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Se identificaron mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> ligado al cromosoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X como monog&#233;nicas&#44; som&#225;ticas y restringidas a c&#233;lulas de la l&#237;nea mieloide y eritroide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS tienen una combinaci&#243;n de manifestaciones inflamatorias y hematol&#243;gicas&#46; Las manifestaciones m&#225;s comunes incluyen lesiones en la piel&#44; fiebre&#44; condritis&#44; artritis&#44; infiltrados pulmonares&#44; anemia macroc&#237;tica&#44; trombocitopenia y trombosis venosas&#46; Debido a la complejidad y a la diversidad de las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; su manejo y su tratamiento requieren la colaboraci&#243;n de varios especialistas m&#233;dicos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de VEXAS se considera el prototipo de enfermedad hematoinflamatoria&#44; t&#233;rmino utilizado para describir aquellas enfermedades causadas por mutaciones som&#225;ticas en c&#233;lulas sangu&#237;neas que presentan inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#44; alteraciones en la m&#233;dula &#243;sea y que son condiciones premalignas que pueden dar lugar a mieloproliferaci&#243;n&#44; mielodisplasia o linfoproliferaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es proporcionar una visi&#243;n general sobre la patog&#233;nesis&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; el tratamiento y el pron&#243;stico del s&#237;ndrome de VEXAS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Patog&#233;nesis y gen&#233;tica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> se localiza en el cromosoma Xp11&#46;23 y codifica para la enzima activadora de la ubiquitina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E1 considerada como la principal iniciadora de la activaci&#243;n&#44; la conjugaci&#243;n y la ligaci&#243;n de la ubiquitina a sustratos proteicos para su degradaci&#243;n mediante el sistema ubiquitina-proteosoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> se expresa en una isoforma nuclear &#40;UBA1a&#41; de 1&#46;058 amino&#225;cidos y en una isoforma citoplasm&#225;tica &#40;UBA1b&#41; de 1&#46;018 amino&#225;cidos que&#44; a diferencia de la isoforma nuclear&#44; inicia su traducci&#243;n en p&#46;Met41<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Ambas isoformas constan de cinco dominios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La regi&#243;n N-terminal est&#225; formada por el dominio inactivo de adenilaci&#243;n &#40;DIA&#41;&#44; que flanquea al primer dominio catal&#237;tico de ciste&#237;na &#40;PDCC&#41;&#46; Hacia el extremo C-terminal se encuentra el dominio de adenilaci&#243;n activo &#40;DAA&#41;&#44; dentro del cual se sit&#250;a el segundo dominio de ciste&#237;na catal&#237;tico &#40;SDCC&#41;&#46; El dominio de plegamiento de ubiquitina &#40;DPU&#41; que permite a <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> la conjugaci&#243;n de E1 comprende el extremo C-terminal de la prote&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patog&#233;nesis del s&#237;ndrome de VEXAS se ha relacionado con la p&#233;rdida de la expresi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> como consecuencia de mutaciones som&#225;ticas de p&#233;rdida de funci&#243;n en los dominios DIA y DAA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; Las mutaciones en el dominio DIA son consideradas patog&#233;nicas y se les asocia con la p&#233;rdida global de la ubiquitinaci&#243;n&#44; la respuesta a prote&#237;nas no plegadas&#44; el incremento del estr&#233;s celular y la activaci&#243;n de v&#237;as inmunitarias innatas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9-11</span></a>&#46; Una alta proporci&#243;n de mutaciones ocurren en el ex&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 dentro del dominio DIA&#46; Las m&#225;s frecuentes se encuentran en el cod&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#44; donde inicia la traducci&#243;n de UBA1b&#44; dando lugar a la sustituci&#243;n de metionina&#58; p&#46;Met41Thr &#40;c&#46;122T&#62;C&#41;&#44; p&#46;Met41Val &#40;c&#46;121A&#62;G&#41; y p&#46;Met41Leu &#40;c&#46;121A&#62;C&#41;&#46; La mutaci&#243;n en p&#46;Met41 ocasiona que el inicio de la traducci&#243;n se desplace a p&#46;Met67 y&#44; en consecuencia&#44; que se produzca la disminuci&#243;n de la forma UBA1b citoplasm&#225;tica y un incremento de la enzima UBA1c disfuncional producto de la mutaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Como resultado&#44; las v&#237;as inmunitarias innatas se activan anormalmente&#44; lo que provoca una hiperproducci&#243;n de citocinas inflamatorias&#44; incluyendo factor de necrosis tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#945;&#44; interleucina &#40;IL&#41;-1&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 inducida por interfer&#243;n &#40;IFN&#41;-&#947; e IFN-&#947;&#46; Estas citocinas se han demostrado elevadas en el suero de los pacientes&#44; incluso durante per&#237;odos cl&#237;nicamente inactivos&#44; y en modelos animales&#46; Esta alteraci&#243;n inmunitaria es la responsable de las diversas manifestaciones cl&#237;nicas presentes en el s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; a pesar de que las mutaciones ocurren en la misma posici&#243;n gen&#243;mica&#44; el tipo de sustituci&#243;n de amino&#225;cidos afecta la traducci&#243;n citopl&#225;smica de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> de manera heterog&#233;nea&#46; La presencia de UBA1c en el citoplasma conduce a una mayor p&#233;rdida de UBA1b&#46; Por ejemplo&#44; los portadores de la variante p&#46;Met41Val muestran niveles citoplasm&#225;ticos de UBA1b dos veces m&#225;s bajos en comparaci&#243;n con aquellos con las variantes p&#46;Met41Leu&#47;Thr&#44; debido a que existe m&#225;s UBA1c&#46; Estas variaciones a nivel molecular se correlacionan con los resultados cl&#237;nicos&#44; ya que se ha encontrado que el genotipo p&#46;Met41Val se asocia a una disminuci&#243;n en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mismo dominio se han identificado las mutaciones c&#46;118-1G&#62;C&#59; c&#46;119-1 G&#62;C&#44; c&#46;118-2A&#62;C&#44; que ocurren en el sitio de empalme del ex&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y cuyo efecto es el mismo que el de las mutaciones en p&#46;Met41<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Poulter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> identificaron una segunda mutaci&#243;n en el dominio DIA&#46; La mutaci&#243;n p&#46;Ser56Phe &#40;c&#46;167C&#62;T&#41; no tiene un efecto en la disminuci&#243;n de la expresi&#243;n de UBA1b ni en la formaci&#243;n de la UBA1c&#59; sin embargo&#44; tiene un efecto sobre la actividad catal&#237;tica de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>&#44; ocasionando la reducci&#243;n de la ubiquitinaci&#243;n&#46; Estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> muestran que la mutaci&#243;n produce una enzima UBA1b termol&#225;bil con la disminuci&#243;n de su actividad catal&#237;tica por efecto de la temperatura&#46; Se hipotetiza que la variante p&#46;Ser56Phe