La leucemia de linfocitos grandes granulares (LLGG) fue descrita por Loughran en 1985. Se caracteriza por ser un desorden heterogéneo inusual con expansión clonal de linfocitos T maduros. Aunque su causa es desconocida, se han implicado estímulos antigénicos responsables de inducir la activación de linfocitos grandes granulares CD8+ efectores a través de diferentes vías de señalización. Se ha asociado a un amplio espectro de signos y síntomas que pueden ser la primera o única manifestación de la enfermedad, incluyendo un período asintomático, esplenomegalia, citopenias, infecciones recurrentes bacterianas, síntomas B, hepatomegalia, adenopatías, neuropatía, y/o hipertensión pulmonar1. Además, existe una asociación establecida entre LLGG y enfermedades autoinmunes, formando parte de una entidad conocida como pseudo-Felty2. Presentamos el caso de una mujer que desarrolló una LLGG, 30 años después de ser diagnosticada de artritis reumatoide (AR) seronegativa.
Paciente de 62 años diagnosticada hacía 30 años de AR seronegativa. Refería tratamiento con prednisona 5mg y ranitidina 150mg. La exploración mostró palidez de piel y mucosas, deformidades de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, así como esplenomegalia. Las analíticas fueron normales con excepción de leucocitos 1,82×109/l, neutrófilos 0,877×109/l, anemia de origen ferropénico, plaquetas 139×109/l, complemento C3 70,9mg/dl, complemento C4 5,1mg/dl y anticuerpos antinucleares positivos con patrón homogéneo, por lo que se inició tratamiento con ferroterapia oral, metotrexato semanal y se aumentó la dosis de prednisona. Dado los datos clínicos evolutivos (en especial la AR y neutropenia), así como la presencia de esplenomegalia, se planteó la posibilidad que pudiera tratarse de un síndrome de Felty (SF), motivo por el que se realizó una tomografía computarizada, en la que destacaba una esplenomegalia y un estudio de médula ósea mostrando un infiltrado intersticial y nodular de linfocitos T que expresaban CD3, CD8, TCRbF1 y CD57, sugestivo de infiltración por LLGG. Cuatro meses después del inicio del tratamiento con metotrexato, la paciente desarrolló un absceso de pared abdominal, por lo que precisó tratamiento antibiótico y drenaje quirúrgico.
La LLGG es una entidad clínica poco frecuente, caracterizada por presentar un curso clínico indolente y no progresivo, con un inicio de los síntomas en la sexta década de la vida, que afecta por igual a ambos sexos. Constituye un 2-5% de todas las neoplasias de células T/NK, con 400 casos descritos en la literatura1. De acuerdo con los criterios establecidos para LLGG, que requieren la presencia de una expansión clonal de linfocitos grandes granulares (LGG) en sangre periférica >0,5×109/l y/o médula ósea, un estudio de inmunofenotipo característico (CD3+/CD8+/CD57+ y/o CD16+), así como reordenamiento clonal del gen TCR3, la consideración que pudiese tratarse de una LLGG nos parecía interesante, siendo las características descritas compatibles. En vista de los antecedentes, descartamos otras entidades como el SF, complicación sistémica de la AR, caracterizado por la triada de AR, neutropenia persistente y esplenomegalia, presentando una fuerte asociación con el haplotipo HLA-DR4 (cerca del 95% de los pacientes), si bien, algunos autores han sugerido que el SF y la LLGG asociada a AR son expresiones de una misma entidad caracterizada por la proliferación de LGG2,4. También debe distinguirse de infecciones, neoplasias hematológicas, tumores sólidos y enfermedades autoinmunes. Consideramos que es interesante resaltar la asociación entre la LLGG y algunas enfermedades autoinmunes, entre las que se incluyen AR, síndrome de Sjögren, polimiositis, polimialgia reumática, vasculitis, endocrinopatía, enfermedad celíaca y síndrome de poliendocrinopatía autoinmune-candidiasis mucocutánea-distrofia ectodérmica5, entre otras, dando lugar a una entidad conocida como pseudo-Felty2.
En conclusión, el diagnóstico de LLGG asociada a AR requiere un alto grado de sospecha, siendo necesario asociar antecedentes personales, criterios analíticos y radiológicos, así como confirmar un inmunofenotipo característico en la sangre periférica y/o la médula ósea6. La descripción detallada de nuevos casos podría contribuir a un mejor conocimiento de esta entidad, siendo importante resaltar la importancia de un diagnóstico y una intervención terapéutica precoces.
