Los anticuerpos antinucleares (ANA) son inmunoglobulinas dirigidas contra componentes autólogos del núcleo y citoplasma celular1. La prueba de ANA resulta de gran importancia en el diagnóstico de enfermedades autoinmunes sistémicas y órgano-específicas, y ofrece información sobre el curso clínico y las complicaciones de la enfermedad, pudiendo presentarse desde años antes de la aparición de los síntomas2.

La técnica estándar oro para la detección de ANA es la inmunofluorescencia indirecta (IFI)3,4. Su utilidad se ha incrementado progresivamente desde que en 1957 se usaron anticuerpos marcados con fluorocromo, para demostrar que el suero de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) contenía anticuerpos que producían fluorescencia nuclear homogénea en tejidos humanos5. Actualmente se utilizan como sustrato células HEp-2 (línea celular epitelial humana obtenida de carcinoma de laringe), que presenta ventajas frente a los sustratos utilizados tradicionalmente (como hígado y riñón de roedores) al expresar antígenos presentes en todas las fases del ciclo celular6.

Se han detectado aproximadamente 100 autoanticuerpos diferentes, describiéndose más de 35 patrones por inmunofluorescencia, algunos de los cuales son antígenos específicos. Los patrones más comunes son el homogéneo, moteado fino, moteado grueso, nucleolar, citoplasmático y centromérico. Como patrones menos comunes existen pleomórfico, múltiples puntos nucleares (MND), centrosoma, NuMA y membrana nuclear, aunque con frecuencia en el suero de determinados pacientes podemos encontrar diferentes autoanticuerpos que resultan en patrón mixto1. El título de la concentración de ANA se obtiene tras diluciones sucesivas, con regulador de fosfato, de suero del paciente fijado al sustrato células HEp-2, al que se le añade un anticuerpo policlonal contra inmunoglobulinas humanas marcado con fluoresceína7. Aunque cada laboratorio debe establecer su propio punto de corte, se recomienda realizar la prueba de cribado con una dilución >1/1608,9.

Una de las grandes limitaciones de la IFI es su falta de especificidad, con un valor predictivo positivo (VPP) bajo. En la población general la prueba de ANA resulta positiva hasta un 25-30% según distintos estudios, la mayoría a títulos bajos, aunque un 5% pueden presentar títulos >1/16010,11. Esta prueba se encuentra positiva con mayor frecuencia en personas mayores de 65 años (con predominio en mujeres) y en pacientes con infecciones, síndromes neurológicos paraneoplásicos, enfermedades hepáticas, síndrome de fatiga crónica y neoplasias1,12. El valor predictivo negativo de la prueba sí es elevado en determinadas conectivopatías, entre las que encontramos principalmente el LES, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica y miopatía inflamatoria. Actualmente es una técnica de uso común en los laboratorios de inmunología, que permite predecir, diagnosticar y determinar la actividad de muchas enfermedades2,8-10.

Por este motivo, se propone un estudio con el objetivo de determinar los niveles en los títulos de ANA observados por IFI en la primera muestra solicitada a un paciente por la Unidad de Reumatología de nuestro hospital, y estudiar su asociación con el diagnóstico de enfermedad del tejido conectivo sistémica, los distintos patrones observados y las especificidades antigénicas.

El Departamento de Inmunología recibió un total de 9.478 muestras en este periodo, de las cuales un 25,5% (2.426) fueron solicitadas por la Unidad de Reumatología, con un 39,7% (965) de resultados positivos que correspondían a 576 pacientes (85% mujeres).

Las muestras pertenecientes a pacientes que acudían por primera vez a valoración en consulta de reumatología y que no tenían prueba de ANA previa resultaron un total de 1.282. De ellas, 293 (22,8%) presentaron un resultado positivo, con predominio de mujeres (81,9%) y con una media de edad de 47,02±16,7 años, 247 (84,8%) menores de 65 años.

En la distribución por patologías de estas primeras muestras positivas de nuestros pacientes, 105 (35,9%) se clasificaron en el grupo de conectivopatías sistémicas y 188 (64,1%) fueron pacientes sin estas enfermedades. Dentro del grupo de conectivopatías sistémicas los principales diagnósticos resultaron: LES en 38 pacientes con VPP de 12,9%, seguido del síndrome de Sjögren en 29 (VPP 9,8%), esclerosis sistémica en 17 (VPP 5,8%), y conectivopatía indiferenciada en 14 (VPP 4,7%). Dentro del grupo de pacientes sin conectivopatías sistémicas las principales patologías que encontramos fueron: 26 pacientes con artritis reumatoide (2 asociada a síndrome de Sjögren), 14 espondiloartropatías (10 artropatías psoriásicas), 13 fibromialgias, 10 artrosis, 9 lupus discoides y 5 microcristalinas. En el momento de revisión de los diagnósticos, 10 pacientes se encontraban en estudio y 30 pacientes no tenían ninguna enfermedad reumática.

