El tratamiento de la artritis reumatoide (AR) ha cambiado enormemente en los últimos años. Nuevos fármacos y estrategias de terapia han cambiado por completo el pronóstico de estos pacientes1-4. Los fármacos biológicos han sido un elemento fundamental en este campo5. La primera experiencia fue con los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), pero durante los últimos años han aparecido fármacos con distintos mecanismos de acción, entre los que se encuentran los inhibidores de la interleucina 6 (IL-6)6-18.

La IL-6 es una citocina pleiotrópica que juega un papel central en la patogénesis de la AR al contribuir a la activación de los linfocitos T y B, a la estimulación de los sinoviocitos, a la maduración de los osteoclastos y a la producción de reactantes de fase aguda. La actividad de la AR se ha correlacionado con la elevación sérica tanto de la IL-6 como de su receptor soluble (IL-6R), por lo que su bloqueo (tanto de la IL-6 como del IL-6R) se considera como una buena diana terapéutica en su tratamiento19,20.

El primer inhibidor de la IL-6 aprobado y comercializado en España fue tocilizumab (TCZ), del que disponemos de mucha evidencia tanto a corto como a largo plazo7,14-18. La EMA ha aprobado también otro anticuerpo monoclonal contra el IL-6R, sarilumab (SAR)9-13, y en diferentes fases del desarrollo clínico hay otros inhibidores de la IL-6 como olokizumab21,22, clazakizumab23 o sirukumab24,25, aunque este último finalmente no se registrará para el tratamiento de la AR.

El objetivo del presente trabajo es generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia y experiencia posible sobre el uso de los inhibidores de la IL-6 en pacientes con AR.

Para la elaboración del consenso se siguió la metodología de grupo nominal y Delphi26. Toda la elaboración del documento se realizó por distribución de tareas y comentarios a las partes, con la ayuda de una revisión sistemática de la literatura y de un experto metodólogo.

En la actualidad en nuestro país están aprobados 2 inhibidores de la IL-6: TCZ (comercializado) y SAR (en vías de comercialización), cuyas principales características mostramos en la tabla 2.

TCZ está disponible para el reumatólogo clínico desde el año 2009 y se dispone tanto de su formulación intravenosa (iv) como subcutánea (sc). Existe, por tanto, una gran cantidad de información tanto a corto como a largo plazo procedente de ECA y de estudios observacionales. Se ha analizado en AR de inicio, establecidas, naïve a fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) clásicos o biológicos, refractarios/intolerantes, en monoterapia y en combinación18,29-38. También disponemos de datos del efecto de TCZ en monoterapia una vez que se ha interrumpido su uso39 y sobre su eficacia al reintroducirlo40. Se ha demostrado que consigue la remisión clínica o baja actividad en un porcentaje de pacientes importante18,29,30,32,33,38. Se puede observar a las 2 semanas y puede durar hasta varios años32,33,36,41. TCZ iv en monoterapia es superior a adalimumab29, metrotexato (MTX)34,35 y otros FAME clásicos42 en monoterapia. Al combinarlo con otro FAME, el porcentaje de remisiones aumenta, aunque esto no es estadísticamente significativo32,33,36,41. La progresión radiológica se analizó en 5 artículos31,43, con la radiografía simple o la resonancia magnética31. TCZ iv en monoterapia retrasa la progresión radiológica al menos hasta un año de tratamiento. Este efecto es mayor en AR con mayor riesgo de desenlace desfavorable43. La eficacia de TCZ en la AR también se ha demostrado en otras variables como la capacidad funcional30,32-35,41,42,44,45, el metabolismo óseo30,44, la fatiga, la proteína C reactiva (PCR), calidad de vida, dolor, rigidez matutina y la anemia18,29,32,33,35-38,41,44,45.