podr&#237;a conducir a una inactivaci&#243;n preferencial de la isoforma UBA1b citoplasm&#225;tica en las c&#233;lulas o alternativamente las c&#233;lulas pueden ser m&#225;s sensibles a las reducciones de actividad de UBA1b&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han descrito otras variantes en los exones 14 y 16 ubicados en el dominio DAA&#58; p&#46;Glu441Ter&#44; p&#46;Gly477Ala&#44; p&#46;Ala478Ser&#44; p&#46;Asp506Gly&#44; p&#46;Asp506Asn&#44; p&#46;Asp585Ala&#44; p&#46;Asp585Glu y p&#46;Ser621Cys&#44; las cuales han sido categorizadas como variantes de significado incierto &#40;VSI&#41;&#46; Se ha demostrado que estas variantes no bloquean la s&#237;ntesis de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> pero reducen la funci&#243;n catal&#237;tica de las isoformas citoplasm&#225;tica y nuclear entre un 40 y un 90&#37;&#46; Las variantes p&#46;Asp506Gly y p&#46;Asp506Asn afectan a la funci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> al interferir con la uni&#243;n al ATP y todas alteran espec&#237;ficamente la transferencia de ubiquitina de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> a la enzima E2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;15&#44;16</span></a>&#46; Otro hallazgo notable en los portadores de VSI son las manifestaciones autoinflamatorias leves&#46; Por otra parte&#44; se ha descrito que los portadores de p&#46;Ala478Ser&#44; p&#46;Asp585Ala y p&#46;Asp585Glu tienen una proporci&#243;n de precursores con vacuolas similar a la de los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> responsables del s&#237;ndrome de VEXAS se describieron inicialmente como som&#225;ticas o poscig&#243;ticas&#44; limitadas a las c&#233;lulas de la l&#237;nea mieloide y eritroide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Como resultado&#44; las variantes de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> pueden detectarse en sitios donde estas c&#233;lulas est&#225;n presentes&#44; como la sangre perif&#233;rica y la m&#233;dula &#243;sea&#44; o en tejidos afectados en los que hay infiltraci&#243;n de estas c&#233;lulas&#44; como la piel o el m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;18</span></a>&#46; En contraste&#44; no se han observado variantes de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> en la l&#237;nea linfoide ni en los fibroblastos de los pacientes afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; un estudio espa&#241;ol identific&#243; mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> en las u&#241;as de pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS&#46; Esto indica que las variantes de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> no se limitan a los precursores mieloides y eritroides&#46; Dado que las u&#241;as forman parte del ectodermo&#44; es posible que la mutaci&#243;n haya ocurrido en una etapa temprana del desarrollo embrionario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta nueva evidencia conlleva implicaciones conceptuales sobre la patog&#233;nesis del s&#237;ndrome&#44; sugiriendo que la enfermedad podr&#237;a manifestarse a cualquier edad&#46; Hasta ahora&#44; sin embargo&#44; solo se ha diagnosticado en pacientes adultos&#44; lo que resalta la necesidad de realizar estudios adicionales que profundicen en este aspecto&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su reciente caracterizaci&#243;n&#44; la incidencia y la prevalencia del s&#237;ndrome de VEXAS no est&#225;n completamente definidas&#46; Solamente un estudio ha reportado la prevalencia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este estudio utiliz&#243; ADN de 163&#46;096 individuos participantes del <span class="elsevierStyleItalic">Geisinger MyCode Community Health Initiative</span>&#44; un biobanco en Pennsylvania desarrollado para el estudio de la medicina de precisi&#243;n&#46; En este estudio se encontraron variantes patog&#233;nicas de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> en 11 individuos &#40;9 hombres y 2 mujeres&#41;&#44; todos ellos con manifestaciones cl&#237;nicas consistentes con el s&#237;ndrome de VEXAS &#40;penetrancia del 100&#37;&#41;&#46; Aunque 5 de los 11 individuos no cumpl&#237;an con los criterios para el diagn&#243;stico de alguna enfermedad reumatol&#243;gica o hematol&#243;gica definitiva&#44; todos ten&#237;an anemia macroc&#237;tica y&#47;o trombocitopenia&#46; La prevalencia de mutaciones causantes del s&#237;ndrome de VEXAS fue de 1 en 13&#46;591 individuos no relacionados&#44; 1 en 4&#46;269 hombres mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y 1 en 26&#46;238 mujeres mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estos resultados sugieren que el s&#237;ndrome de VEXAS podr&#237;a tener una prevalencia mayor que algunas vasculitis sist&#233;micas&#44; como la granulomatosis con poliangitis &#40;1&#47;18&#46;000&#41; y la poliarteritis nodosa &#40;1&#47;33&#46;000&#41;&#44; y una prevalencia similar a los s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos &#40;SMD&#41; &#40;1&#47;14&#46;000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al grupo etario afectado&#44; el trabajo seminal de Beck et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describi&#243; que la edad promedio al inicio de la sintomatolog&#237;a es de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; aunque el inicio puede variar entre los 40 y los 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Recientemente se ha identificado un caso de s&#237;ndrome de VEXAS que comenz&#243; a los 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; lo que sugiere la posibilidad de un inicio temprano de la enfermedad&#44; como fue propuesto por los hallazgos de la cohorte espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Aunque los 25 pacientes caracterizados eran hombres&#44; se han documentado menos de una decena de casos de s&#237;ndrome de VEXAS en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">23-28</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estos casos presentaban monosom&#237;a del cromosoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X cong&#233;nita o adquirida&#46; Una interesante observaci&#243;n de los estudios publicados es que no se han descrito casos en pacientes de raza negra&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas del s&#237;ndrome de VEXAS son diversas e incluyen tanto manifestaciones inflamatorias como hematol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Es com&#250;n que los pacientes cumplan con criterios y hayan sido diagnosticados con otras enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; dermatol&#243;gicas y&#47;o hematol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; previo al diagn&#243;stico definitivo de s&#237;ndrome de VEXAS&#46; Por ejemplo&#44; en la cohorte del <span class="elsevierStyleItalic">National Institutes of Health</span> &#40;NIH&#41; de Estados Unidos y la Universidad de Leeds&#44; los diagn&#243;sticos cl&#237;nicos m&#225;s frecuentes fueron policondritis recidivante en el 52&#37; de los casos&#44; s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico &#40;SMD&#41; en el 31&#37;&#44; s&#237;ndrome febril indiferenciado en el 23&#37; y s&#237;ndrome de Sweet en el 