La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica de etiología desconocida. Se caracteriza por inflamación de la membrana sinovial, lo cual produce, en las articulaciones afectadas, tumefacción, dolor e impotencia funcional. Para el adecuado monitoreo de los pacientes con AR es imprescindible la evaluación periódica de diferentes aspectos de la enfermedad, tales como actividad, función y daño estructural, para lo cual durante las últimas décadas se han desarrollado numerosos instrumentos. En 1980 Fries et al.1 desarrollaron el Health Assessment Questionnaire (HAQ). El mismo es un cuestionario autorreportado que evalúa 5áreas: discapacidad, dolor, eventos adversos, costos y mortalidad, constituyendo una herramienta muy extensa y difícil implementar en la práctica clínica cotidiana. Para evaluar el deterioro funcional en la práctica diaria han sido validadas diferentes versiones abreviadas de dicho cuestionario: el HAQ Modificado (MHAQ)2, el HAQ Multidimensional (MDHAQ)3, el HAQ-II4 y el HAQ-DI5(Disability Index), entre los más destacados. En la actualidad, este último es considerado el patrón de oro para la evaluación de la capacidad funcional en reumatología y es ampliamente utilizado a nivel mundial. La versión argentina del mismo fue validada en el año 2004 (HAQ-A)6. Consta de 20 preguntas distribuidas en 8 categorías, cada una de las cuales se valora en una escala Likert de 4 puntos: 0 (realiza la actividad sin dificultad) hasta 3 (no puede realizarla). El componente más alto de cada categoría determina el valor de la misma. Luego se promedian los puntajes de cada categoría, obteniéndose un resultado final en el rango de 0 (normal) a 3 (mayor grado de discapacidad).

El HAQ y sus diferentes versiones evalúan discapacidad funcional en forma global y no de un sector anatómico en particular. En 1987 Baron et al.7, con el objetivo de evaluar el deterioro funcional de la mano en pacientes ancianos que padecían osteoartritis, emplearon una modificación del HAQ-DI a la cual denominaron «HAQ-UP». Para el cálculo de esta consideraron el valor promedio de las categorías que comprometían miembros superiores, como vestirse y asearse, comer, alcanzar y agarrar. Esta última modificación del HAQ no ha sido validada en pacientes con AR. La elevada prevalencia del compromiso de miembros superiores en esta patología8-12 genera un alto impacto en las actividades de la vida diaria, así como en la productividad laboral; sin embargo, no se dispone de instrumentos apropiados en la atención médica cotidiana que permitan objetivar la capacidad funcional de este sector anatómico. Por lo tanto, nos propusimos llevar a cabo la validación de dicho cuestionario (al cual denominamos Health Assessment Questionnaire-Upper limbs Argentine version [HAQ-UP-A]) en una cohorte de pacientes con AR en Argentina.

Se llevó a cabo un estudio analítico, observacional, prospectivo de corte transversal. Se incluyeron pacientes consecutivos mayores de 18años de edad con diagnóstico de AR según criterios de clasificación ACR/EULAR 201013, que consultaron en forma ambulatoria al Servicio de Reumatología del Hospital General de Agudos Dr. E. Tornú. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de artropatías diferentes a la AR, los que tenían antecedentes de traumatismo y/o intervención quirúrgica en miembros superiores y los que presentaron patologías que comprometieran la funcionalidad de estos diferentes a la AR (p.ej., reumatismo de partes blandas, paresia, plejía, lesiones térmicas, entre otros). También se excluyeron los pacientes con diagnóstico de fibromialgia y los que padecían alguna condición que impidiera la lectura o la comprensión de los cuestionarios.

