El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmunitaria que afecta principalmente a las glándulas exocrinas, aunque puede ocasionar también manifestaciones extraglandulares. Dada la similitud anatómica, fisiológica y patológica del páncreas y las glándulas salivales, se ha descrito que el páncreas no está exento del daño producido por el síndrome de Sjögren. Por esta similitud, algunos autores han estudiado la influencia del SS en el páncreas analizando los cambios histopatológicos, evaluando la función pancreática endocrina y exocrina (medición de enzimas pancreáticas séricas, prueba de excreción de ácido N-benzoil-L-tirosil-para-aminobenzoico, medición de elastasa, lipasa o tripsina), por la detección de anticuerpos específicos para páncreas (Ac. anticonductos), o mediante la realización de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada o estudios de imagen no invasivos (tomografía computarizada y ultrasonido). En el presente trabajo revisamos la literatura científica en relación con la prevalencia y el grado de afección pancreática en SS y discutimos sobre el diagnóstico diferencial con el síndrome linfoproliferativo multiorgánico.
Sjögren's syndrome (SS) is an autoimmune disorder affecting primarily the exocrine glands, leading to keratoconjunctivitis sicca (KCS) and xerostomia, but that can also include extraglandular features1. Due the anatomical, physiological and pathological similarity between the pancreas and the salivary glands, it has been described that the pancreas it is not exempt from the damage produced by this syndrome. Some authors have assessed pancreatic involvement of SS by analyzing the histopathological changes, evaluating the pancreatic endocrine and exocrine function (serum pancreatic enzymes, elastase, lipase or trypsin determinations, N-benzoyl-L-tyrosyl-para-aminobenzoic acid excretion test, etc), searching specific pancreatic antibodies (antiductal) or performing endoscopic retrograde colangiopancreatography or noninvasive imaging studies such as computed tomography or ultrasound. Herein we review the literature regarding the prevalence and type of pancreatic involvement in the SS and we discuss the differential diagnosis with multiorganic Lymphoproliferative Syndrome.
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmunitaria que involucra a glándulas exocrinas y cuyo espectro clínico también puede incluir manifestaciones extraglandulares1. Afecta principalmente a glándulas salivales y lacrimales, y lleva a la aparición de queratoconjuntivitis sicca y xerostomía debida a infiltración focal linfocítica2. Se considera SS primario (SSP) cuando las manifestaciones clínicas ocurren en forma aislada y secundario (SS secundario) cuando se asocian a otra enfermedad autoinmunitaria3. Dentro de las manifestaciones de este síndrome también se ha descrito afección del tracto gastrointestinal4,5. Al ser el páncreas en parte una glándula exocrina, no está exenta de estar afectada en estos pacientes, por lo que en el presente trabajo revisamos la literatura científica con respecto a la afección pancreática en el SS.
Presentación clínicaLas manifestaciones pancreáticas en los pacientes con SSP son diversas. Así, por ejemplo, en la serie más grande de pacientes con SSP (1.010 pacientes), se encontró una prevalencia de pancreatitis aguda de cualquier etiología del 0,5%2. Por otra parte, se sabe de la coexistencia de SSP con pancreatitis autoinmunitaria, fibrosis retroperitoneal y colangitis esclerosante6–8, aunque se desconoce su prevalencia ya que en la literatura científica sólo existen reportes de casos. Asimismo, no hay información sobre la frecuencia de pancreatitis crónica en estos pacientes. En nuestra institución, un centro de tercer nivel de referencia de pacientes con enfermedades reumatológicos, al evaluar los expedientes clínicos de 97 pacientes con SSP encontró que 3 (3%) pacientes cursaron con pancreatitis autoinmunitaria, de los cuales 2 sujetos evolucionaron a pancreatitis crónica (datos no publicados).
En cuanto al momento de presentación de ambas patologías (pancreatitis autoinmunitaria y SS), en varios de los casos publicados en la literatura científica el diagnóstico de SS se estableció tras el de la patología autoinmunitaria gastrointestinal. Sin embargo, realmente se desconoce si los pacientes presentaban sintomatología sicca previa ya que no fueron evaluados intencionadamente en relación con ella. Algunos otros reportes han descrito presentación simultánea de ambas patologías autoinmunitarias7.