22&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Constitucionales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre recurrente es una de las caracter&#237;sticas m&#225;s comunes en el s&#237;ndrome de VEXAS&#44; que se presenta en un rango del 65 al 100&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;45&#44;46</span></a>&#46; Aunque su patr&#243;n no es espec&#237;fico&#44; se suele manifestar en per&#237;odos de actividad de la enfermedad y con un aumento de los niveles de reactantes de fase aguda&#46; El tratamiento con corticoesteroides suele tener una buena respuesta&#44; y en caso contrario&#44; se deben buscar otras causas posibles&#44; como una infecci&#243;n concurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;47</span></a>&#46; Regularmente se acompa&#241;a de otros s&#237;ntomas&#44; como diaforesis nocturna&#44; malestar general y fatiga&#46; Adem&#225;s&#44; la p&#233;rdida de peso se ha observado en un porcentaje de casos que oscila entre el 31&#37; y el 56&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;45&#44;46</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado que hasta el 34&#44;5&#37; de los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS pueden presentar linfadenopat&#237;as en distintas localizaciones&#44; siendo m&#225;s frecuentes a nivel mediast&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otorrinolaringol&#243;gicas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condritis nasal y&#47;o auricular afecta a un alto porcentaje de pacientes que oscila entre el 46&#37; y el 100&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3A</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;46</span></a>&#46; Aunque existen similitudes entre la policondritis recidivante idiop&#225;tica &#40;PR-I&#41; y la asociada a VEXAS &#40;PR-V&#41;&#44; se han identificado algunas diferencias notables&#46; Por ejemplo&#44; un estudio franc&#233;s que incluy&#243; a 95 pacientes &#40;40 con PR-I y 55 con PR-V&#41; demostr&#243; que los pacientes con PR-I suelen ser m&#225;s j&#243;venes &#40;44 vs 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; y presentan una menor prevalencia de fiebre &#40;10 vs 60&#37;&#41;&#44; mientras que el cart&#237;lago nasal se afecta con mayor frecuencia &#40;70 vs 47&#37;&#41; en comparaci&#243;n con los pacientes con PR-V<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En otro estudio realizado por Ferrada et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> se compararon las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de 85 pacientes con PR-I y 13 con PR-V&#44; observando una mayor prevalencia de condritis de v&#237;as a&#233;reas &#40;44 vs 0&#37;&#41; y de costocondritis &#40;85 vs 0&#37;&#41; en pacientes con PR-I en comparaci&#243;n con los pacientes con PR-V&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se ha reportado hipoacusia neurosensorial hasta en el 29&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Otras manifestaciones menos frecuentes son la sialoadenitis submandibular y la aftosis oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Cut&#225;neas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado la presencia de manifestaciones cut&#225;neas en hasta el 84&#37; de los casos de s&#237;ndrome de VEXAS&#44; las cuales se pueden dividir en lesiones no vascul&#237;ticas y vascul&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones m&#225;s comunes son p&#225;pulas y n&#243;dulos firmes y dolorosos&#44; con apariencia eritemato-viol&#225;cea y edematosa&#44; que suelen aparecer en las extremidades y en el tronco&#44; y con menor frecuencia en la cara&#44; pudiendo sugerir cl&#237;nicamente eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41&#44;51</span></a>&#46; En el 24&#37; de los casos estas lesiones pueden ser pruriginosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Es com&#250;n que se reporte una reacci&#243;n local en el sitio de inyecci&#243;n de anakinra&#44; que puede ser severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito otras manifestaciones menos frecuentes&#44; como livedo reticularis&#44; livedo racemosa&#44; ves&#237;culas&#44; bulas&#44; lesiones urticariformes y ulceraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en Francia se encontr&#243; que la dermatosis neutrof&#237;lica fue el hallazgo histopatol&#243;gico m&#225;s com&#250;n en estas lesiones&#44; y muchos de estos pacientes ten&#237;an el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de Sweet antes de ser diagnosticados con s&#237;ndrome de VEXAS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3B</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;40</span></a>&#46; Otros patrones histopatol&#243;gicos observados son paniculitis septal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3C</a>&#41;&#44; o leucocitoclasia sin otros hallazgos de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vasculitis</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de vasculitis se ha descrito en el 20 al 64&#37; de los casos de s&#237;ndrome de VEXAS y se considera una vasculitis secundaria de vasos de calibre variable&#44; ya que puede afectar vasos de peque&#241;o&#44; mediano y gran calibre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;21&#44;24&#44;52</span></a>&#46; De hecho&#44; en la cohorte inicial del NIH algunos pacientes ten&#237;an un diagn&#243;stico cl&#237;nico previo de vasculitis sist&#233;mica&#44; en especial poliarteritis nodosa y arteritis de c&#233;lulas gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los pacientes con VEXAS pueden presentar s&#237;ntomas at&#237;picos y patrones de afectaci&#243;n vascul&#237;tica que no encajan del todo en la clasificaci&#243;n de las vasculitis sist&#233;micas primarias conocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis leucocitocl&#225;stica es la forma de vasculitis m&#225;s frecuente&#44; observada en el 26 al 38&#37; de los pacientes&#44; aunque tambi&#233;n se han descrito otros tipos de vasculitis cut&#225;nea de vasos de peque&#241;o calibre&#44; como la linfoc&#237;tica&#44; la eosinof&#237;lica&#44; la urticariana y la bulosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24&#44;29</span></a>&#46; Como ya se mencion&#243;&#44; el s&#237;ndrome de VEXAS se puede presentar con vasculitis cut&#225;nea de vasos de mediano calibre simulando poliarteritis nodosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3D</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se ha observado una vasculitis similar a la asociada a ANCA&#44; su presentaci&#243;n no es cl&#225;sica y no responde de forma satisfactoria al tratamiento convencional con rituximab o ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha observado engrosamiento arterial&#47;periarterial principalmente a nivel carot&#237;deo&#44; as&#237; como en aorta tor&#225;cica e iliacas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;53</span></a>&#46; Otras formas de vasculitis que se han reportado son vasculitis por IgA&#44; vasculitis crioglobulin&#233;mica y presentaciones similares a s&#237;ndrome de Beh&#231;et<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Oftalmol&#243;gicas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones oftalmol&#243;gicas