La artritis reumatoide (AR) es un padecimiento autoinmunitario, crónico y generalizado fundamentado en la inflamación e hiperplasia de la membrana sinovial. Su curso natural es hacia la disrupción estructural, la cual genera a su vez deformidad musculoesquelética, invalidez y disminución de la esperanza de vida, todas ellas correlacionadas con el nivel de inflamación1.

En el léxico de la nutrición clínica, la expresión ‘composición corporal’ está relacionada con la evaluación de los diversos componentes de la economía y puede referirse a diferentes niveles como el anatómico, molecular, celular, tisular y corporal total2,3. La determinación de la composición corporal a nivel tisular mediante métodos antropométricos, como el índice de masa corporal (IMC), las mediciones de los pliegues cutáneos, las circunferencias de cintura o cadera y el análisis de bioimpedancia eléctrica (BIE), permite establecer tanto el estado nutricional como el porcentaje de grasa corporal, la reserva energética y el riesgo de enfermedades asociadas con las alteraciones de estos parámetros4,5.

Un cúmulo creciente de evidencias científicas han demostrado que las alteraciones en la composición corporal caracterizadas por el aumento de la masa grasa, además de aumentar la probabilidad de enfermedades cardiovasculares, metabólicas y neoplásicas, pueden participar en la modulación de ciertas enfermedades inflamatorias6. En los estados de hiperadiposidad, los adipocitos presentan hipertrofia y un estado de activación caracterizado por la liberación de cantidades aumentadas de mediadores solubles proinflamatorios (adipocinas), como la leptina y la resistina, los cuales resultan en la proliferación y diferenciación de las células del sistema fagocito mononuclear y en la activación de las células asesinas naturales. De manera adicional, se ha demostrado que los adipocitos activados en los estados de hiperadiposidad son fuente de otras citocinas proinflamatorias como la quemerina, la proteína transportadora del retinol-4, la lipocalina y, de manera importante para la AR, de TNFα, IL-6 e IL-127-9. Puesto que tanto la IL-1 como el TNF son fundamentales para la generación de la inflamación crónica y la proliferación sinovial localmente destructiva, que son el fundamento etiopatogénico de la AR, el estudio de la modulación de la actividad inflamatoria de la AR por el nivel de masa grasa corporal es un aspecto de interés potencial para el estudio y el abordaje clínico de los pacientes con AR. Aunque el tópico ha sido abordado en varios estudios previos, los resultados al respecto son contradictorios10,11, lo cual puede ser explicado por la debilidad del diseño, la diversidad en los métodos de evaluación —tanto de la composición corporal, como del nivel de actividad inflamatoria de la AR— o por una baja potencia estadística, que son aspectos metodológicos que pueden apreciarse en la mayor parte de los reportes dedicados al estudio del tópico12.

Las argumentos previamente expuestos dejan claro que la existencia de una relación entre las alteraciones de la composición corporal caracterizadas por el aumento de la masa grasa, como el sobrepeso y la obesidad, y el nivel de actividad inflamatoria en pacientes con AR constituye una pregunta aún sin contestación científica, por lo que objetivo del presente estudio fue evaluar el grado de asociación entre el tipo de composición corporal y el estado clínico de pacientes con AR. Para ello utilizamos varios métodos antropométricos para caracterizar el tipo de composición corporal y abordamos la evaluación del estado clínico de la AR por medio de la medición del grado de actividad inflamatoria, del nivel de función física y del tipo de manejo requerido.

Se seleccionó a un total de 123 participantes (121 mujeres, 2 hombres). Las características clínicas y demográficas de los participantes se describen en la tabla 1, todas ellas corresponden a pacientes con AR atendidos en un centro de atención terciaria. La puntuación VSG-DAS 28 solo pudo evaluarse en 85 pacientes, ya que, por razones logísticas, en 38 de ellos no se pudieron obtener los valores de la VSG. Debido a que en estos 38 sujetos sí fue posible registrar los otros componentes indivuales del DAS 28 (autoevaluación del estado clínico y recuento de las articulaciones dolorosas e inflamadas), el tamaño de la muestra utilizado en las comparaciones que involucraron estos componentes individuales de la puntuación DAS 28 fue de 123. Los resultados descriptivos de todas mediciones antropométricas se recogen en la tabla 2.

