En las últimas décadas, la estrategia de tratamiento de la AR ha cambiado el pronóstico de esta enfermedad. Existen suficientes evidencias de que el tratamiento precoz dentro de los 3 primeros meses es más efectivo y conlleva mayores tasas de remisión, ausencia de progresión radiológica y menor discapacidad1-5.

Existe una notable variabilidad diagnóstica y terapéutica debido a diversos motivos, como: retraso del paciente en acudir al médico de atención primaria, retraso en la derivación de primaria al especialista o retraso en la atención por parte del reumatólogo una vez realizada la derivación6. Según el estudio Emar publicado en 2007, el tiempo de demora entre el inicio de los síntomas y el inicio de una terapia efectiva por parte del reumatólogo se ha ido reduciendo estas últimas décadas, pero todavía se está lejos del objetivo ideal7,8.

En el contexto de la presentación del Plan Director del aparato locomotor por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya (2011-2015), se creó un grupo de trabajo para desarrollar mejoras en el diagnóstico precoz de la AR en Catalunya. Se planteó una encuesta epidemiológica a diversas Unidades de Reumatología (estudio AUDIT) con el objetivo de conocer: a) el retraso diagnóstico («tiempo hasta el diagnóstico)» y terapéutico (tiempo hasta el tratamiento) de los pacientes con AR, intentando analizar los diferentes periodos de latencia que van desde el inicio de los síntomas hasta el primer tratamiento con FAME, y b) establecer si determinados dispositivos asistenciales de los diferentes centros tenían impacto en la instauración de un diagnóstico y tratamiento más precoz de la enfermedad.

Se realizó un estudio transversal durante 2011-2012, mediante una encuesta epidemiológica a 10 pacientes nuevos consecutivos de 19 centros de Catalunya, diagnosticados de AR durante el periodo 2009-2010. Se registraron los datos epidemiológicos de los pacientes: edad, sexo, raza. Se analizaron las frecuencias de FR, anti-CCP, presencia de erosiones en el momento del diagnóstico y actualmente. Se registraron el número de FAME y el tipo, así como la procedencia del paciente. Además, se analizaron las variables de tiempo en relación con el retraso en la atención del paciente: 1) aparición del primer síntoma hasta la primera visita en Reumatología; 2) tiempo desde la derivación hasta la primera visita de Reumatología; 3) tiempo entre aparición del primer síntoma hasta el diagnóstico definitivo, y 4) tiempo entre aparición del primer síntoma hasta el inicio del primer FAME. En cada uno de los centros se definió la existencia o ausencia de estos 6 dispositivos asistenciales: 1) consultas monográficas de AI; 2) consultas monográficas de AR; 3) mecanismos de programación rápida; 4) algoritmos de derivación desde la asistencia primaria (AP); 5) consulta de Reumatología en los servicios de AP, y 6) servicio de consultoría (C) en AP.

Métodos estadísticos: se utilizó la prueba de la t de Student para la comparación de medias. Las pruebas de la chi al cuadrado y de Spearman se utilizaron para analizar la correlación entre los distintos dispositivos asistenciales. La relación entre el tiempo de latencia desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del primer FAME y los dispositivos asistenciales se analizó mediante la regresión lineal. La probabilidad de tener un tiempo de latencia menor a 6 o 12 meses se analizó mediante la regresión logística multivariante. Los dispositivos marginalmente significativos en los análisis univariados (p<0,1) se incluyeron como variables explicativas en los modelos de regresión. Como estas variables estaban correlacionadas, se agruparon en una única variable que indicaba el número de dispositivos asistenciales por los que había pasado un paciente (0 a 3). La significación estadística se ha establecido con una p<0,05. El análisis se realizó mediante el software SPSS v.18.

Se incluyó a 183 pacientes (132 mujeres) de edad media 57,2±14 (rango: 22-87), con una duración de la enfermedad de 27,3±20 meses. Un 15,8% comenzó como reumatismo palindrómico. El 73,2% tenía FR y 68,6% anti-CCP positivos. Solo un 6% (11 pacientes) presentaba nódulos reumatoides; 32 pacientes (17,5%) tenían erosiones radiológicas en el momento del diagnóstico y 47 (25,7%) en el momento actual. El FAME más frecuentemente utilizado fue metotrexato en 122 pacientes (73,5%) y un 13% leflunomida; 34 pacientes (18,7%) seguían tratamiento con fármacos biológicos. Respecto a la derivación por otras especialidades, AP con un 71% (130) fue el máximo derivador de pacientes, mientras que un 8,7% procedía de Urgencias, siendo el 20% restante procedente de otros servicios médicos y Traumatología.

