Introducción
La fusión espinal es la marca distintiva clínica y patológica de la espondilitis anquilosante (EA). Progresa lenta y uniformemente hasta producir los cambios posturales, pérdida de flexibilidad y limitación funcional típicos de EA avanzada. Los objetivos de la terapia dirigida a los pacientes con espondiloartritis son1: aliviar los síntomas (dolor, rigidez y fatiga), mantener la movilidad vertebral y periférica, prevenir la incapacidad física y reconocer y resolver las complicaciones articulares y extraarticulares. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) producen un alivio rápido del dolor y la rigidez y facilitan la movilidad y la realización de los ejercicios físicos2,3, por lo que han sido la base del tratamiento desde 1950. Pero el objetivo ideal es conseguir detener la progresión del daño estructural. En esta década se han producido mejoras significativas en diversas áreas de conocimiento y en herramientas para el diagnóstico, tratamiento y valoración de la enfermedad. A pesar del desarrollo de los anti-TNF, que ha supuesto una revolución terapéutica, los pilares básicos del tratamiento de EA siguen siendo la educación del paciente, los programas continuados de ejercicios y los AINE. Así lo confirman las encuestas de población4, en las que el 80% de los pacientes con EA se encuentra tomando AINE durante los últimos 12 meses, en general con un grado elevado de satisfacción. Los AINE más frecuentemente usados son indometacina, diclofenaco y los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxib), entre otros4,5. La revisión de los ensayos clínicos aleatorizados muestra la eficacia de los AINE para aliviar el dolor y mejorar la función en la EA comparados con placebo6-12, pero aquéllos no han podido establecer diferencias significativas de eficacia o seguridad entre los diferentes AINE6,13-35, incluida fenilbutazona. En general, los ensayos eran de muy corta duración, con una muestra muy pequeña y con escasa homogeneidad entre ellos. Dos coxib han demostrado ser superiores a placebo y, al menos, tan eficaces como los AINE en el tratamiento de los pacientes con EA36,37. Dos revisiones sistemáticas recientes38,39 confirman que existe evidencia de buena calidad de que AINE y coxib mejoran el dolor articular axial y periférico y la función de los pacientes con EA comparados con placebo, en un corto período, aunque el efecto en la afección axial es mayor. La clara respuesta de los pacientes con EA a los AINE (rápida, intensa y no mantenida tras la suspensión del fármaco) y sus conocidos efectos secundarios ha llevado, por un lado, a utilizar esta respuesta con fines diagnósticos y pronósticos y, por otro, al consumo, preferentemente a demanda, de los AINE en la práctica clínica.
Importancia de los AINE en la espondilitis anquilosante
La primacía de los AINE se sustenta en sus propios méritos, así como en la ausencia de fármacos modificadores de la afección axial y del coste de los agentes biológicos. Los AINE producen una mejoría inequívoca del dolor de espalda dentro de las 48 h de su administración y una rápida reaparición de los síntomas tras su suspensión. Este rápido y transitorio efecto fue utilizado por Amor et al40 para incluirlo entre los 12 criterios que propuso para la clasificación de espondiloartritis en 1990. Le adjudicó 2 de los 6 puntos necesarios para clasificar a un paciente. Los criterios de clasificación fueron evaluados en 1991 en un estudio transversal y multicéntrico realizado en Francia41. De 741 pacientes con dolor de espalda (69 con EA y 672 controles), respondieron a AINE el 77% de los casos frente al 15% de los controles (sensibilidad; 75% y especificidad, 85%). Se pudo calcular un valor predictivo positivo del 34% y negativo, del 97%, que significa que en esta población si un paciente con dolor de espalda no responde a AINE, la probabilidad de que tenga EA es tan baja como un 3%. La respuesta a AINE también ha sido incluida en una propuesta reciente de enfoque sistemático para el diagnóstico precoz de EA en pacientes jóvenes con lumbalgia crónica (> 3 meses)42. Por otra parte, la falta de respuesta satisfactoria a AINE durante los primeros 2 años de la enfermedad se considera factor de mal pronóstico para la evolución de la EA43 y el fallo terapéutico con 2 o más AINE durante al menos 3 meses es un requisito para la administración de anti-TNF (factor de necrosis tumoral) a un paciente con EA (criterios de NY) en actividad persistente44.
