La artritis reumatoide (AR) tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente y origina un coste social y económico elevado1. Tiene un efecto negativo sobre la morbilidad y discapacidad de los pacientes2, que ven reducida su esperanza de vida en 5-10 años3, además de afectar a sus actividades diarias4,5.

Su tratamiento ha experimentado importantes avances debido en parte a los fármacos antirreumáticos moduladores de la enfermedad (FAME), que suponen el tratamiento de elección en AR6. Tras una primera línea de tratamiento con FAME tradicionales como metotrexato (MTX), la siguiente opción terapéutica la constituyen los llamados FAME biológicos, producidos en cultivos celulares mediante ingeniería genética7.

En España presentan indicación en primera línea de tratamiento, tras respuesta inadecuada a MTX: abatacept subcutáneo (ABA SC), abatacept intravenoso (ABA IV), adalimumab (ADA), certolizumab (CZP), etanercept (ETN), golimumab (GLM), infliximab (IFX), tocilizumab (TCZ) y anakinra (ANA). Si bien existen algunos estudios de comparación directa, como el estudio AMPLE8 o ADACTA9, gran parte de la información disponible procede de comparaciones indirectas, en las que se detectan pequeñas diferencias en cuanto a seguridad o eficacia10.

En los fármacos biológicos que se administran por vía IV (IFX, ABA y TCZ), la dosis se ajusta por peso del paciente. El resto, incluyendo ABA SC, se administran por vía subcutánea a una dosis fija independiente del peso. El objetivo principal del estudio fue evaluar la influencia del peso en el coste de tratamiento de AR con fármacos biológicos indicados en primera línea tras respuesta inadecuada a MTX.

Se analizaron datos de una serie consecutiva de 66 pacientes (24% varones), de media de edad 56,8±11,7 años y media de peso 69,0±13,1kg (rango 44-103kg); un 30% de los pacientes se situaron entre 65-74kg y un 77% de pacientes se situaron entre 55-84kg.

Estimación del ahorro al tratar en función del peso del paciente

Considerando que el peso sigue una distribución normal, en una muestra hipotética de 100 pacientes se estimaba una mayor frecuencia de pacientes a partir de los 60kg. En la figura 1 se presenta el coste de tratamiento de dicha cohorte en función de la distribución de pesos tanto sin optimización de viales, 1A, como con optimización, 1B.

Figura 1.

Coste de tratar una cohorte hipotética de 100 pacientes con cada una de las alternativas en función de la distribución de pesos estimada.

(0.43MB).

Tanto en el caso de no optimización (21.398€ [2.102.809 €-2.081.411 €] en 100 pacientes) como en el caso de optimización (113.290 € [2.102.809-1.989.519] en 100 pacientes) los ahorros mínimos corresponden a ABA SC, que es la alternativa que presenta un menor coste y más se aproxima al coste mínimo. Sin optimización, los ahorros máximos alcanzados pueden llegar a superar los 21.000 € por cada paciente de 100-104kg de peso tratado con ABA SC en vez de TCZ (tabla 5). Con optimización, el ahorro máximo alcanzado superaba los 19.000 € tratando a un paciente de 100-104kg con ABA SC en vez de TCZ (tabla 6).

Tabla 5.

Ahorro estimado por paciente en 2 años de tratamiento al tratar con la alternativa menos costosa en función del coste de los pacientes en el escenario de no optimización de viales

Peso (kg)	ABA IV	ABA SC	ADA	CZP	GLM	ETAN	IFX	TCZ
45-49	2.988,96	3.282,30	7.973,80	7.789,54	8.043,51	5.946,08	NA	3.645,09
50-54	NA	293,34	4.984,84	4.800,58	5.054,55	2.957,12	622,35	4.147,80
55-59	NA	293,34	4.984,84	4.800,58	5.054,55	2.957,12	622,35	4.147,80
60-64	8.403,28	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	329,01	7.346,14
65-69	8.403,28	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	4.456,22	7.346,14
70-74	8.403,28	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	4.456,22	9.091,98
75-79	8.403,28	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	8.067,53	10.837,81
80-84	8.403,28	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	8.067,53	10.837,81
85-89	8.403,28	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	8.067,53	14.329,49
90-94	8.403,28	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	8.067,53	16.075,33
95-99	8.403,28	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	8.067,53	17.821,16
100-104	17.099,89	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	15.806,05	21.312,84

ABA IV: abatacept intravenoso; ABA SC: abatacept subcutáneo; ADA: adalimumab; CZP: certolizumab pegol; ETN: etanercept; GLM: golimumab; IFX: infliximab; NA: no aplicable; TCZ: tocilizumab.

