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denomin&#225;ndose SAF primario&#44; o estar asociado a otras enfermedades autoinmunes&#44; principalmente al lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41;&#46; De forma excepcional se puede presentar como m&#250;ltiples trombosis en un corto espacio de tiempo&#44; lo que se denomina s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido catastr&#243;fico &#40;SAF catastr&#243;fico&#41;&#44; situaci&#243;n cl&#237;nica grave y con alta mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAF primario es la causa m&#225;s com&#250;n de trombofilia adquirida&#44; siendo el causante del 10-15&#37; de todos los episodios de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41;&#44; con o sin embolia pulmonar&#59; de un tercio de accidentes cerebrovasculares nuevos en pacientes menores de 50 a&#241;os&#44; y del 10-15&#37; de los casos de p&#233;rdidas fetales recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual siguen existiendo dudas razonables sobre si las complicaciones tromb&#243;ticas y la morbilidad obst&#233;trica aislada son manifestaciones de una sola enfermedad&#44; o bien si son dos entidades diferenciadas que tienen en com&#250;n la presencia de los AAF&#46; Mientras que parece clara la asociaci&#243;n de los AAF con el desarrollo de los fen&#243;menos tromb&#243;ticos&#44; la asociaci&#243;n de algunas manifestaciones obst&#233;tricas con dichos autoanticuerpos sigue siendo objeto de debate<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los aspectos todav&#237;a por definir con exactitud es la relevancia de la presencia de los AAF en pacientes asintom&#225;ticos o sin manifestaciones incluidas en los criterios de la enfermedad&#46; Por una parte&#44; en estas situaciones cl&#237;nicas es clave estratificar el riesgo de desarrollar complicaciones del SAF en el futuro&#44; y por lo tanto de adoptar medidas de profilaxis primaria en esta poblaci&#243;n&#46; Los principales factores de riesgo identificados en estos individuos son el perfil de AAF&#44; la presencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; la presencia de otras manifestaciones asociadas al SAF &#40;no incluidas en los criterios&#41; y el padecer otra enfermedad autoinmune asociada&#44; especialmente LES&#46; Mientras que estos factores de riesgo han mostrado su posible utilidad a la hora de estratificar el riesgo de trombosis en este grupo de individuos portadores de AAF&#44; su papel en el riesgo de desarrollar manifestaciones obst&#233;tricas no est&#225; tan claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento &#243;ptimo del SAF contin&#250;a suscitando dudas entre los expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estas dudas surgen fundamentalmente de la falta de ensayos cl&#237;nicos adecuados que nos permitan contestar a las preguntas clave en la enfermedad&#58; cu&#225;ndo iniciar la profilaxis primaria y cu&#225;nto tiempo se debe mantener&#44; cu&#225;l es el tratamiento &#243;ptimo de los fen&#243;menos tromb&#243;ticos y de las diferentes manifestaciones obst&#233;tricas&#44; qu&#233; hacer en caso de recurrencias&#44; cu&#225;l es el papel de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41;&#44; o cu&#225;l es el tratamiento de otras manifestaciones no tromb&#243;ticas del SAF&#44; entre otras muchas preguntas abiertas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; es preciso establecer unas recomendaciones&#44; basadas en la evidencia m&#225;s reciente y en la opini&#243;n de expertos de diferentes especialidades&#44; sobre el manejo y el tratamiento del SAF&#46; El prop&#243;sito de estas recomendaciones es que sirvan de apoyo al cl&#237;nico en el manejo de la enfermedad&#44; tanto a la hora de interpretar la presencia de estos AAF como en la elecci&#243;n de la estrategia terap&#233;utica m&#225;s adecuada&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este proyecto se ha utilizado una s&#237;ntesis cualitativa de la evidencia cient&#237;fica y t&#233;cnicas de consenso que recogen el acuerdo de expertos en base a su experiencia cl&#237;nica y la evidencia cient&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fases del proceso</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el desarrollo del documento de Recomendaciones se han seguido una serie de pasos que se describen a continuaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Creaci&#243;n del grupo de trabajo&#46;</span> La elaboraci&#243;n del documento se inici&#243; con la constituci&#243;n de un panel de expertos formado por cuatro reumat&#243;logos miembros de la SER&#44; una hemat&#243;loga y una ginec&#243;loga&#46; Los reumat&#243;logos fueron elegidos mediante una convocatoria abierta a todos los socios de la SER&#46; La Comisi&#243;n de Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41; y Recomendaciones SER valor&#243; el curr&#237;culum vitae de todos los solicitantes de acuerdo a criterios objetivos de aportaci&#243;n al conocimiento del SAF&#44; principalmente por la participaci&#243;n en publicaciones en revistas de impacto en los &#250;ltimos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La coordinaci&#243;n de los aspectos cl&#237;nicos y metodol&#243;gicos se realiz&#243;&#44; respectivamente&#44; por uno de estos reumat&#243;logos como investigador principal y una especialista en metodolog&#237;a&#44; t&#233;cnico de la Unidad de Investigaci&#243;n de la SER&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Identificaci&#243;n de las &#225;reas claves&#46;</span> Todos los miembros del grupo de trabajo participaron para estructurar el documento y establecer los contenidos y aspectos clave&#46; Primero se identificaron las preguntas cl&#237;nicas de investigaci&#243;n que podr&#237;an tener m&#225;s impacto para ofrecer informaci&#243;n sobre el manejo del SAF&#46; Despu&#233;s se fijaron cu&#225;les de ellas precisaban responderse mediante formulaci&#243;n de pregunta PICO &#40;paciente&#44; intervenci&#243;n&#44; comparaci&#243;n&#44; <span class="elsevierStyleItalic">outcome</span> o resultado&#41;&#46; Se defini&#243; tambi&#233;n la metodolog&#237;a a seguir en el proceso de elaboraci&#243;n de las recomendaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#46;</span> Para responder a las preguntas cl&#237;nicas no PICO se realiz&#243; una b&#250;squeda de revisiones sistem&#225;ticas y GPC actualizadas en Medline y fuentes especializadas en gu&#237;as&#46; El resto de las preguntas cl&#237;nicas se reformularon en cuatro preguntas con formato PICO&#46; Para responder a las preguntas PICO se dise&#241;&#243; una estrategia de b&#250;squeda y se realiz&#243; una revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica de estudios publicados hasta mayo de 2017&#46; Se utilizaron las bases de datos&#58; Pubmed &#40;Medline&#41;&#44; Embase y Cochrane Library &#40;Wiley Online&#41;&#46; Se complet&#243; el proceso con una b&#250;squeda manual de referencias y p&#243;steres y res&#250;menes de congresos que consideraron de inter&#233;s los revisores y expertos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis y s&#237;ntesis de la evidencia cient&#237;fica&#46;</span> Las revisiones sistem&#225;ticas y GPC identificadas para las preguntas no PICO fueron evaluadas por la coordinadora metodol&#243;gica&#46; Se acord&#243; que solamente aquellas de calidad alta ser&#237;an consideradas aptas para su incorporaci&#243;n como fuente de evidencia&#46; Varios reumat&#243;logos&#44; del grupo de trabajo de revisores de la evidencia de la SER&#44; se encargaron de revisar sistem&#225;ticamente la evidencia cient&#237;fica disponible para las preguntas PICO&#46; Tras la lectura cr&#237;tica del texto completo de los estudios seleccionados para cada revisi&#243;n elaboraron un resumen mediante el uso de un formulario homogeneizado incluyendo tablas y texto para describir la metodolog&#237;a&#44; los resultados y la calidad de cada estudio&#46; Se detallaron los motivos de exclusi&#243;n de los art&#237;culos no incluidos en la selecci&#243;n&#46; Se evalu&#243; el nivel global de la evidencia cient&#237;fica utilizando los niveles de evidencia del <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> &#40;SIGN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0165">anexo</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Formulaci&#243;n de recomendaciones&#46;</span> Finalizada la lectura cr&#237;tica&#44; el investigador principal y los componentes del grupo de expertos procedieron a la formulaci&#243;n de recomendaciones espec&#237;ficas basadas en la evidencia cient&#237;fica&#46; Esta formulaci&#243;n se ha basado en la &#171;evaluaci&#243;n formal&#187; o &#171;juicio razonado&#187;&#44; resumiendo previamente la evidencia para cada una de las preguntas cl&#237;nicas&#46; Se tuvieron en cuenta tambi&#233;n la calidad&#44; la cantidad y la consistencia de la evidencia cient&#237;fica&#44; la generalidad de los resultados&#44; su aplicabilidad y su impacto cl&#237;nico&#46; La graduaci&#243;n de las recomendaciones se ha realizado con el sistema SIGN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0165">anexo</a>&#41;&#46; Las recomendaciones se han dividido en cinco &#225;reas principales&#58; diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n&#44; tromboprofilaxis primaria&#44; tratamiento del SAF primario o tromboprofilaxis secundaria&#44; tratamiento del SAF obst&#233;trico y situaciones especiales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span></span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Revisi&#243;n externa</span>&#46; Finalizadas las fases anteriores&#44; se elabor&#243; un borrador final del documento que fue enviado a profesionales seleccionados por su conocimiento sobre el SAF para llevar a cabo una fase de revisi&#243;n externa independiente&#46; El objetivo final fue aumentar la validez externa del documento y asegurar la exactitud de las recomendaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Exposici&#243;n p&#250;blica&#46;</span> El borrador de este documento de Recomendaciones SER fue sometido a un proceso de exposici&#243;n p&#250;blica por parte de socios miembros de la SER y de distintos grupos de inter&#233;s &#40;industria farmac&#233;utica&#44; otras sociedades cient&#237;ficas y asociaciones de pacientes&#41; con objeto de recoger la valoraci&#243;n y su argumentaci&#243;n cient&#237;fica de la metodolog&#237;a o las recomendaciones&#46; No se recibi&#243; ninguna alegaci&#243;n por parte de los posibles grupos de inter&#233;s relacionados con el tema&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Estructura</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento recoge las recomendaciones formuladas subdivididas en las diferentes &#225;reas ya referidas&#46; A partir de las recomendaciones se han elaborado algoritmos de manejo que presentan de forma resumida la aproximaci&#243;n al tratamiento del SAF&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones formuladas sobre SAF primario ascienden a 46 y abordan cinco &#225;reas principales&#58; diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n&#44; tromboprofilaxis primaria&#44; tratamiento del SAF primario o tromboprofilaxis secundaria&#44; tratamiento del SAF obst&#233;trico y situaciones especiales&#46; En este documento se reflejan las 21 primeras&#44; referidas a las &#225;reas de diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n&#44; tromboprofilaxis primaria y tratamiento del SAF primario o tromboprofilaxis secundaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Detecci&#243;n de anticuerpos antifosfol&#237;pidos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los AAF incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n &#40;AL&#44; aCL y a&#946;2GPI&#41;&#44; &#191;cu&#225;les son los que tienen mayor riesgo de desarrollar trombosis venosas y&#47;o arteriales y complicaciones obst&#233;tricas&#63;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En los pacientes con SAF se recomienda la detecci&#243;n simult&#225;nea de los tres AAF incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n &#40;AL&#44; aCL y a&#946;2GPI&#41; para establecer el riesgo de trombosis o de complicaciones obst&#233;tricas &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">El riesgo de presentar manifestaciones cl&#237;nicas del SAF es mayor cuando se detecta anticoagulante l&#250;pico o m&#225;s de un AAF diferente &#40;doble y&#44; en particular&#44; triple positividad&#41; en el mismo paciente &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas del SAF se asocian con la detecci&#243;n de AAF&#46; Los AAF pueden ser detectados a trav&#233;s de la prolongaci&#243;n de pruebas de coagulaci&#243;n dependiente de fosfol&#237;pidos&#44; lo que se denomina anticoagulante l&#250;pico &#40;AL&#41;&#44; o mediante ensayos en fase s&#243;lida como los ELISA para los aCL&#44; IgG y&#47;o IgM o a&#946;2GPI&#44; Ig y&#47;o IgM&#46; Actualmente los criterios de clasificaci&#243;n del SAF solo incluyen la detecci&#243;n de estos AAF&#46; Un paciente cumple el criterio de laboratorio cuando se detecta al menos uno de estos