Analizar y comparar los cambios en la recogida de variables clínicas tras la implementación en la práctica diaria de un checklist de evaluación para pacientes con espondiloartritis axial (EspAax) y artritis psoriásica (APs).
MétodosSe realizó un estudio observacional. Mediante revisión de historias médicas, se recogieron el número y el tipo de variables del checklist de evaluación que figuraban en las mismas. La primera revisión se realizó antes de la implementación del checklist, y la segunda, 6meses después de la implementación (pacientes diferentes) para poder comparar los cambios producidos con la misma. Se realizó un análisis descriptivo y bivariado.
ResultadosParticiparon 6 hospitales y 11 reumatólogos. Se revisaron un total de 83 y 68 historias médicas pre- y post-implementación del checklist. Tras la implementación, en la EspAax aumentó significativamente el registro en la historia clínica del consumo de alcohol, diarrea o enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la uretritis, diabetes mellitus, hiperlipidemia, depresión, obesidad o la gota/hiperuricemia, peso, talla, presión arterial, VGM, VGP, BASDAI y DAS28. Y en la APs el consumo de alcohol, HTA, diabetes mellitus, hiperlipidemia, enfermedad, gota/hiperuricemia, expansión torácica, rotación cervical, peso, talla, presión arterial, VGM, VGP, ASDAS, BASDAI y BASFI. Tanto pre- como post-implantación en general existe una tendencia a un mayor porcentaje de recogida de variables en pacientes con EspAax que en pacientes con APs.
ConclusionesLa implementación de un checklist específico en la práctica diaria mejora la evaluación de los pacientes con EspAax y APs. Se debe seguir trabajando en la mejoría de la evaluación de los pacientes con EspA, pero especialmente en la APs.
To analyse and compare changes in the collection of clinical variables after the implementation in daily practice of an evaluation checklist for patients with axial spondyloarthritis (axSpA) and psoriatic arthritis (PsA).
MethodsAn observational study was performed based on medical records review. The number and type of variables of the evaluation checklist in the medical records were collected. The first review was made before the implementation of the checklist, and the second one 6months after the implementation (in different patients). A descriptive and bivariate analysis was carried out.
ResultsSix hospitals and 11 rheumatologists participated. A total of 83 and 68 medical records were reviewed before and after the implementation of the checklist. After the implementation, in the axSpA patients, a significant increase was recorded in alcohol consumption, diarrhoea or IBD and urethritis, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, depression, obesity or gout/hyperuricaemia, weight, height, blood pressure, patient and physician global assessments of disease activity, BASDAI and DAS28. And, in the PsA patients, alcohol consumption, hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, disease, gout/hyperuricaemia, thoracic expansion, cervical rotation, weight, height, blood pressure, patient and physician global assessments of disease, ASDAS, BASDAI, and BASFI were recorded. In general, there was a trend towards greater recording in axSpA compared with PsA.
ConclusionsThe implementation of a specific checklist in daily practice improves the evaluation of patients with axSpA and PsA. More efforts are necessary to continue improving the evaluation of patients with axSpA, but especially of those with PsA.
Las espondiloartritis (EspA) son un grupo de enfermedades muy heterogéneo donde se ha objetivado una evaluación subóptima de los pacientes en la práctica clínica habitual1-6. Así, por ejemplo, el estudio EmARII mostró que en la evaluación de pacientes con EspA, en aproximadamente el 60% de las historias clínicas no constaba una evaluación de la posible afectación articular7. De igual manera, en el 87% de las historias tampoco aparecía registrado un índice articular, y en el 84%, un índice funcional. Estudios realizados en otros países han descrito un escenario similar3.
Con estos datos presentes se diseñó el estudio ONLY TOOLS, que generó un checklist de evaluación para pacientes con EspA con el fin de estandarizar y tener un control más estricto de la enfermedad y las comorbilidades, favorecer la identificación de factores de alto riesgo y de respuesta8. Posteriormente se puso en marcha el proyecto Práctica Madrid, en el que se implantó el citado checklist en la práctica clínica habitual, y que demostró en su primer análisis que esta es factible y que mejora significativamente la evaluación de los pacientes con EspA.