La clasificación de la composición del tipo corporal de acuerdo con los valores del IMC se presenta en la tabla 3. Según los puntos de corte del IMC-OMS, el 76,4% de los pacientes se clasificaron con hiperadiposidad: el 30,9% de ellos se clasificaron con sobrepeso y el 45,5% con obesidad. Cuando se revaluó el tipo de clasificación de la composición corporal del IMC utilizando puntos de corte de Stavropoulos-Kalinoglou, la prevalencia de pacientes clasificados como IMC normal disminuyó de 22,0 a 8,1%, lo que dio como resultado una redistribución de los sujetos a la categoría de sobrepeso. Sin embargo, la prevalencia neta de los sujetos con sobrepeso no cambió, porque una alta proporción de sujetos clasificados previamente como con sobrepeso siguiendo los criterios de la OMS se reclasificaron como obesos con puntos de corte de Stavropoulos-Kalinoglou. El resultado neto de esta reclasificación fue un marcado aumento en la prevalencia de la obesidad (58,5%).

Se observó una tendencia hacia mayores valores de los componentes individuales de la puntuación DAS 28 —como la autoevaluación de los pacientes y el recuento de articulaciones inflamadas y dolorosas—, así como hacia mayores puntuaciones HAQ-Di y hacia una mayor proporción de pacientes que requerían terapias biológicas en pacientes categorizados como obesos —mediante los criterios de la OMS o mediante los propuestos por Stavropoulos-Kalinoglou et al.—, en comparación con los sujetos con sobrepeso y los categorizados como normales y subnormales. Sin embargo, ninguna de esas comparaciones alcanzó significación estadística (datos no mostrados).

Con base en la hipótesis de que esta falta de significación estadística podría haberse debido a un error de tipo ii, resultado del pequeño tamaño de las submuestras en sujetos clasificados como normales o subnormales, se realizó un análisis post hoc que distribuyó las categorías de composición corporal en una forma dicotómica: se formó una categoría con los sujetos clasificados como subnormal y normal, mientras que la otra agrupó a los sujetos clasificados con sobrepeso y con obesidad. Utilizando este enfoque, de primera instancia no encontramos asociación estadísticamente significativa entre las categorías del nivel de actividad inflamatoria evaluada mediante la calificación DAS 28 y el tipo de composición corporal, ni mediante el enfoque de los puntos de corte del IMC recomendados por la OMS, ni mediante el enfoque de puntos de corte del IMC de Stavropoulos-Kalinoglou et al. (tabla 4).

Por otro lado, en la tabla 5 mostramos la comparación entre el tipo de composición corporal de acuerdo con valores del IMC dicotomizados (subnormal/normal y sobrepeso/obesidad) y los valores de las variables clínicas estudiadas, comparando, esta vez, no solo la puntuación global DAS 28 sino también sus subcomponentes. Aunque no se encontró ninguna diferencia mediante el uso de los puntos de corte recomendados por la OMS, es notable puntualizar que, mediante el uso de los puntos de corte recomendados por Stravroupulos-Kalinouglu et al., se evidenció que los pacientes con sobrepeso/obesidad mostraron recuentos estadísticamente significativos más altos de articulaciones inflamadas, además de una clara tendencia hacia un mayor número de articulaciones dolorosas, que se quedó en el límite de la significación estadística, en comparación con los pacientes clasificados en la categoría subnormal/normal.