Con respecto a SAR9,46-49, este se ha analizado en AR establecidas refractarias/con intolerancia a MTX, otros FAME clásicos e inhibidores del TNF, en monoterapia o asociado a MTX. SAR (200 mg cada 2 semanas) consigue la remisión clínica o baja actividad en un porcentaje de pacientes importante, mejora la capacidad funcional y otros patient related outcomes (PRO), y disminuye la progresión radiográfica hasta las 52 semanas de tratamiento. Se dispone también de datos intermedios en los que la eficacia se mantiene a los 2 años49. Al igual que TCZ, su eficacia en monoterapia fue superior a adalimumab en monoterapia para la mayoría de las variables estudiadas10. Por último, otras variables analizadas con buena respuesta a SAR son, por ejemplo, la fatiga, PCR, anemia o la glucosa en ayunas y hemoglobina glicada9,46-49.

A continuación, comentamos las recomendaciones y evidencia completa con el uso de inhibidores de la IL-6 (ver en la tabla 3 los resultados completos del Delphi).

Recomendación 1: En pacientes con AR y respuesta insuficiente a MTX/otro FAME sintéticos convencionales en los que se decide pautar un fármaco que bloquee la IL-6, se recomienda su uso en combinación (NE 1b; GR A; GA 90%).

El panel, en primer lugar, quiere señalar que es importante en cada caso individualizar esta opción valorando el balance riesgo (toxicidad) y beneficio (magnitud del efecto, si es clínicamente relevante). También que la mayor parte de la evidencia viene de la combinación con MTX, aunque también disponemos de evidencia (mucha menos) con leflunomida, salazopirina y antipalúdicos15,50.

Con TCZ, disponemos de numerosos ECA en los que, en términos de actividad o daño, no se encontraron en general diferencias estadísticamente significativas entre la monoterapia y la combinación con MTX o FAME. Sin embargo, la tendencia y los números absolutos van a favor de la combinación, especialmente con variables prominentes como el ACR70, el daño radiológico más a largo plazo o en el caso de pacientes refractarios a los inhibidores del TNF43,51-56.

Con respecto a SAR, se ha publicado que, en pacientes con AR establecida refractarios a MTX, el uso combinado de SAR y MTX, a las 52 semanas, se asoció a una mayor reducción en el índice de Sharp-van der Heijde, con respecto al grupo MTX en monoterapia12.

Recomendación 2: En pacientes con AR activos que no pueden recibir MTX y en los que se decida pautar una terapia biológica en monoterapia, se recomienda utilizar de manera preferente agentes que ejerzan el bloqueo de la IL-6 (NE 1a; GR A; GA 90%).

Cabe indicar que los criterios para la no prescripción de MTX serían la contraindicación, intolerancia o el criterio médico. La mayor parte de la evidencia hace referencia a pacientes que no pueden recibir MTX en concreto, aunque probablemente este hecho se puede hacer extenso a otros FAME sintéticos.

El panel quiere recordar que existen otras opciones terapéuticas además del bloqueo de la IL-6 para este tipo de pacientes, indicación que viene en sus fichas técnicas, pero de las que se dispone de menos evidencia en cuanto a su uso en monoterapia56-58.

Respecto a la evidencia, en pacientes con AR establecida, activa, intolerantes/inapropiados a seguir con MTX y comparado con adalimumab29,59, TCZ iv fue superior (a las 24 semanas) en variables como la remisión clínica, baja actividad de la enfermedad o Clinical Disease Activity Indez (CDAI). Por otro lado, no se observaron diferencias significativas entre adalimumab y TCZ en la mejoría del Health Assessment Questionnaire (HAQ), fatiga y cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud (SF 36). En un perfil de pacientes similar, que también incluyó a pacientes refractarios a MTX10, SAR fue superior (a las 24 semanas) en la remisión clínica, CDAI remisión y baja actividad, tanto en la semana 12 como en la 24, con significación estadística, HAQ y SF-36 (componente físico). Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre adalimumab y SAR en la mejoría de la fatiga y SF-36 componente mental. Existen datos preliminares con otros bloqueantes de la IL-6 que apuntan en el mismo sentido21,23.

