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Se identificaron mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> ligado al cromosoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X como monogénicas, somáticas y restringidas a células de la línea mieloide y eritroide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los pacientes con síndrome de VEXAS tienen una combinación de manifestaciones inflamatorias y hematológicas. Las manifestaciones más comunes incluyen lesiones en la piel, fiebre, condritis, artritis, infiltrados pulmonares, anemia macrocítica, trombocitopenia y trombosis venosas. Debido a la complejidad y a la diversidad de las manifestaciones clínicas, su manejo y su tratamiento requieren la colaboración de varios especialistas médicos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de VEXAS se considera el prototipo de enfermedad hematoinflamatoria, término utilizado para describir aquellas enfermedades causadas por mutaciones somáticas en células sanguíneas que presentan inflamación sistémica, alteraciones en la médula ósea y que son condiciones premalignas que pueden dar lugar a mieloproliferación, mielodisplasia o linfoproliferación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es proporcionar una visión general sobre la patogénesis, la presentación clínica, el tratamiento y el pronóstico del síndrome de VEXAS.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patogénesis y genética</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> se localiza en el cromosoma Xp11.23 y codifica para la enzima activadora de la ubiquitina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E1 considerada como la principal iniciadora de la activación, la conjugación y la ligación de la ubiquitina a sustratos proteicos para su degradación mediante el sistema ubiquitina-proteosoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> se expresa en una isoforma nuclear (UBA1a) de 1.058 aminoácidos y en una isoforma citoplasmática (UBA1b) de 1.018 aminoácidos que, a diferencia de la isoforma nuclear, inicia su traducción en p.Met41<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Ambas isoformas constan de cinco dominios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La región N-terminal está formada por el dominio inactivo de adenilación (DIA), que flanquea al primer dominio catalítico de cisteína (PDCC). Hacia el extremo C-terminal se encuentra el dominio de adenilación activo (DAA), dentro del cual se sitúa el segundo dominio de cisteína catalítico (SDCC). El dominio de plegamiento de ubiquitina (DPU) que permite a <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> la conjugación de E1 comprende el extremo C-terminal de la proteína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogénesis del síndrome de VEXAS se ha relacionado con la pérdida de la expresión de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> como consecuencia de mutaciones somáticas de pérdida de función en los dominios DIA y DAA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. Las mutaciones en el dominio DIA son consideradas patogénicas y se les asocia con la pérdida global de la ubiquitinación, la respuesta a proteínas no plegadas, el incremento del estrés celular y la activación de vías inmunitarias innatas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,9-11</span></a>. Una alta proporción de mutaciones ocurren en el exón<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 dentro del dominio DIA. Las más frecuentes se encuentran en el codón<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41, donde inicia la traducción de UBA1b, dando lugar a la sustitución de metionina: p.Met41Thr (c.122T>C), p.Met41Val (c.121A>G) y p.Met41Leu (c.121A>C). La mutación en p.Met41 ocasiona que el inicio de la traducción se desplace a p.Met67 y, en consecuencia, que se produzca la disminución de la forma UBA1b citoplasmática y un incremento de la enzima UBA1c disfuncional producto de la mutación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Como resultado, las vías inmunitarias innatas se activan anormalmente, lo que provoca una hiperproducción de citocinas inflamatorias, incluyendo factor de necrosis tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>α, interleucina (IL)-1, IL-6, IL-8, proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 inducida por interferón (IFN)-γ e IFN-γ. Estas citocinas se han demostrado elevadas en el suero de los pacientes, incluso durante períodos clínicamente inactivos, y en modelos animales. Esta alteración inmunitaria es la responsable de las diversas manifestaciones clínicas presentes en el síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, a pesar de que las mutaciones ocurren en la misma posición genómica, el tipo de sustitución de aminoácidos afecta la traducción citoplásmica de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> de manera heterogénea. La presencia de UBA1c en el citoplasma conduce a una mayor pérdida de UBA1b. Por ejemplo, los portadores de la variante p.Met41Val muestran niveles citoplasmáticos de UBA1b dos veces más bajos en comparación con aquellos con las variantes p.Met41Leu/Thr, debido a que existe más UBA1c. Estas variaciones a nivel molecular se correlacionan con los resultados clínicos, ya que se ha encontrado que el genotipo p.Met41Val se asocia a una disminución en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mismo dominio se han identificado las mutaciones c.118-1G>C; c.119-1 G>C, c.118-2A>C, que ocurren en el sitio de empalme del exón<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y cuyo efecto es el mismo que el de las mutaciones en p.Met41<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Poulter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> identificaron una segunda mutación en el dominio DIA. La mutación p.Ser56Phe (c.167C>T) no tiene un efecto en la disminución de la expresión de UBA1b ni en la formación de la UBA1c; sin embargo, tiene un efecto sobre la actividad catalítica de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>, ocasionando la reducción de la ubiquitinación. Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> muestran que la mutación produce una enzima UBA1b termolábil con la disminución de su actividad catalítica por efecto de la temperatura. Se hipotetiza que la variante p.Ser56Phe podría conducir a una inactivación preferencial de la isoforma UBA1b citoplasmática en las células o alternativamente las células pueden ser más sensibles a las reducciones de actividad de UBA1b.