Los principales patrones observados en sujetos sin este grupo de conectivopatías fueron el homogéneo (44,6%), seguido del moteado fino (34,6%), y en pacientes con conectivopatías sistémicas, el moteado fino (44,7%) y el homogéneo (28,5%). No se observó ningún sujeto con patrón moteado grueso ni PCNA. Las principales especificidades antigénicas fueron anti-Ro52, anti-Ro60, anti-dsDNA y anti-La, sin positividad para topoisomerasa, anti-Jo1, ni antimúsculo liso (tabla 2).

En el análisis del VPP de las distintas patologías según su nivel de titulación se observó un valor más elevado en pacientes con diagnóstico de enfermedades sistémicas del tejido conectivo. Así, para titulaciones 1/640 el grupo de las conectivopatías presentó un VPP de 73,3%, frente al 26,6% de las no conectivopatías, y para ≥1/1.280 un VPP de 85% y 15% respectivamente, diferencias que se mantuvieron al desglosar los sujetos por edades (tabla 3).

Al realizar el análisis multivariante se observó una asociación positiva entre las enfermedades sistémicas del tejido conectivo y las diluciones 1/320 OR 3,069 (IC 95%: 1,237-7,614; p=0,016); 1/640 OR 12,570 (IC 95%: 3,659-43,187; p=0.000), y ≥1/1.280 OR 42,136 (IC 95%: 8,604-206,345; p=0,000) (tabla 4). La evaluación discriminativa de la prueba diagnóstica mediante el área bajo la curva ROC presentó un valor de 0,749.

Los hallazgos obtenidos en este trabajo muestran asociación entre la presencia de patologías reumatológicas clasificadas dentro del grupo de las conectivopatías sistémicas y los niveles más altos de titulaciones de la prueba de ANA positiva ya desde su primer análisis, en comparación con el grupo de pacientes sin este tipo de enfermedad.

La utilidad de esta prueba en las enfermedades del tejido conectivo y población sana ha sido ampliamente estudiada, estableciéndose en recientes trabajos guías para su uso14,15. Sin embargo, son escasos los estudios desarrollados exclusivamente con pacientes valorados en una Unidad de Reumatología y que nunca antes habían sido analizados para esta prueba inmunológica16. Así, en nuestra cohorte presentamos los datos clínicos e inmunológicos asociados a la prueba de ANA positiva de las primeras muestras solicitadas por un Servicio de Reumatología de un hospital de especialidades en Andalucía.

Entre los diagnósticos observados encontramos un numeroso grupo de sujetos, 158 (56,6%), sin conectivopatías sistémicas que presentaron esta primera prueba de ANA positiva, y dentro de este hasta 30 sujetos sin enfermedad reumatológica. Distintos trabajos realizados en poblaciones diferentes a la de nuestro estudio muestran una considerable proporción de pruebas positivas en sujetos sanos8,17,18. Esto podría justificarse por dos motivos principales: el elevado número de este tipo de patologías que acuden a las consultas de reumatología en España, donde las conectivopatías solo representan el 19% de las revisiones en consulta19, y el inicio insidioso de patologías reumatológicas que pueden en su comienzo simular patologías del tejido conectivo, con la conocida positividad de la prueba en enfermedades como artropatía psoriásica, artritis reumatoide y fibromialgia2,20-22. Dentro de los pacientes a los que realizamos la prueba de ANA atendidos por primera vez en reumatología, un destacable número de ellos, 989 (77,1%), presentaron un resultado negativo. Este dato puede resultar llamativo en una serie de pruebas solicitadas por especialistas en reumatología. Sin embargo, en una revisión de la literatura, nuestras cifras (positividad para el 28,1% de las muestras) son incluso discretamente superiores a estudios realizados por Unidades de Reumatología de hospitales secundarios y terciarios, que presentan datos de prueba de ANA positiva cercanos al 15 y 20% respectivamente, y aún mayor si los comparamos con otras especialidades médicas23.

Respecto a los títulos de diluciones para la prueba de ANA que presentan enfermedades reumatológicas no clasificadas como conectivopatías sistémicas, y los observados en sujetos sanos, son más bajos que en aquellos pacientes con enfermedad sistémica del tejido conectivo8,18,24. En los distintos estudios realizados sobre la utilidad de la prueba de ANA en la población general, diluciones >1/160 establecieron el valor a partir del cual existe mayor frecuencia en la asociación con estas conectivopatías de afectación multiorgánica2,25,26. En el análisis de nuestros resultados se muestra asociación entre diluciones >1/320 y la patología conectiva sistémica de nuestras consultas, valores que aumentan de forma marcada con mayores diluciones (1/640 y >1/1.280). De esta forma se establece para nuestra serie una mayor probabilidad de presentar conectivopatía sistémica en aquellos pacientes con diluciones más altas ya desde su primera visita. Y estos valores mantienen la diferencia con la artritis reumatoide, enfermedad de naturaleza autoinmune que presenta mayor número de pacientes entre sus muestras positivas para títulos <1/160.

