Los datos proceden del emAR II, un estudio de variabilidad en el manejo de la AR y las EsA realizado en el año 2010 para evaluar el impacto de los cambios ocurridos en el manejo de estas patologías desde el primer estudio emAR, efectuado 10 años antes. Las características del estudio emAR II pueden consultarse a través de la página web de la Sociedad Española de Reumatología10.

La muestra está formada por historias clínicas de pacientes con EsA, mayores de 16 años, atendidos en servicios de reumatología de hospitales españoles con al menos una visita al reumatólogo en los 2 años anteriores a la fecha de inicio del estudio. Se realizó un muestreo estratificado por comunidades autónomas y bietápico por centro hospitalario (con probabilidad proporcional al tamaño) y paciente (selección aleatoria equiprobabilística). El criterio para considerar que un paciente presenta una EsA es el diagnóstico de alguna de estas entidades por el reumatólogo responsable de la atención sanitaria a este paciente.

El tamaño muestral se calculó según la hipótesis de que la proporción de pacientes con necesidad de cirugía ha pasado del 26% en el emAR I al 18% en el emAR II. Bajo esta premisa, y asumiendo un error alfa del 5%, una potencia del 80%, un 15% de historias no localizadas o incompletas y un efecto de diseño del 2,5, se obtuvo una muestra de 1.410 pacientes.

Los datos de los 2 últimos años se recogieron a partir de la historia clínica de los pacientes en cuadernos de recogida de datos estandarizados. Se recogen los datos de estos 2 años, lo que dado el desigual seguimiento de los pacientes da lugar a que exista un número variable de registros de cada paciente; los registros de cada paciente se agruparon para evitar que esta circunstancia generara sesgos. En cada paciente existen datos no modificables (sexo, nivel de estudios…) que solo se recogen una vez y datos dinámicos de actividad de la enfermedad (VSG, EVA, número de articulaciones inflamadas…) de los que se recoge la peor y la mejor situación a lo largo de los 2 años de duración del estudio.

Se obtuvo información sobre: a) datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil, nivel de estudios, profesión, y residencia); b) características clínicas (fecha de inicio de la enfermedad, fecha de primera visita y de diagnóstico, tiempo de evolución, tipo de EsA y forma de afectación clínica, cumplimiento de criterios diagnósticos Nueva York modificados para espondilitis anquilosante11, Amor12 y Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías13 para EsA, Rudwaleit para lumbalgia inflamatoria14 [modificados posteriormente15, seleccionamos el punto de corte con cumplimento de 2 de los 4 criterios), y Berlín para espondilitis axial16, HLA-B27, antecedentes familiares y manifestaciones extraarticulares]; c) datos de actividad y métodos de seguimiento (VSG, PCR, EVA de dolor y actividad, rigidez matutina, evaluación articular, entesis dolorosas [BASDAI]); d) situación laboral y capacidad funcional (BASFI), y e) comorbilidad.

La valoración de la actividad de la enfermedad por parte del médico y del paciente se llevó a cabo mediante escalas subjetivas y EVA. En el primer caso se preguntó por la mejor y peor valoración subjetiva (de médico y paciente) sobre la actividad de la enfermedad en los últimos 2 años. En este caso, se pedía que el cumplimentador de la recogida de datos clasificara la impresión (de médico y paciente) sobre la mejor y peor valoración de la actividad en función de anotaciones explícitas o presencia de suficientes datos en la historia clínica. Se detallan a continuación las instrucciones efectuadas para la cumplimentación de estas preguntas:

– Mejor y peor valoración subjetiva del médico/del paciente sobre la actividad de la enfermedad en los últimos 2 años: Clasifique en una de las siguientes categorías la impresión del médico/del paciente sobre la mejor y peor valoración de la actividad de la enfermedad. Si consta explícitamente la impresión del médico/del paciente utilice este dato. Si no consta explícitamente, pero hay suficientes datos como para clasificarla en alguna de las categorías, rellénelo según las siguientes indicaciones:

• 1.

  Ninguna: EVA actividad<10mm o paciente en remisión completa a criterio del médico o por alguno de los criterios objetivos utilizados habitualmente, con o sin tratamiento activo de la enfermedad/o indicación por parte del paciente de ausencia del dolor o de rigidez matinal y tumefacción en ninguna articulación.