Recomendación 3: En pacientes con AR con respuesta insuficiente primaria a un primer inhibidor del TNF, se recomienda el cambio de diana terapéutica, incluyendo el bloqueo de la IL-6 (NE 2b; GR B; GA 90%).

En la literatura se ha demostrado que TCZ es eficaz en pacientes refractarios a los inhibidores del TNF30,35-37 tanto a corto60 como a largo plazo61. La eficacia de SAR (junto con un FAME clásico) también se ha analizado en estos pacientes, al menos en el corto plazo11. SAR fue superior a placebo tanto en índices de actividad y respuesta (DAS 28-PCR, ACR 20/50/70) como de capacidad funcional (HAQ)11 y en variables de salud percibidas por el paciente, incluida la productividad laboral47. Con olokizumab hay algún dato preliminar a corto plazo (12 semanas) sobre su superioridad al placebo en estos pacientes21,22. También disponemos de datos similares con sirukumab 24, aunque este fármaco de momento no va a ser comercializado.

El panel también considera que, en casos de ineficacia secundaria a inhibidor del TNF, la decisión de cambiar de diana terapéutica no es tan clara ni está avalada por la evidencia; así, por ejemplo, en aquellos casos en que esta sea debida a inmunogenicidad, se puede probar otro inhibidor del TNF. Sin embargo, esto no excluye un cambio de diana del inhibidor del TNF.

En casos de acontecimientos adversos de clase, como la enfermedad desmielinizante con los inhibidores del TNF, el panel igualmente recomienda el cambio de diana terapéutica.

Recomendación 4: Se recomienda valorar el uso de bloqueantes de la IL-6 en pacientes con AR con un componente sistémico importante (NE 1a; GR A; GA 80%).

El panel definió componente sistémico importante desde un punto de vista clínico (anemia clínicamente significativa debida a la enfermedad, fatiga y fiebre/febrícula).

La literatura ha constatado que los pacientes con anemia presentaron una elevación significativa de los niveles de hemoglobina con TCZ respecto a los tratados con MTX (1,19 vs. 0,10g /dL)35, mientras que en otros trabajos el aumento fue de 6-7g/L en comparación con placebo51. Hay resultados similares con otros inhibidores de IL-6 como SAR62. Hay datos también sobre la eficacia de los inhibidores de la IL-6 para la fatiga15,22,36,51,63-66, dolor15,46,51,65-68, rigidez matutina15,66 y para la depresión64,66.

Por otro lado, en cuanto a otros perfiles clínicos como los pacientes con amiloidosis, existen publicadas series de casos de pacientes con esta manifestación en tratamiento con TCZ sin que se hayan registrado problemas69. En aquellos con enfermedad pulmonar, no se ha demostrado que clínicamente el uso de un agente bloqueante de la IL-6 provoque una enfermedad pulmonar concreta, tampoco que se asocie al desarrollo o a exacerbaciones de ninguna enfermedad pulmonar70-73. Por último, en cuanto al metabolismo óseo, hay datos que indican que TCZ en monoterapia30,44 y SAR en monoterapia y terapia combinada pueden tener un efecto beneficioso en este sentido9,74.

En la actualidad se dispone de poca información sobre el efecto de estos fármacos en el metabolismo hidrocarbonado. Existe un pequeño estudio observacional con TCZ, con base en el cual parece que este pueda mejorar la sensibilidad a la insulina (disminuir la resistencia)75. También se ha visto en subanálisis de ECA de SAR48,76 que, en pacientes con AR con o sin diabetes, el uso de SAR con FAME clásicos disminuyó los valores de glucosa en ayunas y de hemoglobina glicada. La disminución de hemoglobina glicada en pacientes diabéticos en comparación con el placebo fue muy significativa.