En una comparación de este nivel de titulaciones para la prueba de ANA en nuestra Unidad de Reumatología con estudios previos desarrollados por otras especialidades médicas se muestra un VPP en las conectivopatías notablemente superior, tanto en las diluciones más bajas (>1/80=36% vs. 10%), como para diluciones altas (>1/1.280=85% vs. 38,9%). Y estas diferencias se hacen aún más importantes en el subestudio para LES, donde el VPP es del 12,9% en una dilución >1/80 y del 30% para >1/1.280 (vs. 2,2% y 5,6%, respectivamente, en estudio desarrollado por otras especialidades)25.

La edad también se ha descrito como un factor importante en la positividad de la prueba. En nuestro trabajo, dentro del grupo de las conectivopatías sistémicas encontramos un mayor VPP en sujetos menores de 65 años, ya que la presentación de estas patologías se sitúa con mayor frecuencia en la cuarta y quinta década de la vida. Sin embargo, en las no conectivopatías, y al clasificar los sujetos en grupos por edad, no encontramos mayor positividad de la prueba para mayores de 65 años, como sería esperable por la conocida mayor prevalencia del test positivo en sujetos sin conectivopatías de edad adulta avanzada2,27. Y es además en sujetos mayores de 65 años sin conectivopatías donde se presentan niveles de diluciones más elevados1, datos que tampoco se observan en nuestro estudio, donde para este grupo de edad solo 3 pacientes presentaron diluciones 1/320 (VPP 4,6%) y uno 1/640 (VPP 3,3%), sin observarse ninguna muestra con una dilución mayor.

Aunque trabajos previos han asociado mayor significación clínica en patrones homogéneos, centromérico y citoplasmático, en nuestros pacientes con conectivopatías el patrón más numeroso fue el moteado fino, resultando el VPP de sujetos con patrón homogéneo y citoplasmático sensiblemente menor que en el grupo sin conectivopatías20. Sí existió un predominio del patrón centromérico con un VPP de 62,5%, que se correspondió con 7 esclerosis sistémicas, un LES y 2 conectivopatías indiferenciadas. Además, al contrario que en trabajos recientes publicados que muestran una mayor prevalencia del patrón moteado fino en sujetos sin este tipo de enfermedades, nuestros datos mostraron un mayor número de sujetos con patrón homogéneo en las no conectivopatías sistémicas, con un VPP de 58% frente al 41,9% de las conectivopatías sistémicas1,28,29.

En referencia a los autoanticuerpos, los datos sí se correspondieron con estudios previos1,16,23. La mayor frecuencia se asoció a anti-Ro52, anti-Ro60, anti-dsDNA y anti-La, con muestras positivas en 44, 35, 17 y 15 pacientes respectivamente, y todos ellos de forma predominante se expresaron como patrón moteado fino, y en las conectivopatías sistémicas, con marcada diferencia significativa entre ambos grupos. Debemos destacar que este patrón en la positividad para anti-Ro52 puede venir determinada por su asociación con anti-Ro60 y/o anti-La, ya que su detección aislada suele presentarse con patrón citoplasmático30. Por último, los anticuerpos contra dsDNA se pueden encontrar en ocasiones en pacientes con otras enfermedades autoinmunes, infecciosas e incluso en sujetos clínicamente asintomáticos, si bien el 85% de este último grupo puede desarrollar LES en los cinco años posteriores a la positividad para el dsDNA31. En nuestra serie encontramos hasta 3 pacientes con esta prueba positiva (uno con título 1/320 y dos con 1/640), que correspondieron a pacientes aún en estudio que no se habían definido a ninguna patología hasta la fecha, pero que habrá que hacer un seguimiento exhaustivo de su evolución.

En conclusión, todos estos datos muestran el incremento de la frecuencia de ANA en títulos elevados observados por IFI desde la primera muestra en enfermedades con conectivopatías sistémicas respecto a las no conectivopatías, estableciéndose esta asociación para diluciones >1/320. El VPP de nuestros pacientes con afectación sistémica del tejido conectivo es más elevado que estudios previos solicitados por otras especialidades médicas, ya que una exploración dirigida y el apoyo de otras exploraciones complementarias solicitadas en nuestras consultas conducen a un análisis más focalizado de la prueba. Aunque en estudios previos, tres años desde la positividad de la prueba resultan suficientes para definir la enfermedad hacia patología sistémica del tejido conectivo o no, nuestro trabajo se verá mejorado en un posterior análisis de los diagnósticos en aquellos sujetos que clasificados como libres de conectivopatía sistémica presentan una alta dilución en el título de ANA. Estudios con mayor número de sujetos aumentarán la fiabilidad en el análisis por grupos de edad y patología específica.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.