se han observado en un porcentaje que oscila entre el 24&#37; y el 46&#37; de los casos&#44; e incluyen manifestaciones inflamatorias oculares y orbitarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;24&#44;31</span></a>&#46; Entre las manifestaciones inflamatorias oculares se incluyen epiescleritis&#44; escleritis&#44; uve&#237;tis&#44; conjuntivitis&#44; quemosis&#44; desprendimiento coroideo y vasculitis retiniana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;24&#44;31&#44;39&#44;49&#44;54</span></a>&#46; Por otro lado&#44; las manifestaciones orbitarias incluyen edema periorbitario y orbitario&#44; que se han descrito en un rango del 9&#37; al 30&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46; Las estructuras orbitarias que se han visto afectadas en estudios de imagen incluyen los p&#225;rpados&#44; las gl&#225;ndulas lagrimales &#40;dacrioadenitis&#41;&#44; la grasa preseptal y la orbitaria &#40;celulitis&#41;&#44; los m&#250;sculos extraoculares &#40;miositis orbitaria&#41; y la vaina del nervio &#243;ptico &#40;perineuritis&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3F</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;39&#44;46&#44;54-58</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito angioedema en la piel de la cara&#44; afectando a los p&#225;rpados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Es importante destacar que la inflamaci&#243;n orbitaria a menudo se confunde con celulitis infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Articulares</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han registrado artralgias en hasta el 28&#37; y artritis en hasta el 58&#37; de los pacientes diagnosticados con el s&#237;ndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46; Por lo general&#44; se manifiesta como un cuadro oligoarticular o poliarticular que afecta a articulaciones peque&#241;as y grandes tanto en las extremidades superiores como en las inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Aunque todav&#237;a no hay informaci&#243;n que eval&#250;e la presencia de cambios radiogr&#225;ficos a largo plazo&#44; parece que la artritis no es erosiva&#46; Solo se ha registrado un caso de artritis erosiva y otro de sacroilitis confirmada radiogr&#225;ficamente en un paciente con positividad para HLA-B27<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pulmonares</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones pulmonares del s&#237;ndrome de VEXAS pueden ser muy variables&#46; Algunos pacientes pueden presentar s&#237;ntomas leves&#44; como tos y disnea&#44; mientras que otros pueden requerir ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;48</span></a>&#46; Los hallazgos tomogr&#225;ficos son comunes &#40;entre el 72&#37; y el 100&#37; de los casos&#41; y los principales patrones descritos incluyen opacidades en vidrio deslustrado &#40;presentes en el 87&#37; de los casos&#41;&#44; consolidaciones &#40;49&#37;&#41;&#44; reticulaci&#243;n &#40;38&#37;&#41;&#44; n&#243;dulos &#40;47&#37;&#41;&#44; adenopat&#237;as mediast&#237;nicas &#40;58&#37;&#41; y derrame pleural &#40;53&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3G</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Algunos patrones tomogr&#225;ficos descritos incluyen neumon&#237;a intersticial no espec&#237;fica&#44; bronquiolitis obliterante y neumon&#237;a organizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En los casos en los que se ha realizado una biopsia pulmonar se ha reportado alveolitis linfoc&#237;tica o neutrof&#237;lica&#44; vasculitis neutrof&#237;lica o neumon&#237;a organizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;46&#44;59</span></a>&#46; Es importante recalcar que el compromiso pulmonar puede ocurrir en un corto periodo posterior al inicio de la disminuci&#243;n de la dosis de prednisona&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Otras manifestaciones inflamatorias</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menor frecuencia&#44; el s&#237;ndrome de VEXAS tambi&#233;n puede afectar otros &#243;rganos&#46; Se ha descrito compromiso del sistema nervioso perif&#233;rico en el 14&#44;7&#37; de los casos&#44; afectaci&#243;n del tracto gastrointestinal en el 14&#37;&#44; esplenomegalia en el 13&#44;8&#37;&#44; orquitis en el 12&#37;&#44; ri&#241;&#243;n en el 9&#44;5&#37; &#40;principalmente nefritis intersticial&#41;&#44; hepatomegalia en el 7&#44;8&#37;&#44; pericarditis en el 4&#44;3&#37; y miocarditis en el 2&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24&#44;46</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito casos de meningitis as&#233;ptica&#44; miofasciitis y miositis necrosante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;58</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manifestaciones hematol&#243;gicas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obiorah et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> describieron las principales manifestaciones hematol&#243;gicas del s&#237;ndrome de VEXAS en 18 pacientes&#44; las cuales incluyen anemia macroc&#237;tica &#40;100&#37;&#41;&#44; trombocitopenia &#40;50&#37;&#41;&#44; linfopenia &#40;80&#37;&#41;&#44; monocitopenia &#40;50&#37;&#41; y neutropenia en menor medida &#40;13&#37;&#41;&#46; En cohortes m&#225;s grandes se ha descrito anemia macroc&#237;tica en hasta el 97&#37; de los casos y trombocitopenia en el 83&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En el frotis de sangre perif&#233;rica se observ&#243; macrocitosis leve a moderada&#44; formas j&#243;venes de la serie granuloc&#237;tica&#44; neutr&#243;filos vacuolados&#44; hipogranulares&#44; hiposegmentados y algunos con morfolog&#237;a pseudo-Pelger-Huet-like<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;60</span></a>&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aspirado de m&#233;dula &#243;sea y biopsia de hueso</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras series de s&#237;ndrome de VEXAS se describi&#243; como dato t&#237;pico la presencia de vacuolas en el citoplasma de la serie granuloc&#237;tica y eritroide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3H</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; esto no es patognom&#243;nico de la enfermedad&#44; y es necesario descartar otras causas&#44; como la intoxicaci&#243;n por zinc&#44; la deficiencia de cobre&#44; el alcoholismo y el SMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43&#44;60&#44;61</span></a>&#46; Por otro lado&#44; Obiorah et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> describieron que la proporci&#243;n de precursores mieloides y eritroides con vacuolas fue del 15&#37;&#44; con una mediana de 5 a 7 vacuolas por c&#233;lula&#44; caracterizadas por ser redondas&#44; peque&#241;as y bien definidas&#46; Estas vacuolas se localizan principalmente en precursores mieloides o eritroides&#46; En menor grado&#44; se pueden encontrar en monocitos&#44; eosin&#243;filos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas y megacariocitos&#46; La ausencia de vacuolas en los linfocitos se explica porque la presencia de la mutaci&#243;n evita que los linfocitos sobrevivan&#46; Beck et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> detectaron la