Por otro lado, aunque la EspA axial (EspAax) y la artritis psoriásica (APs) se encuentran englobadas en el grupo de las EspA, tienen características diferentes, incluso más allá de la afectación articular. Los pacientes con APs presentan un mayor porcentaje de afectación cardiovascular, síndrome metabólico o cáncer comparados con otras formas de EspA9. Sin embargo, estos hallazgos no deberían influir en la evaluación de los pacientes, sino que, al contrario, deberían ser un refuerzo en la recogida de los mismos. Es por ello que el objetivo de este subestudio fue analizar los datos basales en cuanto a la evaluación de los pacientes y los cambios en la recogida de datos comparativamente entre los pacientes con EspAax y APs dentro del proyecto Práctica Madrid.
MétodosDiseñoSe realizó un subanálisis del estudio Práctica Madrid, avalado por la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid (SORCOM), en el que se evaluó la implementación de un checklist de evaluación de pacientes con EspA previamente desarrollado. El estudio comenzó en febrero de 2016 y finalizó en septiembre de 2018. Fue aprobado por todos los comités de ética de los hospitales participantes y se realizó de acuerdo con las Buenas Prácticas Clínicas y la versión actual de la Declaración revisada de Helsinki.
Desarrollo y características del checklist de evaluaciónEl diseño y las características del checklist de evaluación para pacientes con EspAax y APs en la práctica diaria (proyecto ONLY TOOLS) se han descrito anteriormente8. Brevemente, este fue un estudio cualitativo que incluyó: 1)un grupo nominal de 18 expertos en EspA; 2)revisiones bibliográficas, y 3)dos grupos focales, uno con reumatólogos y otro con pacientes con EspA. Con todo ello se generó el checklist, que incluye distintas variables para la evaluación de estos pacientes en la práctica diaria (así como su periodicidad).
Estudio Práctica MadridLa implementación del checklist se realizó en el proyecto Práctica Madrid, un estudio observacional prospectivo también descrito en un artículo anterior (pendiente de publicación). Su objetivo fue analizar la factibilidad y los cambios en la recogida de variables en la historia clínica tras la implementación en la práctica diaria del checklist. El análisis de los posibles cambios en la recogida de variables requiere dos grupos de pacientes, antes y después de la implementación de la herramienta, para poder comparar los cambios producidos con la misma.
En resumen, se seleccionó una muestra de conveniencia de 6 hospitales de la Comunidad de Madrid, con diferentes características en cuanto a sus recursos, población atendida o características del servicio de reumatología. En cada hospital se invitó a participar a una muestra de reumatólogos que cubriera todos los posibles perfiles de categoría profesional (residente, adjunto, jefe de sección y jefe de servicio), edad y sexo. Los centros seleccionados cubren un amplio espectro sobre infraestructura, tamaño, docencia de pre y post-grado, y otra serie de características. Esta variabilidad permite asumir que los resultados obtenidos pueden ser representativos a nivel nacional.
A continuación se seleccionaron pacientes con EspA consecutivos (50% EspAax, 50% APs) que hubieran sido atendidos en los servicios de reumatología al menos una vez en el año anterior a la fecha de inicio del estudio (febrero de 2016). Se revisaron las historias clínicas y se completó un cuaderno de recogida de datos (CRD) electrónico previo a la implementación. Posteriormente el reumatólogo utilizó el checklist en la práctica diaria durante al menos una semana, tras lo que se evaluó su viabilidad y factibilidad mediante un cuestionario dirigido a los profesionales encargados de su cumplimentación y que incluyó variables como tiempo de ejecución del checklist, su simplicidad, claridad y utilidad. Cada uno de estos apartados se puntuó de 1 a 10 (1=muy poco a 10=muy/mucho).
Seis meses después se volvieron a revisar las historias clínicas de otro grupo de pacientes consecutivos (diferentes a los de la fase pre-implementación) y se rellenó el CRD electrónico post-implementación. Estos CRD recogen, entre otras, las variables del checklist como: 1)edad, sexo, actividad física o hábito tabáquico; 2)duración de la enfermedad similar o historial familiar; 3)comorbilidades como la obesidad o la depresión; 4)biomarcadores como el factor reumatoide o el HLA-B27; 5)exploración física, incluyendo la entesitis o la dactilitis; 5)variables de actividad y función; 6)pruebas de laboratorio; 7)estudios de imagen, y 8)tratamientos.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las características basales y de los cambios en el registro de variables para los pacientes con EspAax y APs por separado. Las variables cuantitativas se describieron mediante mediana y rango intercuartílico, y las cualitativas, con frecuencias y porcentajes. Para las comparaciones se utilizó la t de Student o la U de Mann-Whitney para las variables continuas y la chi cuadrado en las categóricas. Los análisis se realizaron utilizando el software estadístico Stata 12 (Stata Corporation, College Station, TX, EE.UU.).