AAF en suero o plasma&#44; en dos o m&#225;s ocasiones separadas al menos 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; No obstante&#44; el riesgo de trombosis o de complicaciones obst&#233;tricas puede ser diferente seg&#250;n se detecte uno solo de estos anticuerpos o sus combinaciones&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abortos recurrentes son m&#225;s frecuentes en los pacientes con aCL de clase IgG y&#47;o IgM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 2&#43;&#43;&#41;</span> o AL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 2&#8722;&#41;</span>&#46; Los anticuerpos a&#946;2GPI de clase IgG y&#47;o IgM se asocian con una mayor tasa de p&#233;rdidas fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span></a> en comparaci&#243;n con aCL y AL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en especial un mayor riesgo de p&#233;rdidas fetales tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;2&#8722;&#41;</span>&#46; La mayor&#237;a de los estudios encuentran que la detecci&#243;n de m&#225;s de un AAF en la misma paciente aumenta el riego de abortos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;15-19</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 2&#43;&#43;&#44; 2&#43;&#44; 2&#8722;&#44; 3&#41;</span>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las trombosis venosas y&#47;o arteriales recurrentes son m&#225;s frecuentes en los pacientes con AL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">20-28</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 2&#43;&#43;&#44; 2&#43;&#44; 2&#8722;&#41;</span>&#44; anticuerpos aCL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21&#44;22&#44;26&#44;29-35</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 2&#43;&#43;&#44; 2&#43;&#44; 2&#8722;&#44; 3&#41;</span> o anticuerpos a&#946;2GPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;24&#44;27&#44;28&#44;33&#44;36-39</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 2&#43;&#43;&#44; 2&#43;&#44; 2&#8722;&#41;</span>&#46; La detecci&#243;n de m&#225;s de un AAF en el mismo paciente aumenta el riesgo de trombosis venosas y&#47;o arteriales recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25&#44;37&#44;39</span></a>&#44; en particular la triple positividad AL&#44; aCL y a&#946;2GPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23&#44;24</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 2&#43;&#43;&#44; 2&#43;&#41;</span>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de estos estudios&#44; el grupo elaborador considera que en los pacientes con SAF el riesgo de abortos y trombosis venosas y&#47;o arteriales recurrentes es mayor cuando se detectan diferentes AAF en el mismo paciente&#46; Los resultados de los diferentes estudios son consistentes y la mayor&#237;a sugieren la detecci&#243;n conjunta de los AAF incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n &#40;AL&#44; aCL y a&#946;2GPI&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo elaborador entiende tambi&#233;n que los resultados de los estudios evaluados son de aplicaci&#243;n directa a nuestro sistema sanitario&#44; ya que la detecci&#243;n de los AAF incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n &#40;AL&#44; aCL y a&#946;2GPI&#41; est&#225; al alcance de todos los hospitales y centros de especialidades&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de m&#225;s de un AAF permite seleccionar al subgrupo de pacientes con SAF y mayor riesgo de abortos recurrentes y trombosis venosas y&#47;o arteriales recurrentes&#44; con las consiguientes implicaciones en el pron&#243;stico y el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Anticuerpos antifosfol&#237;pidos no incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;ndo es necesario realizar la detecci&#243;n de los AAF no incluidos en los actuales criterios de clasificaci&#243;n del SAF&#63;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; en la poblaci&#243;n general con sospecha de SAF o en pacientes ya diagnosticados de la enfermedad no se recomienda realizar la detecci&#243;n de los AAF no incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de clasificaci&#243;n de S&#237;dney solo incluyen tres de los AAF conocidos&#58; AL&#44; los aCL &#40;IgM e IgG&#41; y los a&#946;2GPI &#40;IgM e IgG&#41;&#46; La detecci&#243;n del resto de los AAF a&#250;n no est&#225; indicada en la pr&#225;ctica asistencial&#46; No hay suficiente informaci&#243;n sobre cu&#225;l es su significado cl&#237;nico&#44; pero muchos de los nuevos AAF descritos son potencialmente importantes en la fisiopatolog&#237;a del SAF y en el momento actual no se sabe si deben incluirse en el algoritmo diagn&#243;stico y en el estudio rutinario de los pacientes con SAF&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los nuevos AAF se describen a continuaci&#243;n los m&#225;s relevantes en cuanto a su implicaci&#243;n en trombosis o en problemas obst&#233;tricos&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Dominio 1 de los anticuerpos a&#946;2GPI</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes han descrito una mayor prevalencia y mayores t&#237;tulos del dominio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de los anticuerpos a&#946;2GPI en pacientes con m&#250;ltiples AAF&#44; y varios estudios multic&#233;ntricos los asocian a trombosis&#44; sobre todo venosa&#46; Se ha postulado su detecci&#243;n para evaluar el riesgo tromb&#243;tico de los pacientes con AAF&#44; pero se necesitan estudios para validarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">40-42</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 3&#44; 4&#41;</span>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Isotipo IgA aCL y a&#946;2GPI</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los isotipos IgA de los aCL y a&#946;2GPI podr&#237;an ser &#250;tiles en el diagn&#243;stico de SAF seronegativo&#44; definido como manifestaciones cl&#237;nicas del SAF en ausencia repetida de AAF detectados con las t&#233;cnicas rutinarias&#46; Por ello&#44; aunque hay controversia&#44; algunos expertos internacionales aconsejan solicitarlos en su estudio en pacientes con sospecha de SAF seronegativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 4&#41;</span>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Anticuerpos anti-protrombina y anti-complejo fosfatidilserina&#47;protrombina</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de los anticuerpos anti-protrombina se realiza directamente en placa&#44; bien contra la protrombina&#44; bien contra el complejo fosfatidilserina-protrombina &#40;aPS-PT&#41;&#46; Aunque pueden coexistir en el mismo paciente&#44; son anticuerpos diferentes&#46; La detecci&#243;n de anticuerpos aPS-PT se asocia con m&#225;s riesgo de trombosis&#44; y en especial con un mayor riesgo de complicaciones obst&#233;tricas&#44; pero no se ha definido a&#250;n su papel en el diagn&#243;stico del SAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Datos recientes de un estudio multic&#233;ntrico han demostrado que los anticuerpos frente al complejo fosfatidilserina-protrombina IgG son uno de los candidatos para en un futuro ser incluido en los criterios de clasificaci&#243;n del SAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Anticuerpos anti-fosfatidiletanolamida</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de anticuerpos anti-fosfatidiletanolamida &#40;aPE&#41; se ha encontrado asociada tanto a manifestaciones tromb&#243;ticas como con morbilidad obst&#233;trica&#46; En un estudio multic&#233;ntrico donde se evalu&#243; tanto la prevalencia como el significado cl&#237;nico y biol&#243;gico de los aPE en 270 pacientes con eventos tromboemb&#243;licos se analiz&#243; su asociaci&#243;n con los pacientes que presentaban los AAF incluidos en los criterios y cumpl&#237;an los criterios de clasificaci&#243;n de SAF&#46; El 15&#37; de los pacientes con trombosis presentaban aPE en comparaci&#243;n con el 3&#37; de los controles &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; En el 63&#37; de los pacientes con aPE y trombosis&#44; los test para determinaci&#243;n de AAF fueron negativos&#46; Los autores de este trabajo concluyeron que hay una fuerte asociaci&#243;n de aPE con el riesgo de trombosis&#44; sugiriendo la posible utilidad de la determinaci&#243;n de este anticuerpo en pacientes con trombosis en los que los AAF son negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">47-50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y como ocurre con los dem&#225;s anticuerpos no incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n&#44; a&#250;n no se ha definido claramente su papel en el diagn&#243;stico del SAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">47-50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Anticuerpos anti-vimentina</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos anticuerpos activan las plaquetas y leucocitos&#44; aumentan la P-selectina y son capaces de unirse a la cardiolipina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; Los pacientes con anticuerpos contra el complejo cardiolipina&#47;anti-vimentina pueden presentar manifestaciones cl&#237;nicas de SAF&#44; pero tambi&#233;n se detectan en pacientes con otras enfermedades autoinmunes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Anticuerpos anti-anexina A5 y anti-anexina 2</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos anti-anexina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A5 se han relacionado con complicaciones obst&#233;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">53-55</span></a>&#44; y en algunos estudios con trombosis&#44; pero no se ha establecido su papel en el SAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anexina 2 es un cofactor de la generaci&#243;n de plasmina y tiene actividad fibrinol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">56-58</span></a>&#46; Se han detectado anticuerpos anti-anexina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 en pacientes con SAF&#44; y pueden tener un papel patog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">56-58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Anticuerpos anti-prote&#237;na S</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteran la funci&#243;n de la prote&#237;na S&#44; y hay estudios que los relacionan con un mayor riesgo de trombosis venosa&#44; pero no se han realizado estudios de calidad en pacientes con SAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actual existente con respecto a los AAF no incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n se basa en estudios observacionales o de cohortes con pocos pacientes&#44; y por ello es dif&#237;cil establecer recomendaciones sobre su detecci&#243;n para incluirlos de forma definitiva en el panel de los AAF&#46; Para conocer su aplicabilidad cl&#237;nica se deber&#225; estandarizar su determinaci&#243;n a nivel de laboratorio&#46; A nivel cl&#237;nico&#44; se necesitan estudios con mayor evidencia cl&#237;nica para establecer si deben ser incluidos en los criterios diagn&#243;sticos de SAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Paciente con s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido primario anticoagulado</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;les son los anticuerpos antifosfol&#237;pidos que se pueden realizar y cu&#225;ndo para el diagn&#243;stico y el seguimiento de un paciente con SAF anticoagulado&#63;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda realizar la detecci&#243;n de anticuerpos antifosfol&#237;pidos si el paciente est&#225; anticoagulado y diagnosticado &#40;recomendaci&#243;n de grado &#8730;&#41;&#46;</span></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con trombosis provocada&#44; perfil de bajo riesgo tromb&#243;tico y sin factores de riesgo cardiovascular convencionales se puede considerar la repetici&#243;n de los anticuerpos para valorar la necesidad de anticoagulaci&#243;n indefinida &#40;recomendaci&#243;n de grado &#8730;&#41;&#46;</span></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda repetir la determinaci&#243;n de los anticuerpos antifosfol&#237;pidos incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n &#40;excepto el anticoagulante l&#250;pico&#41; al menos a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas &#40;recomendaci&#243;n de grado &#8730;&#41;&#46;</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Si el anticoagulante l&#250;pico hubiera sido positivo en el diagn&#243;stico inicial y se desea confirmar&#44; individualizando cada paciente seg&#250;n el riesgo de trombosis&#44; es recomendable suspender la anticoagulaci&#243;n oral al menos 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes de la determinaci&#243;n&#44; utilizando heparina a dosis terap&#233;uticas &#40;asociada a &#225;cido acetilsalic&#237;lico a dosis antiagregantes en caso de trombosis arterial previa&#41; y suspendi&#233;ndola la noche anterior para evitar interferencias en los resultados de laboratorio &#40;recomendaci&#243;n de grado &#8730;&#41;&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pacientes