Se consignaron datos demográficos: edad y sexo; características de la enfermedad: tiempo de evolución en meses, presencia y duración de la rigidez matinal en minutos, seropositividad para factor reumatoide (FR) y anticuerpos antiproteínas/péptidos citrulinados (APCA), presencia de nódulos subcutáneos y evidencia de erosiones en radiografías. También se recopilaron datos del examen físico: recuento de 28 y de 68/66 articulaciones dolorosas y tumefactas; parámetros de laboratorio: velocidad de sedimentación globular (VSG) en mm a la primera hora y proteína C reactiva (PCR) en mg/dl. En cada caso se detalló el tratamiento actual (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], corticoides, drogas modificadoras de la AR [DMAR], sintéticos, terapias biológicas, otros). Además, se registraron la escala visual analógica (EVA) para dolor y evaluación global de la enfermedad por el paciente y por el médico. Se realizó el cálculo de los siguientes índices compuestos de actividad: Disease Activity Score 28 (DAS28-VSG)14, Clinical Disease Activity Index (CDAI)15, Simplified Disease Activity Index (SDAI)16 e Índice de Actividad Simplificado (IAS)17. Para la evaluación de la capacidad funcional los pacientes completaron sin asistencia los siguientes cuestionarios autorreportados: HAQ-UP-A, HAQ-A, Functional Index for Hand Osteoarthritis (FIHOA)18-20 y Quick-Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Score (Quick-DASH)21-23. El HAQ-UP-A se encuentra constituido por 10 preguntas provenientes del HAQ-A que evalúan únicamente la capacidad funcional de los miembros superiores (ver anexo). Para el cálculo del HAQ-UP-A se efectuó la suma aritmética de los valores obtenidos en cada pregunta y su posterior promedio, determinando un rango de puntaje de 0 (sin discapacidad funcional de miembros superiores) a 3 (la mayor discapacidad de estos). En un grupo de pacientes, una licenciada en terapia ocupacional llevó a cabo una evaluación objetiva de la capacidad funcional de los miembros superiores por medio del test Sequential Occupational Dexterity Assesment (SODA-A)24. Se determinó la reproducibilidad del cuestionario en 30 pacientes que completaron el HAQ-UP-A nuevamente dentro de los 10 a 15días posteriores, corroborando previamente similares condiciones clínicas y terapéuticas con respecto a la evaluación basal. Cada paciente aceptó su participación en el estudio mediante la firma de un consentimiento informado. Tanto el consentimiento informado como el protocolo de investigación fueron previamente aprobados por el Comité de Ética institucional siguiendo los lineamientos de la declaración de Helsinki.

Se incluyeron 100 pacientes. El 83% fueron mujeres, con una media de edad de 57,9años (DE11,6). La mediana del tiempo de evolución fue de 81meses (RIC 46,5-136). El 97% presentaron positividad para FR, el 94% para APCA y el 77% presentaron enfermedad erosiva. El 38% de los pacientes presentaban rigidez matinal con una mediana de duración de 20min (RIC 5-30). La mediana del DAS28-VSG fue 3,99 (RIC 2,97-5,22) y la mediana del HAQ-A, 0,88 (RIC 0,25-1,50). Recibían tratamiento con AINE el 34% de los pacientes, el 62% esteroides, el 89% DMAR (el 84,7% metotrexato) y el 8% terapia biológica (tabla 1). El HAQ-UP-A demostró ser confiable (alfa de Cronbach=0,94) y la correlación intraítem no mostró preguntas redundantes.

El HAQ-UP-A presentó una excelente correlación con HAQ-A (r=0,93); con FIHOA (r=0,89); con Quick-DASH (r=0,91) y con SODA-A (r=-0,84). También evidenció buena correlación con DAS28-VSG (r=0,68) y con los otros índices compuestos de actividad, así como con otros parámetros de la enfermedad (EVA dolor, global de la enfermedad por parte del paciente y del médico; NAD y NAT en recuento de 28 y 68/66 articulaciones). No se evidenció correlación del HAQ-UP-A con tiempo de evolución de la AR (p=0,81) y muy baja correlación con edad (p=0,042; r=0,2) (tabla 2). La reproducibilidad del cuestionario fue de 0,82. La regresión lineal múltiple ajustada por edad y sexo mostró como principales determinantes del HAQ-UP-A al EVA general del paciente (beta=4,009) seguido por la presencia de rigidez matinal (beta=3) (tabla 3). Cada incremento de 10mm en el EVA global del paciente produce un aumento del HAQ-UP-A en 0,077 puntos (IC95: 0,038-0,12). Al comparar la mediana de HAQ-UP-A entre grupos determinados por niveles de actividad de la enfermedad según DAS28-VSG, se observó que permitió distinguir entre los pacientes que se encontraban en remisión y los que presentaban actividad moderada (p=0,0005) y alta (p<0,0001). El cuestionario permitió distinguir también entre baja actividad y alta actividad (p<0,0001), así como entre actividad moderada y alta (p=0,01) (fig. 1).

Figura 1.

HAQ-UP-A según niveles de actividad (DAS28).

(0.12MB).

En el presente trabajo hemos validado el HAQ-UP-A en una cohorte de pacientes con AR en Argentina. Este cuestionario demostró ser válido, confiable y reproducible, constituyendo una herramienta útil en la valoración de la capacidad funcional de los miembros superiores.