Otra presentación de afección pancreática, aunque descrita de forma infrecuente en estos pacientes, es la presencia de seudotumor pancreático9. En estos casos, ante la presencia de una masa pancreática, se sospecha inicialmente de neoplasia maligna pancreática. Sin embargo, tras la resección de la pieza quirúrgica se documenta infiltración de las células mononucleares, linfocitos y células plasmáticas, así como atrofia glandular y fibrosis.
Anticuerpos antiductalesPor la semejanza del páncreas con otras glándulas exocrinas (glándula salival) y el conducto biliar y túbulo distal renal, se ha estudiado la presencia de anticuerpos contra antígenos de células ductales en pacientes con SSP, pancreatitis crónica autoinmunitaria y en pacientes con ambas entidades10–12. Ludwing et al11 demostraron la presencia de anticuerpos contra células epiteliales de conductos salivales en un estudio que incluyó a 12 pacientes con SS y 31 con artritis reumatoide. Los autores encontraron positividad para estos anticuerpos en el 41% de los pacientes con SS y en el 33% de los pacientes con artritis reumatoide. No se detectó la presencia de estos anticuerpos en un grupo control. Todos los sueros que fueron positivos para este anticuerpo presentaron una reacción de inmunofluorescencia positiva intra e interlobular para células del conducto pancreático humano y de mono. Estos sueros también presentaron tinciones positivas en tejido parotídeo, submandibular y lacrimal de controles sanos y de tejido extraído de monos, lo que sugiere la presencia de un antígeno común en los órganos estudiados. En este mismo contexto, otro grupo de estudio10 reportó la presencia de un anticuerpo monoclonal que reconocía a un antígeno expresado en células ductales de páncreas, glándula salivar, conducto biliar y túbulo renal distal en pacientes con SSP, SS asociado a pancreatitis crónica y en pacientes con pancreatitis crónica idiopática. Este anticuerpo no se encontró en pacientes con pancreatitis crónica de otras etiologías, como alcohólica o por litiasis. Estos hallazgos nuevamente sugirieron que un anticuerpo pude dirigirse contra un antígeno común en células ductales10. Incluso se propuso el término “síndrome de glándula seca” o “exocrinopatía autoinmunitaria” para englobar a los pacientes con positividad para dicho anticuerpo independientemente del órgano afectado13.
Enzimas pancreáticasEn cuanto al comportamiento de las enzimas pancreáticas en pacientes con SS, existen también algunos estudios. Por ejemplo, en un trabajo donde se incluyó a 25 pacientes con SSP; el 24% presentó hiperamilasemia de isotipo P y S, probablemente indicadores de un proceso inflamatorio subclínico leve14. También se han documentado mayores valores de tripsinógeno en estos pacientes15, por lo que, al ser la elevación de las enzimas pancreáticas un hallazgo frecuente, se ha recomendado el seguimiento de sus valores en pacientes con SS para poder identificar daño en fases tempranas; la más especifica es el valor de tripsina15. Ostuni et al15 también encontraron relación entre los valores de amilasa total y de isoamilasa pancreática con los valores séricos de β2-microglobulina y correlacionaron la isoamilasa pancreática con la presencia de anormalidades en la gammagrafía de glándulas salivales.
HistopatologíaEn estudios post mortem de pacientes con SSP en quienes no se tenía documentado previamente un problema pancreático, se han descrito cambios morfológicos pancreáticos. Dentro de estos cambios se han encontrado grados moderados de pancreatitis crónica, atrofia, reemplazo del tejido pancreático por tejido conectivo vascular e infiltración linfocítica16–18. En un reporte de 3 autopsias de pacientes con SSP en quienes se sabía que cursaban con disfunción pancreática, los hallazgos histopatológicos fueron similares a los de los casos descritos previamente en pacientes asintomáticos19.
Asimismo, en biopsias de pacientes con pancreatitis autoinmunitaria se han encontrado hallazgos semejantes a los descritos en glándula salival de pacientes con sialodenitis autoinmunitaria20.
Imagenología del páncreasSon pocos los estudios en los que se ha evaluado el páncreas en pacientes en general con enfermedades autoinmunitarias por medio de métodos de imagen. Sahani et al21 realizaron un estudio donde se evaluó por tomografía computarizada (TC) previa a tratamiento esteroideo pacientes con pancreatitis autoinmunitaria (4 de ellos con otras enfermedades autoinmunitarias, incluido el SS). La TC mostró inflamación pancreática difusa con pérdida de lobularidad en la mayoría de los pacientes. Por otra parte, en una serie de pacientes con pancreatitis crónica y SS se documentó la presencia, en el 90% de los casos, de un aumento del tamaño pancreático en una evaluación por TC o por ultrasonido22.