Recomendación 5: Al evaluar la respuesta al tratamiento en pacientes con un fármaco bloqueante de la IL-6, se recomienda utilizar un índice de actividad que no incluya un reactante de fase aguda, como el CDAI (NE 2b; GR B; GA 100%).

Se ha visto que el bloqueo de la IL-6 inhibe de manera directa y rápida la producción de reactantes de fase aguda, especialmente la PCR13,22,25,50,77. Por ello, la PCR y aquellos índices que contengan este reactante pueden no ser buenos índices para monitorizar la eficacia de estos fármacos. Así, el documento de consenso europeo sobre el bloqueo de la IL-6 y documentos relacionados78 proponen el uso del CDAI como índice compuesto para monitorizar la actividad de la enfermedad. Este mismo documento también considera mejores los índices que usen la velocidad de sedimentación globular en vez de la PCR79.

Recomendación 6: En pacientes con AR en remisión/baja actividad con un bloqueante de la IL-6, el panel recomienda valorar el ajuste de dosis del fármaco (NE 2a; GR B; GA 100%).

En primer lugar el panel consideró que el paciente debe estar en remisión/baja actividad de forma mantenida (6 meses) para considerar el ajuste de dosis.

Varias revisiones sistemáticas de la literatura con TCZ (basadas sobre todo en estudios observacionales), incluyendo su uso como 2.ª línea de biológico, manifiestan que el ajuste de dosis en pacientes en remisión es razonable80,81. También en este sentido, un estudio observacional retrospectivo español sostiene que la optimización en pacientes en remisión es efectiva incluso si se cambia de iv a sb82. Recientemente, en un ECA, aquellos pacientes que estaban en remisión sostenida tras 24 semanas de tratamiento con 162mg de TCZ sc semanal (en monoterapia y combinación), eran aleatorizados a seguir con esa pauta o a pautarla cada 2 semanas. Se observó que, tras otras 24 semanas, el porcentaje de pacientes en remisión clínica fue del 73,9% en los que ajustaron dosis83. Cabe recordar que en los Estados Unidos la dosis de TCZ aprobada es de 4mg, basada en ECA en los que esta dosis era eficaz en un porcentaje importante de pacientes41,51. En la fase abierta de los ECA con SAR, se reducía la dosis de 200 a 150mg si había anormalidades de laboratorio (neutropenia, trombocitopenia o transaminasas elevadas), no por una cuestión de optimización. Por otro lado, un análisis encontró que esta reducción se produjo en un 17% de los pacientes, en los cuales, además de mejorar los parámetros de seguridad, la eficacia se mantuvo en la mayoría a las 24 semanas84.

Por último, no existe una pauta de ajuste de dosis mejor que otras (aumentando intervalo, disminuyendo dosis). Se han publicado distintas formas de hacerlo, por lo que el panel no se decanta por ninguna en concreto85. Unas de las más descritas son, para TCZ iv, la reducción de dosis a 4 o 6mg manteniendo el intervalo y para TCZ sb, el aumento del intervalo a 14 días.

El panel quiere comentar que, con relación a otros fármacos biológicos, la gestión del riesgo en general se realiza de la misma manera. A continuación revisamos esta gestión e indicamos alguna peculiaridad puntual que nos podemos encontrar con el uso de estos fármacos.

Recomendación 7: En un paciente con bloqueo de la IL-6, se recomienda vigilar especialmente los niveles de neutrófilos, lípidos y transaminasas. También se debe tener especial precaución si presenta antecedente de diverticulitis, por el riesgo de perforación intestinal (NE 5; GR D; GA 100%).

Con el uso de los inhibidores de la IL-6 podemos observar un descenso marcado de neutrófilos ya en las 4 primeras semanas de tratamiento10,25,47,51,86,87. Sin embargo, la neutropenia clínicamente significativa se presenta en el ∼3% de los pacientes y suele ser transitoria12,13,86. En la mayoría de los casos, los recuentos de neutrófilos se normalizan incluso al continuar con el fármaco. Pero lo más importante en este sentido es que no existe una asociación entre la neutropenia y la aparición o intensidad de las infecciones10,25,47,51,86,87. Además, la tasa de infecciones graves es similar a la observada con otros biológicos como los inhibidores del TNF88.