El tiempo de evolución desde el primer síntoma hasta la primera visita a Reumatología fue de 10,2±12,7 meses, hasta el diagnóstico de AR de 11,3 ± 13,2meses y hasta el primer FAME de 11,1±12,8 meses. El tiempo entre la derivación y la primera visita a Reumatología fue de 3,6±5,8meses. El 34,4% de pacientes tuvieron acceso a una consulta monográfica de AI, el 37,2% a una consulta monográfica de AR, el 66,1% a mecanismos de programación rápida, el 31,1% a algoritmos de derivación, el 31,7% a una visita de Reumatología en AP y el 61,7% a un servicio de asesoría/consultoría (C).

La presencia de dispositivos asistenciales se asoció a un menor tiempo de latencia entre el inicio de los síntomas y la instauración del primer FAME, aunque solo la existencia de consulta de artritis de inicio fue significativa. La presencia de la consulta de AI también se asoció a un menor tiempo de latencia desde el inicio de los síntomas hasta la primera visita a Reumatología (7,5±10 meses vs. 11,6±13,7 meses; p=0,016) y hasta el diagnóstico de AR (8,8±11,4 meses vs. 12,6±13,7 meses; p=0,046) (tabla 1). La existencia de consultas monográficas de AR se asoció a tiempo más corto desde la aparición del primer síntoma hasta la confirmación diagnóstica de AR (p=0,040). La presencia de consultoría en el CAP se asoció significativamente a un menor retraso desde el inicio de los síntomas a la visita médica en Reumatología y diagnóstico, pero no al inicio del primer FAME. Esto se observó también en los centros donde existía consulta directa en el CAP, aunque aquí la asociación con un menor tiempo de latencia tras la derivación fue muy significativa (tabla 2). Al evaluar los 6 posibles dispositivos asistenciales, solo la existencia de consultas monográficas de AI está asociada a una mejor aproximación terapéutica a la AR con un menor tiempo desde la aparición el primer síntoma (meses) hasta inicio del primer FAME (tabla 3).

Para realizar el análisis de regresión múltiple se excluyeron los dispositivos que estadísticamente no estaban relacionados con el tiempo de latencia entre el inicio de síntomas y el inicio del primer FAME, y se incluyeron los 3 que sí lo estaban. Como estos dispositivos estaban correlacionados, se agruparon considerando el número de pacientes que había pasado por 1, 2 o 3 de estos dispositivos. Los resultados se pueden observar en la tabla 4. Indican que los pacientes que pasaron por un único dispositivo tuvieron un tiempo de latencia igual al de los pacientes que no habían pasado por ninguno. Sin embargo, cuando los pacientes pasaron por 2 o 3 de estos dispositivos el tiempo de latencia fue significativamente menor (p=0,016), o tendía a la significación (p=0,107), observándose reducciones de entre 6 y 5 meses. En el análisis de regresión logística se observa que los pacientes que pasaron por 2 o 3 de estos dispositivos tuvieron 2,6 (IC del 95%, 1,3 a 5,6) veces más probabilidad de tener un periodo de latencia menor a 12 meses (p=0,01) y de 1,8 (IC del 95%, 1 a 3,4) veces más probabilidad de tener un periodo de latencia menor a 6 meses (p=0,07).

El control precoz con éxito de la AR depende, en primer lugar, del paciente que debe reconocer su enfermedad, integrar aquellos signos y síntomas y dirigirse hacia el médico de familia. Una segunda limitación se establece por el retraso en la derivación desde el médico de AP hasta el médico especialista reumatólogo. Es en esta segunda barrera donde se produce en ocasiones una demora excesiva. Los motivos pueden ser variados, pero la existencia de dispositivos de atención urgente y unos criterios de derivación bien definidos se asocian directamente a una atención más adecuada9.

En 2007 Clemente et al., realizaron un análisis de la cohorte española emAR, mediante una revisión de 865 historias, demostrando que la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas y el primer FAME fue de 14 meses. Sin embargo, observaron una reducción del tiempo hasta el primer FAME en las 2 últimas décadas (mediana de 8 meses en el último periodo evaluado 1995-1999), debido principalmente a una reducción en el tiempo hasta una visita al especialista. Estos datos contrastan con nuestro estudio AUDIT, donde hemos reducido el tiempo entre la derivación hasta la visita al reumatólogo, acortando el tiempo hasta la introducción del primer FAME, inferior a un mes7. A pesar de estos datos favorables, la latencia entre la aparición del primer síntoma hasta la visita al reumatólogo sigue siendo muy elevada, levemente superior a datos publicados9-15.