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han descrito otras variantes en los exones 14 y 16 ubicados en el dominio DAA: p.Glu441Ter, p.Gly477Ala, p.Ala478Ser, p.Asp506Gly, p.Asp506Asn, p.Asp585Ala, p.Asp585Glu y p.Ser621Cys, las cuales han sido categorizadas como variantes de significado incierto (VSI). Se ha demostrado que estas variantes no bloquean la síntesis de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> pero reducen la función catalítica de las isoformas citoplasmática y nuclear entre un 40 y un 90%. Las variantes p.Asp506Gly y p.Asp506Asn afectan a la función de la <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> al interferir con la unión al ATP y todas alteran específicamente la transferencia de ubiquitina de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> a la enzima E2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8,15,16</span></a>. Otro hallazgo notable en los portadores de VSI son las manifestaciones autoinflamatorias leves. Por otra parte, se ha descrito que los portadores de p.Ala478Ser, p.Asp585Ala y p.Asp585Glu tienen una proporción de precursores con vacuolas similar a la de los pacientes con síndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> responsables del síndrome de VEXAS se describieron inicialmente como somáticas o poscigóticas, limitadas a las células de la línea mieloide y eritroide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Como resultado, las variantes de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> pueden detectarse en sitios donde estas células están presentes, como la sangre periférica y la médula ósea, o en tejidos afectados en los que hay infiltración de estas células, como la piel o el músculo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,17,18</span></a>. En contraste, no se han observado variantes de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> en la línea linfoide ni en los fibroblastos de los pacientes afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, un estudio español identificó mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> en las uñas de pacientes con síndrome de VEXAS. Esto indica que las variantes de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> no se limitan a los precursores mieloides y eritroides. Dado que las uñas forman parte del ectodermo, es posible que la mutación haya ocurrido en una etapa temprana del desarrollo embrionario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Esta nueva evidencia conlleva implicaciones conceptuales sobre la patogénesis del síndrome, sugiriendo que la enfermedad podría manifestarse a cualquier edad. Hasta ahora, sin embargo, solo se ha diagnosticado en pacientes adultos, lo que resalta la necesidad de realizar estudios adicionales que profundicen en este aspecto.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiología</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su reciente caracterización, la incidencia y la prevalencia del síndrome de VEXAS no están completamente definidas. Solamente un estudio ha reportado la prevalencia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Este estudio utilizó ADN de 163.096 individuos participantes del <span class="elsevierStyleItalic">Geisinger MyCode Community Health Initiative</span>, un biobanco en Pennsylvania desarrollado para el estudio de la medicina de precisión. En este estudio se encontraron variantes patogénicas de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> en 11 individuos (9 hombres y 2 mujeres), todos ellos con manifestaciones clínicas consistentes con el síndrome de VEXAS (penetrancia del 100%). Aunque 5 de los 11 individuos no cumplían con los criterios para el diagnóstico de alguna enfermedad reumatológica o hematológica definitiva, todos tenían anemia macrocítica y/o trombocitopenia. La prevalencia de mutaciones causantes del síndrome de VEXAS fue de 1 en 13.591 individuos no relacionados, 1 en 4.269 hombres mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y 1 en 26.238 mujeres mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Estos resultados sugieren que el síndrome de VEXAS podría tener una prevalencia mayor que algunas vasculitis sistémicas, como la granulomatosis con poliangitis (1/18.000) y la poliarteritis nodosa (1/33.000), y una prevalencia similar a los síndromes mielodisplásicos (SMD) (1/14.000)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al grupo etario afectado, el trabajo seminal de Beck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describió que la edad promedio al inicio de la sintomatología es de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, aunque el inicio puede variar entre los 40 y los 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Recientemente se ha identificado un caso de síndrome de VEXAS que comenzó a los 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, lo que sugiere la posibilidad de un inicio temprano de la enfermedad, como fue propuesto por los hallazgos de la cohorte española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Aunque los 25 pacientes caracterizados eran hombres, se han documentado menos de una decena de casos de síndrome de VEXAS en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">23-28</span></a>. La mayoría de estos casos presentaban monosomía del cromosoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X congénita o adquirida. Una interesante observación de los estudios publicados es que no se han descrito casos en pacientes de raza negra.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones clínicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas del síndrome de VEXAS son diversas e incluyen tanto manifestaciones inflamatorias como hematológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>). Es común que los pacientes cumplan con criterios y hayan sido diagnosticados con otras enfermedades reumatológicas, dermatológicas y/o hematológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), previo al diagnóstico definitivo de síndrome de VEXAS. Por ejemplo, en la cohorte del <span class="elsevierStyleItalic">National Institutes of Health</span> (NIH) de Estados Unidos y la Universidad de Leeds, los diagnósticos clínicos más frecuentes fueron policondritis recidivante en el 52% de los casos, síndrome mielodisplásico (SMD) en el 31%, síndrome febril indiferenciado en el 23% y síndrome de Sweet en el 22%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Constitucionales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre recurrente es una de las características más comunes en el síndrome de VEXAS, que se presenta en un rango del 65 al 100% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,24,45,46</span></a>. Aunque su patrón no es específico, se suele manifestar en períodos de actividad de la enfermedad y con un aumento de los niveles de reactantes de fase aguda. El tratamiento con corticoesteroides suele tener una buena respuesta, y en caso contrario, se deben buscar otras causas posibles, como una infección concurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21,47</span></a>. Regularmente se acompaña de otros síntomas, como diaforesis nocturna, malestar general y fatiga. Además, la pérdida de peso se ha observado en un porcentaje de casos que oscila entre el 31% y el 56%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,24,45,46</span></a>. También se ha observado que hasta el 34,5% de los pacientes con síndrome de VEXAS pueden presentar linfadenopatías en distintas localizaciones, siendo más frecuentes a nivel mediastínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">46,48</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otorrinolaringológicas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condritis nasal y/o auricular afecta a un alto porcentaje de pacientes que oscila entre el 46% y el 100% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3A</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,24,46</span></a>. Aunque existen similitudes entre la policondritis recidivante idiopática (PR-I) y la asociada a VEXAS (PR-V), se han identificado algunas diferencias notables. Por ejemplo, un estudio francés que incluyó a 95 pacientes (40 con PR-I y 55 con PR-V) demostró que los pacientes con PR-I suelen ser más jóvenes (44 vs 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años) y presentan una menor prevalencia de fiebre (10 vs 60%), mientras que el cartílago nasal se afecta con mayor frecuencia (70 vs 47%) en comparación con los pacientes con PR-V<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. En otro estudio realizado por Ferrada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> se compararon las características clínicas de 85 pacientes con PR-I y 13 con PR-V, observando una mayor prevalencia de condritis de vías aéreas (44 vs 0%) y de costocondritis (85 vs 0%) en pacientes con PR-I en comparación con los pacientes con PR-V.