mutaci&#243;n en las c&#233;lulas progenitoras hematopoy&#233;ticas&#44; progenitoras eritroide-megacarioc&#237;ticas&#44; progenitoras mieloides y progenitoras linfoides&#46; Adem&#225;s&#44; en casos raros&#44; los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS pueden presentarse sin vacuolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito tres patrones histopatol&#243;gicos en m&#233;dula &#243;sea en pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hallazgos morfol&#243;gicos en pacientes que se presentan con una citopenia inexplicable&#47;citopenia clonal de significado incierto&#46;</span> Hipercelularidad &#40;87&#44;5&#37;&#41;&#44; aumento de megacariocitos &#40;50&#37;&#41;&#44; hiperplasia mieloide y una relaci&#243;n mieloide&#58;eritroide que aumenta con el tiempo&#44; y displasia en alguna de las tres l&#237;neas celulares pero en menos del 10&#37; de las c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;60</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#46;</span> Los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS tambi&#233;n pueden desarrollar SMD&#44; que se ha reportado en diferentes series desde un 24&#37; hasta un 63&#37; usando los criterios de la OMS 2016<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;23&#44;45</span></a>&#46; Estos casos se caracterizan por ser de bajo riesgo seg&#250;n el IPSS-R&#44; con menos del 5&#37; de blastos y un 50&#37; con un cariotipo normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La secuenciaci&#243;n de siguiente generaci&#243;n en 9 casos de la serie original de Beck mostr&#243; que solo 6 ten&#237;an mutaciones som&#225;ticas recurrentes&#44; incluyendo MLL-PTD&#44; DNMT3A&#44; CSF1R&#44; SF3B1 y EZH2&#44; y solo un caso present&#243; dos mutaciones coexistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La presencia de la mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> sugiere que podr&#237;a ser una &#171;mutaci&#243;n driver&#187; en SMD y deber&#237;a ser incluida en el panel de mutaciones mieloides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neoplasia de c&#233;lulas plasm&#225;ticas y enfermedades linfoproliferativas&#46;</span> Se han reportado casos de mieloma m&#250;ltiple&#44; gammapat&#237;a monoclonal de significado incierto&#44; linfocitosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B monoclonal y leucemia linfoc&#237;tica cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;43</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han descrito casos de linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica como complicaci&#243;n del s&#237;ndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Trombosis</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del 36 al 56&#37; de los casos pueden presentar trombosis venosa&#46; La trombosis arterial se presenta en menos del 10&#37; de los casos&#46; Las trombosis suelen ocurrir de manera temprana en los primeros dos a&#241;os posteriores al inicio de los s&#237;ntomas inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;64</span></a>&#46; Aunque se desconoce la causa exacta de la trombosis&#44; el proceso inflamatorio juega un papel importante en ella&#46; El perfil del transcriptoma de las c&#233;lulas sangu&#237;neas de los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS revela la expresi&#243;n de genes inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los niveles de factor de Von Willebrand&#44; antitrombina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#44; prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S en los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS suelen encontrarse normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En cinco pacientes se encontraron niveles altos de factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VIII&#44; de los cuales solo dos tuvieron trombosis&#46; Se ha reportado una correlaci&#243;n entre los niveles de factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VIII y la prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva&#46; El tromboelastograma fue normal en dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;64</span></a> Adem&#225;s&#44; se ha reportado positividad del 44&#37; para anticoagulante l&#250;pico&#44; en algunos casos persistente despu&#233;s de 12 semanas&#46; Sin embargo&#44; la presencia de anticuerpos anti-cardiolipina y anti-&#946;2-glicoprote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I es poco com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Actualmente&#44; el papel del anticoagulante l&#250;pico en el s&#237;ndrome de VEXAS es incierto&#44; y se desconoce si se debe considerar como un verdadero s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los ex&#225;menes de laboratorio&#44; la mayor&#237;a de los pacientes presentar&#225;n elevaci&#243;n de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; y ferritina&#46; Estos marcadores pueden variar dependiendo del grado de actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;24</span></a>&#46; En alrededor del 16&#37; de los casos se pueden encontrar anticuerpos antinucleares positivos&#44; y en el 20&#37; de los casos&#44; factor reumatoide positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;48</span></a>&#46; En general&#44; otros anticuerpos suelen estar ausentes en el s&#237;ndrome de VEXAS&#59; sin embargo&#44; se han descrito casos en los que los pacientes presentan diagn&#243;stico cl&#237;nico de vasculitis asociada a ANCA y positividad para anticuerpos anti-mieloperoxidasa o anti-proteinasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 en el contexto de este s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se sospecha de s&#237;ndrome de VEXAS es importante buscar vacuolas citoplasm&#225;ticas en precursores mieloides y eritroides en el aspirado de m&#233;dula &#243;sea&#44; si est&#225; disponible&#44; ya que est&#225;n presentes en la mayor&#237;a de los casos&#44; como se mencion&#243; anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; aunque las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; los par&#225;metros de laboratorio y la biopsia de m&#233;dula &#243;sea son importantes para identificar a aquellos con sospecha de s&#237;ndrome de VEXAS&#44; el diagn&#243;stico requiere confirmaci&#243;n gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito mutaciones <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> en ADN obtenido de c&#233;lulas mononucleares de sangre perif&#233;rica&#44; de biopsias de m&#233;dula &#243;sea o en biopsias de piel de dermatosis neutrof&#237;licas y de m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Actualmente&#44; la prueba de mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> est&#225; principalmente restringida a laboratorios de investigaci&#243;n en algunas instituciones acad&#233;micas&#44; pero ahora est&#225; m&#225;s disponible comercialmente en Estados Unidos y en algunos pa&#237;ses de Europa&#46; Al ordenar la prueba es importante asegurarse de que la muestra no se est&#233; evaluando para una mutaci&#243;n germinal en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>&#44; la cual est&#225; asociada con la atrofia muscular espinal ligada al