que hacen trombosis se realiza&#44; al menos&#44; una determinaci&#243;n de los AAF&#44; pero una vez anticoagulados&#44; los expertos coinciden en la necesidad de realizar una nueva determinaci&#243;n a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; para cumplir los criterios S&#237;dney y que el diagnostico de SAF sea correcto&#46; Para los anticuerpos aCL y a&#946;2GPI no existen interferencias con los anticoagulantes y es posible su repetici&#243;n estando bajo anticoagulaci&#243;n&#46; Pero en el caso de AL&#44; si hay interferencias a nivel de medici&#243;n en el laboratorio&#44; su interpretaci&#243;n puede ser err&#243;nea en presencia de anticoagulantes&#46; De ah&#237; que los consensos internacionales recomienden realizar la determinaci&#243;n de AL sin la presencia de anticoagulantes&#44; por lo que en pacientes con antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;AVK&#41;se deber&#237;a suspender la anticoagulaci&#243;n entre 1 y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; pas&#225;ndose durante este periodo a heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; a dosis terap&#233;utica y suspendi&#233;ndola 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de realizar la prueba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay tambi&#233;n dos estudios&#44; realizados para validar pruebas de detecci&#243;n del AL en pacientes anticoagulados&#44; que concluyen que en la situaci&#243;n cl&#237;nica en la que el paciente anticoagulado con riesgo elevado de trombosis precise la confirmaci&#243;n de la positividad del AL&#44; se podr&#237;a considerar realizar el tiempo de veneno de v&#237;bora de Taipan con tiempo de Ecarina para confirmar su positividad y as&#237; poder evitar la suspensi&#243;n de la coagulaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a pesar de su alta especificidad&#44; su sensibilidad es baja&#44; y no est&#225; disponible en todos los laboratorios de coagulaci&#243;n para su determinaci&#243;n rutinaria&#46; En cualquier caso&#44; el criterio cl&#237;nico debe prevalecer&#44; y ante un paciente con elevado riesgo de trombosis el panel considera que no es imprescindible la confirmaci&#243;n del AL para el diagn&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de los AVK en pacientes con SAF tambi&#233;n es un punto importante&#44; ya que diferentes estudios muestran que en los pacientes con SAF existe un fen&#243;meno de resistencia a la warfarina&#44; y que dadas las interferencias a nivel de detecci&#243;n del INR&#44; se considera importante en el manejo del paciente que ya recibe anticoagulaci&#243;n mantener un INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; La determinaci&#243;n de este par&#225;metro debe realizarse utilizando un tubo citratado en el laboratorio&#46; En caso de recurrencias de eventos tromb&#243;ticos&#44; los estudios concluyen que se debe realizar la determinaci&#243;n de un anti-Xa para valorar los niveles reales de anticoagulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los controles por punci&#243;n digital&#44; hoy por hoy&#44; no son tan fiables como la punci&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;65-69</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al significado cl&#237;nico de la determinaci&#243;n de los AAF&#44; en el seguimiento del SAF en pacientes anticoagulados la evidencia es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">65-69</span></a>&#46; En un estudio prospectivo de pacientes anticoagulados por enfermedad arterial se comparan warfarina y aspirina en la prevenci&#243;n de recidiva de ictus&#44; con seguimiento de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; No hay diferencias significativas entre los pacientes con AAF positivo o no&#44; pero los pacientes con AAF tienen una mayor tasa de eventos &#40;31&#44;7&#37;&#41; frente a los que no los tienen &#40;24&#37;&#41;&#46; Los autores concluyen que una detecci&#243;n de AAF sin una confirmaci&#243;n posterior no identifica pacientes de alto riesgo&#44; pero la doble positividad identifica a estos pacientes de alto riesgo&#46; Concluyen tambi&#233;n que en j&#243;venes con ictus deben estudiarse los AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relevancia de estos estudios se basa en mejorar el conocimiento de la complejidad de la monitorizaci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n en pacientes con SAF&#46; No est&#225; indicado realizar las pruebas de AAF en pacientes anticoagulados de manera indefinida para el seguimiento&#44; ni durante el tratamiento anticoagulante&#46; No existen datos de que ello suponga un cambio en la actitud terap&#233;utica&#58; tan solo identifica los pacientes de alto riesgo de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco existen datos en cuanto a su utilidad en determinar los AAF en pacientes con trombosis provocada&#44; pero dado el riesgo hemorr&#225;gico asociado a los AVK&#44; en algunos casos se puede individualizar el seguimiento para determinar si precisan tratamiento anticoagulante indefinido o no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; hay estudios que muestran la dificultad de medir el AL en presencia de anticoagulantes&#44; tanto para el diagn&#243;stico como para el seguimiento&#46; Se pueden medir los otros AAF &#40;IgM e IgG&#41;&#44; pero no existe evidencia consistente en cuanto a su utilidad en el seguimiento a largo plazo&#44; ni que ello suponga un mayor riesgo ni un cambio de actitud terap&#233;utica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tromboprofilaxis primaria</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con AAF que no cumplen los criterios SAF&#44; &#191;cu&#225;l es la profilaxis m&#225;s eficaz&#63;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes portadores de anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; sin cl&#237;nica asociada a SAF&#44; se recomienda el tratamiento profil&#225;ctico puntual con heparina de bajo peso molecular en situaciones de alto riesgo tromb&#243;tico &#40;inmovilizaci&#243;n prolongada&#44; cirug&#237;a reciente&#44; puerperio&#44; estimulaci&#243;n ov&#225;rica&#44; etc&#46;&#41; &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con perfil de riesgo bajo solo se recomienda el tratamiento profil&#225;ctico cuando hay factores de riesgo cardiovascular asociados&#46; Debe hacerse con dosis bajas de &#225;cido acetilsalic&#237;lico y con la correcci&#243;n o el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes portadores de anticuerpos antifosfol&#237;pidos y trombocitopenia asociada se recomienda el tratamiento profil&#225;ctico con dosis bajas de &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con perfil de riesgo medio&#47;alto se recomienda el tratamiento profil&#225;ctico con dosis bajas de &#225;cido acetilsalic&#237;lico de forma indefinida &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En pacientes portadores de anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; sin cl&#237;nica asociada a SAF&#44; con deseo concepcional se recomienda valorar el tratamiento profil&#225;ctico con dosis bajas de &#225;cido acetilsalic&#237;lico de acuerdo al perfil de riesgo &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</span></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; el riesgo tromb&#243;tico en individuos portadores de AAF &#40;cumpliendo los criterios serol&#243;gicos&#41;&#44; sin cl&#237;nica asociada&#44; no est&#225; bien establecido&#46; Los datos obtenidos de series de pacientes con caracter&#237;sticas muy heterog&#233;neas oscilan en incidencias anuales que van desde el 0&#37; hasta el 7&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;73</span></a>&#46; Los AAF son frecuentes en la poblaci&#243;n general&#44; y no todos los portadores presentan el mismo riesgo de desarrollar manifestaciones de la enfermedad en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; De entre todos los factores de riesgo para desarrollar cl&#237;nica de SAF los expertos coinciden en que cuatro de ellos son fundamentales&#44; y son los que deben guiar la estratificaci&#243;n de los individuos portadores de AAF a la hora de decidir la necesidad o no de profilaxis primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;74-77</span></a>&#46; Estos cuatro factores son el perfil de AAF&#44; la presencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; la presencia de otras manifestaciones asociadas al SAF &#40;no incluidas en los criterios&#41; y el hecho de padecer otra enfermedad autoinmune asociada&#44; especialmente LES &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Mientras que estos factores de riesgo han mostrado su posible utilidad a la hora de estratificar el riesgo de trombosis en este grupo de individuos portadores de AAF&#44; su papel en el riesgo de desarrollar manifestaciones obst&#233;tricas no est&#225; tan claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe una clara controversia sobre qu&#233; pacientes con AAF positivos deben recibir profilaxis primaria&#44; la mayor&#237;a de los expertos coinciden en que se debe administrar profilaxis a todos estos pacientes durante situaciones de alto riesgo protromb&#243;tico &#40;inmovilizaci&#243;n prolongada&#44; cirug&#237;a reciente&#44; embarazo y puerperio&#44; estimulaci&#243;n ov&#225;rica&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;74</span></a>&#46; Esta recomendaci&#243;n se basa en los datos de dos estudios observacionales en los que los pacientes con AAF positivos sin cl&#237;nica asociada presentaron una reducci&#243;n significativa de los eventos tromb&#243;ticos durante el seguimiento&#44; cuando se les administr&#243; profilaxis &#250;nicamente durante las situaciones de riesgo &#40;cirug&#237;a o inmovilizaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;78</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 2&#43;&#41;</span>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; solo existe un ensayo cl&#237;nico que aborda la profilaxis primaria en pacientes portadores de AAF&#46; El ensayo cl&#237;nico de Erkan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> incluy&#243; 98 pacientes con AAF positivos&#44; con o sin enfermedad sist&#233;mica autoinmune&#44; que fueron aleatorizados a recibir &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; &#40;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; o placebo y fueron seguidos durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Este ensayo no encontr&#243; un resultado favorable para la profilaxis primaria con AAS&#46; Tres de los 48 pacientes con AAS presentaron trombosis &#40;2&#44;75 casos por 100 pacientes-a&#241;os&#41; frente a ninguno de los 50 controles&#44; lo que se traduce en un HR de 1&#44;04 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;69-1&#44;56&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;830&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 1&#43;&#41;</span>&#46; Sin embargo&#44; este estudio ha sido ampliamente criticado por los expertos y presenta numerosas limitaciones&#46; El n&#250;mero reducido de pacientes incluidos&#44; el seguimiento escaso de los mismos&#44; el perfil de AAF de los pacientes y la elevada proporci&#243;n de pacientes con LES hacen que los resultados de este trabajo se deban interpretar con suma cautela<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; la mayor&#237;a de los expertos consideran que en individuos portadores de AAF y con un perfil de bajo riesgo el tratamiento con dosis profil&#225;cticas de AAS de forma cr&#243;nica no est&#225; justificado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;74</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arnaud et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> llevaron a cabo un metaan&#225;lisis de estudios observacionales&#44; solicitando a los autores de los estudios datos de pacientes individuales para determinar si la AAS tiene un efecto protector sobre el riesgo de primera trombosis en pacientes con AAF positivos sin criterios cl&#237;nicos de SAF&#46; Se incluyeron 5 estudios de cohortes internacionales que sumaban 497 sujetos y 79 primeras trombosis &#40;3&#46;469 pacientes-a&#241;os de seguimiento&#41;&#46; Tras ajustar por factores de riesgo cardiovascular&#44; por perfiles de AAF y por el tratamiento con hidroxicloroquina &#40;HCQ&#41;&#44; el HR para una primera trombosis de cualquier tipo en personas tratadas con AAS a dosis bajas frente a las no tratadas fue de 0&#44;43 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;25-0&#44;75&#41;&#46; El an&#225;lisis por subgrupos seg&#250;n el tipo de trombosis mostr&#243; un efecto protector de la AAS frente a trombosis arterial &#40;HR&#58; 0&#44;43&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;20-0&#44;93&#41; pero no venosa &#40;HR&#58; 0&#44;49&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;22-1&#44;11&#41;&#46; El an&#225;lisis por subgrupos seg&#250;n la enfermedad subyacente revel&#243; un efecto protector de la AAS frente a la trombosis arterial en pacientes con LES &#40;HR&#58; 0&#44;43&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;20-0&#44;94&#41; y