El estudio emAR II es un estudio de variabilidad en el manejo de la artritis reumatoide (AR) y las espondiloartritis (EsA) en España. Definimos variabilidad en la práctica clínica como las diferencias existentes dentro de un grupo de pacientes en relación con cualquier aspecto de la misma práctica clínica.

La variabilidad de la práctica clínica es un fenómeno muy frecuente en medicina, y es responsable de una utilización incorrecta de diferentes procedimientos, con el subsiguiente consumo innecesario de recursos y los posibles daños colaterales para el paciente y costes para el sistema sanitario1–8. Estas razones justifican la necesidad de conocer la variabilidad existente, sus determinantes y sus efectos, con el fin de poder diseñar estrategias realistas que contribuyan a mejorar la calidad de la práctica clínica.

En este sentido, los resultados del primer estudio sobre variabilidad en el manejo de la AR en España (emAR I), realizado hace 10 años, mostraron una amplia variabilidad en el uso de diferentes recursos sanitarios, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y formas de seguimiento de los pacientes con AR que, en muchos casos, era independiente de las características del paciente o de la gravedad de la enfermedad7,8.

En los 10 años transcurridos desde el emAR I, la atención a la AR y a otras enfermedades articulares de tipo inflamatorio ha experimentado una auténtica revolución debido a diversos factores, como la disponibilidad de nuevos tratamientos, el mayor conocimiento de estos procesos, el crecimiento de la atención reumatológica en nuestro país y el desarrollo de otros importantes trabajos de investigación. El emAR II permite evaluar la posible repercusión de estos hechos en las prácticas de manejo de la AR y, como novedad, en las EsA. Es en este grupo de enfermedades donde la variabilidad está poco estudiada9,10.

El objetivo de este trabajo es describir la variabilidad en el manejo de las EsA en España en términos de consumo de recursos sanitarios (visitas médicas, hospitalizaciones, etc.) y la utilización de técnicas (radiografía simple, ecografía, etc.). Los resultados de este estudio podrán servir enormemente en la constante mejora del manejo de los pacientes con EsA en nuestro país.

La variabilidad en la práctica clínica hace referencia a las diferencias que podemos encontrar en la misma. Es decir, los pacientes no se manejan de la misma manera. La variabilidad en la práctica clínica es admisible cuando, por ejemplo, no haya evidencia de que una determinada técnica, sistema o fármaco es superior al resto, cuando las características específicas o preferencias de los pacientes así lo requieran, o cuando no se dispone de los recursos necesarios. Sin embargo, es inaceptable cuando se produce por deficiencias en las habilidades del médico, por mala organización de la institución, por ignorancia o por decisión deliberada de no utilizar prácticas sobre las que existe evidencia probada de superioridad, lo que puede perjudicar gravemente al paciente y consumir recursos innecesariamente.

Aunque no siempre es fácil demostrarlo, parece que existen diferencias en el manejo (variabilidad) de las EsA (entre países, hospitales, médicos, etc.), más concretamente en la utilización de medios diagnósticos, medidas de seguimiento o tratamientos farmacológicos y rehabilitadores. Incluso en ocasiones puede parecer que a consecuencia de esta variabilidad se pueda hacer un uso inadecuado de los recursos, es decir, estas diferencias no se pueden justificar por la gravedad de la enfermedad, preferencias del paciente, etc.

Los datos que hemos presentado del estudio emAR II nos permiten conocer el uso de los recursos sanitarios de los pacientes con EsA en España. Entre las variables recogidas se encuentran las visitas a médicos y a otros profesionales relacionados, los ingresos hospitalarios, la cirugía ortopédica, las pruebas complementarias utilizadas así como el consumo de fármacos. Son todo variables de gran importancia en nuestra práctica clínica habitual.

Por otro lado, la selección aleatoria de los centros y pacientes hace que los resultados obtenidos reflejen con fiabilidad cómo se están gestionando los recursos sanitarios en nuestro país, así como la representatividad de la muestra en relación con la población general. Además, se han incluido hospitales comarcales con menos de 200 camas y hospitales grandes de referencia con más de 1.000, centros con atención hospitalaria exclusiva y otros con asistencia ambulatoria complementaria.

