El síndrome autoinflamatorio define un conjunto de trastornos (en su mayor parte hereditarios) caracterizados por episodios recurrentes y autolimitados de inflamación, consecuencia de una desregulación del control del proceso inflamatorio. Clínicamente no es fácil diferenciar una entidad de otra, existiendo además dentro de entidades bien definidas formas atípicas que simulan otros procesos. Las técnicas de diagnóstico genético nos ayudarán a mejorar el conocimiento de estas entidades.
En este contexto describimos el caso de una mujer de 70 años, derivada para el estudio de episodios recurrentes de angioedema faríngeo y fiebre. Los primeros síntomas aparecieron a la edad de 4 años, con episodios recurrentes y autolimitados de fiebre, faringitis, adenopatías y crisis de dolor abdominal. Esta clínica fue atribuida a infecciones virales. En la adolescencia, los síntomas faríngeos mejoraron, la fiebre y las crisis abdominales persistieron y se agregó clínica articular. A los 58 años fue diagnosticada de psoriasis cutánea y oligoartritis psoriásica, no evidenciándose en la RM datos de espondiloartritis ni de sacroileitis, siendo el HLA-B27 negativo. Se inició tratamiento con leflunomida. En los últimos años, empeoramiento sintomático con episodios semanales.
No evidencia de eosinofilia en el hemograma. Los análisis bioquímicos rutinarios fueron normales. La electroforesis, las inmunoglobulinas A, G, M, D y E, los niveles de complemento, ANA, crioglobulinas, triptasa, VIH, VHB y VHC fueron normales o negativos. Ante la sospecha de un síndrome autoinflamatorio se solicitó un estudio genético enfocado en 109 genes implicados en procesos autoinflamatorios. Únicamente se detectaron alteraciones heterocigotas de la línea germinal que implicaban el gen MEFV E148Q (exón 2)/P369S y R408Q (exón 3). En base a estos datos se estableció el diagnóstico de fiebre mediterránea familiar (FMF) atípica variante Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenopathy (PFAPA)-like.
Un ataque típico de FMF se define como un episodio de 12 h a 3 días con fiebre, acompañado de peritonitis, pleuritis o monoartritis. Sin embargo, se han descrito variantes atípicas, una de las cuales es similar al síndrome PFAPA. En los 8 casos publicados en la literatura de esta variante1–3, como en el caso que presentamos, se describen episodios de fiebre, asociados con faringitis, linfadenopatía cervical y amigdalitis. En 7 de estos 8 casos se asocian a la variante E148Q/P369S/R408Q, y en el otro caso la P369S/R408Q. Solo un caso publicado anteriormente de esta variante de FMF se presentó con dolor abdominal y, como en nuestro caso, se asoció con la variante E148/P369S/R408Q del gen MEFV.
El segundo punto a considerar es la superposición con otros síndromes autoinflamatorios. En este contexto se ha descrito un aumento en la frecuencia de psoriasis en pacientes con FMF, especialmente en la población adulta (OR de 16,34, y una incidencia del 3,7% en comparación con el 0,42% de la población general)4. El mecanismo común de ambos procesos sería la acción de IL-1. La purina producida en la FMF causa un aumento en los niveles de IL-1, que tiene un papel esencial para la señalización temprana de linfocitos Th17. Ashida et al.5, han demostrado la presencia de linfocitos Th17 activos en la dermis de pacientes con FMF con lesiones similares a las presentes en la psoriasis cutánea. Estos linfocitos estimulan a los queratinocitos.
En los pocos estudios existentes, la presencia de psoriasis se ha relacionado principalmente con las variantes M694V y 680I en homocigosis y heterocigosis, y solo hay un caso con una variante E148Q en heterocigosis, variante que presenta nuestro paciente6. Con respecto a la oligoartritis Kaşifoğlu et al. describen en el 27% de los pacientes con FMF clínica musculoesquelética, pero solo el 7% del total de pacientes tienen sacroileitis, en el 94% de los casos asociada a la mutación M694V, y en el 47% a un HLA-B27+. Por lo tanto, la sacroileitis no es la forma habitual de afectación articular en la FMF y sí las oligoartritis con HLA-B27 negativo7.
El tratamiento con colchicina, junto con los corticoides, solo proporcionó un beneficio parcial, por lo que en esta variante se propone el tratamiento con anakinra, antagonista del receptor humano de la IL-1. Después de 2 meses de tratamiento, la paciente ha pasado de presentar una crisis cada semana a no tener crisis.
En conclusión, existen formas atípicas de FMF. En pacientes con episodios recurrentes de faringitis, estomatitis y linfadenopatías, se debe tener en cuenta un posible síndrome autoinflamatorio, especialmente si se acompaña de dolor abdominal o monoartritis.