en portadores asintom&#225;ticos &#40;HR&#58; 0&#44;43&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;20-0&#44;93&#41; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 2&#43;&#43;&#41;</span>&#46; En un estudio observacional prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> que inclu&#237;a individuos portadores asintom&#225;ticos de AAF&#44; y tras un seguimiento de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; se identificaron como principales factores asociados al desarrollo de trombosis la doble&#47;triple positividad de los AAF&#44; la presencia de factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos &#40;tabaquismo&#41; y la presencia concomitante de otras enfermedades autoinmunes&#46; En este estudio&#44; tambi&#233;n la profilaxis durante las situaciones de riesgo se asoci&#243; con un menor desarrollo de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 3&#41;</span>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; y aunque no se puede recomendar profilaxis primaria en todos los individuos portadores de AAF&#44; de acuerdo con la escasa evidencia disponible&#44; todos los expertos coinciden en la necesidad de estratificar el riesgo tromb&#243;tico de acuerdo a los par&#225;metros antes definidos&#44; en la correcci&#243;n y el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos&#44; y en la necesidad de profilaxis primaria indefinida con dosis antiagregantes de AAS en los individuos considerados de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;74</span></a>&#46; En este grupo de riesgo deben incluirse los pacientes que presenten una enfermedad autoinmune asociada&#44; especialmente el LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las diversas manifestaciones cl&#237;nicas asociadas al SAF pero que no est&#225;n incluidas en los criterios de clasificaci&#243;n de la enfermedad&#44; la trombocitopenia es la &#250;nica que ha demostrado de manera m&#225;s concluyente su asociaci&#243;n con un mayor riesgo tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;82-84</span></a>&#46; En otras manifestaciones&#44; como la afectaci&#243;n cardiaca o cut&#225;nea&#44; no se ha podido comprobar de forma concluyente una asociaci&#243;n tan clara con el desarrollo de trombosis o cl&#237;nica obst&#233;trica&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no existe ning&#250;n estudio bien dise&#241;ado que eval&#250;e la eficacia de la anticoagulaci&#243;n en pacientes con AAF sin cl&#237;nica asociada&#46; Tan solo un estudio realizado en una poblaci&#243;n diferente &#40;SAF obst&#233;trico puro y pacientes con LES&#41; ha comparado el tratamiento con AAS asociado a anticoagulaci&#243;n de baja intensidad &#40;INR de 1&#44;5&#41; frente a dosis antiagregantes de AAS para la profilaxis primaria de fen&#243;menos tromb&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; A pesar de las limitaciones del estudio&#44; no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la prevenci&#243;n de eventos tromb&#243;ticos entre ambos grupos de tratamiento&#44; pero el grupo que inclu&#237;a la anticoagulaci&#243;n de baja intensidad s&#237; present&#243; un mayor n&#250;mero de episodios de sangrado&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que la informaci&#243;n sobre tromboprofilaxis primaria en individuos portadores de AAF es reducida&#44; los estudios publicados hasta la fecha respecto a la profilaxis de complicaciones obst&#233;tricas en esta poblaci&#243;n son todav&#237;a&#44; si cabe&#44; m&#225;s escasos&#46; En el momento actual se considera que las mujeres con SAF obst&#233;trico presentan un mayor riesgo de desarrollar trombosis en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Mientras que el tratamiento con heparina asociado a AAS parece eficaz en la prevenci&#243;n de p&#233;rdidas fetales tempranas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#44; dicha combinaci&#243;n no ha demostrado su eficacia en la prevenci&#243;n de complicaciones tard&#237;as de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1205"><span class="elsevierStyleSup">86-88</span></a>&#46; La situaci&#243;n cl&#237;nica que nos ocupa &#8212;profilaxis primaria en mujeres portadoras de AAF&#8212; es dif&#237;cil de contestar en el momento actual debido a la falta de estudios en esta poblaci&#243;n&#46; Por un lado&#44; la solicitud de AAF no suele realizarse en mujeres que no hayan presentado previamente cl&#237;nica obst&#233;trica&#44; y por otro&#44; en los escasos estudios disponibles se incluye una poblaci&#243;n de estudio sumamente heterog&#233;nea&#44; y en varios de ellos se incluyen pacientes con LES u otras enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 1&#43;&#41;</span>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Amengual et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente donde se analizan 154 embarazos &#40;92 con tratamiento profil&#225;ctico y 62 sin tratamiento&#41;&#44; concluy&#243; que no hay evidencia actualmente que demuestre que el uso de AAS a dosis profil&#225;cticas sea superior a placebo o a la atenci&#243;n habitual para prevenir resultados obst&#233;tricos desfavorables durante el primer embarazo en mujeres sanas portadoras de AAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">90-92</span></a>&#46; En un estudio reciente publicado &#250;nicamente en forma de abstract<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> se realiz&#243; una revisi&#243;n de 70 embarazos en 62 mujeres portadoras de AAF&#46; Los factores asociados con un peor pron&#243;stico obst&#233;trico fueron la triple positividad para AAF&#44; la presencia de factores de riesgo adquiridos &#40;fundamentalmente factores de riesgo cardiovascular&#41;&#44; la presencia de manifestaciones asociadas al SAF y la de manifestaciones &#171;lupuslike&#187;&#46; Curiosamente&#44; las pacientes con peor pron&#243;stico obst&#233;trico tambi&#233;n recibieron con mayor frecuencia terapia combinada con dosis bajas de AAS y heparina&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento del s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido primario&#46; Tromboprofilaxis secundaria</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido primario y trombosis venosa</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el tratamiento de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#63;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Los pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pidos y un primer episodio de trombosis venosa deben ser tratados con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular y posteriormente antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46;</span></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En la prevenci&#243;n secundaria de la trombosis venosa se recomienda la anticoagulaci&#243;n a rango terap&#233;utico para un INR de 2-3 &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46;</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En la prevenci&#243;n secundaria de la trombosis venosa se recomienda que la anticoagulaci&#243;n se mantenga indefinidamente &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46;</span></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma m&#225;s frecuente de trombosis venosa en el SAF es la TVP con o sin embolia de pulm&#243;n asociada&#46; Las recomendaciones de los grupos de expertos concluyen que el tratamiento de la trombosis venosa aguda en el SAF es el mismo que en otros pacientes con trombosis venosa&#44; y consiste en anticoagulaci&#243;n con heparina no fraccionada o HBPM durante al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; seguido de AVK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 4&#41;</span>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento a largo plazo&#44; la duraci&#243;n y la intensidad de la anticoagulaci&#243;n son aspectos esenciales que han sido revisados en la literatura&#44; aunque la evidencia cient&#237;fica publicada es escasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">95-101</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer momento&#44; estudios retrospectivos realizados en pacientes con SAF sugirieron que la anticoagulaci&#243;n intensa &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; es m&#225;s efectiva que las pautas con rangos inferiores est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; Dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; posteriores no confirmaron que este rango de anticoagulaci&#243;n sea mejor que el est&#225;ndar para obtener un INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46; Ambos estudios fueron dise&#241;ados para intentar demostrar que la anticoagulaci&#243;n con warfarina para obtener rangos elevados era mejor que con rango m&#225;s moderado en la prevenci&#243;n de trombosis recurrentes&#46; En el primer ensayo&#44; 114 pacientes con SAF &#40;74&#37; con trombosis venosa previa&#41; fueron aleatorizados y seguidos durante una media de 2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La incidencia de trombosis recurrente fue del 10&#44;7&#37; en los pacientes tratados con rango alto de anticoagulaci&#243;n frente al 3&#44;4&#37; en el grupo tratado con rango moderado &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;6-15&#41;&#46; El riesgo de sangrado fue comparable entre ambos grupos &#40;5&#44;4&#37; en el grupo tratado con rango elevado y 6&#44;9&#37; en el tratado con rango moderado de anticoagulaci&#243;n&#59; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;2-4&#44;8&#41;&#46; Globalmente&#44; la proporci&#243;n de complicaciones hemorr&#225;gicas fue tambi&#233;n similar&#58; 25 y 19&#37; de los pacientes&#44; respectivamente &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;8-4&#44;2&#41;&#46; Sin embargo&#44; el estudio incluy&#243; un grupo de pacientes muy heterog&#233;neo&#59; la mayor&#237;a de ellos solo ten&#237;an aCL IgG o AL positivo aislados&#44; y con un amplio rango de edad&#46; Por tanto&#44; pocos pacientes con elevado riesgo por presentar m&#225;s de un subtipo de AAF fueron incluidos&#46; En el segundo ensayo&#44; 109 pacientes con SAF &#40;89&#37; con trombosis venosa previa&#41; fueron aleatorizados y seguidos durante una media de 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La incidencia de trombosis recurrente fue del 11&#44;1&#37; en los pacientes tratados con rango alto de anticoagulaci&#243;n frente al 5&#44;5&#37; en el grupo tratado con rango moderado &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;97&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;49-7&#44;89&#41;&#46; Tampoco el riesgo de sangrado fue diferente en los dos grupos &#40;27&#44;8&#37; vs 14&#44;6&#37;&#59; HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;18&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;92-5&#44;15&#41;&#46; Cuando los resultados de ambos ensayos se combinaron en un metaan&#225;lisis utilizando el m&#233;todo Peto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; se observ&#243; un aumento significativo del riesgo de sangrado leve en los pacientes tratados con altas dosis de anticoagulaci&#243;n &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;16-4&#44;58&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Los datos acumulados no demostraron diferencias en el riesgo de recurrencia de trombosis &#40;rango alto vs moderado&#59; OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;49&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;93-6&#44;67&#41;&#44; sangrado global &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;93-3&#44;31&#41; o sangrado importante &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;73&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;23-2&#44;31&#41;&#46; Estos resultados fueron refrendados posteriormente con las recomendaciones de expertos tras celebrarse el 13&#46;&#176; Congreso Internacional de AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Ruiz-Irastorza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> incluye 16 art&#237;culos&#58; 9 retrospectivos y cohortes prospectivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;102&#44;107-112</span></a>&#44; 5 an&#225;lisis de subgrupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;113-116</span></a> y 2 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 1&#43;&#44; 2&#43;&#41;</span>&#46; Aunque tiene las limitaciones propias de incluir estudios con dise&#241;os diferentes&#44; al ser menos restrictiva en los criterios de inclusi&#243;n establece unas conclusiones m&#225;s generalizables&#46; Las conclusiones principales de esta revisi&#243;n son que&#44; en el caso de trombosis venosa&#44; la profilaxis secundaria debe realizarse con anticoagulaci&#243;n en rango est&#225;ndar para alcanzar un INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3&#46; Solo en el caso de trombosis venosas recurrentes&#44; de acuerdo con los resultados de los estudios de cohortes&#44; se recomienda anticoagular a dosis suficientes para mantener INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Por otra parte&#44; un estudio demostr&#243; que una