En los pacientes con AR, entre el 65 al 90% presentan síntomas en el hombro (principalmente dolor), hasta en un 45% se evidencia daño radiológico bilateral y un 75% refieren síntomas compatibles con afección del manguito rotador8,9. Asimismo, hasta el 50% de los pacientes evidencian compromiso clínico o radiológico de los codos. La función normal de esta articulación es necesaria para el adecuado posicionamiento de la mano, y es crucial para el desempeño de las actividades de la vida diaria (p.ej., llevar la mano hacia la boca). Por lo tanto, la pérdida de función del codo produce importante limitación y se considera más incapacitante incluso que la pérdida de la movilidad normal del hombro o de la muñeca10,11. La mano y la muñeca se comprometen en un 28 y un 8%, respectivamente, al inicio de la enfermedad; durante el transcurso de esta llegan a afectarse en más del 90%, causando dolor, limitación del rango de movimiento articular y pérdida de la fuerza muscular12. Dada la alta prevalencia del compromiso de los miembros superiores en los pacientes que padecen AR y el impacto que esto representa tanto en el desempeño de las actividades de la vida diaria como en la productividad laboral, resulta de vital importancia la evaluación de la capacidad funcional de este sector anatómico. Con dicho objetivo se han desarrollado diferentes instrumentos, siendo los cuestionarios autorreportados el método clásico para evaluar la capacidad funcional en reumatología. Estos han permitido identificar el impacto de la enfermedad en distintos aspectos de la vida de los pacientes con AR. Constituyen herramientas de bajo costo y pueden ser implementados en cualquier nivel de complejidad.

El DASH, así como su versión abreviada, Quick-DASH, fue originalmente desarrollado ante la necesidad de evaluar el impacto en la función de los miembros superiores en diferentes patologías musculoesqueléticas21,22. Posteriormente fue validado en pacientes con AR, demostrando una excelente correlación con HAQ-DI y DAS2824. La versión completa consta de 30 preguntas y su versión abreviada, de 11. Se valora utilizando una escala de Likert, obteniéndose el puntaje final aplicando una fórmula matemática. HAQ-UP-A presenta la ventaja sobre este cuestionario de no requerir fórmulas complejas para su cálculo.

El Michigan Hand Questionnaire (MHQ) es un cuestionario desarrollado para la evaluación de la mano, y consta de 37 ítems con 6 dominios: función, actividades de la vida diaria, dolor, trabajo, estética y satisfacción19,25. Ha sido validado en pacientes con AR. Como desventajas respecto de HAQ-UP-A, evalúa la función de la mano en forma aislada y se trata de un cuestionario más extenso.

La escala de Cochin, o Cochin Hand Function Scale, fue desarrollada originalmente para la evaluación de la capacidad funcional de las manos de pacientes con AR19,26,27. Establece la dificultad para realizar 18 actividades de la vida diaria. Como principales críticas, este cuestionario objetiva la capacidad funcional únicamente de la mano y no ha sido validado para su uso en nuestra población.

Otros cuestionarios, como el Arthritis Hand Function Test (AHFT)28 y el ABILHAND29, tampoco han sido validados en nuestra población.

El Australian/Canadian Osteoarthritis Hand Index (índice AUSCAN)30 fue desarrollado para establecer el deterioro funcional de la mano en pacientes con osteoartritis, y también se ha utilizado en la evolución de la función de la mano de pacientes con AR. Consta de 15 ítems distribuidos en 3 categorías: dolor, rigidez y función. Constituye un cuestionario más extenso y de un cálculo más complejo e intenta aislar la función de la mano además de requerir licencia para su uso.

El HAQ-A es ampliamente aceptado tanto por la comunidad médica como por los pacientes, por lo cual consideramos de mucha utilidad disponer de una modificación del mismo que permita evaluar en forma específica la capacidad funcional de este sector anatómico. El HAQ-UP-A presentó una excelente correlación con la actividad de la enfermedad, y sus principales determinantes fueron la evaluación global de la enfermedad por parte del paciente, seguido por la presencia de rigidez matinal. En la validación argentina del HAQ-DI los principales determinantes del cuestionario en la regresión lineal múltiple fueron la EVA para dolor y la duración de la rigidez matinal5, coincidiendo esto último con nuestros hallazgos. Si bien no establecimos el tiempo requerido para completarlo, en el trabajo de validación del HAQ-A el tiempo medio para completar el cuestionario fue de 5min6; por lo tanto, inferimos que, al contener la mitad de ítems, el tiempo sería menor. En nuestro trabajo no hemos establecido la sensibilidad al cambio, quedando esta evaluación para futuros estudios.

El HAQ-UP-A resultó ser confiable, válido y reproducible, constituyendo una herramienta útil para objetivar la capacidad funcional de los miembros superiores en pacientes con AR.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.