ResultadosParticiparon 6 hospitales y 11 reumatólogos. Se revisaron un total de 83 y 68 historias médicas pre- y post-implementación del checklist. Las características de los pacientes de ambas muestras fueron similares, con una edad mediana al diagnóstico de 43 y 40años, respectivamente, y un rango intercuartílico (p25-75) de 33-51 y 32-48, respectivamente. Alrededor de la mitad de los pacientes fueron hombres. La proporción de pacientes con EspAax y APs fue comparable (40,2 y 44,8% pre-implantación, 47,6 y 47,8% post-implantación). El 8% de los pacientes con EspAax también tenían afectación periférica, y ninguno de los pacientes con APs tenía afectación axial.
Basalmente (tablas 1 y 2) destacamos que, salvo algunas variables como la afectación ungueal o la uveítis, la tendencia general es a un porcentaje menor de registro en los pacientes con APs en comparación con los de EspAax.
Cambios en el registro de las variables tras la implementación del checklist de evaluación para pacientes con espondiloartritis axial
| Pre-implementación (n=33) | Post-implementación (n=30) | p | |
|---|---|---|---|
| Estado laboral | 66,7% | 86,7% | 0,080 |
| Tabaquismo | 81,8% | 93,3% | 0,261 |
| Actividad física | 66,7% | 86,7% | 0,080 |
| Consumo de alcohol | 51,5% | 90,0% | 0,001 |
| HF: EspA | 66,7% | 73,3% | 0,565 |
| HF: Psoriasis | 63,6% | 73,3% | 0,409 |
| HF: EII | 40,6% | 60,0% | 0,127 |
| Diarrea/EII | 56,2% | 83,3% | 0,021 |
| Psoriasis | 84,4% | 90,0% | 0,709 |
| Uretritis/cervicitis | 18,7% | 43,3% | 0,036 |
| Uveítis | 68,7% | 83,3% | 0,180 |
| HTA | 78,8% | 93,3% | 0,152 |
| Diabetes mellitus | 69,7% | 93,3% | 0,024 |
| Hiperlipidemia | 66,7% | 100% | <0,0001 |
| Eventos cardiovasculares | 57,6% | 76,7% | 0,180 |
| Depresión | 27,3% | 53,3% | 0,035 |
| Obesidad | 46,9% | 73,3% | 0,034 |
| Gota/hiperuricemia | 36,4% | 76,7% | 0,001 |
| Expansión torácica | 36,4% | 53,3% | 0,176 |
| Rotación cervical | 51,5% | 72,4% | 0,092 |
| Peso | 12,1% | 63,3% | <0,0001 |
| Talla | 9,1% | 63,3% | <0,0001 |
| Presión arterial | 9,1% | 56,7% | <0,0001 |
| VGM (EVA) | 36,4% | 76,7% | 0,001 |
| VGP (EVA) | 51,5% | 90,0% | 0,001 |
| Rigidez matutina | 75,0% | 90,0% | 0,185 |
| ASDAS | 27,3% | 43,3% | 0,182 |
| BASDAI | 62,5% | 86,7% | 0,042 |
| BASFI | 57,6% | 70,0% | 0,306 |
| Rx columna lumbar | 87,9% | 96,7% | 0,357 |
| Rx pelvis | 84,4% | 80,0% | 0,652 |
| Rx articulaciones perif. | 48,5% | 70,0% | 0,083 |
ASDAS: Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EspA: espondiloartritis; EVA: escala analógica visual; HF: historia familiar; HTA: hipertensión arterial; perif.: periféricas; Rx: radiografía simple; VGM: valoración global del médico; VGP: valoración global del paciente.