anticoagulaci&#243;n de baja intensidad con INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;9 no previene adecuadamente el riesgo de recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46; El riesgo de sangrado importante por la anticoagulaci&#243;n es del 2-3&#37; por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; concluyendo que la recurrencia de trombosis es m&#225;s frecuente y conlleva una mayor mortalidad que las complicaciones hemorr&#225;gicas provocadas por la warfarina&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los trabajos publicados en la literatura acerca del tratamiento de la trombosis venosa en el SAF hacen referencia a la warfarina&#46; Sin embargo&#44; en nuestro entorno el f&#225;rmaco utilizado preferentemente es el acenocumarol&#46; Aunque no hay ning&#250;n estudio que compare espec&#237;ficamente su eficacia en el SAF&#44; s&#237; hay publicaciones en otras situaciones cl&#237;nicas de las que se puede extrapolar que son similares&#44; ya que tienen el mismo mecanismo de acci&#243;n pero con distinta farmacocin&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">117&#44;118</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante&#44; se deben considerar diferentes aspectos&#44; como son si la trombosis venosa es espont&#225;nea o provocada por otros factores de riesgo &#40;p&#46;ej&#46;&#44; inmovilizaci&#243;n&#44; anticonceptivos orales&#44; etc&#46;&#41;&#44; la localizaci&#243;n de la trombosis venosa y su extensi&#243;n &#40;TVP con o sin embolia pulmonar&#41; o el perfil de los AAF&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la variabilidad en las recomendaciones publicadas para prevenci&#243;n secundaria de la trombosis venosa en los pacientes con SAF&#44; todos los autores coinciden en que el riesgo de recurrencia es elevado en los pacientes con SAF no anticoagulados&#44; por lo que se recomienda anticoagulaci&#243;n prolongada&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#44; 105 pacientes con una sola determinaci&#243;n positiva de aCL fueron aleatorizados al grupo en el que se suspend&#237;a la warfarina tras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de tratamiento y presentaron 23 recurrencias&#44; frente a 3 en el grupo de 106 pacientes tratados indefinidamente &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;7&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;4-25&#41;&#46; Todos los pacientes que presentaron recurrencias en el grupo tratado indefinidamente hab&#237;an suspendido el tratamiento antes del evento&#46; Sin embargo&#44; el estudio tiene importantes limitaciones&#44; como que la determinaci&#243;n de aCL se realiz&#243; en una sola ocasi&#243;n y que los t&#237;tulos fueron bajos en el 88&#37;&#46; Por tanto&#44; puede que algunos pacientes no presentaran criterios de clasificaci&#243;n de SAF&#46; En un segundo estudio observacional prospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#44; en el que se determin&#243; la presencia de aCL y AL tras el primer episodio de trombosis venosa&#44; el HR para recurrencia a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses fue de 4 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;2-13&#41; en los pacientes con AAF positivos frente a los que eran AAF negativos&#46; Aunque estos pacientes recibieron tratamiento anticoagulante&#44; la incidencia de trombosis recurrente fue superior en los pacientes con AAF positivos frente a los que no los ten&#237;an&#46; Estudios prospectivos en pacientes con SAF tratados con terapia antitromb&#243;tica reflejan una incidencia de recurrencia de trombosis del 3 al 24&#37; por a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;70&#44;103&#44;104</span></a>&#44; mientras que en otros retrospectivos el rango fue superior &#40;53-69&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;111</span></a>&#46; En las &#250;ltimas recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;ACCP&#41; se concluye que en pacientes con TVP proximal o embolia pulmonar no provocados &#40;ausencia de factores como embarazo&#44; terapia hormonal&#44; reposo o cirug&#237;a reciente&#41; se debe mantener indefinidamente la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46; Por tanto&#44; el consenso general es tratar a los pacientes con SAF y trombosis venosa con anticoagulaci&#243;n indefinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la fortaleza de estas recomendaciones es limitada&#44; seg&#250;n algunos autores&#44; debido a la baja calidad de los estudios y a sus limitaciones metodol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un escenario diferente es el caso de los pacientes en los que los AAF son persistentemente negativos durante a&#241;os tras sufrir un evento tromb&#243;tico&#44; y se desconoce si en esta situaci&#243;n es seguro suspender la anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">122&#44;123</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido primario y trombosis arterial</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el tratamiento de la enfermedad tromboemb&#243;lica arterial en un paciente con SAF&#63;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Los pacientes con SAF primario y eventos tromb&#243;ticos arteriales previos deben ser tratados con anticoagulaci&#243;n est&#225;ndar &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3&#41; para prevenir recurrencias de trombosis arteriales &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</span></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la trombosis arterial en los pacientes con SAF contin&#250;a siendo controvertido en cuanto a si se debe realizar con antiagregaci&#243;n plaquetaria&#44; con anticoagulaci&#243;n o con ambas&#46; Y en el caso de la anticoagulaci&#243;n&#44; existe el debate sobre si debe realizarse a dosis para mantener un INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3 o que sea m&#225;s intensa&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe mucha controversia en cuanto al manejo de la trombosis arterial&#44; y espec&#237;ficamente de la isquemia cerebral en pacientes con SAF&#46; La dificultad es consecuencia de diversos factores&#44; como&#58; ausencia de estudios bien dise&#241;ados prospectivos y aleatorizados&#59; el que en la mayor&#237;a de los trabajos no diferencian entre trombosis venosas y arteriales&#59; heterogeneidad metodol&#243;gica y terap&#233;utica&#44; y&#44; por &#250;ltimo&#44; que el diagn&#243;stico de laboratorio de SAF no siempre se ha realizado de forma estricta de acuerdo a los criterios de clasificaci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; como la evidencia cient&#237;fica encontrada para esta pregunta es escasa y no se han identificado estudios primarios que hayan sido dise&#241;ados espec&#237;ficamente para responderla&#44; a la estrategia de b&#250;squeda inicial se a&#241;adi&#243; una b&#250;squeda paralela&#59; pero los art&#237;culos obtenidos con ella tampoco respond&#237;an a la pregunta cl&#237;nica&#44; por lo que no han sido incluidos&#46; En los estudios encontrados no se pueden obtener datos individualizados seg&#250;n el tipo de trombosis venosa o arterial&#44; sino que son estudios dise&#241;ados para valorar la eficacia del tratamiento de la trombosis&#44; en general&#44; de pacientes con SAF primario&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de esto&#44; el grupo elaborador decidi&#243; al final incluir&#44; por tanto&#44; aquellos estudios en los que o bien no hay distinci&#243;n entre trombosis venosa y arterial&#44; o que incluyen solo pacientes con trombosis venosa&#44; o pacientes con trombosis arterial&#44; pero que no distinguen entre SAF primario o secundario a LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;103&#44;104&#44;124</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El subestudio <span class="elsevierStyleItalic">The Antiphospholipid Antibodies and Stroke Study</span> &#40;APASS&#41;&#44; realizado en el contexto del ensayo cl&#237;nico <span class="elsevierStyleItalic">Warfarin vs Aspirin Recurrent Stroke Study</span> &#40;WARSS&#41;&#44; no encontr&#243; diferencias significativas entre el uso de antiagregaci&#243;n con AAS y warfarina en la prevenci&#243;n de eventos tromb&#243;ticos&#44; si bien no hizo distinci&#243;n entre trombosis venosas y arteriales&#46; Incluso en este trabajo&#44; los autores no encontraron que la presencia de AAF fuera un factor predictor de recurrencia tromb&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 1&#43;&#41;</span>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer momento&#44; estudios retrospectivos realizados en pacientes con SAF sugirieron que la anticoagulaci&#243;n intensa &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; es m&#225;s efectiva que las pautas con rangos inferiores est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; Tampoco se han encontrado diferencias entre la anticoagulaci&#243;n con warfarina en rango alto &#40;para un INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4&#41; o est&#225;ndar &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3&#41; en dos ensayos cl&#237;nicos que tampoco discriminaban entre trombosis arteriales y venosas y con la limitaci&#243;n de que la evidencia de estos estudios no puede extenderse a pacientes con eventos tromb&#243;ticos arteriales previos&#44; pues excluyeron pacientes con ictus previo y aquellos con trombosis recurrentes estando con anticoagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46; Un an&#225;lisis secundario de estos ensayos muestra que la anticoagulaci&#243;n en rango elevado &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4&#41; podr&#237;a disminuir el riesgo de recurrencia de eventos tromb&#243;ticos en pacientes con SAF&#46; No obstante&#44; esta conclusi&#243;n resulta controvertida&#46; Por una parte&#44; cuando se analizan en conjunto los resultados de los dos &#250;nicos ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a> parad&#243;jicamente se observa un ligero incremento de recurrencias en los pacientes tratados con anticoagulaci&#243;n en rango alto &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4&#41; sin alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 1&#43;&#41;</span>&#46; Pero en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Ruiz-Irastorza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> se presenta un suban&#225;lisis sobre el INR en el momento de la recurrencia tromb&#243;tica de los trabajos que recogen este dato&#46; Son estudios heterog&#233;neos y el autor concluye que la mayor&#237;a de las recurrencias ocurren con un INR inferior a 3 y propone que la anticoagulaci&#243;n intensa podr&#237;a ser una mejor opci&#243;n para evitar dichas recurrencias <span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 1&#43;&#41;</span>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente&#44; las conclusiones relativas al manejo de la isquemia cerebral se basan en estudios que incluyen pacientes con ictus de cualquier origen&#44; an&#225;lisis conjunto de terapia y no realizan distinci&#243;n entre SAF primario o secundario a LES&#46; De forma global&#44; no se han encontrado diferencias significativas entre la utilizaci&#243;n de antiagregaci&#243;n con AAS y la anticoagulaci&#243;n con warfarina en rango est&#225;ndar&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con SAF primario y antecedentes de evento cerebrovascular isqu&#233;mico la terapia combinada con AAS y anticoagulaci&#243;n en rango est&#225;ndar &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3&#41; es eficaz en la prevenci&#243;n secundaria de las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 1&#8722;&#41;</span>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia es limitada&#44; los estudios muestran tambi&#233;n que el riesgo de trombosis recurrente y de mortalidad por trombosis es mayor que el riesgo de mortalidad por hemorragia en los pacientes con SAF que reciben anticoagulaci&#243;n incluso en rango INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">102-104&#44;106&#44;107&#44;111&#44;116</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se ha identificado adem&#225;s un documento de recomendaciones elaborado por la asociaci&#243;n americana para el estudio del ictus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#44; del que se destacan dos de las directrices que formulan para los pacientes con ictus o accidente isqu&#233;mico transitorio que re&#250;nen criterios de SAF&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>se debe considerar la anticoagulaci&#243;n teniendo en cuenta el riesgo de recurrencia de eventos tromb&#243;ticos y de sangrado&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cuando la anticoagulaci&#243;n a&#250;n no se ha iniciado&#44; est&#225; indicado el tratamiento con antiagregaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 4&#41;</span>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de los resultados&#44; no se puede confirmar la efectividad de ninguna terapia espec&#237;fica en pacientes con SAF primario y trombosis arterial&#46; No se ha podido demostrar que existan