Evaluación de la eficacia de los AINE
La ausencia de instrumentos estandarizados de medida y la enorme variabilidad clínica de los pacientes han dificultado la evaluación de la actividad de la enfermedad. El grupo ASAS trabaja desde 1995 en la creación de variables de desenlace para la valoración de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento tanto en la clínica como en los estudios45,46. Las más utilizadas son: valoración general del paciente, dolor espinal, BASFI y rigidez matutina. El índice mSASSS ha demostrado ser el más sensible a los cambios radiológicos en la columna47. Los instrumentos validados y los criterios de respuesta ASAS aportan homogeneidad al lenguaje médico y facilitan la presentación de resultados y la comparación de estudios. Además, unidos a la respuesta sintomática a los AINE, la falta de respuesta de la función a placebo y la escasa medicación concomitante de los pacientes convierten a la EA en un modelo humano de evaluación de AINE. Un estudio controlado y aleatorizado, con 246 pacientes con EA (según criterios de NY), comparó la eficacia de placebo, celecoxib 200 mg y ketoprofeno 200 mg diarios durante 6 semanas36. La mejoría significativa observada en el BASFI de los pacientes tratados con ketoprofeno (6) y celecoxib (12), pero no con placebo (p = 0,05 y p = 0,001, respectivamente), ilustra la idoneidad del modelo para detectar la eficacia de los AINE a corto plazo.
Comparación de AINE y/o dosis
Obviamente, es mucho más difícil y se requiere mayor duración del estudio para detectar diferencia de eficacia entre distintas dosis y/o diferentes AINE que entre un AINE y un placebo. La escasa duración de la mayoría de los estudios controlados y aleatorizados comparativos entre AINE puede ser la causa de la evidencia de que todos los AINE muestran la misma eficacia. Los resultados de un estudio6 de 473 pacientes con EA distribuidos en 3 brazos activos (meloxicam 15 mg, meloxicam 22,5 mg y piroxicam 20 mg) y placebo durante 6 semanas con extensión ciega a un año demostraron que a las 6 semanas no había diferencias entre las intervenciones activas (todas superiores a placebo), pero al año meloxicam 22,5 fue superior a las otras opciones, lo que indica que la duración de 1 año es más apropiada para detectar diferencias (eficacia y seguridad) entre 2 dosis y/o 2 AINE y que el análisis de supervivencia de cada intervención (porcentaje que continúa tomando el fármaco) puede ser más sensible que la diferencia en los cambios medios convencionales o en el porcentaje de respondedores. Por otro lado, llama la atención la proporción de pacientes del grupo placebo (el 58 y el 26% durante 6 y 52 semanas, respectivamente) que se mantuvieron sin tomar AINE, e invita a reflexionar sobre la necesidad de que los pacientes con EA tomen diariamente un tratamiento sintomático para una enfermedad cuya evolución no es uniforme. Más aún cuando un reciente metaanálisis48 indica que la gastropatía por AINE (úlceras y erosiones) y sus complicaciones están más relacionadas con la duración del tratamiento que con el fármaco usado, si bien indometacina presenta un peor perfil que los demás.
Papel de coxib en la espondilitis anquilosante
Dos inhibidores selectivos de la COX-2, celecoxib36 y etoricoxib37, han demostrado ser efectivos en EA. Con celecoxib se ha comprobado una relación dosis-respuesta a 12 semanas, con una tasa de toxicidad gastrointestinal menor que sus comparadores, lo que indica que los coxib pueden proporcionar una alternativa segura a los AINE no selectivos en los pacientes con EA49. Por otra parte, etoricoxib 90 y 120 mg mostró una eficacia superior que naproxeno 1.000 mg diarios a largo plazo (52 semanas). El significado clínico de la diferencia en eficacia fue corroborado por los resultados ASAS-20 y la tasa de abandonos por ineficacia37. En la fase controlada con placebo (6 semanas), las 3 ramas activas aliviaron eficazmente los síntomas axiales de la EA con independencia de la existencia de artritis periférica, aunque el tamaño del efecto fue mayor en los pacientes sin enfermedad periférica50.