En la tabla 6 se reportan las correlaciones entre las diversas mediciones antropométricas, el grado de actividad inflamatoria, el nivel de la función física y el manejo requerido. Notablemente, aunque el puntaje de DAS 28 global no mostró correlación significativa con ninguno de los métodos de evaluación de composición corporal estudiados, se evidenció una correlación positiva significativa entre el recuento de articulaciones inflamadas con 6 de de los 11 métodos antropométricos de composición corporal studiados: IMC, circunvoluciones de cadera y brazo, grasa corporal medida por BIE y pliegues cutáneos y pliegue cutáneo de tríceps. El recuento de articulaciones dolorosas solamente mostró correlación positiva estadísticamente significativa con los valores del pliegue tricipital y el porcentaje de grasa corporal estimado por plicometría. La dosis diaria de PDN requerida mostró una correlación negativa con cada método antropométrico, aunque alcanzó significación estadística solo con la circunferencia media del brazo. Finalmente, la puntuación HAQ-Di mostró correlaciones negativas con las evaluaciones plicométricas, aunque solo se demostró significación estadística con el pliegue tricipital.

Los resultados del presente trabajo muestran que, utilizando los puntos de corte del IMC propuestos por Stavroupulos-Kalinoglou et al., el recuento de articulaciones inflamadas es significativamente mayor en los pacientes con AR clasificados con sobrepeso y obesidad, en quienes existe, además, una clara tendencia hacia un mayor número de articulaciones dolorosas que en aquellos clasificados como normales y subnormales. Por otra parte, se encontró una correlación positiva significativa entre el recuento de articulaciones inflamadas con la mayoría de los métodos antropométricos utilizados para evaluar el volumen de masa grasa corporal. Ambos resultados apoyan la hipótesis de que, en los pacientes con AR, el sobrepeso y la obesidad se asocian con un nivel aumentado de actividad inflamatoria articular.

El tema del efecto del tipo de composición corporal sobre el estado clínico, específicamente el grado de actividad inflamatoria en la AR, se ha abordado en varios estudios anteriores10-12,17-19, sin embargo, estos presentan conclusiones contradictorias. Se ha encontrado una asociación significativa entre una mayor actividad inflamatoria y la presencia de adiposidad en algunos de esos informes. Sin embargo, otros informes no demostraron ninguna relación entre el porcentaje de masa grasa corporal y el nivel de actividad inflamatoria en la AR.

Existen algunos factores que pueden explicar estas discrepancias. En primer lugar, el tamaño muestral y la potencia estadística de los informes que tratan este tema parece ser la causa más común de estas inconsistencias, ya que en los reportes cuyo tamaño muestral es grande, se encontró una correlación significativa, mientras que en aquellos con tamaños muestrales más pequeños no se observó ninguna asociación entre el grado de actividad inflamatoria de la AR y el tipo de composición corporal. Además, aunque la composición corporal se evaluó mediante el IMC en todos los artículos revisados, en los que se realizó una categorización de la composición corporal, se utilizaron los puntos de corte de la OMS. Basado en el concepto de caquexia reumatoide, que es un fenómeno altamente prevalente en pacientes con AR y que se caracteriza por inflamación o inactividad física con pérdida de masa muscular, la cual es reemplazada por tejido graso, con una conservación relativa del peso corporal total, Stavroupulos-Kalinoglou et al. presentaron evidencias en términos de que el uso de los puntos de corte del IMC para categorizar la composición corporal en población abierta podría ser un indicador erróneo del volumen de masa grasa en sujetos con AR, ya que podrían subestimar el contenido real de masa grasa en estos pacientes. Estos autores proponen que, para que el IMC se use como indicador de la clasificación de la composición corporal en pacientes con AR, se debe asignar como sobrepeso un IMC mayor a 23 y como obesidad cuando es mayor a 28. El uso de este enfoque de categorización de la composición corporal resulta en un aumento neto de pacientes con AR en los límites de la obesidad.