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se ha reportado hipoacusia neurosensorial hasta en el 29% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Otras manifestaciones menos frecuentes son la sialoadenitis submandibular y la aftosis oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">39,50</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cutáneas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado la presencia de manifestaciones cutáneas en hasta el 84% de los casos de síndrome de VEXAS, las cuales se pueden dividir en lesiones no vasculíticas y vasculíticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12,24</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones más comunes son pápulas y nódulos firmes y dolorosos, con apariencia eritemato-violácea y edematosa, que suelen aparecer en las extremidades y en el tronco, y con menor frecuencia en la cara, pudiendo sugerir clínicamente eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">40,41,51</span></a>. En el 24% de los casos estas lesiones pueden ser pruriginosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Es común que se reporte una reacción local en el sitio de inyección de anakinra, que puede ser severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,24,46</span></a>. Además, se han descrito otras manifestaciones menos frecuentes, como livedo reticularis, livedo racemosa, vesículas, bulas, lesiones urticariformes y ulceraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21,40</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en Francia se encontró que la dermatosis neutrofílica fue el hallazgo histopatológico más común en estas lesiones, y muchos de estos pacientes tenían el diagnóstico de síndrome de Sweet antes de ser diagnosticados con síndrome de VEXAS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3B</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,17,40</span></a>. Otros patrones histopatológicos observados son paniculitis septal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3C</a>), o leucocitoclasia sin otros hallazgos de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vasculitis</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de vasculitis se ha descrito en el 20 al 64% de los casos de síndrome de VEXAS y se considera una vasculitis secundaria de vasos de calibre variable, ya que puede afectar vasos de pequeño, mediano y gran calibre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">13,21,24,52</span></a>. De hecho, en la cohorte inicial del NIH algunos pacientes tenían un diagnóstico clínico previo de vasculitis sistémica, en especial poliarteritis nodosa y arteritis de células gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los pacientes con VEXAS pueden presentar síntomas atípicos y patrones de afectación vasculítica que no encajan del todo en la clasificación de las vasculitis sistémicas primarias conocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis leucocitoclástica es la forma de vasculitis más frecuente, observada en el 26 al 38% de los pacientes, aunque también se han descrito otros tipos de vasculitis cutánea de vasos de pequeño calibre, como la linfocítica, la eosinofílica, la urticariana y la bulosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,24,29</span></a>. Como ya se mencionó, el síndrome de VEXAS se puede presentar con vasculitis cutánea de vasos de mediano calibre simulando poliarteritis nodosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3D</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,52</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha observado una vasculitis similar a la asociada a ANCA, su presentación no es clásica y no responde de forma satisfactoria al tratamiento convencional con rituximab o ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>. Además, se ha observado engrosamiento arterial/periarterial principalmente a nivel carotídeo, así como en aorta torácica e iliacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">23,24,53</span></a>. Otras formas de vasculitis que se han reportado son vasculitis por IgA, vasculitis crioglobulinémica y presentaciones similares a síndrome de Behçet<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">31,33,34</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Oftalmológicas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones oftalmológicas se han observado en un porcentaje que oscila entre el 24% y el 46% de los casos, e incluyen manifestaciones inflamatorias oculares y orbitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12,13,24,31</span></a>. Entre las manifestaciones inflamatorias oculares se incluyen epiescleritis, escleritis, uveítis, conjuntivitis, quemosis, desprendimiento coroideo y vasculitis retiniana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21,22,24,31,39,49,54</span></a>. Por otro lado, las manifestaciones orbitarias incluyen edema periorbitario y orbitario, que se han descrito en un rango del 9% al 30% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12,24</span></a>. Las estructuras orbitarias que se han visto afectadas en estudios de imagen incluyen los párpados, las glándulas lagrimales (dacrioadenitis), la grasa preseptal y la orbitaria (celulitis), los músculos extraoculares (miositis orbitaria) y la vaina del nervio óptico (perineuritis) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3F</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21,39,46,54-58</span></a>. También se ha descrito angioedema en la piel de la cara, afectando a los párpados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Es importante destacar que la inflamación orbitaria a menudo se confunde con celulitis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21,54</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Articulares</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han registrado artralgias en hasta el 28% y artritis en hasta el 58% de los pacientes diagnosticados con el síndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12,24</span></a>. Por lo general, se manifiesta como un cuadro oligoarticular o poliarticular que afecta a articulaciones pequeñas y grandes tanto en las extremidades superiores como en las inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Aunque todavía no hay información que evalúe la presencia de cambios radiográficos a largo plazo, parece que la artritis no es erosiva. Solo se ha registrado un caso de artritis erosiva y otro de sacroilitis confirmada radiográficamente en un paciente con positividad para HLA-B27<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pulmonares</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones pulmonares del síndrome de VEXAS pueden ser muy variables. Algunos pacientes pueden presentar síntomas leves, como tos y disnea, mientras que otros pueden requerir ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">45,48</span></a>. Los hallazgos tomográficos son comunes (entre el 72% y el 100% de los casos) y los principales patrones descritos incluyen opacidades en vidrio deslustrado (presentes en el 87% de los casos), consolidaciones (49%), reticulación (38%), nódulos (47%), adenopatías mediastínicas (58%) y derrame pleural (53%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3G</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Algunos patrones tomográficos descritos incluyen neumonía intersticial no específica, bronquiolitis obliterante y neumonía organizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En los casos en los que se ha realizado una biopsia pulmonar se ha reportado alveolitis linfocítica o neutrofílica, vasculitis neutrofílica o neumonía organizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,46,59</span></a>. Es importante recalcar que el compromiso pulmonar puede ocurrir en un corto periodo posterior al inicio de la disminución de la dosis de prednisona.