diferencias significativas en la efectividad entre antiagregaci&#243;n y anticoagulaci&#243;n&#44; y tampoco entre utilizar dosis altas y est&#225;ndar de anticoagulaci&#243;n en la prevenci&#243;n secundaria de trombosis arteriales&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no identificarse estudios primarios que eval&#250;en la eficacia de terapias en pacientes con SAF primario y trombosis arterial no podemos generalizar los resultados de los estudios utilizados como evidencia cient&#237;fica a la poblaci&#243;n diana a la que van dirigidas las recomendaciones&#46; No obstante&#44; el panel de expertos despu&#233;s de revisar la evidencia ha considerado que en pacientes con SAF definido por criterios cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; particularmente en aquellos con otros factores de riesgo vascular o de elevado riesgo por presentar triple positividad de AAF&#44; se podr&#237;a recomendar anticoagulaci&#243;n en rango est&#225;ndar &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3&#41;&#46; Finalmente&#44; el grupo elaborador ha decidido tambi&#233;n emitir una recomendaci&#243;n para valorar la asociaci&#243;n de antiagregaci&#243;n en casos de haber presentado m&#225;s de una recurrencia o de mal control de la anticoagulaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">S&#237;ndrome antifosfol&#237;pido primario y recurrencia</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con SAF tromb&#243;tico que presentan una recurrencia a pesar del tratamiento convencional&#44; &#191;cu&#225;l debe ser la actitud terap&#233;utica&#63;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En el SAF tromb&#243;tico refractario al tratamiento convencional se recomienda asociar a la terapia convencional dosis antiagregantes de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; hidroxicloroquina o estatinas &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Cuando hay una contraindicaci&#243;n formal a anticoagulantes orales se recomienda como terapia alternativa el uso de heparina de bajo peso molecular &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46;</span></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En el caso de presentar recurrencias tromb&#243;ticas arteriales recibiendo anticoagulaci&#243;n est&#225;ndar&#44; el tratamiento se puede optimizar asociando antiagregaci&#243;n o aumentando la dosis de anticoagulaci&#243;n &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4&#41; &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46;</span></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">En el SAF tromb&#243;tico refractario al tratamiento convencional se recomienda el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular y el evitar las situaciones predisponentes a nuevos eventos tromb&#243;ticos &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#41;&#46;</span></p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento convencional del SAF tromb&#243;tico contin&#250;a basado en el tratamiento anticoagulante con AVK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">100&#44;126</span></a>&#46; El tratamiento con anticoagulaci&#243;n de moderada intensidad &#40;INR entre 2 y 3&#41; reduce el riesgo de un nuevo episodio tromb&#243;tico venoso&#44; y probablemente de nuevos episodios arteriales&#46; En pacientes con accidente cerebrovascular agudo tanto el AAS a dosis antiagregante como la anticoagulaci&#243;n de moderada intensidad han demostrado su eficacia a la hora de prevenir nuevos eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;100</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de un tratamiento convencional correcto&#44; un porcentaje no despreciable de los pacientes con SAF tromb&#243;tico desarrolla nuevos episodios tromb&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a>&#46; En el momento actual el tratamiento de los pacientes con SAF tromb&#243;tico refractario sigue siendo controvertido y no existen estudios bien dise&#241;ados que aborden esta situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha propuesto que el aumento en la intensidad de la anticoagulaci&#243;n &#40;INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;0&#41; puede ser una opci&#243;n en pacientes con SAF tromb&#243;tico refractario&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ECA han demostrado la ineficacia de esta opci&#243;n y un mayor riesgo de hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span></a>&#46; A pesar de estos estudios&#44; la intensidad de la anticoagulaci&#243;n en pacientes con eventos tromb&#243;ticos arteriales sigue siendo controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">128&#44;129</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; en primer lugar&#44; se debe comprobar si la recurrencia tromb&#243;tica se produjo en un rango subterap&#233;utico de INR para considerar el evento como refractario o no a la terapia anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1425"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46; En un documento elaborado por expertos se ha recomendado el uso de tratamiento con HBPM como alternativa a la anticoagulaci&#243;n oral convencional en pacientes con SAF tromb&#243;tico refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1145"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Esta recomendaci&#243;n est&#225; basada &#250;nicamente en series de pacientes con un limitado n&#250;mero de individuos tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">131&#44;132</span></a> y en el aceptable perfil de seguridad de la HBPM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;NE 3&#41;</span>&#46; La necesidad de inyecci&#243;n subcut&#225;nea diaria y las consideraciones sobre el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina &#40;poco frecuente con HBPM&#41;&#44; y especialmente de osteoporosis con su uso prolongado&#44; son las principales limitaciones de esta opci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">133</span></a>&#46; En pacientes con SAF tromb&#243;tico refractario se ha sugerido la posibilidad de a&#241;adir AAS a dosis antiagregante al tratamiento con anticoagulantes orales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1410"><span class="elsevierStyleSup">127&#44;134</span></a>&#46; Aunque la combinaci&#243;n de ambos tratamientos puede ser m&#225;s eficaz que la monoterapia a la hora de evitar la recurrencia de accidente cerebrovascular agudo&#44; tambi&#233;n se asocia a un mayor riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;124</span></a>&#46; Aunque solo publicado en forma de abstract&#44; un estudio realizado en Jap&#243;n ha sugerido la posible eficacia de la doble antiagregaci&#243;n en pacientes con SAF arterial recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidroxicloroquina &#40;HCQ&#41; es un agente antimal&#225;rico de conocidas propiedades antiinflamatorias y antitromb&#243;ticas en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46; De igual modo&#44; tanto en modelos experimentales de SAF como en estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> la HCQ ha demostrado su capacidad antitromb&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">133&#44;136</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en un estudio retrospectivo la HCQ ha demostrado su capacidad para reducir los niveles de AAF y la incidencia de trombosis arterial en pacientes con SAF primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">137</span></a> y de reducir los niveles de AAF en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">138</span></a>&#46; En un estudio prospectivo no aleatorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1470"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> la HCQ asociada a anticoagulantes orales ha demostrado su capacidad de reducir el riesgo de recurrencia tromb&#243;tica venosa comparado con anticoagulaci&#243;n en pacientes con SAF primario&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estatinas poseen una gran cantidad de propiedades que pueden ser de utilidad en la prevenci&#243;n y el tratamiento de los pacientes con trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#46; En un estudio reciente que inclu&#237;a diversos grupos de pacientes con AAF positivos se demostr&#243; que la asociaci&#243;n de fluvastatina disminu&#237;a significativamente los biomarcadores proinflamatorios y protromb&#243;ticos asociados a la presencia de AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1480"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de terapia biol&#243;gica en pacientes con SAF y SAF refractario est&#225; limitado a peque&#241;as series de pacientes y a casos individuales&#46; En una revisi&#243;n de la literatura reciente se ha descrito la posible utilidad de rituximab en algunas manifestaciones como las alteraciones hematol&#243;gicas&#44; la afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; el deterioro cognitivo o la afectaci&#243;n renal&#44; aunque su papel en el SAF tromb&#243;tico estrictamente no est&#225; bien aclarado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1485"><span class="elsevierStyleSup">142&#44;143</span></a>&#46; El uso de eculizumab ha sido descrito de forma anecd&#243;tica y habitualmente fuera de las indicaciones del SAF tromb&#243;tico refractario&#46; La posible utilidad de las inmunoglobulinas intravenosas en pacientes con SAF tromb&#243;tico refractario tambi&#233;n ha sido sugerida en peque&#241;as series de pacientes&#44; aunque a d&#237;a de hoy no existen estudios correctamente dise&#241;ados que lo demuestren<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1495"><span class="elsevierStyleSup">144&#44;145</span></a>&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como es bien sabido&#44; tanto los factores de riesgo cardiovascular tradicionales como determinadas situaciones protromb&#243;ticas &#40;f&#225;rmacos&#44; cirug&#237;a&#44; enfermedades concomitantes&#44; etc&#46;&#41; pueden jugar un papel fundamental en el desarrollo de trombosis en pacientes con AAF y&#47;o SAF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">134&#44;146&#44;147</span></a>&#46; Aunque no existen estudios que eval&#250;en de forma adecuada el impacto del control estricto de los factores de riesgo cardiovascular y&#47;o la prevenci&#243;n adecuada en determinadas situaciones protromb&#243;ticas&#44; parece razonable pensar que el control adecuado de ambas situaciones cl&#237;nicas puede contribuir a una disminuci&#243;n del riesgo de recurrencia de trombosis en pacientes con SAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Nuevos anticoagulantes orales</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el papel de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa &#40;ACOD&#41; en el tratamiento de los pacientes con SAF tromb&#243;tico&#63;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span><span class="elsevierStyleItalic">Los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa podr&#237;an ser una opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes que presentan alergia a dicumar&#237;nicos y&#47;o dificultad para mantener el INR en rango terap&#233;utico a los antagonistas de la vitamina K &#250;nicamente en caso de trombosis venosa y perfil de bajo riesgo tromb&#243;tico &#40;ausencia de triple positividad&#41; &#40;recomendaci&#243;n de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8730;&#41;&#46;</span></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulaci&#243;n de elecci&#243;n en pacientes con SAF tromb&#243;tico contin&#250;a siendo con AVK&#44; dada la falta de estudios aleatorizados de los ACOD para estos pacientes y a pesar del uso de estos f&#225;rmacos en el tratamiento de la enfermedad tromboemb&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;148-151</span></a>&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ACOD tienen frente a la warfarina una eficacia similar en el tratamiento de la enfermedad tromboemb&#243;lica y una mayor seguridad en cuanto a la aparici&#243;n de hemorragias&#46; Estos f&#225;rmacos pueden ser &#250;tiles en el tratamiento del SAF&#44; pero a&#250;n no se han establecido recomendaciones para su utilizaci&#243;n frente a los AVK&#46; Esta modalidad terap&#233;utica resulta muy atractiva al no ser necesaria la monitorizaci&#243;n y porque tiene menos interacciones con otros f&#225;rmacos o con los alimentos&#46; Sin embargo&#44; los resultados en pacientes con SAF contin&#250;an siendo poco concluyentes&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 4 ensayos cl&#237;nicos fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#47;III&#44; de los cuales 2 han presentado datos sobre pacientes con SAF &#40;EINSTEIN y RAPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">148&#44;152</span></a> y 2 est&#225;n en fase de reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">150&#44;153</span></a> &#40;TRAPS y ASTRO-APS&#41;&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio EINSTEIN-TVP de fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III era evaluar la no inferioridad de rivaroxab&#225;n frente a