Para su monitorización el panel recomienda seguir las instrucciones dadas en la ficha técnica de estos medicamentos y las recomendaciones de la SER en este sentido89. Y, en caso de neutropenias de repetición, o importantes (no clínicamente significativas) se valorará a criterio clínico el acortar el tiempo de monitorización.

Con relación a la monitorización de infecciones, es importante tener presente que algunos síntomas o signos generales de infecciones pueden no estar presentes o estar enmascarados por el bloqueo de la IL-6 (reactantes de fase aguda, fiebre o leucocitosis)90, por lo que clínicamente hay que tener cautela.

Los inhibidores de la IL-6 producen incrementos en los niveles de los diferentes lípidos séricos, pero el cociente aterogénico global no se modifica y no se ha evidenciado un incremento de eventos cardiovasculares (incluido su uso a largo plazo)11,17,18,21,23,24,47,91,92. Los lípidos se incrementan en las primeras semanas tras el inicio del tratamiento y sus niveles permanecen estables a lo largo del tiempo. Cabe señalar que los pacientes con hiperlipidemia por estos fármacos tienen una respuesta adecuada a las estatinas50. El panel aconseja seguir las recomendaciones habituales para la hipercolesterolemia93,94.

El incremento de las transaminasas es relativamente frecuente con los inhibidores de la IL-6, aunque la mayoría (≥90%) son leves (<3 LSN) y transitorias (incluso sin suspensión)7,10-12,18,23,25,47, y se manejan con facilidad siguiendo las recomendaciones de monitorización habituales89. Son excepcionales los casos graves y similares a los encontrados en pacientes con AR tratados con otros biológicos y FAME clásicos95. La elevación de transaminasas es claramente mayor en pacientes tratados con TCZ en combinación con MTX95,96.

Por otro lado, en los estudios publicados con TCZ7,97-100, la tasa de perforación gastrointestinal es muy baja 2,2/1.000 pacientes-año y de 1,1/1.000 pacientes-año en los estudios de SAR10-12. En ambos se ha asociado a antecedentes de diverticulitis, uso concomitante de AINE y corticoides, así como a un mayor número de biológicos previos10,99,100. Este riesgo está ligeramente incrementado con relación al encontrado para los FAME clásicos o a los inhibidores del TNF y es menor que el producido por corticoides100.

De nuevo hay que tener presente que, por los efectos del bloqueo de la IL-6, la sintomatología clínica de una diverticulitis puede estar enmascarada101,102.

Por otro lado, debemos comentar que la trombocitopenia es rara y, desde un punto de vista clínico, suele ser poco relevante (consultar las fichas técnicas para su monitorización)101,102.

Recomendación 8: El bloqueo de la IL-6 en la AR no se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad cardiovascular, por lo que no se precisan actuaciones especiales distintas a las habituales (NE 5; GR D; GA 100%).

Sobre la tasa de mortalidad general, no hay datos que señalen que esta aumenta con ningún fármaco que bloquee la IL-6, o que sea diferente a la registrada con otras terapias biológicas24,103,104. Por otro lado, con relación a la mortalidad cardiovascular, distintos ECA y estudios observacionales han puesto de manifiesto que TCZ no incrementa la incidencia de enfermedad cardiovascular (infarto agudo de miocardio [IAM] o accidente cerebrovascular agudo [ACVA]) ni a corto ni a largo plazo, sin asociarse al tiempo de exposición o vía de administración y dosis, y que las tasas registradas son similares a las esperadas en la población de pacientes con AR7,18,38,86. Por otro lado, con relación a SAR, en los ECA publicados (hasta 52 semanas) se ha descrito únicamente un caso de ACVA con resultado de muerte con 200mg de SAR, en un total de casi 2.800 pacientes62. Para el resto de los fármacos disponemos de poca evidencia.

