De los síndromes dolorosos crónicos que son motivo de consulta, el síndrome de fibromialgia (SFM) tiene un impacto significativo en la calidad de vida y en la disminución de la productividad1–3. La principal manifestación del síndrome es dolor músculo-esquelético generalizado, con presencia de alodinia e hiperalgesia; frecuentemente se acompaña de alteraciones del sueño, ansiedad, depresión, cefalea y síndrome de intestino irritable, entre otros4.

La prevalencia mundial reportada para el SFM se encuentra entre el 3 y el 5% de la población adulta (entre 20 a 60 años de edad), con predominio significativo en las mujeres. En México, la frecuencia estimada es del 0,68% (IC del 95%, 0,56-0,80)5.

El impacto negativo del SFM se manifiesta en las actividades cotidianas de la vida y se traduce en ausencias laborales y/o escolares, con repercusión en la productividad, cuya reducción se ha estimado hasta en un 65%. Así, el impacto económico más importante del SFM ocurre en los costos asociados con la pérdida de productividad, los cuales representan hasta el 70% de la carga de la enfermedad6. El abordaje terapéutico del SFM es multidisciplinario y el objetivo principal es reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional. El tratamiento debe incluir: educación al paciente, cambios de estilo de vida, fisioterapia y tratamiento farmacológico7.

El tratamiento farmacológico más frecuentemente estudiado es el uso de antidepresivos tricíclicos. Un metaanálisis reciente muestra que el tamaño del efecto en la reducción del dolor con amitriptilina en el SFM, calculado como diferencia promedio estandarizada (DPE) fue de –1,64 (IC del 95%, –2,57 a –0,71)8. Dada la alta incidencia de efectos adversos asociados al uso de antidepresivos tricíclicos y en la búsqueda un mejor perfil de seguridad, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) han sido una alternativa en el tratamiento. El mismo metaanálisis reporta la DPE en el caso del dolor al utilizar fluoxetina y paroxetina de –0,39 (IC del 95%, –0,77 a –0,01) y al utilizar en el tratamiento los inhibidores selectivos de noradrenalina (ISNA); los autores reportan el efecto para duloxetina y milnacipran con DPE de –0,36 (IC del 95%, –0,46 a –0,25)9.

Se ha estudiado también la combinación de al menos 2 fármacos con distintos modos de acción. Para el efecto analgésico se ha documentado que la combinación de tramadol con acetaminofén, se ha identificado una reducción de al menos del 50% de la escala de dolor basal en el 35% de los casos; asimismo la combinación de fármacos es bien tolerada y se observó una mejora significativa en la funcionalidad medido por cuestionario de impacto de fibromialgia (FIQ, por sus siglas en inglés)10. Por otro lado, la combinación de amitriptilina y fluoxetina reporta mejoría en las escalas de FIQ y EVA en comparación con el uso de monoterapia11.

Otras alternativas recientemente identificadas son los ligandos de la subunidad auxiliar α2-δ de los canales de calcio, dependientes de voltaje en el SNC (pregabalina, gabapentina). En varios ensayos clínicos han sido reportados una mejora significativa del dolor en pacientes con SFM, pero además mejoría en la funcionalidad, el estado de ánimo y las alteraciones del sueño. Por otro lado, los datos de los ensayos clínicos han sido integrados en un metaanálisis donde se muestra una modificación del dolor con DPE del –0,28 (IC del 95%, –0,36 a –0,20); mejoría en las alteraciones del sueño de –0,39 (IC del 95%, –0,48 a –0,39) y mejoría en la calidad de vida de –0,30 (IC del 95%, –0,46 a –0,15)12. Es importante mencionar que la Food and Drug Administration ha aprobado al menos 3 medicamentos para el tratamiento del SFM: pregabalina (en 2007), duloxetina (en 2008) y milnacipran (en 2009)13.

