Agradecemos el interés mostrado por Arboleya-Rodríguez1, en nuestro original: «Revisión sistemática sobre el impacto de los fármacos en la enfermedad pulmonar intersticial difusa asociada a Artritis Reumatoide (EPID-AR)»2 y su comentario crítico sobre una de las conclusiones mostradas en nuestro artículo: «No es necesario retirar metotrexato (MTX) en pacientes con EPID-AR, ya que existe evidencia de que no aumenta la incidencia ni las exacerbaciones de EPID y mejora la supervivencia».
La neumonitis aguda por MTX (reacción idiosincrásica por hipersensibilidad) no se incluyó en nuestra pregunta PICO2. Consideramos que no se puede afirmar que la EPID asociada a AR predispone al desarrollo de neumonitis aguda por MTX en base a un único estudio retrospectivo realizado en la década de los 803. Por el contrario, destacamos el valor de las revisiones sistemáticas (RS) frente a estudios individuales en la búsqueda de evidencias útiles para la práctica clínica. La evidencia encontrada en nuestra RS2 señala que MTX no aumenta la incidencia ni las exacerbaciones de EPID-AR.
El objetivo del tratamiento debe ser controlar la AR sin empeorar la evolución de la EPID. Cuando MTX forma parte del tratamiento, se debe individualizar la decisión de continuarlo o suspenderlo. Pero, existe una evidencia creciente de que, lejos de ser retirado, MTX tiene un papel importante en el tratamiento de pacientes con AR-EPID2,4–6.
Respecto a los otros dos artículos mencionados por Arboleya para aconsejar suspender MTX en los pacientes con AR y EPID, uno es un estudio retrospectivo7, sin grupo control, de una serie de casos de un solo centro que fue incluido en nuestra RS2 y puede consultar allí nuestro análisis. El otro es el estudio CIRT8 (publicado posteriormente a nuestra RS2), realizado en pacientes con enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico o diabetes para investigar los efectos secundarios de MTX frente a placebo. Los pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas y/o con alteraciones pulmonares intersticiales fueron excluidos de este ensayo clínico. Encontraron episodios compatibles con neumonitis aguda en 6 de los 3.291 pacientes asignados a MTX y en uno de los 2.080 asignados a placebo (HR 6,94 [IC 95%: 0,85-56,0]), pero en ningún caso pudo considerarse probable o definitivo en la adjudicación. Por lo tanto, no se pueden extraer conclusiones de este estudio sobre el comportamiento del MTX en EPID-AR.
En conclusión, pensamos que es muy importante controlar la actividad inflamatoria de la AR sin empeorar la evolución de la EPID. Cuando estos pacientes necesitan una terapia biológica, es preferible utilizar abatacept o rituximab antes que anti-TNF (con más riesgo potencial) o fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos dirigidos (FAMEsd), por falta de evidencia. El tratamiento siempre debe ser individualizado. En este contexto, no parece necesario retirar MTX en los pacientes con EPID-AR, ya que existe evidencia de que no aumenta la incidencia ni las exacerbaciones de EPID y mejora la supervivencia.