• 2.

  Leve: EVA actividad ≥10mm y<40mm o paciente con actividad leve que no requiere modificación del tratamiento.

• 3.

  Moderada: EVA actividad ≥40mm y<60mm o paciente con actividad moderada que ha requerido modificaciones menores del tratamiento (p. ej., incrementos transitorios de dosis de AINE o corticoides orales o infiltrados).

• 4.

  Grave: EVA actividad ≥60mm o paciente con actividad grave que ha requerido modificaciones mayores del tratamiento (p. ej., incremento de dosis de FAME, adición o cambio de FAME por fracaso del tratamiento debido a ausencia de control de la enfermedad).

Se realizó un análisis descriptivo mediante medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar y cuartil 25 y 75) para las variables continuas, según se ajustaran o no a una distribución normal, y porcentajes para las variables cualitativas. Las estimaciones se ajustaron al diseño de muestreo mediante los comandos svy de Stata 9.0 (StataCorp, Collage Station, EE. UU.). La mediana es un estadístico que resume la tendencia central de la variable en distribuciones no normales, y cuya utilización evita la influencia de valores extremos o atípicos sobre la media.

El 68% de los pacientes eran varones con valores mediana (P25-75) de edad en la fecha de revisión de la historia de 49,2 años (39,7-60,5) y de 30,4 años (23,2- 39,8) al inicio de la enfermedad, y un tiempo de evolución de 105,1 meses (48,4-192,5).

A pesar de no disponer de información sobre el estado civil, la situación académica y la profesión en el 64,2, el 72,5 y el 52,0% de las historias revisadas, la situación más común era estar casado (28,5%), tener estudios primarios (11%) y ser un trabajador no cualificado (12%). En relación con el lugar de residencia, algo más de la mitad vivían en la misma localidad en la que se situaba el hospital al que acudían (52,1%) y entre los que residían en distinta localidad la distancia más frecuente al hospital era de entre 20 y 50km (41,7%) (tabla 1).

El diagnóstico más común fue el de espondilitis anquilosante (55,2%), seguido por la artritis psoriásica (22,2%) y las formas indiferenciadas (16,1%); el 4,4% estaba relacionado con enfermedad inflamatoria intestinal y solo el 1,4% eran artritis reactivas. En relación con los criterios de clasificación, más de la mitad de los pacientes cumplían criterios ESSG y Amor (el 61,3 y el 55,0%, respectivamente); el 51,2% podía clasificarse como espondilitis anquilosante según criterios de Nueva York modificados, y el 32,1 y el 31,7% como lumbalgia inflamatoria de Rudwaleit o espondilitis axial por criterios de Berlín, respectivamemte. El 8,6% no cumplía ningún criterio de clasificación, mientras que el 18,2% los cumplía todos. El antígeno HLA-B27 era positivo en el 58,8% de los pacientes. Existían antecedentes familiares de EsA, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, oligo o poliartritis, uveítis anterior o HLA-B27 positivo en el 15,3% de los casos. La forma de afectación clínica más frecuente fue la mixta (43,0%), seguida por la axial (40,1%), con un 11,8% de afectación periférica y menos del 1% de entesítica.

La psoriasis fue la manifestación extraarticular más común (20,8%), seguida de la uveítis (19,4%) y de la entesitis (16,9%). Por el contrario, las menos habituales fueron la enfermedad renal (2,1%), neurológica (1,3%) y la amiloidosis (0,1%); el 41,5% de los casos no presentaba ninguna de estas manifestaciones y entre los que sí las presentaban el número habitual era una (34,9%) o 2 (16,3%) (tabla 2).

La VSG osciló entre unos valores de mediana mínimo y máximo de 7 y 18, con cifras respectivas de 0,3 y 1,1mg/dl para la PCR. La valoración, mediante EVA, del dolor y la actividad por parte del paciente mostró mínimos de 20 y máximos de 50, con una EVA de actividad evaluada por el médico de 30. El valor máximo de la rigidez matutina fue de 30 min.