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Otras manifestaciones inflamatorias</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menor frecuencia, el síndrome de VEXAS también puede afectar otros órganos. Se ha descrito compromiso del sistema nervioso periférico en el 14,7% de los casos, afectación del tracto gastrointestinal en el 14%, esplenomegalia en el 13,8%, orquitis en el 12%, riñón en el 9,5% (principalmente nefritis intersticial), hepatomegalia en el 7,8%, pericarditis en el 4,3% y miocarditis en el 2,6%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12,24,46</span></a>. Además, se han descrito casos de meningitis aséptica, miofasciitis y miositis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,58</span></a>.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manifestaciones hematológicas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obiorah et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> describieron las principales manifestaciones hematológicas del síndrome de VEXAS en 18 pacientes, las cuales incluyen anemia macrocítica (100%), trombocitopenia (50%), linfopenia (80%), monocitopenia (50%) y neutropenia en menor medida (13%). En cohortes más grandes se ha descrito anemia macrocítica en hasta el 97% de los casos y trombocitopenia en el 83% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En el frotis de sangre periférica se observó macrocitosis leve a moderada, formas jóvenes de la serie granulocítica, neutrófilos vacuolados, hipogranulares, hiposegmentados y algunos con morfología pseudo-Pelger-Huet-like<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43,60</span></a>.</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aspirado de médula ósea y biopsia de hueso</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras series de síndrome de VEXAS se describió como dato típico la presencia de vacuolas en el citoplasma de la serie granulocítica y eritroide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3H</a>). Sin embargo, esto no es patognomónico de la enfermedad, y es necesario descartar otras causas, como la intoxicación por zinc, la deficiencia de cobre, el alcoholismo y el SMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">42,43,60,61</span></a>. Por otro lado, Obiorah et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> describieron que la proporción de precursores mieloides y eritroides con vacuolas fue del 15%, con una mediana de 5 a 7 vacuolas por célula, caracterizadas por ser redondas, pequeñas y bien definidas. Estas vacuolas se localizan principalmente en precursores mieloides o eritroides. En menor grado, se pueden encontrar en monocitos, eosinófilos, células plasmáticas y megacariocitos. La ausencia de vacuolas en los linfocitos se explica porque la presencia de la mutación evita que los linfocitos sobrevivan. Beck et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> detectaron la mutación en las células progenitoras hematopoyéticas, progenitoras eritroide-megacariocíticas, progenitoras mieloides y progenitoras linfoides. Además, en casos raros, los pacientes con síndrome de VEXAS pueden presentarse sin vacuolización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito tres patrones histopatológicos en médula ósea en pacientes con síndrome de VEXAS:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos morfológicos en pacientes que se presentan con una citopenia inexplicable/citopenia clonal de significado incierto.</span> Hipercelularidad (87,5%), aumento de megacariocitos (50%), hiperplasia mieloide y una relación mieloide:eritroide que aumenta con el tiempo, y displasia en alguna de las tres líneas celulares pero en menos del 10% de las células<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43,60</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome mielodisplásico.</span> Los pacientes con síndrome de VEXAS también pueden desarrollar SMD, que se ha reportado en diferentes series desde un 24% hasta un 63% usando los criterios de la OMS 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,12,23,45</span></a>. Estos casos se caracterizan por ser de bajo riesgo según el IPSS-R, con menos del 5% de blastos y un 50% con un cariotipo normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La secuenciación de siguiente generación en 9 casos de la serie original de Beck mostró que solo 6 tenían mutaciones somáticas recurrentes, incluyendo MLL-PTD, DNMT3A, CSF1R, SF3B1 y EZH2, y solo un caso presentó dos mutaciones coexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La presencia de la mutación <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> sugiere que podría ser una «mutación driver» en SMD y debería ser incluida en el panel de mutaciones mieloides.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasia de células plasmáticas y enfermedades linfoproliferativas.</span> Se han reportado casos de mieloma múltiple, gammapatía monoclonal de significado incierto, linfocitosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B monoclonal y leucemia linfocítica crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">24,43</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se han descrito casos de linfohistiocitosis hemofagocítica como complicación del síndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Trombosis</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del 36 al 56% de los casos pueden presentar trombosis venosa. La trombosis arterial se presenta en menos del 10% de los casos. Las trombosis suelen ocurrir de manera temprana en los primeros dos años posteriores al inicio de los síntomas inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43,64</span></a>. Aunque se desconoce la causa exacta de la trombosis, el proceso inflamatorio juega un papel importante en ella. El perfil del transcriptoma de las células sanguíneas de los pacientes con síndrome de VEXAS revela la expresión de genes inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los niveles de factor de Von Willebrand, antitrombina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III, proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S en los pacientes con síndrome de VEXAS suelen encontrarse normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. En cinco pacientes se encontraron niveles altos de factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VIII, de los cuales solo dos tuvieron trombosis. Se ha reportado una correlación entre los niveles de factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VIII y la proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva. El tromboelastograma fue normal en dos casos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43,64</span></a> Además, se ha reportado positividad del 44% para anticoagulante lúpico, en algunos casos persistente después de 12 semanas. Sin embargo, la presencia de anticuerpos anti-cardiolipina y anti-β2-glicoproteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I es poco común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Actualmente, el papel del anticoagulante lúpico en el síndrome de VEXAS es incierto, y se desconoce si se debe considerar como un verdadero síndrome antifosfolípido.