Cambios en el registro de las variables tras la implementación del checklist de evaluación para pacientes con artritis psoriásica
| Pre-implementación (n=39) | Post.implementación (n=32) | p | |
|---|---|---|---|
| Estado laboral | 61,5% | 71,9% | 0,360 |
| Tabaquismo | 82,0% | 96,9% | 0,065 |
| Actividad física | 46,1% | 68,7% | 0,056 |
| Consumo de alcohol | 46,1% | 87,5% | <0,0001 |
| HF: EspA | 56,4% | 74,2% | 0,123 |
| HF: Psoriasis | 74,4% | 90,6% | 0,123 |
| HF: EII | 47,4% | 66,7% | 0,112 |
| Diarrea/EII | 40,5% | 59,4% | 0,119 |
| Psoriasis | 92,3% | 100% | 0,247 |
| Uretritis/cervicitis | 26,3% | 46,9% | 0,074 |
| Uveítis | 43,6% | 62,5% | 0,112 |
| HTA | 66,7% | 93,7% | 0,008 |
| Diabetes mellitus | 53,8% | 93,7% | <0,0001 |
| Hiperlipidemia | 64,1% | 90,6% | 0,012 |
| Eventos cardiovasculares | 41,0% | 65,6% | 0,039 |
| Depresión | 25,6% | 40,6% | 0,179 |
| Obesidad | 44,7% | 59,4% | 0,222 |
| Gota/hiperuricemia | 38,5% | 62,5% | 0,044 |
| Peso | 35,9% | 62,5% | 0,026 |
| Talla | 21,0% | 62,5% | <0,0001 |
| Presión arterial | 20,5% | 53,1% | 0,004 |
| VGM (EVA) | 23,1% | 71,9% | <0,0001 |
| VGP (EVA) | 48,7% | 78,1% | 0,011 |
| Rigidez matutina | 55,6% | 76,7% | 0,073 |
| BASFI | 36,8% | 64,5% | 0,022 |
| DAS28 | 51,3% | 65,6% | 0,223 |
| Rx columna lumbar | 56,4% | 74,2% | 0,123 |
| Rx pelvis | 56,4% | 61,2% | 0,681 |
| Rx articulaciones perif. | 86,8% | 87,5% | 1,000 |
ASDAS: Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score; BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; DAS: Disease Activity Score; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; EspA: espondiloartritis; EVA: escala analógica visual; HF: historia familiar; HTA: hipertensión arterial; perif.: periféricas; Rx: radiografía simple; VGM: valoración global del médico; VGP: valoración global del paciente.
Por otro lado, en general, la implantación incrementó el registro de casi todas las variables en todos los pacientes, independientemente del subtipo de EspA. En concreto, en los pacientes con EspAax (tabla 1) aumentó significativamente el registro en la historia clínica del consumo de alcohol (51% vs 90%), al igual que de algunas manifestaciones extraarticulares, como la diarrea o la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la uretritis, comorbilidades como la diabetes mellitus (69% vs 93%), la hiperlipidemia (66% vs 100%), la depresión, la obesidad o la gota/hiperuricemia, y los siguientes datos de la exploración física: peso (12% vs 63%), talla (9% vs 63%) y presión arterial (9% vs 56%). El registro de otros parámetros relacionados con enfermedad también se incrementó, como la valoración global del médico (VGM) (36% vs 76%) y la valoración global del paciente (VGP) (51% vs 90%), y el Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) (62% vs 86%).
En el caso de la APs (tabla 2), los parámetros cuyo registro en la historia clínica aumentaron significativamente fueron el consumo de alcohol (46% vs 87%), comorbilidades como la hipertensión arterial (HTA) (66% vs 93%), la diabetes mellitus (53% vs 93%), la hiperlipidemia (64% vs 90%), la enfermedad cardiovascular (42% vs 65%) y la gota/hiperuricemia (38% vs 62%), y casi todos los parámetros de la exploración física, como la expansión torácica (23% vs 50%), la rotación cervical (20% vs 53%), el peso (35% vs 62%), la talla (21% vs 62%) y la presión arterial (23% vs 71%). Igualmente lo hicieron la VGM (23% vs 71%), la VGP (48% vs 78%) y el Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) (36% vs 64%).
Comparativamente, al igual que basalmente, la tendencia es a un mayor porcentaje de recogida en la EspAax que en la APs (tablas 1 y 2). Por otro lado, también destacamos que en la post-implantación, en ambos grupos, hay variables que se siguen recogiendo en cerca del 50% de las historias, o incluso menos, como la presencia de depresión, la expansión torácica o el Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS).
