Las espondiloartritis (SpA) incluyen un grupo de enfermedades de etiología aún desconocida, que comparten ciertas características clínicas, serológicas y genéticas. Estas enfermedades son: espondilitis anquilosante (EA), artritis psoriática (APs), artritis reactiva (ARe), SpA asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (SpA EII) y las formas indiferenciadas (U-SpA)1. Las SpA son enfermedades articulares crónicas, cuyas características principales son: a) afectación frecuente del esqueleto axial y de las articulaciones sacroilíacas; b) artritis periférica preferentemente asimétrica y en las extremidades inferiores; c) entesopatía; d) ausencia de factor reumatoide clásico; e) asociación genética con el complejo mayor de histocompatibilidad, HLA-B27, y f) agregación familiar frecuente.
En los últimos años se ha producido un importante avance en el conocimiento de los mecanismos inmunogenéticos, moleculares y bioquímicos que participan en la etiopatogenia de las SpA. El desarrollo final de la enfermedad parece resultar de la interacción de diferentes factores, principalmente genéticos, ambientales, inmunológicos y hormonales2-7.
En el caso de la EA, observamos una frecuencia mayor de HLA-B27 en SpA frente a controles sanos en Argentina, y se encontró que el 87,5% de pacientes con SpA tenía HLA-B27 frente a 4,8% de controles sanos, p < 1 × 10-7. El subtipo predominante fue el B*2705, que se halló en 84,1% de la población estudiada (pacientes y controles); el B*2702 se observó en 2 pacientes y 5 controles, y sólo un control tuvo B*2703. Si bien el B27 es el principal alelo asociado con SpA en nuestra población como en el resto de grupos étnicos, éste no logra explicar el 100% de la asociación genética observada. En un estudio más reciente en 52 pacientes con SpA de Buenos Aires y 153 controles sanos no relacionados, observamos que además de HLA-B27, el HLADR1 fue significativamente más frecuente en pacientes (59,6%) frente a controles (19,5%) (odds ratio [OR] = 6,1; intervalo de confianza [IC] del 95%, 3-12). También se conoce la participación de diferentes citocinas en la patogenia de las SpA, por lo cual también se ha estudiado el polimorfismo de algunas de ellas, principalmente el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interleucina IL-1β. En nuestra población observamos que el genotipo GA del polimorfismo de nucleótido simple (SNP) -308 del TNF fue significativamente más frecuente en pacientes con SpA frente a controles (94 frente a 81%; OR = 3,96; p = 0,02) y el alelo -511 de la IL-1β también fue más frecuente en pacientes que en controles (66 frente a 53%; OR = 1,74; p = 0,03)8.
Con respecto a la APs, su aparición está relacionada con la prevalencia de la afectación cutánea. La incidencia es muy variable, entre el 0,2 y el 40%. A pesar de la gran variabilidad, influida por los distintos criterios utilizados, la prevalencia aceptada es del 7%9. En un estudio reciente de nuestra población argentina, observamos que los pacientes de clases sociales bajas tienen más escala visual analógica (EVA) global, BASDAI (del inglés Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), BASFI (del inglés Bath Ankylosing Spondylitis Functional Activity Index) y AsQol (del inglés Ankylosing Spondylitis Quality of Life) y el grado de estudio universitario se asoció con una actividad menor de la enfermedad, un estado funcional mejor y una calidad de vida mejor10.
En un estudio de 3 diferentes centros de Argentina, se observa que al igual que en otras poblaciones predominantemente caucásicas, el HLA-C6 fue el alelo asociado con más frecuencia con la enfermedad, y se observa en el 33% de los pacientes frente al 15% de controles sanos (OR = 2,78; IC del 95%; 1,3-6,2)11.
Desde el punto de vista epidemiológico clínico, estas enfermedades afectan preferentemente a varones jóvenes en la etapa más productiva de sus vidas. El curso de la enfermedad es lento y progresivo, librado a su evolución natural produce un importante deterioro de la capacidad funcional y de la calidad de vida, lo cual implica importantes connotaciones socioeconómicas. Diversos estudios demostraron que los pacientes con SpA presentan diferentes grados de incapacidad laboral, lo que genera importantes pérdidas económicas para el individuo y para la sociedad12-14. En un estudio reciente, observamos que el 26,2% de nuestros pacientes con SpA estaba desocupado, frente a un 4,5% de controles apareados por sexo y edad (p = 0,0001). La principal variable asociada a la pérdida laboral fue la presencia de fatiga asociada a más actividad de la enfermedad15. Esto demuestra que un control clínico adecuado de la enfermedad permitiría mejorar la capacidad funcional de los pacientes con SpA, lo que resulta en beneficio no sólo para el paciente, sino para la sociedad en general.