Al evaluar por colangiografía pancreática retrógrada (CPRE) a un grupo de 20 pacientes con SS, se encontraron anormalidades localizadas en el conducto pancreático en el 27% de los pacientes, aunque estas alteraciones fueron leves en las ramas del conducto pancreático y ausentes en el conducto pancreático principal23. Contrariamente, en un estudio donde se incluyó un grupo de pacientes con SS y elevación de enzimas pancreáticas, ninguno de ellos mostró alguna alteración en la morfología del páncreas por TC15.
Recientemente, al evaluar a 12 pacientes asintomáticos con SSP por colangiorresonancia magnética, se documentó que 3 de ellos mostraron cambios morfológicos del conducto pancreático y en 2 de ellos se evidenciaron alteraciones sugerentes de pancreatitis crónica24.
Función pancreáticaFunción exocrinaDada a la similitud anatómica, fisiológica y patológica entre las glándula salival y la pancreática, se ha postulado que es probable que la función pancreática también se encuentre alterada en pacientes con SS. Sin embargo, la presencia de síntomas de insuficiencia pancreática raramente son documentados, por lo que se sugiere que en estos pacientes, en caso de cursar con disfunción pancreática, ésta es leve.
A este respecto, diversos autores15,16,19,20,23–30 han estudiado a pacientes con SS, ya sea primario o secundario (asociado a artritis reumatoide), utilizando diferentes pruebas diagnósticas: estimulación con secretina y cuantificación por medio de CPRE del volumen de secreción duodenal con o sin medición de concentración de bicarbonato16,25–28, determinación de grasa en heces16, prueba de excreción de ácido N-benzoil-L-tirosil para-aminobenzoico (PABA)18,29,30 y medición de elastasa, lipasa, o tripsina15,23 (tabla 1).
Estudios de función exocrina en síndrome de Sjögren
| Autor | Prueba | Población | Hallazgo |
| Fenster et al16, 1964 | Estimulación con secretina | n=11 SS | < volumen duodenal en SS frente a controles |
| n=8 controles | En 3 pacientes SS se consideró la prueba anormal, todos asintomáticos | ||
| n=2 pancreatitis crónica | |||
| Hradsky et al26, 1967 | Estimulación pancreozimina | n=20 SSP | 90% alteración en la prueba |
| Dreling et al25, 1976 | Estimulación con secretina | n=23 SSP | Insuficiencia pancreática en el 48% de los pacientes |
| Gobelet et al29, 1983 | BT-PABA | n=16 SS | Alteraciones en BT-PABA en el 37,5% pacientes SS, el 35% AR y el 0% controles |
| Medición de tripsinógeno | n=20 AR | > valor tripsinógeno en pacientes con AR | |
| n=10 controles | |||
| Lankishc et al28, 1988 | Estimulación pancreozimina | n=11 SSP | El 27% anormalidad leve |
| Coll et al19, 1989 | BT-PABA | n=9 SSP | El 63% alteraciones en alguna prueba. Sin diferencias entre SSP y secundario |
| Tripsina sérica | n=8 SS+AR | El 21% < BT-PABA y > tripsina | |
| n= 30 controles | El 42% BT-PABA normal y | ||
| > tripsina | |||
| < función pancreática asociada a mayor duración de enfermedad | |||
| 2 pacientes cursaron con esteatorrea | |||
| Nelly et al30, 1993 | Prueba de BTP | 12 SSP con dolor abdominal/diarrea | Sin alteraciones en la prueba |
| Tripsina sérica | 12 SSP asintomáticos | > nivel tripsina en sintomáticos | |
| Nichimori et al23, 1995 | BT- PABA | n=20 SSP | 50% SSP, 35% CBP y 36% ambas entidades presentaron aumento de al menos una enzima pancreática |
| Medición de elastasa, lipasa y tripsina | n=17 CBP | < excreción BT-PABA en 18% SSP, 25% CBP | |
| CPRE | n=11 SSP+CBP | Cambios mínimos en conducto pancreático en 27% SSP, | |
| 22% CBP y 75% ambas. 6 pacientes con SS dolor abdominal leve intermitente | |||
| Ostuni et al15, 1996 | Enzimas pancreáticas | n=77 SSP | Todos negativos a Ac. antiductales |