Toxicidad de los AINE
Mientras la efectividad de un tratamiento se evalúa en una patología concreta, los datos de toxicidad se debe obtenerlos del total de pacientes que utilizan dicho tratamiento. De los estudios observacionales5,51,52, que suelen dar una idea más real de la toxicidad que los estudios controlados y aleatorizados, se desprende que aproximadamente el 40% de los pacientes manifiestan tener toxicidad, el 30% la considera importante y casi el 20% suspende los AINE cada año. Dos tercios de los pacientes que suspenden un AINE no cambian a otro inmediatamente, lo que indica un uso esporádico de los AINE para tratar sólo episodios de dolor52.
Toxicidad gastrointestinal
La mejor evidencia disponible sobre la seguridad gastrointestinal de los AINE puede ser obtenida de las recomendaciones EULAR para el manejo de la artrosis de cadera53: los AINE producen un riesgo incrementado de hemorragia gastrointestinal que es dependiente de la dosis. Por lo tanto, su toxicidad contrarresta sus beneficios. Aunque los coxib o la adición de gastroprotectores (inhibidores de la bomba de protones) a AINE no selectivos pueden reducir significativamente el riesgo de hemorragia, estas estrategias sólo son coste-efectivas en los pacientes de mayor riesgo. Además, la asociación de aspirina a un coxib elimina la reducción del riesgo gastrointestinal con respecto a los AINE54,55. La toxicidad intestinal distal por AINE está cobrando cada vez mayor importancia56. Es muy frecuente encontrar aumento de permeabilidad y lesiones mucosas en el intestino delgado de pacientes con EA57, en consumidores crónicos de AINE e incluso en personas sanas, pero generalmente son subclínicas58,59. Estudios recientes indican que la inhibición dual de COX-1 y COX-2 es clave para que se desencadene una lesión intestinal o un brote de enfermedad inflamatoria intestinal por AINE60-62.
Toxicidad cardiovascular
La ventaja de los coxib, por la ausencia de riesgo gastrointestinal, ha sido rápidamente enjugada por la aparición de noticias que le confieren un mayor riesgo cardiovascular63. La COX-2 genera la producción de prostaciclina (PGI2) en el endotelio, y la COX-1, la producción plaquetaria de tromboxano (TX) A2. Ambos (PGI2 y TXA2) tienen efectos opuestos en la agregación plaquetaria y la proliferación y el tono vascular. Tanto los AINE como los coxib inhiben la COX-2 (acción antiinflamatoria). Los AINE producen inhibición reversible de la COX-1 de forma variable en función de especificidad, dosis, potencia, vida media, etc. En la medida en que el fármaco produce un desequilibrio entre PGI2 y TXA2 parece aumentar el riesgo de toxicidad cardiovascualar (hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio [IAM], accidente cerebrovascular agudo [ACVA]), aunque también influyen otros mecanismos, como los renales65,65. Un metaanálisis de datos de eventos vasculares graves (IAM, ACVA y muerte vascular) publicados y no publicados de estudios controlados y aleatorizados, que comparaba coxib con placebo y/o con otro AINE durante al menos 4 semanas, mostró que los coxib, igual que los AINE con la posible excepción de naproxeno a dosis elevadas, están asociados con un moderado incremento del riesgo vascular, pero no pudo contestar sobre la posible relación del riesgo cardiovascular con la dosis y el tiempo de administración de AINE y coxib66. Las dosis antiagregantes de ácido acetilsalicílico parecen proteger del exceso de riesgo cardiovascular de los AINE pero no de los coxib66-68. Por último, parece que la suspensión brusca de un tratamiento prolongado conlleva un incremento del riesgo de IAM69.