Tabla 6.

Ahorro estimado por paciente en 2 años de tratamiento al tratar con la alternativa menos costosa en función del coste de los pacientes en el escenario de optimización de viales

Peso (kg)	ABA IV	ABA SC	ADA	CZP	GLM	ETAN	IFX	TCZ
45-49	4.972,97	5.614,17	10.305,67	10.121,41	10.375,38	8.277,95	NA	5.627,79
50-54	5.370,95	4.272,83	8.964,33	8.780,07	9.034,04	6.936,61	NA	6.032,29
55-59	5.768,93	2.931,48	7.622,99	7.438,72	7.692,69	5.595,26	NA	6.436,78
60-64	6.166,91	1.590,14	6.281,64	6.097,38	6.351,35	4.253,92	NA	6.841,27
65-69	6.564,89	248,80	4.940,30	4.756,04	5.010,01	2.912,58	NA	7.245,77
70-74	8.055,41	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	1.092,55	8.742,81
75-79	9.794,73	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	2.433,89	10.488,65
80-84	11.534,06	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	2.702,16	10.837,81
85-89	13.273,38	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	5.116,58	13.980,32
90-94	15.012,70	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	6.457,92	15.726,16
95-99	16.752,03	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	7.799,26	17.472,00
100-104	18.491,35	NA	4.691,50	4.507,24	4.761,21	2.663,78	9.140,61	19.217,83

ABA IV: abatacept intravenoso; ABA SC: abatacept subcutáneo; ADA: adalimumab; CZP: certolizumab pegol; ETN: etanercept; GLM: golimumab; IFX: infliximab; NA: no aplicable; TCZ: tocilizumab.

La metodología del estudio corresponde a una estimación de costes de diferentes alternativas sin analizar eficacia, asumiendo que las alternativas de tratamiento comparadas en el estudio presentan eficacia elevada y similar demostrada17-22. El análisis incluyó todos los FAME biológicos empleados en primera línea tras respuesta inadecuada a MTX, excluyendo ANA por su uso reducido en la práctica clínica diaria.

En la estimación de coste total bianual para un paciente promedio, ABA SC resultó el biológico de menor coste en el escenario sin optimización de viales IV (21.028 €) e IFX lo fue en el escenario alternativo (20.779 €). En ambos escenarios, ABA SC fue menos costoso que IFX en el segundo año de terapia, debido al escalado de dosis de IFX de 3mg/kg a 4mg/kg. Este escalado es frecuente en la práctica clínica23,24, lo que hace pensar que en un horizonte temporal superior al considerado, ABA SC sería la alternativa menos costosa. Este resultado es consistente con un estudio reciente en el que se analizaba el coste de tratamiento siendo más reducido en ABA SC frente a ABA IV, ADA, CZP, ETN, GLM, IFX y TCZ en pacientes con AR que inician tratamiento con FAME biológicos25.

El análisis por rangos de peso indicaba que es un factor determinante del coste, ya que la consideración de fármaco menos costoso presenta variaciones en función del peso del paciente y por ello no coincide con el caso inicial de 69kg. La consideración del peso del paciente puede suponer ahorros en pacientes de 60-70kg tratados con ABA SC de 2.600-9.000 € en función de la alternativa considerada.

En el análisis se decidió evaluar 2 escenarios en función del aprovechamiento de los viales IV por ser una práctica cada vez más frecuente26. Esta práctica solo es aplicable en situaciones de patologías de alta prevalencia y/o en centros que tengan asignado un número crítico de pacientes para citación simultánea. Es una situación óptima que debería entenderse como una premisa conservadora, ya que en la práctica clínica no parece probable que se lograra reunir al número exacto de pacientes para no desechar ningún remanente.