| Anticuerpos antiductales | n=70 controles | > nivel de enzimas pancreáticas en SSP frente a control | |
| TC | En SSP: 35,1% elevación tripsina, 26% > isoamilasa pancreática, 20% amilasa total | ||
| TC normal (se realizó en 20 pacientes. 29% pacientes con dolor abdominal intermitente | |||
| D’Ambrosi et al27, 1997 | Estimulación con secretina y caerulina | n=11SSP | 54% SSP y 27,2% AR + SS tenían < volumen duodenal, concentración de bicarbonato y de tripsina |
| n=11 AR+SS | |||
| Afzelius et al24, 2010 | Prueba secretina por colangiorresonancia | n=12 SSP | 25% alteración morfológica. 2 pacientes con cambios de pancreatitis crónica |
| 20% disminución leve función exocrina. Un paciente cursó con diarrea y 4 con dolor abdominal leve no frecuente |
BTP: prueba de tripéptido-benzoil; BT-PABA: ácido n-benzoil-l-tirosil-para-aminobenzoico; CBP: cirrosis biliar primaria; CPRE: pancreatografía retrógrada endoscópica; TC: tomografía computarizada; SS: síndrome de Sjögren; SSP: SS primario.
Cabe mencionar que la prueba de estimulación con secretina es la prueba de elección para la detección de insuficiencia pancreática exocrina. Consiste en la recolección del jugo duodenal y/o el jugo pancreático por medio de CPRE posterior a la estimulación con secretina. Al tratarse de un procedimiento invasivo, técnicamente difícil y no libre de complicaciones, se han buscado otras alternativas como la medición de elastasa fecal, determinación de lipasa, quimiotripsina, prueba de pancreolauril, prueba de bentiromida, excreción de PABA. Desafortunadamente, los resultados de estas pruebas son variables y no debemos olvidar que, en general, son básicamente útiles para detectar casos de disfunción pancreática avanzada31.
Los estudios de función pancreática en SS mencionados anteriormente (tabla 1) han mostrado resultados variables y a veces contradictorios; así, por ejemplo, se ha encontrado ausencia de afección en la función exocrina pancreática16, afección mínima23,24,28 o afección hasta en un 50% de los pacientes19,25,27. Asimismo, tienen como factores limitantes haber incluido un número pequeño de pacientes y en algunos de ellos haber utilizado pruebas alternativas a la prueba de estimulación de secretina, por lo que su sensibilidad y/o especificidad varía31.
Con la intención de evaluar la morfología y la funcionalidad pancreática en un mismo estudio, recientemente ha sido posible integrar estudios de imagen (ultrasonido o colangiorresonancia magnética) a la prueba de estimulación con secretina. Hasta el momento, un solo estudio ha empleado este método (prueba de secretina por colangiorresonancia) en la evaluación de pacientes con SSP. Al estudiar a 12 pacientes con SSP se encontró que el 25% presentaba anormalidades en la morfología pancreática y 2 pacientes cambios semejantes a los descritos en casos de pancreatitis crónica. El 80% de los pacientes presentaron función exocrina normal y el 100% llenados duodenales normales24.
Sin embargo, no hay que olvidar que la correlación entre disfunción estructural por imagen y funcional es pobre en pacientes con insuficiencia pancreática de diversas etiologías, ya que pacientes con gran insuficiencia exocrina pueden tener páncreas estructuralmente normal y viceversa. Estas discrepancias oscilan alrededor del 12-29%32.
Función endocrinaSe sabe que el modelo de ratón no obeso para diabetes mellitus tipo 1 (DM1) también cursa con la presencia de sialodenitis a los 4-6 meses de edad. La deficiencia de E2f1, regulador de la proliferación, diferenciación y apoptosis de linfocitos T, induce la presentación temprana de diabetes y SS en este modelo animal33. Sin embargo, aunque teóricamente la coexistencia de SS con DM1 en humanos es factible, sólo existen reportes de casos34.