En la mayoría de los estudios que han abordado la relación entre el grado de inflamación de la AR y la composición corporal, el método para evaluar el estado inflamatorio de la AR se aplicó con el índice DAS 2820. Referente a esto, el DAS 28 es un instrumento factible, confiable y válido para evaluar el nivel de estado inflamatorio en pacientes con AR y ha sido aceptado universalmente como una valiosa herramienta clínica y de investigación para este propósito. Sin embargo, los resultados de nuestro estudio plantean algunas preocupaciones sobre la validez del DAS 28 para evaluar el estado inflamatorio en sujetos con AR en presencia de exceso de masa grasa. Esta observación es respaldada por el hallazgo de que, independientemente del modo de categorización (puntos de corte de la OMS o de Stavroupulos-Kalinoglou), en nuestros pacientes el puntaje global DAS 28 y los valores de VSG no se asociaron en absoluto con el tipo de composición corporal. Estos resultados contrastaron fuertemente con la asociación estadística que encontramos entre otros componentes individuales del DAS 28, como el recuento de articulaciones inflamadas y la presencia de sobrepeso y obesidad categorizados según los puntos de corte de Stavroupulos-Kalinoglou et al. Por todo lo anterior, es alentador afirmar que la respuesta de fase aguda en pacientes con AR sufre de algún tipo de menoscabo cuando el porcentaje de masa grasa excede ciertos límites, lo que deja abierta una línea de investigación enfocada en los efectos del tejido graso y la respuesta aguda en pacientes con AR. Si esto se demostrara, el cálculo de DAS 28 debería reajustarse según el tipo de composición corporal.

Consideramos que nuestro estudio tiene algunas ventajas metodológicas en comparación con los informes previos que investigaron la relación entre el nivel de actividad inflamatoria y el tipo de composición corporal en AR: utilizamos 2formas de categorización de la composición corporal (OMS y Stavroupulos-Kalinoglou); también incluimos los componentes individuales de DAS 28 más su puntaje global en el análisis estadístico. Además, exploramos la correlación entre los niveles de actividad inflamatoria y los valores de la composición corporal usando otros 6métodos antropométricos aparte del IMC.

Por otro lado, reconocemos que el carácter transversal de nuestro diseño es una limitación importante que hace difícil probar cualquier relación de causalidad entre las asociaciones encontradas, además de que la dificultad de registrar DAS 28 en todos los pacientes incluidos redujo el poder estadístico de nuestro estudio. Aunado a lo anterior, un sesgo analítico es el hecho de que la muestra estuvo integrada en su mayoría por el sexo femenino, pero las mujeres son las que mayormente acudieron al servicio de reumatología y accedieron a participar en el estudio. Por último, reconocemos el hecho de que las significaciones estadísticas informadas aquí sobre la asociación entre el recuento de articulaciones dolorosas o inflamadas y la composición corporal evaluada por IMC se obtuvieron mediante un análisis post hoc, lo que constituye otra significativa limitante de validez interna para los resultados mostrados en este estudio.

Encontramos que, en pacientes con AR, la presencia de sobrepeso y de obesidad determinadas mediante los criterios de Stavroupulos-Kalinoglou et al. se asoció a un mayor número de articulaciones inflamadas, además de tener una correlación significativa entre el recuento de articulaciones inflamadas y las puntuaciones de la mayoría de los indicadores de composición corporal antropométrica, como IMC, circunferencia del brazo y la cintura, pliegue tricipital y porcentaje de grasa corporal evaluado por BIE y plicometría. En conjunto, estos resultados respaldan la hipótesis de que el nivel de actividad inflamatoria está modulado por el volumen de masa grasa corporal en pacientes con AR. Finalmente, consideramos que nuestros resultados apoyan la necesidad de realizar ensayos clínicos destinados a evaluar el efecto de la corrección u optimización de la composición corporal sobre el estado clínico en pacientes con AR. Si se demuestra el efecto de esta intervención, la vigilancia del estado nutricional podría llegar a ser un punto central en las recomendaciones básicas para el manejo de la AR.

Los recursos para la realización de este estudio provienen de la institución ejecutora.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.