enoxaparina&#47;AVK en el tratamiento de la TVP sintom&#225;tica aguda sin embolia pulmonar sintom&#225;tica y en la prevenci&#243;n de acontecimientos tromboemb&#243;licos venosos recurrentes&#46; Incluye pocos pacientes con enfermedad trombof&#237;lica conocida &#40;un 6&#44;2&#37;&#41;&#44; y de estos solo un 14&#37; ten&#237;an SAF&#46; La incidencia de eventos para la variable principal de eficacia fue baja en comparaci&#243;n con el tratamiento est&#225;ndar de enoxaparina&#47;AVK &#40;0&#44;9&#37; frente a 2&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; pero el tama&#241;o de la muestra fue tan reducido que no hay datos que avalen que el tratamiento con ACOD fuera m&#225;s eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio RAPS es un ECA prospectivo abierto&#44; de no inferioridad&#44; en pacientes con SAF y antecedentes de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; cuyo objetivo principal fue demostrar que la intensidad de la anticoagulaci&#243;n alcanzada con rivaroxab&#225;n no era inferior a la alcanzada con warfarina&#44; empleando para ello la prueba de generaci&#243;n de trombina&#46; Se incluyeron 116 pacientes con SAF&#44; con o sin LES&#44; que presentaron al menos un evento tromboemb&#243;lico y que hab&#237;an estado en tratamiento est&#225;ndar con warfarina al menos durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras el &#250;ltimo evento tromboemb&#243;lico venoso&#46; No existieron diferencias en el desarrollo de nuevos eventos tromb&#243;ticos y en el riesgo de sangrado entre rivaroxab&#225;n y warfarina&#46; Aunque rivaroxab&#225;n no alcanz&#243; el objetivo primario del estudio &#40;efecto anticoagulante a nivel anal&#237;tico&#41; frente a warfarina&#44; los autores concluyen que lo consideran un tratamiento alternativo seguro y efectivo en pacientes con SAF&#46; Tambi&#233;n se pone de manifiesto la necesidad de realizar m&#225;s estudios que eval&#250;en el papel de los ACOD en pacientes con necesidad de una anticoagulaci&#243;n de mayor intensidad&#44; tras eventos tromb&#243;ticos recurrentes estando en intensidad est&#225;ndar&#44; y en aquellos con antecedentes de trombosis arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio TRAPS&#44; en fase de reclutamiento&#44; compara rivaroxab&#225;n y warfarina en pacientes de elevado riesgo de recurrencia&#44; con SAF y antecedentes de eventos tromboemb&#243;licos arteriales o venosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46; El ASTRO-APS es un estudio piloto que est&#225; en marcha y compara apixab&#225;n con AVK en prevenci&#243;n secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varios estudios m&#225;s&#44; observacionales&#44; registros y series de casos cl&#237;nicos&#44; realizados en pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#46; En la mayor&#237;a de ellos no se produjeron eventos tromboemb&#243;licos recurrentes&#44; sangrados mayores ni efectos adversos graves&#46; En algunos casos pudo existir sesgo de selecci&#243;n de pacientes&#44; pues previamente hab&#237;an fallado tambi&#233;n a warfarina&#46; Los autores consideran a los ACOD como una alternativa terap&#233;utica en pacientes con SAF&#44; especialmente en aquellos con mal control de su INR&#44; a la espera de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos en funci&#243;n del perfil de riesgo tromb&#243;tico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">154&#44;155</span></a>&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;154&#44;155</span></a> suger&#237;an la posible utilidad de los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa&#44; especialmente rivaroxab&#225;n en pacientes con SAF tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">148&#44;152</span></a>&#59; pero ante los resultados de un estudio reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a> y la nota informativa emitida por la AEMPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#44; el grupo de panelistas considera lo siguiente&#58; En primer lugar&#44; y aunque los resultados podr&#237;an ser consecuencia de un efecto de clase&#44; se considera prematuro extender todos los hallazgos de un &#250;nico estudio con un f&#225;rmaco al resto de los ACOD&#46; En segundo lugar&#44; y dado que los eventos tromb&#243;ticos fueron fundamentalmente trombosis arteriales&#44; y en pacientes con un perfil serol&#243;gico de alto riesgo &#40;triple positividad&#41;&#44; se deber&#237;a evitar el uso de rivaroxaban en pacientes con este perfil cl&#237;nico serol&#243;gico&#46; Sin embargo&#44; la utilizaci&#243;n de los ACOD podr&#237;a considerarse&#44; evaluando de forma individual con el paciente el riesgo&#47;beneficio&#44; como una opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes que presentan alergia a dicumar&#237;nicos y&#47;o dificultad para mantener en rango terap&#233;utico a los AVK&#44; &#250;nicamente en caso de trombosis venosa y perfil de bajo riesgo tromb&#243;tico &#40;ausencia de triple positividad&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conclusiones</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el primer consenso oficial de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre el diagn&#243;stico y tratamiento del SAF primario&#46; Tras una exhaustiva revisi&#243;n de la evidencia cient&#237;fica y al no existir muchos estudios de alta calidad&#44; las recomendaciones se han basado fundamentalmente en revisiones sistem&#225;ticas&#44; estudios de cohortes y de casos y controles&#44; y en la opini&#243;n de expertos&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han elaborado 21 recomendaciones para las &#225;reas de diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n&#59; medidas de tromboprofilaxis primaria&#44; y tratamiento del SAF primario o tromboprofilaxis secundaria&#46; A partir de las recomendaciones se ha elaborado un algoritmo de manejo que presenta de forma resumida la aproximaci&#243;n al tratamiento del SAF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria solo se deben determinar simult&#225;neamente los AAF incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n&#44; detectados por t&#233;cnicas ELISA &#40;aCL y AB2GPI&#41; o por pruebas coagulom&#233;tricas &#40;AL&#41;&#44; para poder establecer el riesgo de trombosis o de complicaciones obst&#233;tricas&#46; El riesgo de presentar manifestaciones cl&#237;nicas del SAF es mayor cuando se detecta la presencia de AL&#44; y especialmente si se detectan los 3 AAF &#40;triple positividad&#41; en un mismo paciente&#46; El cl&#237;nico debe tener en cuenta que la determinaci&#243;n del AL en pacientes anticoagulados no tiene la misma fiabilidad que en pacientes sin tratamiento&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de profilaxis en individuos portadores de AAF sin cl&#237;nica asociada a SAF es controvertida&#46; El panel de expertos recomienda el uso de dosis antiagregantes de AAS en portadores con perfil serol&#243;gico de riesgo y en los que presenten factores de riesgo cardiovascular y&#47;o enfermedades autoinmunes asociadas &#40;especialmente LES&#41;&#46; En los portadores de AAF&#44; independientemente del perfil de riesgo&#44; se deber&#237;an utilizar puntualmente dosis profil&#225;cticas de HBPM en situaciones de alto riesgo tromb&#243;tico&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasos estudios de calidad que permitan determinar cu&#225;l es la mejor opci&#243;n terap&#233;utica para las manifestaciones tromb&#243;ticas del SAF&#46; El panel de expertos recomienda ante un primer episodio de trombosis venosa iniciar tratamiento con heparina no fraccionada o HBPM&#44; continuando con AVK con un rango terap&#233;utico para un INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-3 de forma indefinida&#46; Para las manifestaciones tromb&#243;ticas arteriales existe a&#250;n m&#225;s controversia&#44; pero el panel de expertos recomienda la misma actitud terap&#233;utica inicial que con la trombosis venosa&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de recurrencia de las manifestaciones tromb&#243;ticas a pesar del tratamiento est&#225;ndar&#44; el panel de expertos recomienda como opciones terap&#233;uticas asociar AAS y&#47;o HCQ o incrementar el rango de INR a 3-4&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referente a la utilizaci&#243;n de los ACOD en el tratamiento del SAF&#44; y debido a la escasa informaci&#243;n disponible en la actualidad&#44; este panel de expertos recomienda su utilizaci&#243;n prudente en determinadas situaciones como en SAF con alergia o intolerancia a los AVK&#44; o en pacientes con trombosis venosas en los que no se consiga un buen control de INR con la terapia habitual&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la exhaustiva revisi&#243;n del diagn&#243;stico y tratamiento del SAF&#44; es evidente que se necesita realizar ensayos multic&#233;ntricos bien dise&#241;ados donde se estratifique a los pacientes no solo de acuerdo a las diferentes manifestaciones cl&#237;nicas&#44; sino tambi&#233;n de acuerdo al perfil serol&#243;gico y a la presencia de comorbilidades y que permitan determinar cu&#225;l es la mejor opci&#243;n terap&#233;utica en cada situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Tambi&#233;n son necesarios m&#225;s estudios que proporcionen un conocimiento m&#225;s profundo de la patogenia de la enfermedad&#44; as&#237; como nuevos estudios que permitan aclarar el papel de los AAF no incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n&#44; y su posible utilidad en pacientes con sospecha de SAF pero que no cumplen los criterios vigentes en este momento&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones derivan de los datos disponibles en la actualidad y deben ser consideradas como una ayuda a la toma de decisiones del cl&#237;nico directamente implicado en el cuidado del paciente con SAF&#46; Las recomendaciones se consideran herramientas en la toma de decisiones para los cl&#237;nicos&#44; pero hay que tener en consideraci&#243;n tanto la decisi&#243;n del m&#233;dico experto en SAF como la opini&#243;n compartida con el paciente&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Agenda de investigaci&#243;n</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre la evidencia cient&#237;fica existente para el manejo del SAF primario&#44; realizada para la elaboraci&#243;n de estas recomendaciones&#44; el panel de expertos considera que quedan m&#250;ltiples aspectos por incluir en la futura agenda de investigaci&#243;n&#46; Entre otros se pueden mencionar los siguientes&#58;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Detecci&#243;n de anticuerpos antifosfol&#237;pidos &#47; Nuevos anticuerpos antifosfol&#237;pidos</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan investigaciones que puedan avanzar en un mejor conocimiento del valor patog&#233;nico tanto de los AAF incluidos como de los que no lo est&#225;n en los criterios de clasificaci&#243;n del SAF primario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225;n realizar investigaciones que permitan consensuar las t&#233;cnicas m&#225;s id&#243;neas para identificar los AAF relacionados con la patogenia de las trombosis y de la morbilidad durante el embarazo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan estudios tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> para identificar los AAF implicados en la patogenia del SAF&#44; que ayuden a dise&#241;ar ensayos cl&#237;nicos en pacientes sin manifestaciones cl&#237;nicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar ensayos cl&#237;nicos adicionales con ACOD y en diferentes situaciones cl&#237;nicas para poder confirmar su eficacia y su seguridad en el SAF&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Profilaxis primaria</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario desarrollar nuevas herramientas o scores que permitan identificar los individuos asintom&#225;ticos portadores de AAF en riesgo de desarrollar fen&#243;menos tromb&#243;ticos&#44; y especialmente manifestaciones obst&#233;tricas de la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan estudios prospectivos multic&#233;ntricos que permitan determinar cu&#225;l es la profilaxis primaria m&#225;s efectiva en individuos asintom&#225;ticos portadores de AAF estratificados de acuerdo al perfil de riesgo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Tromboprofilaxis secundaria</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar estudios espec&#237;ficos en pacientes con trombosis venosas y arteriales que incluyan pacientes con diferentes perfiles de riesgo &#40;triple positividad o presencia concomitante de otros factores de riesgo protromb&#243;tico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios estudios prospectivos que eval&#250;en la posibilidad de suspender la anticoagulaci&#243;n en pacientes con trombosis venosas con bajo riesgo de recurrencia &#40;no triple positividad&#44; isotipos IgM o trombosis coincidiendo con otras situaciones de riesgo como anticonceptivos&#44; cirug&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan tambi&#233;n estudios prospectivos que comparen