La telemedicina (TM) aumentó muy considerablemente en el ámbito de la reumatología durante la pandemia de COVID-19, forzada por la necesidad de atender a los pacientes de forma segura, según ha sido mostrado por numerosos estudios en todo el mundo1–4. La TM facilitó tanto la atención al paciente como la relación entre clínicos, las actividades administrativas, así como la formación/educación en salud5. La TM puede reducir significativamente tanto el tiempo como los costes relacionados con el transporte, por lo que actualmente se considera un factor estratégico para mejorar la atención médica tanto en entorno rural como urbano6. Actualmente, la TM incluye aspectos tan diversos como la historia clínica electrónica, las visitas virtuales, la salud móvil, la tecnología portátil, la terapéutica digital, o la inteligencia artificial aplicada a la medicina5. No obstante, la Organización Mundial de la Salud recomienda la realización de estudios para determinar beneficios, daños, aceptabilidad, viabilidad, uso de recursos y consideraciones de equidad de la TM5,7.

La aplicación de la TM a la reumatología ha sido objeto de numerosos estudios en la última década, y es actualmente un área de gran interés y desarrollo8,9. Revisiones sistemáticas, incluso aquellas anteriores a la pandemia, han mostrado que la TM puede ser eficaz para el manejo de enfermedades reumáticas inflamatorias, así como coste-efectiva2,10,11. En su gran mayoría, los pacientes muestran un alto grado de satisfacción con la TM12,13. Un estudio mostró que, durante la pandemia, aquellos pacientes que vivían más lejos de la consulta del reumatólogo eran aquellos con más alta probabilidad de usar TM1. Otro estudio ha revelado que no existen diferencias significativas en estado de salud entre pacientes con enfermedades reumáticas que usaron TM comparados con aquellos que fueron atendidos en visitas hospitalarias, lo cual indica que la TM tiene obvias ventajas para el seguimiento de estos pacientes3. La TM se puede aplicar a la asistencia de pacientes con artritis reumatoide (AR), que con frecuencia tienen dificultades para acceder a la atención especializada en momentos de reactivación, así como para adaptar los tratamientos al estadio de la patología de manera que se consiga la remisión14.

A pesar de la abundancia de estudios, la evidencia real de los beneficios o perjuicios que puede ocasionar la TM es escasa, y desconocemos su impacto en la asistencia sanitaria en reumatología. En España, se han hecho pocos estudios que evalúen el uso de la TM en reumatología, y estuvieron principalmente enfocados a los efectos de la pandemia de COVID-1915,16 y a la atención primaria17,18. La existencia de muchas y variadas aplicaciones de la TM y su gran potencial de desarrollo futuro hacen recomendable evaluar su desarrollo y uso actual en la práctica clínica de reumatología en nuestro país. Por todo ello, el presente estudio pretende analizar el uso de la TM en las consultas de reumatología y evaluar propuestas sobre su implementación por un amplio grupo de especialistas en el ámbito de práctica clínica española.

Este estudio cualitativo y multicéntrico utilizó la metodología Delphi para llegar a un consenso de REcomendaciones Sobre el Uso de La TelemedicinA en Reumatología (RESULTAR). Se eligió el método Delphi como método formal de consenso, ya que maximiza las ventajas que presentan los métodos basados en grupos de expertos y minimiza sus inconvenientes19. El método Delphi se aplicó en 2 rondas de consultas a nivel nacional. La primera circulación tuvo lugar en los meses de mayo y junio de 2022 y la segunda en octubre-noviembre de 2022. El desarrollo del protocolo del estudio (NOR NUL-2021-01) y del cuestionario fue realizado por 3 especialistas en reumatología que actuaron como coordinadores científicos del estudio. Se contó además con la colaboración del departamento de I+D de Grupo Saned y de un estadístico experto. Para realizarlo, se llevó a cabo una búsqueda en PubMed de artículos recientes sobre la TM aplicada a la reumatología (términos de búsqueda: telemedicine rheumatoid arthritis, telemedicine rheumatology, telehealth rheumatology, remote consultation rheumatology, telerheumatology, virtual rheumatology).

Para la realización del estudio se envió un díptico de invitación a reumatólogos especialistas de centros médicos en España en la base de datos de Saned (N=561), donde se les informaba de la naturaleza de este estudio y donde se incluía la URL en la que se alojaba el estudio y contraseña de acceso. Al acceder al cuestionario, se les pidió su consentimiento para participar. Se excluyeron aquellos que no realizaban actividad asistencial y los que no trataban a pacientes con patologías reumáticas.

El cuestionario final constó de 80 ítems (información suplementaria, Tabla S1) y estaba estructurado en 9 bloques: teleconsulta, diagnóstico, tratamiento y seguimiento (8 ítems); teleconsulta de enfermería (2 ítems); teleasistencia (1 ítem); la telerrehabilitación (2 ítems); la telerradiología (1 ítem); la teleeducación sanitaria, del médico y del paciente (1 ítem); principales barreras a la TM (4 ítems); ventajas e inconvenientes de la teleeducación sanitaria (8 ítems); y TM en AR (2 ítems). Se recogieron además los datos sociodemográficos de todos los participantes.