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagnóstico</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los exámenes de laboratorio, la mayoría de los pacientes presentarán elevación de proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG) y ferritina. Estos marcadores pueden variar dependiendo del grado de actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,24</span></a>. En alrededor del 16% de los casos se pueden encontrar anticuerpos antinucleares positivos, y en el 20% de los casos, factor reumatoide positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,48</span></a>. En general, otros anticuerpos suelen estar ausentes en el síndrome de VEXAS; sin embargo, se han descrito casos en los que los pacientes presentan diagnóstico clínico de vasculitis asociada a ANCA y positividad para anticuerpos anti-mieloperoxidasa o anti-proteinasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en el contexto de este síndrome<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se sospecha de síndrome de VEXAS es importante buscar vacuolas citoplasmáticas en precursores mieloides y eritroides en el aspirado de médula ósea, si está disponible, ya que están presentes en la mayoría de los casos, como se mencionó anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, aunque las características clínicas, los parámetros de laboratorio y la biopsia de médula ósea son importantes para identificar a aquellos con sospecha de síndrome de VEXAS, el diagnóstico requiere confirmación genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito mutaciones <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> en ADN obtenido de células mononucleares de sangre periférica, de biopsias de médula ósea o en biopsias de piel de dermatosis neutrofílicas y de músculo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,17,18</span></a>. Actualmente, la prueba de mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> está principalmente restringida a laboratorios de investigación en algunas instituciones académicas, pero ahora está más disponible comercialmente en Estados Unidos y en algunos países de Europa. Al ordenar la prueba es importante asegurarse de que la muestra no se esté evaluando para una mutación germinal en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>, la cual está asociada con la atrofia muscular espinal ligada al cromosoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X de inicio infantil y no confirmará la presencia de la mutación somática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Es importante conocer la metodología de la prueba utilizada en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>. La mayoría de los pacientes con VEXAS tienen frecuencias alélicas de variantes de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%, por lo que la secuenciación de Sanger debería ser suficiente para detectar la gran mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, debido a que las mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> no se limitan al codón<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41, hay que solicitar la secuenciación de todo el gen de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>.</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cribado de pacientes con sospecha de síndrome de VEXAS</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de VEXAS debe ser considerado como un posible diagnóstico en personas que presenten síntomas inflamatorios que no respondan a tratamientos convencionales o que dependan de glucocorticoides, y que también tengan anormalidades hematológicas progresivas, especialmente anemia macrocítica y trombocitopenia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 4</a>). Este síndrome es más frecuente en hombres mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, por lo que se deben tener en cuenta la edad y el género del paciente al sospechar esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2,21</span></a>. Específicamente, las poblaciones con mayor probabilidad de tener una mutación positiva en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> son aquellas con diagnósticos clínicos más frecuentemente reportados en pacientes con síndrome de VEXAS, como la policondritis recidivante, el síndrome de Sweet o el SMD.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ferrada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> han desarrollado un algoritmo para identificar posibles casos de síndrome de VEXAS en pacientes con policondritis recidivante. En un hombre con diagnóstico clínico de policondritis recidivante y un volumen corpuscular medio (VCM) superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL y/o menos de 200.000 plaquetas/μl se debe considerar el análisis genético para mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>. Este algoritmo ha demostrado una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96% en la identificación de pacientes con PR-V.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, en hombres que presentan dermatosis neutrofílicas que sugieren la presencia de síndrome de Sweet, especialmente si se asocia con anemia macrocítica, la probabilidad de que se trate de síndrome de VEXAS es elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">17,44</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio encontró una alta tasa de positividad para <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> en pacientes con vasculitis sistémicas de cualquier calibre utilizando los siguiente criterios: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fiebre recurrente y al menos uno de los siguientes: afectación cutánea, infiltrados pulmonares, condritis de oído o nariz o tromboembolismo venoso; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles de PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y al menos uno de los siguientes: anemia macrocítica (valor de hemoglobina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y VCM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 fl), trombocitopenia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130,000/μl), neutropenia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.500/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) o un diagnóstico hematológico de SMD, y 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>falta de respuesta a al menos un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad sintético o biológico y necesidad continua de tratamiento con glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con SMD que presenten manifestaciones inflamatorias o hayan sido diagnosticados con alguna enfermedad autoinmune, se debe considerar la posibilidad de un diagnóstico de síndrome de VEXAS y se recomienda solicitar la prueba de mutación para <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>. Dos estudios han investigado este tema y encontraron que, entre los pacientes evaluados, se detectó una prevalencia de mutación en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> del 12% y del 33%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">25,29</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la presencia de vacuolas en precursores mieloides y eritroides en pacientes con