Uno de los problemas a los que se enfrentan los pacientes en cualquier sistema de salud es el acceso a fármacos eficaces. Muchos de los programas asistenciales se encuentran diseñados con definiciones de alto nivel de evidencia, pero también con una política de contención de costes, en función de la disponibilidad de recursos que casi siempre son limitados. De esta forma, el objetivo del presente trabajo fue identificar cuál de los tratamientos farmacológicos disponibles en el sector público del sistema de salud en México para el tratamiento del SFM es el más coste-efectivo.

Se realizó un análisis económico de tipo coste-efectividad, con la construcción de un modelo de Markov, para comparar los costes y las efectividades de las alternativas farmacológicas de primera línea disponibles en México para el tratamiento del SFM.

Modelo económico

El síntoma más importante del SFM es el dolor crónico y sus consecuencias en la funcionalidad y calidad de vida. Para fines del modelo se utilizó la información disponible medida a través de la escala visual análoga (EVA), donde 0 representa la ausencia de dolor y 10 la mayor intensidad de dolor posible. En caso de la funcionalidad en el SFM se buscó información estimada a través del FIQ, que mide de manera multidimensional el estado de salud de los pacientes con SFM. La puntuación del FIQ se encuentra entre el 0 y 100, donde el 0 representa la capacidad funcional más alta y 100 el peor estado de salud15.

El modelo de Markov utilizado fue adaptado del publicado por Tarride et al.16. Si bien el modelo mencionado anteriormente corresponde a otra indicación (dolor neuropático) distinta de la del presente análisis, la inclusión de la EVA como factor determinante para evaluar la severidad del dolor ha sido ampliamente recomendada para la evaluación de pacientes con fibromialgia según la literatura actual en la materia17. Por otro lado, dentro de los supuestos de modelo se establece que ingresan al mismo pacientes adultos≥18 años de edad, diagnosticados con fibromialgia, hombres y mujeres, con dolor músculo-esquelético crónico. Los pacientes permanecen con tratamiento durante todo el ciclo o hasta el final del periodo de observación (12 meses). De acuerdo con la historia natural de la enfermedad, no se considera riesgo de muerte asociada a SFM y asimismo no se consideran cambios de tratamiento durante todo el periodo de observación.

El esquema básico del modelo se muestra en la figura 1. Existen 3 estados de salud definidos por las puntuaciones de EVA: ausencia del dolor o dolor leve (EVA<4 puntos), dolor moderado (EVA 4 a 7 puntos) y dolor severo (EVA>7 puntos). Al modelo ingresan pacientes con dolor moderado a severo. La probabilidad de transitar a un estado de menor dolor se identifica al modificar el EVA del basal a un disminución del 50% como consecuencia del tratamiento y una disminución del FIQ del 30%. La probabilidad de migrar a un estado de peor dolor se identifica como fracaso terapéutico, que se da en función de pérdida de la efectividad o de la suspensión del tratamiento por intolerancia a eventos adversos; de estos se consideraron, para el caso de los antidepresivos, los efectos anticolinérgico, serotoninérgicos y gastrointestinales, así como el vértigo y la somnolencia que producen los ligandos de la subunidad auxiliar α2-δ. Los ciclos del modelo se definieron por periodos de 3 meses para un horizonte temporal total de 12 meses, por lo que se construyeron 4 ciclos.

Figura 1.

Modelo de Markov de los estadios de salud del síndrome de fibromialgia. Fuente: elaboración propia de los autores, a partir de Tarride et al.16.

(0.09MB).

Los resultados del caso base se muestra en las tablas 3 y 4. En relación con los costes esperados para el primer año de tratamiento, el menor coste fue obtenido para el tratamiento con amitriptilina ($ 9.047,01), seguido de fluoxetina como monoterapia ($ 10.183,89) y fluoxetina en combinación con amitriptilina ($ 10.866,08). La alternativa de mayor coste fue para el tratamiento con duloxetina ($ 28.768,49).