Se han intentado buscar otros motivos para explicar diferencias en el manejo, más allá de los dispositivos existentes. Kumar et al. observaron que el retraso en la atención en su cohorte de 169 pacientes era debido en su mayor parte a factores dependientes de la propia percepción de enfermedad10. Posteriormente, en 2012, un estudio observacional de 10 centros representativos de 8 países europeos concluyen que el retraso en la atención a los pacientes con AR en Europa es inaceptablemente largo y multifactorial11. Palm y Purinszky en 2002 intentaron demostrar diferencias entre sexos para explicar por qué las 59 mujeres con artritis de inicio se derivaron más tarde de media que los hombres, sin identificar datos objetivos12.

Van der linden et al. evaluaron en 2010 la causa del retraso en una cohorte de Leiden, clasificando las causas en 2 subgrupos: debidos al propio paciente y los relacionados con el médico de AP. Entre los factores que determinaron el retraso en el control, fueron sobre todo clínicos, como: inicio insidioso de la enfermedad, normalidad de los reactantes de fase aguda, simetría y afectación de articulaciones pequeñas13. En nuestro caso, pudimos demostrar que la aproximación al médico de AP mediante consultorías favorece una interlocución directa y la derivación, en cambio, se retrasa en los centros que no disponen de dispositivos de atención urgente.

La cohorte francesa ESPOIR, descrita en 2010, evaluó en 813 pacientes con AI el tiempo de acceso al reumatólogo, comparándola con las recomendaciones EULAR, que aconseja que sea inferior a 6 semanas. Confirmaron la dificultad de cumplir las recomendaciones y solo un 46,2% fueron visitados por el reumatólogo dentro de este periodo. Las diferencias existentes se debían, igual que en nuestro estudio, así como también en una cohorte del área metropolitana canadiense, a la barrera que representa el paso por AP, pero a diferencia de la cohorte francesa, nuestros centros mayoritariamente no disponen de dispositivos como unidades de artritis, lo que todavía incrementa más este tiempo de latencia14,15.

La bibliografía alrededor de la artritis inflamatoria ha hecho poco énfasis en factores no tan específicos, pero de gran trascendencia en el manejo global de la artritis, como: el tiempo perdido por la escasa percepción de enfermedad de los pacientes, el tiempo de latencia en ser atendido por un especialista y la ausencia de dispositivos específicos de atención urgente o preferente, como son las unidades de AI. Este dato ya fue sugerido en 2011 por el grupo SERAP; sin embargo, nuestro trabajo demuestra que 2 años más tarde el desarrollo de estas unidades es todavía deficiente, por lo menos en nuestra área geográfica16.

El estudio AUDIT es el primer trabajo que analiza la importancia de la existencia de consultas monográficas de AI y AR, y evalúa estos dispositivos. La atención de calidad en la AR se debe basar en una mayor aproximación a la AP y por la existencia de clínicas monográficas, teniendo en cuenta que, incluso en aquellos centros que ya las poseen, el tiempo de latencia es, a pesar de todo, demasiado largo.

Nuestro estudio tiene, no obstante, algunas limitaciones. En primer lugar, la muestra, a pesar de ser importante, no es una cohorte extensa. En segundo lugar, la muestra no fue aleatorizada, existe una gran variabilidad de centros y no se evalúan factores sociodemográficos, ni culturales. En tercer lugar, no existen consultas de AI en la gran mayoría de centros implicados, con lo cual se pierde homogeneidad. Sin embargo, debemos destacar que una fortaleza del estudio AUDIT es que representa diversos modelos de atención de diferentes áreas geográficas y, al mismo tiempo, se presenta una encuesta de casos reales objetivos de práctica clínica. Finalmente, la estrecha correlación observada entre la presencia de diferentes dispositivos asistenciales hace difícil la interpretación exacta del análisis multivariante, aunque la presencia de consultas de artritis de inicio emerge como el factor más relevante a la hora de disminuir el tiempo de latencia desde el inicio de los síntomas al primer FAME.

El presente estudio AUDIT confirma la sospecha de que los centros que disfrutan de consultas monográficas de AI o, en su defecto, de monográficas de AR presentan mejores datos de diagnóstico y tratamiento más precoz. Los tiempos de asistencia e inicio del primer FAME son más cortos en estos centros y conllevan una mejor atención a estas enfermedades inflamatorias. Creemos que la implementación de mejores criterios de derivación, diseño de algoritmos más definidos y, sobre todo, la creación de consultas monográficas de AI y de AR en nuestro país conllevará un diagnóstico y un tratamiento más tempranos y eficaces de la AR.

Proyecto Financiado por Merck Sharp & Dohme de España.

Todos los investigadores han contribuido en igual medida en el proyecto promovido y auspiciado por la Societat Catalana de Reumatologia (SCR).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.