SMD o enfermedades inflamatorias es otro escenario que debe hacer sospechar de síndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">42,61</span></a>. Un estudio ha demostrado que la identificación de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10% de precursores de neutrófilos en un aspirado de médula ósea con ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vacuola tiene una sensibilidad y una especificidad del 100% para detectar pacientes con síndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del síndrome de VEXAS tiene dos objetivos principales: erradicar las células con la mutación <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> e inhibir las vías inflamatorias y citocinas involucradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Lo anterior constituye un reto debido al involucro multiorgánico, la heterogeneidad en la presentación, la frecuente asociación con condiciones hematológicas malignas, la dependencia al uso de glucocorticoides y la refractariedad a terapias inmunosupresoras convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">68,69</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existen algoritmos estandarizados para el tratamiento, por lo que las recomendaciones se basan en un número limitado de estudios retrospectivos y series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por lo anterior, es necesario el diseño de ensayos clínicos, la definición de criterios de respuesta y eficacia significativos (más allá del «tiempo a la siguiente dosis o al siguiente tratamiento») y confiables, así como la identificación de biomarcadores predictivos.</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Glucocorticoides e inmunosupresores convencionales</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides a dosis de 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona constituyen la terapia anti-inflamatoria de mayor eficacia en los pacientes con síndrome de VEXAS, con efecto transitorio y dosis-dependiente (dificultad para reducir la dosis de prednisona por debajo de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Su uso a largo plazo se asocia a eventos adversos infecciosos y cardiovasculares, por lo cual se han intentado utilizar otros fármacos con efecto ahorrador de glucocorticoides. La selección del tipo de terapia depende del predominio de las manifestaciones inflamatorias o hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) en combinación con glucocorticoides han demostrado respuesta clínica y biológica en los síntomas inflamatorios asociados al síndrome de VEXAS en un grupo pequeño de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">47,69</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros inmunosupresores, incluyendo metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina y mofetil micofenolato, se han utilizado en el tratamiento de estos pacientes, con poca evidencia sobre su eficacia como monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">47,52,54</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Fármacos biológicos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con fármacos anti-IL-1 (anakinra y canakinumab) ha mostrado resultados contradictorios, en su mayoría asociados a descontinuación por reacciones en el sitio de aplicación o por recurrencia de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los agentes anti-TNF alfa (infliximab, etanercept, golimumab y adalimumab) se han asociado a ineficacia o respuesta parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">47,70</span></a>. El tratamiento con anti-IL-6 (tocilizumab) ha mostrado eficacia transitoria en algunos casos (mediana de tiempo al siguiente tratamiento de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses), con mejoría en las manifestaciones cutáneas y hematológicas, en los requerimientos transfusionales y en la dosis de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">55,71</span></a>. En otros pacientes no se ha observado respuesta, y existen dos reportes de casos de perforación intestinal en pacientes con síndrome de VEXAS que recibieron tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8,21,47,55</span></a>. Otros fármacos que se han utilizado en pacientes con síndrome de VEXAS incluyen la terapia anti-CD20 (rituximab), anti-IL-17 (secukinumab) y anti-IL-12/IL-23 (ustekinumab), sin evidencia de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. En el caso del uso de rituximab, los pacientes con síndrome de VEXAS pueden experimentar un tiempo prolongado de recuperación de los CD19, lo que puede aumentar el riesgo de infecciones oportunistas.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Moléculas pequeñas</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con inhibidores de las cinasas Janus (JAK), incluyendo ruxolitinib, baricitinib, upadacitinib y tofacitinib, se ha asociado a respuesta clínica después del primer mes de terapia (especialmente ruxolitinib), incluyendo la reducción de la dosis de glucocorticoides, la independencia de transfusiones, la mejoría cutánea y la normalización de los niveles de PCR. Sin embargo, se han descrito efectos secundarios, tales como infecciones graves bacterianas y virales, toxicidad hematológica, así como eventos trombóticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8,21,69,72</span></a>.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Otros fármacos antiinflamatorios e inmunomoduladores</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen reportes del uso de hidroxicloroquina, dapsona, colchicina, lenalidomida, bortezomib, abatacept e inmunoglobulina intravenosa en pacientes con síndrome de VEXAS, sin un beneficio clínico claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8,43,69</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Agentes hipometilantes</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La azacitidina y la decitabina son inhibidores de la metiltransferasa del ADN y se utilizan en el tratamiento de pacientes con síndrome de VEXAS que desarrollan SMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">68,69</span></a>. El tratamiento con azacitidina, fármaco aprobado para el tratamiento de SMD de alto riesgo, ha demostrado mejoría en los síntomas inflamatorios, reducción en el requerimiento de glucocorticoides y de transfusiones, respuesta hematológica, normalización de las alteraciones en médula ósea y erradicación casi completa de las clonas mutadas, con variaciones en la respuesta de acuerdo a la presencia de mutaciones relacionadas con el SMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8,47,73,74</span></a>. Estos agentes son una opción terapéutica para los pacientes con síndrome de VEXAS de alto riesgo asociado a SMD que no sean candidatos a trasplante alogénico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">69,74</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH)</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta estrategia se sustenta en la potencial erradicación de las células con la mutación en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>. Sin embargo, se asocia a elevada morbimortalidad por el riesgo de desarrollar enfermedad de injerto contra huésped y complicaciones infecciosas, por lo que es importante considerar factores tales como la edad, el estado funcional y la presencia de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Menos de 20 casos de TCPH en síndrome de VEXAS han sido reportados, en la mayoría con respuesta completa, pero con tiempos de seguimiento muy cortos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de otras terapias curativas, el TCPH puede considerarse de forma temprana en aquellos pacientes con dependencia a glucocorticoides que presenten inflamación activa y refractaria, SMD concurrente y buen estado funcional, mental y nutricional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">69,75-77</span></a>. Así mismo, esta intervención puede considerarse en pacientes con citopenias progresivas u otros datos de alto riesgo, tales como la presencia de la mutación p.Met41Val, dependencia transfusional, requerimiento de dosis ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona para control de síntomas, falla a dos o más líneas de tratamiento, o presencia de otras mutaciones clonales en la médula (por ejemplo, DNMT3A, TET2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En la actualidad está en curso un estudio fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II para evaluar la eficacia del TCPH en pacientes con síndrome de VEXAS (ClinicalTrials.gov Identifier: <a href="ctgov:NCT05027945">NCT05027945</a>).