cromosoma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X de inicio infantil y no confirmar&#225; la presencia de la mutaci&#243;n som&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Es importante conocer la metodolog&#237;a de la prueba utilizada en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con VEXAS tienen frecuencias al&#233;licas de variantes de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; por lo que la secuenciaci&#243;n de Sanger deber&#237;a ser suficiente para detectar la gran mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debido a que las mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> no se limitan al cod&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#44; hay que solicitar la secuenciaci&#243;n de todo el gen de <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cribado de pacientes con sospecha de s&#237;ndrome de VEXAS</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de VEXAS debe ser considerado como un posible diagn&#243;stico en personas que presenten s&#237;ntomas inflamatorios que no respondan a tratamientos convencionales o que dependan de glucocorticoides&#44; y que tambi&#233;n tengan anormalidades hematol&#243;gicas progresivas&#44; especialmente anemia macroc&#237;tica y trombocitopenia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Este s&#237;ndrome es m&#225;s frecuente en hombres mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; por lo que se deben tener en cuenta la edad y el g&#233;nero del paciente al sospechar esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21</span></a>&#46; Espec&#237;ficamente&#44; las poblaciones con mayor probabilidad de tener una mutaci&#243;n positiva en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> son aquellas con diagn&#243;sticos cl&#237;nicos m&#225;s frecuentemente reportados en pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS&#44; como la policondritis recidivante&#44; el s&#237;ndrome de Sweet o el SMD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ferrada et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> han desarrollado un algoritmo para identificar posibles casos de s&#237;ndrome de VEXAS en pacientes con policondritis recidivante&#46; En un hombre con diagn&#243;stico cl&#237;nico de policondritis recidivante y un volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL y&#47;o menos de 200&#46;000 plaquetas&#47;&#956;l se debe considerar el an&#225;lisis gen&#233;tico para mutaciones en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>&#46; Este algoritmo ha demostrado una sensibilidad del 100&#37; y una especificidad del 96&#37; en la identificaci&#243;n de pacientes con PR-V&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en hombres que presentan dermatosis neutrof&#237;licas que sugieren la presencia de s&#237;ndrome de Sweet&#44; especialmente si se asocia con anemia macroc&#237;tica&#44; la probabilidad de que se trate de s&#237;ndrome de VEXAS es elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio encontr&#243; una alta tasa de positividad para <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> en pacientes con vasculitis sist&#233;micas de cualquier calibre utilizando los siguiente criterios&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fiebre recurrente y al menos uno de los siguientes&#58; afectaci&#243;n cut&#225;nea&#44; infiltrados pulmonares&#44; condritis de o&#237;do o nariz o tromboembolismo venoso&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles de PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y al menos uno de los siguientes&#58; anemia macroc&#237;tica &#40;valor de hemoglobina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y VCM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 fl&#41;&#44; trombocitopenia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#44;000&#47;&#956;l&#41;&#44; neutropenia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; o un diagn&#243;stico hematol&#243;gico de SMD&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>falta de respuesta a al menos un f&#225;rmaco antirreum&#225;tico modificador de la enfermedad sint&#233;tico o biol&#243;gico y necesidad continua de tratamiento con glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con SMD que presenten manifestaciones inflamatorias o hayan sido diagnosticados con alguna enfermedad autoinmune&#44; se debe considerar la posibilidad de un diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de VEXAS y se recomienda solicitar la prueba de mutaci&#243;n para <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>&#46; Dos estudios han investigado este tema y encontraron que&#44; entre los pacientes evaluados&#44; se detect&#243; una prevalencia de mutaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> del 12&#37; y del 33&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la presencia de vacuolas en precursores mieloides y eritroides en pacientes con SMD o enfermedades inflamatorias es otro escenario que debe hacer sospechar de s&#237;ndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;61</span></a>&#46; Un estudio ha demostrado que la identificaci&#243;n de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; de precursores de neutr&#243;filos en un aspirado de m&#233;dula &#243;sea con &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>vacuola tiene una sensibilidad y una especificidad del 100&#37; para detectar pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del s&#237;ndrome de VEXAS tiene dos objetivos principales&#58; erradicar las c&#233;lulas con la mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span> e inhibir las v&#237;as inflamatorias y citocinas involucradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Lo anterior constituye un reto debido al involucro multiorg&#225;nico&#44; la heterogeneidad en la presentaci&#243;n&#44; la frecuente asociaci&#243;n con condiciones hematol&#243;gicas malignas&#44; la dependencia al uso de glucocorticoides y la refractariedad a terapias inmunosupresoras convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existen algoritmos estandarizados para el tratamiento&#44; por lo que las recomendaciones se basan en un n&#250;mero limitado de estudios retrospectivos y series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por lo anterior&#44; es necesario el dise&#241;o de ensayos cl&#237;nicos&#44; la definici&#243;n de criterios de respuesta y eficacia significativos &#40;m&#225;s all&#225; del &#171;tiempo a la siguiente dosis o al siguiente tratamiento&#187;&#41; y confiables&#44; as&#237; como la identificaci&#243;n de biomarcadores predictivos&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Glucocorticoides e inmunosupresores convencionales</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides a dosis de 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona constituyen la terapia anti-inflamatoria de mayor eficacia en los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS&#44; con efecto transitorio y dosis-dependiente &#40;dificultad para reducir la dosis de prednisona por debajo de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Su uso a largo plazo se asocia a eventos adversos infecciosos y cardiovasculares&#44; por lo cual se han intentado utilizar otros f&#225;rmacos