El conocimiento de las características epidemiológicas, clínicas y genéticas de los pacientes con SpA y la comparación de diferentes poblaciones, es de suma importancia para detectar no sólo los factores asociados con el desarrollo de la enfermedad, sino también para implementar programas o medidas tendentes a mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de estos pacientes. El objetivo de este trabajo es presentar un análisis descriptivo de los pacientes con SpA y sus características más relevantes en Argentina, incluidos en el registro RESPONDIA.
Material y métodos
Se realizó un análisis descriptivo, de corte transversal, de los datos recogidos sobre pacientes con SpA pertenecientes a 11 centros de reumatología de Argentina (Servicio-Posgrado Reumatología, Hospital Padilla [Tucumán]; IREP [Buenos Aires]; Centro Médico Mitre [Paraná]; Hospital Alemán [Buenos Aires]; Hospital Tornú [Buenos Aires]; Hospital Privado de Córdoba [Córdoba]; Sanatorio Plaza [Rosario]; Hospital JM Cullen [Santa Fe]; Hospital Militar Central [Buenos Aires]; Hospital Interzonal [Mar del Plata]; Hospital Británico [Buenos Aires]), entre marzo y diciembre de 2007. Los datos se almacenaron en línea, en la página electrónica del grupo REGISPONSER. La metodología general, los criterios de inclusión, la definición de variables y la evaluación del paciente, así como el llenado de los formularios, fue similar en todos los centros, a partir de pautas ya descritas.
Características principales de la población argentina
La República Argentina se encuentra al sur del continente americano, con una superficie de 3.761.274 km2. La población es de 36.260.130 habitantes, según datos del último censo poblacional del 2001. El 14,3% de la población presenta necesidades básicas insatisfechas. La tasa de analfabetismo es del 2,6%, la cual se incrementa en grupos de edad mayores. Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, en el 2001, el 48% de la población no presentaba cobertura de salud16.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables, informadas como media y mediana, con sus respectivas medidas de variabilidad, frecuencias absolutas y relativas. Para la comparación entre grupos, se utilizó el test de la t no pareado o el test de Mann-Whitney, según correspondiera.
Resultados
Se incluyó a 405 pacientes, 238 varones (59%), con edad media ± desviación estándar de 48,1 ± 15,7 años, y un tiempo medio ± desviación estándar de evolución de la enfermedad de 10,9 ± 9,5 años. La edad media ± desviación estándar de inicio de los síntomas fue de 38,4 ± 16,6 años y el tiempo medio de retraso en el diagnóstico fue de 7,5 ± 8,6 años. En el 16% de los pacientes había una historia familiar de SpA.
La mayoría de los pacientes tenían condiciones de alojamiento buenas (45%), óptimas sin lujo (42%) y el 18% se encontraba sin trabajo.
En la figura 1 se describe la frecuencia de los diferentes tipos de SpA, en la que destaca el predominio de APs, con un 46,7%, y en segundo lugar la EA, con un 30,3%. La U-SpA en un 12,4%, la ARe con un 6,3%, la SpA Juvenil con un 1,7% y SpA EII con un 0,7%. En 105 pacientes se determinó HLA-B27, y fue positivo en 48 (46%). Predominó la raza blanca (71%) y blanca-indígena (23%). En la tabla 1 aparece el resto de las características sociodemográficas.
Figura 1.Frecuencia de EASN en Argentina (n = 405). En esta cohorte de pacientes argentinos predominaron los que cumplían criterios para artritis psoriásica (46,7%). Sólo se clasificó a un 12,4% como espondiloartritis indiferenciadas (U-SpA). APs: artritis psoriásica; ARe: artritis reactivas; EA: espondilitis anquilosante; SpAJuv: espondiloartritis juvenil; Mal Def: espondiloartritis mal definidas; SpA EII: espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
Si se diferencia por cada SpA, encontramos HLA-B27 positivo en el 14% de los pacientes con APs, en el 74% con EA, en el 50% con ARe y en el 80% con SpA juvenil.
Entre las manifestaciones de inicio (tabla 2), predominaron artritis de las extremidades inferiores (66 %), lumbalgia inflamatoria (54%), artritis de las extremidades superiores (48%) y dolor en sacroilíacas (34%). El 33% de los pacientes tuvo entesitis de inicio. Entre las manifestaciones clínicas asociadas a SpA, el 43% de los pacientes presentó dactilitis; el 39%, afección ungueal, y el 10%, uveítis en algún momento de la evolución (tabla 3).
Al analizar los parámetros de clinimetría en todos los pacientes estudiados (tabla 4), tanto en las mediciones clínicas, de laboratorio y los cuestionarios, los resultados mostraron valores bajos de actividad inflamatoria y de limitación funcional.