</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Cuidados de soporte</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados de soporte en los pacientes con síndrome de VEXAS juegan un papel sumamente importante, y deben individualizarse y considerar el riesgo de SMD, de sangrado y de trombosis. Incluyen las transfusiones sanguíneas, los factores de crecimiento, los agentes estimuladores de eritropoyetina, los miméticos de la trombopoyetina (eltrombopag) y la profilaxis contra infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8,69</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulación se considera en los pacientes con síndrome de VEXAS que desarrollan eventos trombóticos, con duración dependiente de la presencia de otros factores de riesgo. También debe considerarse la tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados, con inmovilización prolongada o cirugía reciente, de no existir contraindicación. No existe evidencia sólida sobre el tipo de anticoagulantes, siendo los antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K los preferidos en aquellos casos con síndrome de VEXAS y positividad para anticuerpos antifosfolípidos o presencia de trombosis arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los pacientes con síndrome de VEXAS son generalmente de edad avanzada y están expuestos a esteroides a largo plazo, resulta crucial prevenir, evaluar y tratar las condiciones asociadas. En este sentido, en estos pacientes se recomienda tomar medidas para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la osteoporosis. También se deben considerar otras medidas empíricas, como la profilaxis para <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> y la reactivación del herpes zoster.</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Pronóstico</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su reciente caracterización, el pronóstico del síndrome de VEXAS aún no está completamente establecido. Sin embargo, se considera que es una enfermedad progresiva que puede presentar múltiples recaídas y acumulación de daño tanto por la propia enfermedad como por los tratamientos utilizados.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones relacionadas con la enfermedad y la toxicidad de los medicamentos inmunosupresores y glucocorticoides son causas comunes de muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12,24</span></a>. En la cohorte inicial del NIH se reportó una mortalidad del 40% al momento de la publicación, y algunos pacientes fueron identificados retrospectivamente después de su fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otra cohorte holandesa reportó una mortalidad del 50% a una media de seguimiento de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, mientras que la cohorte francesa reportó una tasa de mortalidad menos elevada, del 15,5%, a un seguimiento de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">24,46</span></a>. En una actualización más reciente de la cohorte del NIH, compuesta por 83 pacientes, se reportó una mortalidad del 25%, con una mediana de supervivencia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años desde el inicio de los síntomas hasta la muerte. Además, en esta cohorte se identificaron factores asociados a mortalidad, tales como tener la mutación p.Met41Val o la dependencia a transfusiones, mientras que el tener condritis auricular se asoció a menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste, en una cohorte francesa de pacientes con síndrome de VEXAS, se reportó que la variante p.Met41Leu se asociaba con una mejor supervivencia. Además, se identificaron otros factores asociados con mortalidad, como la presencia de afección gastrointestinal, infiltrados pulmonares y adenopatías mediastínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones y perspectivas</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de VEXAS es una enfermedad que se produce como resultado de mutaciones somáticas en células mieloides, prototipo de un nuevo grupo de enfermedades denominadas síndromes hematoinflamatorios. A pesar de que inicialmente se creía que era una enfermedad poco común, la prevalencia reportada sugiere que es más común de lo que se pensaba. Este síndrome debe ser considerado en adultos, especialmente mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, que presenten manifestaciones inflamatorias que no responden al tratamiento y/o citopenias progresivas.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no se conoce el tratamiento óptimo para el síndrome de VEXAS, pero los glucocorticoides siguen siendo los fármacos más útiles, aunque su uso se asocia con la acumulación de efectos adversos. Aún no se ha establecido una opción de tratamiento alternativa a los glucocorticoides, aunque se han reportado mejores resultados con el tocilizumab, la azacitidina y el ruxolitinib. En casos graves, el TCPH puede ser una opción curativa.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, la mayoría de los casos de síndrome de VEXAS han sido descritos en poblaciones de Estados Unidos, Europa, Japón y Australia. En Latinoamérica solo se han reportado tres casos de síndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">22,54,78</span></a>. Esta falta de información sobre la enfermedad en la región podría deberse a una menor capacidad de diagnóstico y a la falta de conocimiento sobre la enfermedad en la comunidad médica. Dado que el síndrome de VEXAS es una enfermedad rara pero potencialmente grave, es importante aumentar la conciencia sobre esta enfermedad en todo el mundo, incluyendo Latinoamérica. Esto podría permitir una detección más temprana, un diagnóstico preciso y un manejo adecuado de los pacientes afectados.