En cuanto a los resultados obtenidos en relación con las visitas médicas, encontramos que como media los pacientes con EsA visitan al reumatólogo al menos 4 veces al año. Resultados bastante similares se han encontrado en Alemania12, Canadá13, Estados Unidos14 o Brasil15, aunque no todos estos estudios incluyeron todo el espectro de EsA.

Por otro lado, en cuanto a las visitas a otros especialistas, en nuestro estudio la mediana fue de 2 visitas. Este dato no está recogido de igual manera en las series publicadas, por lo que la comparación es difícil. Sin embargo, es curioso que la mayoría de ellas no fueron solicitadas por el reumatólogo. Y aunque es posible que el motivo de consultas no tuviese relación con la EsA, si tenemos en cuenta que los servicios visitados con más frecuencia en nuestro estudio fueron oftalmología, traumatología, digestivo y dermatología, es muy razonable pensar que muchas de ellas realmente tuviesen relación con la EsA.

Las consultas no médicas realizadas por los pacientes con EsA fueron en general muy bajas. Entre ellas se encuentran la fisioterapia, la psicología, la asistente social o la educación para EsA, claramente inferiores a las publicadas en otras series13,16. Estas diferencias se pueden deber a que la gravedad de la EsA fuese diferente, pero también, en el caso de las EsA en nuestro país, a que se pudiese estar haciendo un infraúso de estos servicios o que ni siquiera se tuviese acceso a los mismos.

Siguiendo con los ingresos hospitalarios, estos no fueron muy habituales, siendo la causa más frecuente la cirugía, seguidos de la comorbilidad y actividad de la enfermedad. Menos de la mitad fue directamente relacionado con la EsA. En otros países se han descrito porcentajes de ingreso bastante similares a los publicados en este trabajo12. Otros estudios además han mostrado que la estancia media hospitalaria en estos pacientes es pequeña, de uno o pocos días16–19.

La tasa de cirugía ortopédica fue en nuestro estudio muy baja, siendo las más frecuentes la prótesis articular, las cirugías sin prótesis y las cirugías de partes blandas. No hubo complicaciones quirúrgicas en la mayoría de los casos. En otros estudios también se han encontrado porcentajes de cirugía ortopédica bajos en pacientes con EsA13,19,20. Esto muy posiblemente se deba a la edad media de estos pacientes, claramente inferior a otras patologías como la AR o la artrosis de rodilla y cadera.

Finalmente, en relación con las pruebas complementarias, en cuanto a las de laboratorio las más frecuentes fueron el hemograma, la bioquímica y la VSG, con una mediana de 4. En comparación con otros estudios, nuestra mediana es ligeramente inferior16,21, aunque hay un estudio aislado donde el número de exámenes de laboratorio por paciente al año es muy elevado15.

Las pruebas de imagen más habituales fueron las radiografías simples con proyección axial (incluyen columna cervical, dorsal, lumbar, sacroiliacas o pelvis) con una mediana de uno. El resto de las pruebas de imagen u otras pruebas complementarias no se realizaron en la mayoría de pacientes. El caso de las radiografías simples esqueléticas llama poderosamente la atención, ya que sobre la base de distintos consensos y guías de práctica publicados en nuestro país9,10,22,23, bien como parte de la evaluación de la enfermedad o en el contexto del uso de terapias biológicas, un número mayor de algunas de ellas sería esperable.

En resumen, en nuestro trabajo se ha detallado pormenorizadamente el uso de recursos sanitarios utilizados por los pacientes con EsA en España. Los datos de visita al reumatólogo y de cirugía protésica son similares a la mayoría de estudios publicados en nuestro entorno; sin embargo, otros aspectos referentes al uso de recursos sanitarios son diferentes a lo esperable y/o son diferentes en comparación con otros países. Por otro lado, estos datos pueden contribuir para conocer y mejorar aspectos organizativos del manejo de la EsA en los hospitales españoles.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

El estudio emAR II estuvo financiado por laboratorios Abbott.