Al identificar los resultados en salud, la probabilidad de alcanzar una reducción de la EVA en más del 50% de su condición basal (tabla 3) fue mayor con el tratamiento con pregabalina (44,8%), la siguiente mejor alternativa es gabapentina (38,1%) y duloxetina (34,2%). La alternativa de tratamiento con la menor efectividad para la reducción de la EVA fue con el uso de fluoxetina como monoterapia (6,2%). Cuando se analiza el porcentaje de reducción en la escala FIQ (tabla 4), la mayor proporción se alcanza con el tratamiento de pregabalina (31,6%), seguido de gabapentina (29,1%) y duloxetina (28,5%). La alternativa de tratamiento en donde se alcanza una menor mejora global medida por el FIQ es con el uso de fluoxetina como monoterapia.

Los tratamientos con pregabalina, gabapentina o duloxetina tienen mejores resultados en las modificaciones de la EVA y del FIQ, pero son más costosos que su comparador, amitriptilina. Entre estos 3 comparadores, pregabalina ofrece mejores resultados clínicos a un menor coste, dominando de manera absoluta a la gabapentina y la duloxetina.

El análisis de ahorros netos per cápita, en el horizonte de 3, 5 y 10 años, se presenta en la tabla 5; los datos muestran la diferencia en costes y modificaciones en el FIQ que se espera obtener al tratar a los pacientes con pregabalina, gabapentina o duloxetina, en relación con lo esperado con el uso habitual de amitriptilina a lo largo del tiempo. Se aprecia que en ninguno de estos casos existen ahorros. Sin embargo, entre estas 3 alternativas, pregabalina resulta ser un tratamiento ahorrador con mayor mejoría global a un menor coste a los 3, 5 y 10 años de tratamiento.

En el análisis de sensibilidad probabilístico, al construir las curvas de aceptabilidad, a partir de un nivel de disposición a pagar de $ 50.000 (≈ US$ 3.850; tasa de cambio: 13,0 pesos mexicanos por un dólar americano) por un paciente adicional para alcanzar el éxito en la modificación de la EVA, la pregabalina es una alternativa coste-efectiva en el 80% de los casos. La curva se muestra en la figura 2. Para la medida de efectividad del porcentaje de reducción del FIQ, a una disposición a pagar de $ 75.000 (≈ US$ 5.770) por un paciente adicional con mejora global, pregabalina es coste efectiva en el 70% de los casos (fig. 2).

Figura 2.

Curvas de aceptación del coste-efectividad de pregabalina frente a amitriptilina en el tratamiento del síndrome de fibromialgia. EVA: escala visual análoga; FIQ: cuestionario de impacto de fibromialgia.

(0.16MB).

Los síndromes dolorosos crónicos, especialmente los de origen músculo-esquelético, han sido objeto de atención en los servicios de salud, ya que se han incrementado como motivo de consulta, afectan a la población económicamente activa y representan un alto impacto en términos de costos directos, indirectos e incluso los no tangibles.

Nuestros resultados muestran que los mejores efectos clínicos del tratamiento del SFM se esperan con el uso de duloxetina, gabapentina y pregabalina. De entre las 3 alternativas, pregabalina alcanza la mayor proporción de pacientes con éxito clínico para el control del dolor (44%) y el mayor impacto en la mejora global de la funcionalidad medida por el FIQ (31%). También entre las tres, pregabalina genera los menores costos asociados. De esta forma, en la comparación entre estas 3 alternativas de tratamiento para el SFM, pregabalina domina de manera absoluta, al ofrecer mejores resultados clínicos con un menor coste.