El panel aconseja seguir las recomendaciones de las principales sociedades científicas sobre prevención y manejo del riesgo cardiovascular93,94.

Con relación a la insuficiencia cardiaca, en los ECA y sus extensiones (a corto y largo plazo), así como en estudios observacionales (próximos, o de la práctica clínica habitual) de TCZ103,105 no se ha reportado como acontecimientos adversos ni frecuente ni relacionado con su uso. De igual manera, en ECA a corto y medio plazo con SAR10,62,106-109, tampoco se ha visto que sea un acontecimiento adverso ni frecuente ni relacionado con su uso. Por último, con relación al resto de los inhibidores de la IL-6, en los ECA de olokizumab21,22, sirukumab 25,110,111 y clazakizumab23, a corto o a medio plazo (12-54 semanas, dependiendo del fármaco), los resultados han sido similares.

En la ficha técnica de TCZ101, en el apartado de advertencias y precauciones especiales de empleo, se indica lo siguiente: «Los médicos deben estar atentos a síntomas potencialmente indicativos de trastornos desmielinizantes centrales de nueva aparición. Actualmente, se desconocen las posibilidades de que se produzca una desmielinización central con TCZ». En la ficha técnica de SAR no se indica nada en este sentido102.

En los ECA, en estudios de extensión (a corto y largo plazo) y en los estudios observacionales (próximos o de la práctica clínica habitual), no hay eventos que señalen que el uso de TCZ se asocia a enfermedad desmielinizante7. Existe algún caso aislado de pacientes con AR y esclerosis múltiple a los que se ha pautado TCZ para la AR sin que esto haya empeorado su esclerosis múltiple112. En la actualiadad no se dispone de datos con relación a otros inhibidores de la IL-6. Por otro lado, existen estudios observacionales en los que se ha tratado a pacientes con enfermedades desmileinizantes, como la neuromileitis óptica, con TCZ con buenos resultados113.

Respecto al cáncer, con el uso de los inhibidores de la IL-6, TCZ no se ha asociado a mayor desarrollo de neoplasias86,114-116 y la tasa encontrada es comparable a la detectada en pacientes en tratamiento con FAME sintéticos, sin que se incremente con el tiempo de exposición ni con la vía de administración o dosis. Siguiendo con SAR62, los datos apuntan en la misma dirección.

El panel recomienda seguir las recomendaciones de las fichas técnicas y consensos sobre la gestión del riesgo con el uso de estas terapias89,101,102.

Por último, hasta la fecha no se ha demostrado que clínicamente el uso de un agente bloqueante de la IL-6 provoque una enfermedad pulmonar concreta en sujetos con AR. El uso de TCZ no se ha asociado al desarrollo o a exacerbaciones de ninguna enfermedad pulmonar como la enfermedad pulmonar intersticial (ni en los ECA ni en estudios observacionales)70-73. Aunque no hay suficientes datos, el resto de los inhibidores de la IL-6 van en la misma dirección.

En este trabajo presentamos una serie de recomendaciones sobre el uso de los inhibidores de la IL-6 en la AR, centrados en aquellos aspectos que se consideran que más pueden contribuir en la práctica diaria, basadas en la mejor evidencia disponible. Además, se ha realizado una síntesis de toda la evidencia recopilada, tanto en términos de eficacia como de gestión del riesgo.

Para ello se ha seguido la metodología de grupo nominal y Delphi, ampliamente utilizada en este tipo de documentos89. Y, además, se seleccionó a un grupo de expertos de reconocido prestigio a nivel nacional, que se apoyaron en una revisión sistemática con la ayuda de una experta metodóloga.