con efecto ahorrador de glucocorticoides&#46; La selecci&#243;n del tipo de terapia depende del predominio de las manifestaciones inflamatorias o hematol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de calcineurina &#40;ciclosporina y tacrolimus&#41; en combinaci&#243;n con glucocorticoides han demostrado respuesta cl&#237;nica y biol&#243;gica en los s&#237;ntomas inflamatorios asociados al s&#237;ndrome de VEXAS en un grupo peque&#241;o de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros inmunosupresores&#44; incluyendo metotrexato&#44; ciclofosfamida&#44; azatioprina y mofetil micofenolato&#44; se han utilizado en el tratamiento de estos pacientes&#44; con poca evidencia sobre su eficacia como monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;52&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">F&#225;rmacos biol&#243;gicos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con f&#225;rmacos anti-IL-1 &#40;anakinra y canakinumab&#41; ha mostrado resultados contradictorios&#44; en su mayor&#237;a asociados a descontinuaci&#243;n por reacciones en el sitio de aplicaci&#243;n o por recurrencia de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los agentes anti-TNF alfa &#40;infliximab&#44; etanercept&#44; golimumab y adalimumab&#41; se han asociado a ineficacia o respuesta parcial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;70</span></a>&#46; El tratamiento con anti-IL-6 &#40;tocilizumab&#41; ha mostrado eficacia transitoria en algunos casos &#40;mediana de tiempo al siguiente tratamiento de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#41;&#44; con mejor&#237;a en las manifestaciones cut&#225;neas y hematol&#243;gicas&#44; en los requerimientos transfusionales y en la dosis de glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;71</span></a>&#46; En otros pacientes no se ha observado respuesta&#44; y existen dos reportes de casos de perforaci&#243;n intestinal en pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS que recibieron tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21&#44;47&#44;55</span></a>&#46; Otros f&#225;rmacos que se han utilizado en pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS incluyen la terapia anti-CD20 &#40;rituximab&#41;&#44; anti-IL-17 &#40;secukinumab&#41; y anti-IL-12&#47;IL-23 &#40;ustekinumab&#41;&#44; sin evidencia de eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En el caso del uso de rituximab&#44; los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS pueden experimentar un tiempo prolongado de recuperaci&#243;n de los CD19&#44; lo que puede aumentar el riesgo de infecciones oportunistas&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Mol&#233;culas peque&#241;as</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con inhibidores de las cinasas Janus &#40;JAK&#41;&#44; incluyendo ruxolitinib&#44; baricitinib&#44; upadacitinib y tofacitinib&#44; se ha asociado a respuesta cl&#237;nica despu&#233;s del primer mes de terapia &#40;especialmente ruxolitinib&#41;&#44; incluyendo la reducci&#243;n de la dosis de glucocorticoides&#44; la independencia de transfusiones&#44; la mejor&#237;a cut&#225;nea y la normalizaci&#243;n de los niveles de PCR&#46; Sin embargo&#44; se han descrito efectos secundarios&#44; tales como infecciones graves bacterianas y virales&#44; toxicidad hematol&#243;gica&#44; as&#237; como eventos tromb&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21&#44;69&#44;72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Otros f&#225;rmacos antiinflamatorios e inmunomoduladores</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen reportes del uso de hidroxicloroquina&#44; dapsona&#44; colchicina&#44; lenalidomida&#44; bortezomib&#44; abatacept e inmunoglobulina intravenosa en pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS&#44; sin un beneficio cl&#237;nico claro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;43&#44;69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Agentes hipometilantes</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La azacitidina y la decitabina son inhibidores de la metiltransferasa del ADN y se utilizan en el tratamiento de pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS que desarrollan SMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; El tratamiento con azacitidina&#44; f&#225;rmaco aprobado para el tratamiento de SMD de alto riesgo&#44; ha demostrado mejor&#237;a en los s&#237;ntomas inflamatorios&#44; reducci&#243;n en el requerimiento de glucocorticoides y de transfusiones&#44; respuesta hematol&#243;gica&#44; normalizaci&#243;n de las alteraciones en m&#233;dula &#243;sea y erradicaci&#243;n casi completa de las clonas mutadas&#44; con variaciones en la respuesta de acuerdo a la presencia de mutaciones relacionadas con el SMD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;47&#44;73&#44;74</span></a>&#46; Estos agentes son una opci&#243;n terap&#233;utica para los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS de alto riesgo asociado a SMD que no sean candidatos a trasplante alog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;74</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Trasplante alog&#233;nico de c&#233;lulas progenitoras hematopoy&#233;ticas &#40;TCPH&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta estrategia se sustenta en la potencial erradicaci&#243;n de las c&#233;lulas con la mutaci&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">UBA1</span>&#46; Sin embargo&#44; se asocia a elevada morbimortalidad por el riesgo de desarrollar enfermedad de injerto contra hu&#233;sped y complicaciones infecciosas&#44; por lo que es importante considerar factores tales como la edad&#44; el estado funcional y la presencia de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Menos de 20 casos de TCPH en s&#237;ndrome de VEXAS han sido reportados&#44; en la mayor&#237;a con respuesta completa&#44; pero con tiempos de seguimiento muy cortos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de otras terapias curativas&#44; el TCPH puede considerarse de forma temprana en aquellos pacientes con dependencia a glucocorticoides que presenten inflamaci&#243;n activa y refractaria&#44; SMD concurrente y buen estado funcional&#44; mental y nutricional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;75-77</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; esta intervenci&#243;n puede considerarse en pacientes con citopenias progresivas u otros datos de alto riesgo&#44; tales como la presencia de la mutaci&#243;n p&#46;Met41Val&#44; dependencia transfusional&#44; requerimiento de dosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona para control de s&#237;ntomas&#44; falla a dos o m&#225;s l&#237;neas de tratamiento&#44; o presencia de otras mutaciones clonales en la m&#233;dula &#40;por ejemplo&#44; DNMT3A&#44; TET2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la actualidad est&#225; en curso un estudio fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II para evaluar la eficacia del TCPH en pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS &#40;ClinicalTrials&#46;gov Identifier&#58; <a href="ctgov:NCT05027945">NCT05027945</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Cuidados de