Es importante resaltar que en un número considerable de historias revisadas no constaba información sobre estos parámetros. Los porcentajes de historias sin estos datos fueron: VSG 8,0%, PCR 9,4%, EVA dolor (paciente) 71,5%, EVA actividad (paciente) 78,1%, EVA actividad (médico) 88,0%, y rigidez matutina 54,2%.

La mejor evaluación subjetiva de la actividad de la enfermedad por parte del médico clasificó a la mayoría de los pacientes en las categorías leve (32,6%) o ninguna (23,7%). En la peor evaluación subjetiva, las formas más frecuentes fueron las leves o moderadas (23,9% y 21,6%), con ausencia de esta información en el 35,0% de las historias. Las mejores y peores evaluaciones de la actividad por parte del paciente mostraron unos patrones de distribución coincidentes con las efectuadas por sus respectivos médicos (tabla 3).

La mayoría de las formas no axiales puras tenían recuentos articulares mínimos de 0 (60,9%) o entre 1 y 5 (26,0%) y máximos de entre 1 y 5 articulaciones (44,8%), o ninguna (32,4%). En las formas entesíticas, lo más habitual era la no afectación de entesis en el recuento mínimo (58,6%), y 0 (44,8%) o entre 1 y 4 (21,4%) en el máximo. La actividad y la capacidad funcional de las EsA mostraron valores de mediana máximo y mínimo de 2,9 y 4,5 para el BASDAI y de 0,4 y 1,0 para el BASFI (tabla 4).

La afectación articular de los pacientes con EsA no se valoró nunca mediante recuento de 68 articulaciones ni de otro tipo en la mayoría de las historias (el 52,6 y el 58,9%). Algo similar ocurrió con la afectación entesítica, ya que lo normal era que no se utilizara nunca el recuento de 13 entesis (58,3%) ni otro equivalente (74,3%). Del mismo modo, es habitual la no evaluación de la situación global del paciente mediante EVA (65,6%) u otros procedimientos (65,6%), ni del dolor raquídeo nocturno (60,2% para EVA y 62,2% para otros procedimientos). La duración de la rigidez matutina fue el método de evaluación utilizado siempre en el 9,7% de los pacientes, habitualmente en el 12,4% y ocasionalmente en el 22,2%.

Los reactantes de fase aguda se empleaban de forma sistemática, tanto la VSG (67,3%) como la PCR (66,4%). Por el contrario, en general, no se calcularon nunca los índices de actividad como el BASDAI (58,2%), ni de capacidad funcional como el BASFI (66,7%). Con respecto a los parámetros de movilidad espinal, la situación más común fue la ausencia de estas medidas en todas la visitas del periodo de estudio, con porcentajes de la respuesta «nunca» del 37,7% para el Schöber, el 44,6% para la expansión torácica, el 46,1% para la distancia occipucio-pared y el 54,4% para la flexión lateral del tronco. Merece la pena destacarse que el registro de datos de actividad clínica fue muy dispar, oscilando la presencia de datos entre 1.076 historias para la VSG y 315 para el BASFI.

En cuanto a la actividad laboral, el 52,8% de los casos (602 pacientes) tuvieron una vida laboral activa durante más del 50% del periodo de estudio de los 2 años anteriores, existiendo fases de incapacidad laboral temporal (ILT) en el 8,3%, con un valor mediana de episodios de ILT de uno (tabla 5). Estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que la eficiencia en la recogida de estos datos no fue totalmente correcta debido a diversos motivos. Por un lado, es bastante frecuente que en las historias clínicas no se registre este tipo de información y, por otro, la incapacidad laboral recogida no se ha limitado exclusivamente a la derivada de la patología en estudio, sino que se han podido incluir otros procesos más o menos incapacitantes (tabla 5).

Se recogió información sobre la constancia en la historia clínica de distintas enfermedades crónicas. Las patologías más habituales fueron la hipertensión arterial (17,4%), la enfermedad péptica (6,8%) y la diabetes mellitus (6,1%). No existía constancia en la historia clínica de estas comorbilidades en el 65% de los pacientes, lo que no significa que no pudieran presentar otras situaciones no contempladas (tabla 6).