La mayoría de los pacientes tenían condiciones de alojamiento buenas (45%), óptimas sin lujo (42%) y el 18% se encontraban sin trabajo.
Los tratamientos recibidos de forma más frecuente en el momento de la evaluación fueron: antiinflamatorios no esteroideos, metotrexato y corticoides. Cuarenta y un pacientes (10%) se encontraban en tratamiento con agentes biológicos (anti-TNF); 22 (5%), con etanercept; 12 (3%), con infliximab, y 7 (2%), con adalimumab (tabla 2).
Se compararon las características más relevantes entre pacientes con EA y APs. Los pacientes con EA fueron significativamente más jóvenes, con una frecuencia mayor de sexo masculino, una edad de inicio de la enfermedad menor y una incapacidad laboral mayor (p < 0,0001). Además presentaron más frecuencia de dolor lumbar inflamatorio y sacroileítis, con puntajes significativamente mayores en BASFI, EVA del dolor y BASRI (del inglés Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index) (p < 0,05) comparados con los pacientes con APs. En éstos, en cambio, se observó una afectación articular periférica mayor y dactilitis. El tratamiento con agentes biológicos fue más frecuente en el grupo con EA. Ambos grupos presentaron antecedentes familiares similares, valores de velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y puntajes de BASDAI, AsQol y SF12 (del inglés Short Form Health Survey) (tablas 5-7).
Discusión
Nuestro estudio describe las características de una cohorte argentina de pacientes con SpA, evaluados en 11 centros de reumatología de Argentina. Encontramos una frecuencia elevada de APs (46,7%), lo cual difiere de lo presentado por la serie mexicana (publicada en esta misma revista), donde predominaron los pacientes con EA. El retraso al diagnóstico, importante determinante en la evolución funcional de estos pacientes, fue de 7 años en nuestra serie. Las razas blanca y blanca-indígena fueron las más prevalentes. Si bien el 15% presentó algún tipo de discapacidad laboral, el 60% trabajaba en el momento de la evaluación. Aunque en Argentina aún hay numerosos habitantes con necesidades básicas insatisfechas y analfabetos16, los pacientes con SpA tuvieron grados de estudios aceptables (casi el 80% entre estudios secundarios y universitarios) y condiciones de alojamiento buenas y óptimas, de acuerdo a la clasificación utilizada. Respecto a la prevalencia de HLA-B27, observamos una proporción similar de pacientes positivos y negativos al considerar todo el grupo de SpA. Sin embargo, al diferenciarlos, ésta fue significativamente mayor en EA y muy baja en APs. Estudios previos demostraron que el HLA-B27 no puede explicar por sí solo la aparición de SpA como aquél, en el cual la presencia de este HLA está presente sólo en el 9% de las ARe descriptas17. Aparentemente, habría diferencias cuantitativas en la expresión de B27 en linfocitos de pacientes con EA que explicarían la susceptibilidad o no de tener la enfermedad. Además, las citocinas como el TNF tendrían un papel en esta expresión incrementada de B2718,19. Si bien en nuestra población, que incluye a diferentes provincias de Argentina, la proporción de pacientes con SpA y HLA-B27 negativos es elevada, no se comparó la prevalencia de HLA en población sana. La presentación clínica es la clásica para las 2 entidades más frecuentes: predominantemente axial en EA y periférica en APs. Dado que predominaron los pacientes con APs, las manifestaciones asociadas con un número mayor de casos fueron dactilitis y afección ungueal.
En nuestra serie, la EA fue la enfermedad con más afectación funcional, la cual se refleja en índices de discapacidad más elevados, más afectación radiológica, más dolor por EVA y una frecuencia mayor de tratamiento con agentes biológicos, a pesar de que los pacientes tiene una edad menor y un tiempo igual de evolución que aquéllos con APs.
Si bien nuestro estudio tiene la limitación de tratarse de una descripción observacional, con el sesgo que puede significar la obtención de datos de diferentes centros y los métodos de selección de los pacientes, presenta la primera aproximación a las características clínicas de las SpA de Argentina.
Conclusiones
La población de pacientes argentinos con SpA presenta una frecuencia elevada de APs, y pocos casos de SpA indiferenciadas.
Los pacientes con EA presentan una afectación axial mayor que aquellos con AP.
Las manifestaciones extraarticulares más frecuentes fueron dactilitis y afectación ungueal.
En general, los pacientes con EA presentan una afectación funcional más elevada, más dolor y daño radiológico, y con más frecuencia reciben tratamiento con anti-TNF.
Correspondencia:
Dr. A. Berman.
Servicio Posgrado Reumatología. Hospital Ángel Padilla. Tucumán. Argentina.
Correo electrónico: albertoberman1@yahoo.com.ar