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2074171" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1769943" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2074172" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1769944" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Patogénesis y genética" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Constitucionales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Otorrinolaringológicas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cutáneas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Vasculitis" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Oftalmológicas" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Articulares" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Pulmonares" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Otras manifestaciones inflamatorias" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Manifestaciones hematológicas" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Aspirado de médula ósea y biopsia de hueso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Trombosis" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Cribado de pacientes con sospecha de síndrome de VEXAS" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Glucocorticoides e inmunosupresores convencionales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Fármacos biológicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Moléculas pequeñas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Otros fármacos antiinflamatorios e inmunomoduladores" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Agentes hipometilantes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Cuidados de soporte" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Pronóstico" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Conclusiones y perspectivas" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "xack722595" "titulo" => "Agradecimientos" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-08-20" "fechaAceptado" => "2023-10-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1769943" "palabras" => array:5 [ 0 => "Síndrome de VEXAS" 1 => "Síndrome autoinflamatorio" 2 => "Vasculitis" 3 => "Policondritis recidivante" 4 => "Síndrome de Sweet" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1769944" "palabras" => array:5 [ 0 => "VEXAS syndrome" 1 => "Autoinflammatory syndrome" 2 => "Vasculitis" 3 => "Relapsing polychondritis" 4 => "Sweet syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de VEXAS (Vacuolas, enzima E1, ligado al X, Autoinflamatorio, Somático) es un síndrome autoinflamatorio de inicio en la edad adulta que se caracteriza por mutaciones somáticas en el gen <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> y se considera el prototipo de enfermedad hematoinflamatoria. Los pacientes con síndrome de VEXAS exhiben manifestaciones inflamatorias y hematológicas que pueden conducir a diagnósticos clínicos como policondritis recidivante, poliarteritis nodosa, síndrome de Sweet y síndrome mielodisplásico. El diagnóstico requiere la evaluación de la médula ósea en búsqueda de vacuolas citoplásmicas en precursores mieloides y eritroides. Sin embargo, la confirmación genética de las mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> es necesaria. El tratamiento es un desafío y a menudo incluye glucocorticoides e inmunosupresores, con respuestas variables. Las terapias hipometilantes y el trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas se consideran terapias prometedoras. El pronóstico es influido por factores genéticos y clínicos. El objetivo de esta revisión es proporcionar una visión general sobre la patogénesis, la presentación clínica, el tratamiento y el pronóstico del síndrome de VEXAS para la comunidad médica latinoamericana.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VEXAS (Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, Autoinflammatory, Somatic) syndrome is an adult-onset autoinflammatory syndrome characterized by somatic mutations in the <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> gene and is considered the prototype of hematoinflammatory diseases. Patients with VEXAS syndrome exhibit inflammatory and hematological manifestations that can lead to clinical diagnoses such as relapsing polychondritis, polyarteritis nodosa, Sweet syndrome, and myelodysplastic syndrome. Diagnosis requires bone marrow evaluation to identify cytoplasmic vacuoles in myeloid and erythroid precursors. However, genetic confirmation of mutations in <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> is necessary. Treatment is challenging and often involves glucocorticoids and immunosuppressants with variable responses. Hypomethylating agents and allogenic haemopoietic stem cell transplant are considered promising therapies. Prognosis is influenced by genetic and clinical factors. The aim of this review is to provide an overview of the pathogenesis, clinical presentation, treatment, and prognosis of VEXAS syndrome for the Latin American medical community.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 910 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 145850 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estructura y espectro de mutaciones del gen <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>.DAA: dominio activo de adenilación; DIA: dominio inactivo de adenilación; DPU: dominio de plegamiento de ubiquitina; PDCC: primer dominio catalítico de cisteína; SDCC: segundo dominio catalítico de cisteína; VSI: variantes de significado incierto.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2649 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 485727 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manifestaciones inflamatorias y hematológicas del síndrome de VEXAS. Creada con BioRender.com.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1019 "Ancho" => 2007 "Tamanyo" => 450794 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Manifestaciones del síndrome de VEXAS. A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Condritis auricular. B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Placas y pápulas eritematosas y edematosas sugerentes de síndrome de Sweet. C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Paniculitis septal con importante necrosis, fibrosis y escasa inflamación linfocitaria perivascular. D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis neutrofílica y granulomatosa de vasos de mediano calibre. F)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tomografía simple de órbitas en corte coronal que muestra datos de miositis orbitaria previa, con hipodensidad central de los músculos rectos superiores (flechas). G)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tomografía de tórax mostrando infiltrados pulmonares bilaterales. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Reumatológicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Policondritis recidivante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poliarteritis nodosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arteritis de células gigantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1,29</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis asociadas a ANCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis por IgA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasculitis crioglobulinémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome de Behçet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polimialgia reumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espondiloartritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lupus eritematoso sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome autoinflamatorio/febril indiferenciado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12,25,29</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad relacionada a IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatológicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome de Sweet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poliarteritis nodosa cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Foliculitis pustular eosinofílica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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