la eficacia de tratar con anticoagulaci&#243;n aislada frente a la combinaci&#243;n con antiagregaci&#243;n en pacientes con trombosis arteriales&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Financiaci&#243;n</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fundaci&#243;n Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Conflicto de intereses</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rafael C&#225;liz C&#225;liz ha recibido financiaci&#243;n de Abbvie&#44; Pfizer&#44; Roche&#44; Novartis&#44; MSD&#44; UCB y GSK para la asistencia a cursos&#47;congresos y ha recibido honorarios de la SER en concepto de ponencias y redacci&#243;n de cap&#237;tulos de libros&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#237;ctor Manuel Mart&#237;nez Taboada ha recibido financiaci&#243;n de Abbvie&#44; Menarini y Pfizer para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de Abbvie&#44; MSD&#44; Novartis&#44; BMS y Roche en concepto de ponencias&#59; financiaci&#243;n de Servier por participar en una investigaci&#243;n&#59; ayuda econ&#243;mica de Roche para la financiaci&#243;n de un proyecto de investigaci&#243;n independiente&#44; y ayuda econ&#243;mica de Servier y Hospira en concepto de consultor&#237;a para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Galindo ha recibido financiaci&#243;n de Pfizer&#44; UCB&#44; Lilly&#44; Abbvie&#44; Menarini y MSD para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de Rubi&#243;&#44; Abbvie&#44; MSD&#44; UCB&#44; BMS&#44; Lilly y GSK en concepto de ponencias&#44; y ayuda econ&#243;mica de GSK&#44; Lilly&#44; Celgene y UCB en concepto de consultor&#237;a para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco Javier L&#243;pez Longo ha recibido financiaci&#243;n de MSD&#44; GSK&#44; UCB y Pfizer para la asistencia a cursos&#47;congresos&#59; honorarios de GSK y Roche en concepto de ponencias&#59; financiaci&#243;n de UCB y Roche para programas educativos o cursos&#59; financiaci&#243;n de GSK por participar en una investigaci&#243;n y ayuda econ&#243;mica de Sanofi-Aventis en concepto de consultor&#237;a para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a &#193;ngeles Mart&#237;nez Zamora ha declarado ausencia de intereses&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amparo Santamar&#237;a Ortiz ha recibido financiaci&#243;n de Pfizer&#44; Bayer&#44; Boehringer&#44; Daichi Saikyo&#44; Sanofi&#44; Leopharma&#44; Rovi&#44; CSL Behring&#44; Sobi&#44; Werfen&#44; Octopharma&#44; NovoNordisk&#44; Roche&#44; para la asistencia a cursos&#47;congresos&#44; y honorarios en concepto de ponencias y consultor&#237;as para compa&#241;&#237;as farmac&#233;uticas u otras tecnolog&#237;as&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olga Amengual Pliego ha declarado ausencia de intereses&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Jos&#233; Cuadrado Lozano ha declarado ausencia de intereses&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Paloma Delgado Beltr&#225;n ha declarado ausencia de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Trombosis vascular&#58;</span> uno o m&#225;s episodios de trombosis arterial&#44; venosa o de peque&#241;o vaso en cualquier &#243;rgano o tejido del organismo&#44; confirmado por pruebas de imagen apropiadas y&#47;o an&#225;lisis histopatol&#243;gico &#40;debiendo estar presente la trombosis sin evidencia de inflamaci&#243;n de peque&#241;o vaso&#41;<span class="elsevierStyleItalic">Morbilidad durante el embarazo&#58;</span>&#8226;Una o m&#225;s muertes de un feto morfol&#243;gicamente normal de al menos 10 semanas de gestaci&#243;n&#44; con morfolog&#237;a normal del feto documentada mediante ecograf&#237;a o examen directo del feto&#8226;Uno o m&#225;s partos prematuros de un neonato morfol&#243;gicamente normal antes de la semana 34 de gestaci&#243;n debido a&#58; 1&#41; eclampsia o preeclampsia grave&#44; o 2&#41; caracter&#237;sticas reconocibles de insuficiencia placentaria&#8226;Tres o m&#225;s abortos espont&#225;neos consecutivos antes de la semana 10 de gestaci&#243;n&#44; habiendo descartado anomal&#237;as anat&#243;micas y hormonales de la madre y anomal&#237;as tanto maternas como paternas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se deben obtener resultados positivos en suero o plasma en dos o m&#225;s ocasiones separadas al menos 12 semanas&#58;&#8226;Anticoagulante l&#250;pico &#40;AL&#41; determinado de acuerdo con las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">International Society of Thrombosis and Hemostasis</span>&#8226;Anticuerpos anticardiolipina &#40;aCL&#41; tipo IgG y&#47;o IgM medidos por ELISA a t&#237;tulos medios o elevados &#40;&#62; 40 GPL o MPL o &#62; percentil 99&#41;&#8226;Anticuerpos anti-&#946;2 glicoprote&#237;na I &#40;a&#946;2GPI&#41; tipo IgG y&#47;o IgM medidos por ELISA a t&#237;tulos medios o elevados &#40;&#62; percentil 99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SAF definitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de al menos un criterio cl&#237;nico y uno de laboratorio&#46; La prueba de laboratorio debe ser positiva en dos o m&#225;s ocasiones separadas 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagn&#243;sticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Evidencia de la afectaci&#243;n de tres o m&#225;s &#243;rganos&#44; sistemas o tejidos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Desarrollo de las manifestaciones de forma simult&#225;nea o en menos de una semana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica de la oclusi&#243;n de peque&#241;o vaso en al menos un &#243;rgano o tejido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Confirmaci&#243;n anal&#237;tica de la presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pidos &#40;anticoagulante l&#250;pico y&#47;o anticuerpos anticardiolipina y&#47;o anti&#946;2 glicoprote&#237;na I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SAF catastr&#243;fico definitivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Los cuatros criterios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SAF catastr&#243;fico probable</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Los cuatros criterios&#44; pero solo dos &#225;reas afectadas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Los cuatro criterios&#44; en ausencia de confirmaci&#243;n anal&#237;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Criterios 1&#44; 2 y 4&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Criterios 1&#44; 3 y 4 y el desarrollo de un tercer episodio entre una semana y un mes despu&#233;s de su presentaci&#243;n&#44; a pesar de anticoagulaci&#243;n&#59; pero menos de un mes&#44; a pesar de la anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En los pacientes con SAF se recomienda la detecci&#243;n simult&#225;nea de los tres anticuerpos antifosfol&#237;pidos incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n &#40;AL&#44; aCL y a&#946;2GPI&#41; para establecer el riesgo de trombosis o de complicaciones obst&#233;tricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> El riesgo de presentar manifestaciones cl&#237;nicas del SAF es mayor cuando se detecta anticoagulante l&#250;pico o m&#225;s de un anticuerpo antifosfol&#237;pido diferente &#40;doble y&#44; en particular&#44; triple positividad&#41; en el mismo paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; en la poblaci&#243;n general con sospecha de SAF o en pacientes ya diagnosticados de la enfermedad no se recomienda realizar la detecci&#243;n de los anticuerpos antifosfol&#237;pidos no incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> No se recomienda realizar la detecci&#243;n de anticuerpos antifosfol&#237;pidos si el paciente est&#225; anticoagulado y diagnosticado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En pacientes con trombosis provocada&#44; perfil de bajo riesgo tromb&#243;tico y sin factores de riesgo cardiovascular convencionales se puede considerar la repetici&#243;n de los anticuerpos para valorar la necesidad de anticoagulaci&#243;n indefinida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> Se recomienda repetir la determinaci&#243;n de los anticuerpos antifosfol&#237;pidos incluidos en los criterios de clasificaci&#243;n &#40;excepto el anticoagulante l&#250;pico&#41;&#44; al menos a las 12 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> Si el anticoagulante l&#250;pico hubiera sido positivo en el diagn&#243;stico inicial y se desea confirmar&#44; individualizando cada paciente seg&#250;n el riesgo de trombosis&#44; es recomendable suspender la anticoagulaci&#243;n oral al menos 1 o 2 semanas antes de la determinaci&#243;n&#44; utilizando heparina a dosis terap&#233;uticas &#40;asociada a &#225;cido acetilsalic&#237;lico a dosis antiagregantes en caso de trombosis arterial previa&#41; y suspendi&#233;ndola la noche anterior para evitar interferencias en los resultados de laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8730;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tromboprofilaxis primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En pacientes portadores de anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; sin cl&#237;nica asociada a SAF&#44; se recomienda el tratamiento profil&#225;ctico puntual con heparina de bajo peso molecular en situaciones de alto riesgo tromb&#243;tico &#40;inmovilizaci&#243;n prolongada&#44; cirug&#237;a reciente&#44; puerperio&#44; estimulaci&#243;n ov&#225;rica&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En pacientes con perfil de riesgo bajo solo se recomienda el tratamiento profil&#225;ctico cuando hay factores de riesgo cardiovascular asociados&#46; Debe hacerse con dosis bajas de &#225;cido acetilsalic&#237;lico y con la correcci&#243;n o tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En pacientes portadores de anticuerpos antifosfol&#237;pidos y trombocitopenia asociada se recomienda el tratamiento profil&#225;ctico con dosis bajas de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En pacientes con perfil de riesgo medio&#47;alto se recomienda el tratamiento profil&#225;ctico con dosis bajas de &#225;cido acetilsalic&#237;lico de forma indefinida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En pacientes portadores de anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; sin cl&#237;nica asociada a SAF&#44; con deseo concepcional se recomienda valorar el tratamiento profil&#225;ctico con dosis bajas de &#225;cido acetilsalic&#237;lico de acuerdo al perfil de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento del s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido primario&#46; Tromboprofilaxis secundaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> Los pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pidos y un primer episodio de trombosis venosa deben ser tratados con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular y posteriormente antagonistas de la vitamina K&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En la prevenci&#243;n secundaria de la trombosis venosa se recomienda la anticoagulaci&#243;n a rango terap&#233;utico para un INR 2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En la prevenci&#243;n secundaria de la trombosis venosa se recomienda que la anticoagulaci&#243;n se mantenga indefinidamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> Los pacientes con SAF primario y eventos tromb&#243;ticos arteriales previos deben ser tratados con anticoagulaci&#243;n est&#225;ndar &#40;INR 2-3&#41; para prevenir recurrencias de trombosis arteriales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En el SAF tromb&#243;tico refractario al tratamiento convencional se recomienda asociar a la terapia convencional dosis antiagregantes de &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; hidroxicloroquina o estatinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> Cuando hay una contraindicaci&#243;n formal a anticoagulantes orales se recomienda como terapia alternativa el uso de heparina de bajo peso molecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En el caso de presentar recurrencias tromb&#243;ticas arteriales recibiendo anticoagulaci&#243;n est&#225;ndar&#44; el tratamiento se puede optimizar asociando antiagregaci&#243;n o aumentando la dosis de anticoagulaci&#243;n &#40;INR 3-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> En el SAF tromb&#243;tico refractario al tratamiento convencional se recomienda el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular y el evitar las situaciones predisponentes a nuevos eventos tromb&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n&#58;</span> Los anticoagulantes orales de acci&#243;n directa podr&#237;an ser una opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes que presentan alergia a dicumar&#237;nicos y&#47;o dificultad para mantener el INR en rango terap&#233;utico a los antagonistas de la vitamina K &#250;nicamente en caso de trombosis venosa y perfil de bajo riesgo tromb&#243;tico &#40;ausencia de triple positividad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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