Entre las limitaciones del estudio cabe mencionar la representatividad de la distribución de peso empleada de la población de pacientes con AR. Al analizar la muestra de 66 pacientes disponibles, se asumió una distribución normal del peso definida por la media ± desviación típica de la muestra, lo cual puede no ser reflejo exacto de la población nacional con AR. Igualmente, en esta muestra no se han considerado variables que pueden tener relevancia en el peso como la pérdida de masa muscular experimentada por pacientes con AR en función del tiempo de evolución de la enfermedad. No obstante, se ha considerado que con la muestra analizada se puede conseguir el objetivo del estudio que es analizar la influencia del peso de los pacientes en el coste de tratamiento.

Por otra parte, el análisis realizado asumía que los fármacos SC no precisan consumo de recursos sanitarios para su inyección, aunque es probable que un porcentaje de pacientes con determinadas características (edad avanzada, fobia a agujas) acuda a un centro sanitario para solicitar la administración del fármaco. Los autores consideran que el porcentaje de pacientes de este tipo sería bajo y los resultados no se modificarían de forma relevante.

Otra limitación es la consideración del resto de costes como iguales entre las alternativas. En el estudio AMPLE8 se demostraba que ABA SC presenta un menor porcentaje de reacciones en el lugar de inyección que ADA, lo que repercutiría en diferencias de costes no consideradas. Por otro lado, no considerar tasa de descuento temporal puede infravalorar los costes del segundo año con respecto a los del primero, lo que puede favorecer a fármacos de mayor coste de mantenimiento.

Igualmente, no se incluye el coste de MTX o ácido fólico por considerar que se aplican en todos los FAME biológicos, tal y como sugiere la Guía clínica europea más reciente6. Por último, se debe señalar que no se han incluido costes de monitorización que pueden ser diferentes entre fármacos; la razón de la no inclusión de este costes radica en que las diferencias entre los procesos de monitorización suponen un coste marginal en comparación con el coste farmacológico o de administración.

Otra posible limitación es la elevada variabilidad en el empleo de fármacos en AR. Esta variabilidad puede suponer que hasta el 45,7% de los pacientes reduzcan su dosis27 y su relevancia se ha notificado en un documento de Consenso del año 201428. Esta limitación se ha intentado paliar con el análisis de sensibilidad, en el que se pone de manifiesto la relevancia de la dosis en el coste demostrada en estudios sobre estrategias de reducción de dosis o espaciado terapéutico23,29. Este análisis solo se ha aplicado con fármacos IV por focalizarse el estudio en cambios en el coste en función del peso del paciente.

En este estudio se demuestra que el peso del paciente es un factor que podría ser tomado en consideración a la hora de prescribir FAME biológicos y puede permitir una asignación de recursos racional y más eficiente. Sobre la base de los resultados obtenidos, la elección respecto al peso del paciente asociada a un uso más racional sería la utilización de IFX en pacientes de 45-49kg, ABA IV en pacientes de 50-60kg y ABA SC en pacientes ≥ 60kg sin optimización de viales IV. Con optimización, las opciones serían IFX en pacientes < 70kg y ABA SC pacientes ≥ 70kg.

Este trabajo ha sido financiado por Bristol-Myers Squibb (BMS). Cristina Canal es empleada de BMS en el momento en el que se desarrolló el estudio. Itziar Oyagüez y Manuel Gómez Barrera son empleados de PORIB, consultora especializada en el área de evaluación económica de tecnologías sanitarias, que ha recibido una financiación de BMS para este artículo. José Andrés Román Ivorra, Jefe del Servicio de Reumatología, y Emilio Monte-Boquet, farmacéutico, del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, han recibido honorarios de BMS por su asesoría en el desarrollo de este proyecto. José Ivorra, reumatólogo del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia, declara no tener ningún conflicto de interés. El soporte económico de este proyecto no ha interferido en su desarrollo.