => array:3 [
              "identificador" => "bib1380"
              "etiqueta" => "136"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical efficacy and safety of etanercept versus sulfasalazine in patients with ankylosing spondylitis&#58; A randomized&#44; double-blind trial"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.30223"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            136 => array:3 [
              "identificador" => "bib1385"
              "etiqueta" => "137"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Differences in the incidence of flares or new onset of inflammatory bowel diseases in patients with ankylosing spondylitis exposed to therapy with anti-tumor necrosis factor alpha agents"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/art.22669"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            137 => array:3 [
              "identificador" => "bib1390"
              "etiqueta" => "138"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ustekinumab induction and maintenance therapy in refractory Crohn&#39;s disease"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa1203572"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            138 => array:3 [
              "identificador" => "bib1395"
              "etiqueta" => "139"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety and tolerability of secukinumab in patients with active ankylosing spondylitis&#58; Pooled safety analysis of two phase 3&#44; randomized&#44; controlled trials &#91;abstract&#93; ACR&#47;ARHP Annual Meeting"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [ …4]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            139 => array:3 [
              "identificador" => "bib1400"
              "etiqueta" => "140"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "IL-23 induces spondyloarthropathy by acting on ROR-gammat&#43; CD3&#43;CD4-CD8- entheseal resident T cells"
                      "autores" => array:1 [ …1]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/nm.2817"
                      "Revista" => array:6 [ …6]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "identificador" => "xack383259"
        "titulo" => "Agradecimientos"
        "texto" => "<p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos del presente trabajo quiere manifestar su agradecimiento a los facultativos de reumatolog&#237;a que han participado en la fase de revisi&#243;n de la evidencia&#58; Miguel &#193;ngel Abad Hern&#225;ndez&#44; Gloria Candelas Rodr&#237;guez&#44; Mar&#237;a Betina Nishishniya Aquino&#44; Claudia Pereda Testa y Ana Ortiz Garc&#237;a&#46; Tambi&#233;n quieren agradecer al Dr&#46; Federico D&#237;az Gonz&#225;lez&#44; director de la Unidad de Investigaci&#243;n de la SER&#44; por su participaci&#243;n en la revisi&#243;n del manuscrito final y por contribuir a preservar la independencia de este documento&#44; y a Daniel Seoane&#44; metod&#243;logo de la SER&#44; por su colaboraci&#243;n en el presente trabajo&#46;</p>"
        "vista" => "all"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/1699258X/0000001400000006/v2_201812110614/S1699258X17302322/v2_201812110614/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "47460"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culo especial"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000001400000006/v2_201812110614/S1699258X17302322/v2_201812110614/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X17302322?idApp=UINPBA00004M"
]
Compartir