Son por todos conocidos los cambios tan importantes que han aparecido en los últimos años en el tratamiento de la AR1-4. Uno de estos cambios ha sido la incorporación de las terapias biológicas. Inicialmente fueron los inhibidores del TNF, tras lo que han ido surgiendo fármacos con distintos mecanismos de acción, entre los que se encuentran aquellos que bloquean la IL-6, tanto el receptor como la propia citocina, aunque solo los primeros están aprobados para su uso en la AR (TCZ y SAR)6-18.

En este contexto, organizaciones nacionales e internacionales tratan de emitir y actualizar recomendaciones sobre el tratamiento de la AR1,117. Sin embargo, teniendo en cuenta que disponemos de un arsenal terapéutico muy amplio y de muchísima evidencia científica, no siempre se puede profundizar en el manejo fino de estas terapias. Por ello, también surgen documentos de expertos que se centran en el uso de una diana terapéutica concreta. Hace 5años se publicó uno con relación al uso de los inhibidores de la IL-679.

Sin embargo, desde entonces han surgido nuevos fármacos y hay mucha evidencia nueva, lo que justifica un nuevo documento de recomendaciones sobre estos fármacos, tal y como se ha realizado en este trabajo. Pero además, y para no repetir, el panel decidió abordar aquellos aspectos más relevantes desde el punto de vista clínico con el uso de estas terapias.

Así, desde el punto de vista de la eficacia y de la indicación, hemos abordado el uso de estos fármacos en monoterapia y terapia combinada, así como en algunos perfiles de pacientes de interés clínico, como aquellos en los que fracasan los inhibidores del TNF y aquellos con importante componente sistémico. Estos últimos, debido al potente efecto a este nivel por el mecanismo de acción de estos fármacos. Este efecto sistémico incluye también un descenso muy pronunciado de los reactantes de fase aguda, incluidos habitualmente en muchos índices compuestos de actividad, lo que ha hecho que se hayan emitido recomendaciones específicas sobre cómo evaluar de forma más correcta y fiable la respuesta al tratamiento.

También, por su mecanismo de acción, el panel ha considerado importante desde el punto de vista clínico tener presentes ciertos acontecimientos adversos. Aunque muchos de ellos son conocidos y por lo tanto la monitorización es similar a la del resto de terapias biológicas, el panel ha considerado muy relevante hacer hincapié en aquellos característicos del bloqueo de la IL-6 como la neutropenia, el riesgo de perforación intestinal, la dislipidemia y la prevención cardiovascular.

Por otro lado, aunque la revisión sistemática de la literatura fue muy extensa, la principal limitación es la dificultad para establecer recomendaciones muy concretas en las distintas líneas de tratamiento con relación a otras terapias biológicas, ya que prácticamente no se dispone de datos en este sentido. Tampoco disponemos en la actualidad de estudios que comparen los distintos inhibidores de la IL-6.

En resumen, con el objetivo de mejorar la práctica clínica, es fundamental disponer de recomendaciones explícitas sobre el papel de los inhibidores de la IL-6 en la AR. A pesar de que la evidencia es todavía escasa en algunas áreas, este documento presenta una serie de recomendaciones que creemos que pueden ser relevantes y de utilidad para los clínicos. Además, hacen referencia a aspectos cotidianos relacionados con su uso, lo que hace que las recomendaciones se puedan implementar sin dificultades en la práctica diaria. El panel está convencido de que su seguimiento contribuirá a un uso más racional del medicamento, con la consiguiente mejora de su manejo, pronóstico y calidad de vida.

Sanofi España proporcionó fondos a Inmusc para apoyar la revisión sistemática y el desarrollo de las recomendaciones, pero no intervino en el diseño del proyecto ni en el desarrollo de las recomendaciones, únicamente realizó una revisión de cortesía.

HC refiere haber recibido honorarios por ponencias, colaboraciones y cursos de Sanofi, Lilly, MSD, Abbvie, Gebro. JTM ha recibido fondos para investigación o formación de Gebro Pharma, Janssen, Lilly, Novartis, Pfizer y Sanofi. El resto de los autores refieren no tener conflictos de interés.