Por otra parte, en cuanto a la frecuencia de DM2 en pacientes con SSP, se ha descrito que es mayor que en controles pareados por edad. Al comparar a pacientes con SSP y DM frente a pacientes con SSP sin DM, se encontró que los pacientes diabéticos tienen mayor uso de esteroides y menor uso de antipalúdicos35. Recientemente, un estudio evaluó a 12 pacientes con SSP con la prueba de tolerancia oral a la glucosa; 3 de ellos mostraron intolerancia a carbohidratos y uno DM2. Sin embargo, estos hallazgos se asociaron más a la presencia de un índice de masa elevado que a la propia patología autoinmunitaria24.
Enfermedad de Mikulicz y síndrome linfoproliferativo multiorgánico IgG4La enfermedad de Mikulicz se define como la inflamación simétrica, bilateral, no dolorosa e idiopática de las glándulas lacrimales, parótidas y submandibulares. Esta entidad se ha considerado tradicionalmente como un subtipo del SS; sin embargo, se han descrito algunas diferencias entre ambas patologías36 (tabla 2). Una de las principales diferencias es la presencia de valores séricos elevados de IgG4 e infiltrados de células plasmáticas y monocitos IgG4+ en biopsias de la glándula en la enfermedad de Mikulicz36.
Diferencias entre el síndrome de Sjögren primario y la enfermedad de Mikilucz
| Síndrome de Sjögren | Enfermedad de Mikulicz | |
| Sexo | Principalmente femenino | Ambos sexos |
| Síntomas | Xerostomía y xeroftalmia | Poca sintomatología |
| Anti-Ro y anti-La | Generalmente presentes | Ausentes |
| Valores séricos de IgG4 | Normales | Muy elevados |
| Respuesta a esteroides | Moderada | Mejor que en Sjögren |
| Biopsia | Infiltrado nodular de predominio linfocítico sin o poca presencia de células IgG4 | Infiltrados de células plasmáticas IgG4+ |
Por otra parte, ya que la elevación de IgG4 también ha sido reconocida en alrededor del 70% de los pacientes con pancreatitis autoinmunitaria, que la presencia de infiltrados de células plasmáticas IgG4+ son parte de los criterios diagnósticos de esta patología, y que el uso de esteroides es el tratamiento en esta entidad; se ha considerado que la pancreatitis autoinmunitaria y la enfermedad de Mikulicz están relacionadas37,38.
Actualmente, se ha propuesto una nueva entidad para englobar a las patologías en los que se ha documentado elevación en los valores séricos de IgG4 e infiltración de células plasmáticas y monocitos IgG4+ en los órganos afectados. Esta entidad se conoce como el síndrome linfoproliferativo multiorgánico IgG4 y puede afectar a un solo órgano o de forma multisistémica, y los órganos más frecuentemente involucrados son el páncreas, el tracto biliar, el hígado, los riñones, el pulmón, la aorta y las glándulas exocrinas, etc.38.
Ante la introducción de este nuevo concepto, es probable que algunos de los pacientes descritos previamente en la literatura científica, en quienes coexiste el SS con otra patología autoinmunitaria (pancreatitis, colangitis, tiroiditis, etc.), sean casos de síndrome de IgG4.
ConclusionesA pesar de que el páncreas es una glándula con gran semejanza con las glándulas salivales, la afección clínica pancreática es una de las manifestaciones más infrecuentes del SS. Los estudios al respecto son pocos y la mayoría de ellos se realizaron hace más de dos décadas y con resultados contradictorios por diferir en su metodología y haber incluido un pequeño número de pacientes. Los hallazgos más frecuentemente encontrados fueron alteraciones de las enzimas pancreáticas y disfunción exocrina pancreática; sin embargo, ésta es leve y, por lo tanto, subclínica. Estas alteraciones no se han podido correlacionar a cambios morfológicos o por imagen. Por otra parte, la afectación endocrina pancreática se ha atribuido más a factores externos que a la propia patología autoinmunitaria. También se han identificado anticuerpos comunes que reconocen al páncreas y a las glándulas salivales; sin embargo, la detección de estos anticuerpos no se ha generalizado en la práctica clínica.
Finalmente, se ha resaltado la relación que existe entre la pancreatitis autoinmunitaria y la enfermedad de Mikulicz, englobando a ambas patologías en una nueva entidad: el síndrome linfoproliferativo multiorgánico IgG4, por lo que este nuevo concepto obliga a considerar la idea de que la coexistencia de pancreatitis autoinmunitaria en pacientes con SS es, en realidad, una misma entidad.
Conflicto de interesesLos autores no tienen ningún conflicto de interés que declarar.