soporte</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados de soporte en los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS juegan un papel sumamente importante&#44; y deben individualizarse y considerar el riesgo de SMD&#44; de sangrado y de trombosis&#46; Incluyen las transfusiones sangu&#237;neas&#44; los factores de crecimiento&#44; los agentes estimuladores de eritropoyetina&#44; los mim&#233;ticos de la trombopoyetina &#40;eltrombopag&#41; y la profilaxis contra infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulaci&#243;n se considera en los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS que desarrollan eventos tromb&#243;ticos&#44; con duraci&#243;n dependiente de la presencia de otros factores de riesgo&#46; Tambi&#233;n debe considerarse la tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados&#44; con inmovilizaci&#243;n prolongada o cirug&#237;a reciente&#44; de no existir contraindicaci&#243;n&#46; No existe evidencia s&#243;lida sobre el tipo de anticoagulantes&#44; siendo los antagonistas de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K los preferidos en aquellos casos con s&#237;ndrome de VEXAS y positividad para anticuerpos antifosfol&#237;pidos o presencia de trombosis arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS son generalmente de edad avanzada y est&#225;n expuestos a esteroides a largo plazo&#44; resulta crucial prevenir&#44; evaluar y tratar las condiciones asociadas&#46; En este sentido&#44; en estos pacientes se recomienda tomar medidas para el diagn&#243;stico&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento de la osteoporosis&#46; Tambi&#233;n se deben considerar otras medidas emp&#237;ricas&#44; como la profilaxis para <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> y la reactivaci&#243;n del herpes zoster&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Pron&#243;stico</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su reciente caracterizaci&#243;n&#44; el pron&#243;stico del s&#237;ndrome de VEXAS a&#250;n no est&#225; completamente establecido&#46; Sin embargo&#44; se considera que es una enfermedad progresiva que puede presentar m&#250;ltiples reca&#237;das y acumulaci&#243;n de da&#241;o tanto por la propia enfermedad como por los tratamientos utilizados&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones relacionadas con la enfermedad y la toxicidad de los medicamentos inmunosupresores y glucocorticoides son causas comunes de muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;24</span></a>&#46; En la cohorte inicial del NIH se report&#243; una mortalidad del 40&#37; al momento de la publicaci&#243;n&#44; y algunos pacientes fueron identificados retrospectivamente despu&#233;s de su fallecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Otra cohorte holandesa report&#243; una mortalidad del 50&#37; a una media de seguimiento de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; mientras que la cohorte francesa report&#243; una tasa de mortalidad menos elevada&#44; del 15&#44;5&#37;&#44; a un seguimiento de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;46</span></a>&#46; En una actualizaci&#243;n m&#225;s reciente de la cohorte del NIH&#44; compuesta por 83 pacientes&#44; se report&#243; una mortalidad del 25&#37;&#44; con una mediana de supervivencia de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta la muerte&#46; Adem&#225;s&#44; en esta cohorte se identificaron factores asociados a mortalidad&#44; tales como tener la mutaci&#243;n p&#46;Met41Val o la dependencia a transfusiones&#44; mientras que el tener condritis auricular se asoci&#243; a menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste&#44; en una cohorte francesa de pacientes con s&#237;ndrome de VEXAS&#44; se report&#243; que la variante p&#46;Met41Leu se asociaba con una mejor supervivencia&#46; Adem&#225;s&#44; se identificaron otros factores asociados con mortalidad&#44; como la presencia de afecci&#243;n gastrointestinal&#44; infiltrados pulmonares y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conclusiones y perspectivas</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de VEXAS es una enfermedad que se produce como resultado de mutaciones som&#225;ticas en c&#233;lulas mieloides&#44; prototipo de un nuevo grupo de enfermedades denominadas s&#237;ndromes hematoinflamatorios&#46; A pesar de que inicialmente se cre&#237;a que era una enfermedad poco com&#250;n&#44; la prevalencia reportada sugiere que es m&#225;s com&#250;n de lo que se pensaba&#46; Este s&#237;ndrome debe ser considerado en adultos&#44; especialmente mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; que presenten manifestaciones inflamatorias que no responden al tratamiento y&#47;o citopenias progresivas&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no se conoce el tratamiento &#243;ptimo para el s&#237;ndrome de VEXAS&#44; pero los glucocorticoides siguen siendo los f&#225;rmacos m&#225;s &#250;tiles&#44; aunque su uso se asocia con la acumulaci&#243;n de efectos adversos&#46; A&#250;n no se ha establecido una opci&#243;n de tratamiento alternativa a los glucocorticoides&#44; aunque se han reportado mejores resultados con el tocilizumab&#44; la azacitidina y el ruxolitinib&#46; En casos graves&#44; el TCPH puede ser una opci&#243;n curativa&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; la mayor&#237;a de los casos de s&#237;ndrome de VEXAS han sido descritos en poblaciones de Estados Unidos&#44; Europa&#44; Jap&#243;n y Australia&#46; En Latinoam&#233;rica solo se han reportado tres casos de s&#237;ndrome de VEXAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;54&#44;78</span></a>&#46; Esta falta de informaci&#243;n sobre la enfermedad en la regi&#243;n podr&#237;a deberse a una menor capacidad de diagn&#243;stico y a la falta de conocimiento sobre la enfermedad en la comunidad m&#233;dica&#46; Dado que el s&#237;ndrome de VEXAS es una enfermedad rara pero potencialmente grave&#44; es importante aumentar la conciencia sobre esta enfermedad en todo el mundo&#44; incluyendo Latinoam&#233;rica&#46; Esto podr&#237;a permitir una detecci&#243;n m&#225;s temprana&#44; un diagn&#243;stico preciso y un manejo adecuado de los pacientes afectados&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polimialgia reum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espondiloartritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lupus eritematoso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome autoinflamatorio&#47;febril indiferenciado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;25&#44;29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad relacionada a IgG4<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dermatol&#243;gicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Sweet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poliarteritis nodosa cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Foliculitis pustular eosinof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritema nodoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome mielodispl&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfocitosis B monoclonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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