DiscusiónEn este subanálisis del estudio Práctica Madrid se ha tenido en cuenta el checklist desarrollado para el proyecto ONLY TOOLS. Los resultados obtenidos han puesto de manifiesto que la implementación de un checklist específico mejora, en términos generales, la evaluación tanto de pacientes con EspAax como con APs. Además, se ha observado que en el subgrupo de APs, pre- y post-implementación del checklist, el porcentaje de recogida de variables relevantes es claramente insuficiente. Por último, y a pesar del incremento observado tras la implementación de este cuadro de actuación, la recogida de algunas variables sigue siendo baja en ambos grupos. Aunque en un estudio diseñado para otro propósito (adherencia a un protocolo de estrategia de treat to target, con pacientes con EspA y AR), Lesuis et al.10 encontraron que tras la implementación de un protocolo de evaluación pasaron de recoger el 9% de los casos al 20%. Aunque se ve la tendencia al alza, son cifras mucho menores que las recogidas en este trabajo.
Desde el estudio EmAR II, realizado en 2009-2010, donde se objetivó un pobre registro en la práctica diaria de la evaluación de los pacientes con EspA, se han publicado numerosas recomendaciones nacionales e internacionales y se han desarrollado distintos proyectos con el fin de mejorar el manejo de los pacientes con EspA1,11-14. Los datos recogidos basalmente en el proyecto Práctica Madrid del año 2018 muestran un incremento en la recogida de variables de la evaluación de los pacientes con EspAax y APs que sugiere un efecto positivo de todas las actividades comentadas, que sigue mejorando claramente tras la implementación del checklist, independientemente del subgrupo.
A pesar de la mejoría comentada en la recogida de variables, sigue existiendo una evaluación subóptima de procesos de elevada prevalencia o impacto, como la depresión4, o de parámetros de actividad y función, como la expansión torácica, el ASDAS o el Disease Activity Score 28 (DAS28). En el marco actual de las EspA, donde la remisión es el objetivo principal y donde las decisiones se toman mediante una evaluación holística y centrada en el paciente, se debe seguir insistiendo en la mejoría de la evaluación de los pacientes con EspA, especialmente en la APs, a pesar de los buenos resultados obtenidos.
Este estudio no está exento de limitaciones, fundamentalmente relacionadas con el pequeño tamaño muestral obtenido y la representatividad de la muestra. Es evidente que el estudio de 83 historias clínicas antes de la implementación del cuadro de actuación y 68 después de la misma puede parecer, a primera vista, insuficiente para detectar un efecto. Sin embargo, a pesar de este número reducido, se han encontrado diferencias significativas en diversas variables, lo que indica que el efecto es suficientemente importante como para ser detectado en muestras pequeñas y que el empleo de muestras de mayor tamaño previsiblemente ratificaría los resultados observados. Por otra parte, y para evitar una sobreestimación del efecto, en la fase post-implementación de la herramienta se seleccionaron pacientes diferentes a los de la primera fase, con el fin de evitar un exceso de cumplimentación de variables en pacientes seleccionados previamente. En segundo lugar el diseño utilizado, con selección de centros de distintas características y recursos, pretende garantizar la representatividad de la muestra. A pesar de estas consideraciones, es evidente que este análisis puede ser un primer punto de partida para el objetivo planteado que justifique la realización de un estudio con mayor número de pacientes y de centros.
FinanciaciónEste proyecto se realizó con la colaboración de la Sociedad de Reumatología de la Comunidad de Madrid (SORCOM).
Conflicto de interesesE.L. ha recibido financiación para proyectos de investigación de Roche, MSD, Pfizer, Abbvie, BMS, UCB, Actelion, Celgene, Grunenthal y Sanofi. E.R.A. ha recibido financiación para proyectos de investigación y cursos de GSK, Abbvie, MSD y Celgene. E.R. ha recibido financiación para cursos de Pfizer, Abbvie, Novartis, Roche, Lilly, Janssen y Asacpharma. El resto de autores declaran no tener conflicto de intereses.
A la Dra. M. Jesús García de Yébenes por su asesoría metodológica y estadística.