Los pacientes con espondiloartritis presentan un aumento del riesgo cardiovascular similar al de otras artritis inflamatorias70 y probablemente relacionado con una aterosclerosis acelerada71, que comporta un incremento de la mortalidad por EA72. En cambio, no suelen encuadrarse, por su edad y ausencia de medicación concomitante, en el grupo de riesgo gastrointestinal. Por lo tanto, parece que el uso de coxib en EA sería apropiado únicamente en los pacientes con riesgo gastrointestinal elevado y riesgo cardiovascular bajo. No obstante, los efectos aterogénicos de los AINE tradicionales necesitan ser examinados minuciosamente.
Duración del tratamiento con AINE
El momento de iniciar un AINE en EA no depara muchas dudas. Éstas surgen cuando el AINE es eficaz y consideramos las ventajas y los riesgos de su uso prolongado o intermitente. Muchos reumatólogos73 y pacientes5,52 utilizan AINE sólo para el dolor intenso, ya que siempre se ha asumido que los AINE no modifican la historia natural de la EA. Pero una búsqueda cuidadosa nos depara que no hay evidencias de que los AINE no modifican el curso de la EA. Por el contrario, hace 30 años ya se propuso el tratamiento continuo con fenilbutazona para ralentizar la progresión de la fusión espinal en la EA74, pero esta observación enseguida fue descartada y olvidada. Recientemente, Wanders et al75 publicaron evidencia de que el tratamiento continuo con AINE reduce la progresión radiológica sin un aumento significativo de la toxicidad con respecto al tratamiento a demanda. Un estudio controlado y aleatorizado compara la eficacia de dos modalidades de tratamiento (continua y a demanda) a 2 años, utilizando el mismo patrón de ajuste de la medicación. Utilizaron el índice mSASSS (rango, 0-72) para medir los cambios espinales crónicos. Aunque la mayoría de los pacientes en ambos grupos no tuvieron cambios radiológicos detectables (el 22% en el grupo continuo comparado con el 45% en el grupo a demanda), se comprobó una diferencia estadísticamente muy significativa en el incremento medio del daño radiológico a 2 años (0,4 unidades comparado con 1,5 unidades) a favor de la modalidad de tratamiento continuo (p = 0,002). La diferencia entre los 2 grupos es mayor cuando se compara sólo la proporción de pacientes que tuvieron alguna progresión radiológica. La medición de la progresión radiológica con el mismo método en 41 pacientes tratados con anti-TNF durante 2 años fue también 0,4 unidades76. La fusión es un proceso acumulativo, y no está claro si estas diferencias pueden traducirse en cambios clínicamente relevantes en la flexibilidad de la columna o la capacidad funcional. Pero existen evidencias previas de que la administración de AINE inhibe la formación ósea en un modelo experimental de EA en ratas77 y previene la formación heterotópica de hueso después de la artroplastia de cadera en humanos78.
Conclusiones
Los AINE, junto con las medidas no farmacológicas, continúan siendo la primera línea de tratamiento en la EA. No hay evidencia suficiente para recomendar un uso continuo o a demanda, ya que se debe sopesar el potencial beneficio en la progresión del daño radiológico con potenciales efectos deletéreos gastrointestinales y cardiovasculares ulteriores en cada paciente. Se necesita precisar el concepto de modificación de la enfermedad y validar instrumentos más sensibles de medida del daño estructural, así como estudios de AINE a largo plazo para confirmar su potencial acción inhibidora de la fusión ósea y para cuantificar la magnitud del riesgo cardiovascular en función de la dosis y el tiempo de administración. Mientras tanto, parece prudente recomendar el uso pautado de AINE a dosis plenas durante los períodos de actividad considerando siempre los potenciales riesgos cardiovasculares y gastrointestinales de cada paciente. A la luz de los resultados de estudios recientes que demuestran una utilización indiscriminada de gastroprotección79 y coxib80 en otras enfermedades reumáticas, es necesario recordar que la elección entre AINE y coxib debe estar basada en el riesgo potencial del paciente para desarrollar complicaciones gastrointestinales. Cuando un paciente no muestre una respuesta satisfactoria al uso de AINE a dosis plenas, de acuerdo con las recomendaciones vigentes en las sociedades nacionales e internacionales de reumatología, se deberá tratarlo con otros fármacos según las características, necesidades y expectativas del paciente.