Al comparar pregabalina con el tratamiento habitual, que para el caso corresponde a amitriptilina, pregabalina tiene mejores resultados clínicos pero con un coste más alto. El coste adicional que se tendrá que asumir, por un paciente adicional con un mejor control del dolor y mejora en la funcionalidad, se encuentra entre $ 50.000 y $ 75.000 pesos anuales. En un nivel hipotético de disposición a pagar de $ 50.000 por un paciente adicional con adecuado control del dolor y $ 75.000 por mejora global, pregabalina es una alternativa coste-efectiva en el 60 y el 80% de los casos, respectivamente, para el tratamiento del SFM en el sistema de salud público en México. Es correcto mencionar que México aún no cuenta con umbrales de costo-efectividad aceptados para las medidas de efectividad utilizadas en esta investigación, ni tampoco han sido observados para otros autores dentro de la literatura. Sin embargo, es válido mencionar que niveles de $ 50.000 o $ 75.000 se encuentran por debajo del producto interno bruto per cápita en el país (≈ $ 130.000/US$ 13.900)32, por lo que aun bajo estos parámetros, los resultados de la investigación indicarían que las alternativas serían altamente coste-efectivas, como sugiere la Organización Mundial de la Salud33.

Los datos obtenidos en el presente estudio son semejantes a los publicados por Choy et al.34 en un modelo realizado para el sistema de salud del Reino Unido, donde los comparadores que utilizaron fueron amitriptilina, duloxetina, tramadol y gabapentina. En este último modelo se estimó que con una disposición a pagar £ 30.000 por año de vida ajustado por calidad de vida (QALY, por sus siglas en inglés), la pregabalina sería una alternativa coste-efectiva en el 60% de los casos. Por otro lado, un reciente estudio realizado en los Estados Unidos de América35, donde se analizó el uso de duloxetina frente al tratamiento habitual mostró razones de coste-efectividad incremental por QALY ganado cercanas a US$ 47.500 en el tratamiento de primera línea y de US$ 16.565 en el tratamiento de segunda línea, en un horizonte de tiempo de 2 años. En este sentido, en concordancia con nuestro análisis, duloxentina podría ser una opción de segunda línea, ya que de nuestro estudio la RCEI de esta alternativa resultó ser alta en comparación a pregabalina.

La literatura médica no es amplia en relación con los análisis económicos para SFM; existen otros modelos hechos para alternativas no farmacológicas, que muestran ser coste-efectivos en comparación con el placebo y que requieren infraestructura adicional36,37. En los datos mostrados tanto en el Reino Unido como en México, existe consistencia con este comportamiento farmacoeconómico, por lo que puede ser tomado en cuenta como una alternativa viable para el tratamiento del SFM. Es importante considerar que aun cuando la perspectiva con la que se trabajó el estudio considera solo los costes directos, la responsabilidad social que tienen las instituciones de salud de reincorporar a su ámbito laboral y recuperar la calidad de vida de los pacientes puede justificar los costes adicionales necesarios para utilizar las nuevas alternativas de tratamiento.

Las limitaciones del presente estudio se encuentran en relación con la construcción de un modelo, que intenta representar la realidad del curso clínico del SFM y las potenciales modificaciones asociadas a los distintos tratamientos en comparación. El modelo se alimentó de información de fuentes externas, por lo que no existe una distribución conjunta de los costes y los resultados clínicos, y asimismo, no hay una comparación «face to face» entre las distintas alternativas de tratamiento. Sin embargo, se realizaron las pruebas necesarias para asegurar que la información vertida en el modelo tuviera la validez interna suficiente para ser tomada en cuenta; de esta forma, los sesgos que se encuentran en los resultados de esta investigación son los asociados a los de las propias publicaciones, sin que exista un sesgo diferencial por alguna de las alternativas de tratamiento que se compararon.

La información obtenida de la presente evaluación económica entre las alternativas farmacológicas para el tratamiento del SFM podrá ser útil para apoyar a los tomadores de decisiones en sistemas de salud, semejantes a las instituciones que ofrecen servicios de salud públicos en México.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. El presente trabajo fue realizado por fuentes secundarias, de bases de datos ya construidas para otros fines diferentes a la investigación y de información ya publicada, por lo que se requirió consentimiento informado.

El presente trabajo se realizó con apoyo financiero de Pfizer S.A de C.V. sin que esto genere algún tipo de compromiso legal y/o sobre los resultados. Al momento de la actualización del escrito, el Dr. Joaquín F Mould Quevedo era empleado de Pfizer S.A de C.V.