Una vez admitidos en el estudio y registrados, los investigadores cumplimentaron el cuestionario y automáticamente sus respuestas se incluyeron en una base de datos normalizada y segura. Se pidió a los participantes que calificaran en una escala Likert de 5 puntos su acuerdo o desacuerdo con los enunciados del cuestionario («1=totalmente en desacuerdo»; «2=bastante en desacuerdo»; «3=indiferente»; «4=bastante de acuerdo»; y «5=totalmente de acuerdo»). No se incluyeron campos de texto libre en el cuestionario.

La consulta Delphi se realizó en 2 rondas19. Todas las declaraciones fueron evaluadas por los participantes en una primera circulación de la consulta Delphi. En la segunda ronda solo se incluyeron aquellas cuestiones en las que no habían alcanzado consenso en la primera circulación, junto con los resultados de la primera circulación en esas preguntas. Para la evaluación de los diferentes ítems de nivel de acuerdo en el cuestionario, se procedió a agregar la puntuación de la siguiente forma:

• -

  puntuaciones entre 1 y 2: desacuerdo,

• -

  puntuación 3: indiferente,

• -

  puntuaciones entre 4 y 5: de acuerdo.

Se consideró que se alcanzó el consenso cuando al menos el 75% de los panelistas estuvo de acuerdo (4-5 puntuaciones) o en desacuerdo (1-2 puntuaciones) con la declaración dada. Para las declaraciones que lograron consenso en la primera circulación, los resultados corresponden a los obtenidos en esa circulación; para las declaraciones que no llegaron a un consenso en la primera circulación, se proporcionan los resultados de la segunda.

El objetivo de la consulta Delphi de 2 circulaciones descrita aquí fue analizar la aplicación de la TM en consultas de reumatología, así como evaluar y consensuar recomendaciones para su uso y desarrollo. Globalmente, esta consulta Delphi mostró que los reumatólogos opinan que la incorporación de la TM podría ser útil en múltiples facetas del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes, así como para estimular la comunicación entre especialistas, el personal de enfermería, y la formación médica continuada (tabla 2), aunque existen claras barreras para su implementación en España.

Los reumatólogos alcanzaron un alto grado de consenso en que la TM es útil para realizar el seguimiento de algunos pacientes. Muchas consultas asistenciales y, especialmente las burocráticas, se pueden resolver a distancia. También alcanzaron el consenso en considerar que las primeras consultas y las de aquellas de pacientes con actividad inflamatoria, con barreras digitales, dificultades sensoriales, o con deterioro cognitivo, podrían ser atendidos presencialmente. En este sentido, un estudio canadiense mostró que, en efecto, la dificultad para usar un teléfono, la necesidad de asistencia de una segunda persona, o las nuevas consultas (versus seguimiento rutinario), fueron los principales problemas detectados por los pacientes con respecto a las teleconsultas13. Otro estudio ha mostrado que la edad avanzada y la falta de acceso a Internet, la salud precaria y la falta de conocimientos digitales disminuyen la confianza y la satisfacción con la TM21. En nuestro estudio, un 88% de los reumatólogos consideraron que la teleconsulta debería permitir determinar si el paciente necesita una consulta presencial. Otros estudios han sugerido implementar un sistema de clasificación (triaje) para decidir qué tipo de consulta es el apropiado para cada paciente21.

Existen numerosos estudios que han mostrado la efectividad de la TM por enfermería en el tratamiento de enfermedades reumáticas22–25. En general, los reumatólogos consultados en nuestro estudio se mostraron positivos en el potencial de las teleconsultas de enfermería. Todos los participantes opinaron que la teleconsulta mejora la adherencia terapéutica. Este punto fue corroborado por un estudio reciente entre reumatólogos en Francia, que mostró que el uso de TM aumentó la adherencia terapéutica26.

Aunque la mayoría de los reumatólogos consideraron que la rehabilitación puede ser de utilidad desde plataformas de videollamada, no se alcanzó consenso en ese punto. Sin embargo, un estudio mostró que, en pacientes con osteoartritis leve o moderada de rodilla, la telerrehabilitación vía videollamada era superior al autotratamiento27. Una revisión de estudios sobre la efectividad de la telerrehabilitación apoya estos resultados28.

La consulta Delphi mostró que los reumatólogos ven positivamente la educación en TM para la formación médica continuada, la búsqueda de información actualizada, o el contacto con otros especialistas. Varios estudios previos han apoyado la utilidad de la TM en educación médica, y estos resultados refuerzan la integración de competencias digitales en la educación médica, así como la capacitación práctica para profesionales de la salud. Un estudio realizado en Alemania mostró que existe una estrecha conexión entre el conocimiento de los profesionales de la salud sobre la TM y el uso real de esta, destacando que la educación sobre TM debe abordar la multidimensionalidad de las barreras aún existentes para su implementación29. Algunas de estas barreras fueron identificadas en el estudio Delphi, como la seguridad de los datos, problemas técnicos, la necesidad de comprar nuevos equipos tecnológicos, o los problemas con la conectividad. La existencia de estas barreras fue señalada con amplio consenso por los participantes. En este sentido, un reciente estudio señaló que algunas de las principales limitaciones en el uso de la TM eran precisamente de tipo administrativo/técnico, la falta de equipos adecuados, o la mala conexión a internet30.

La seguridad de los datos es un problema que se ha señalado en numerosos estudios previos31. En nuestro estudio, el 95% de los reumatólogos consideraron que será necesario establecer sistemas de seguridad de los datos para TM. Son necesarios más estudios sobre cómo factores como la confidencialidad de los datos y los problemas de privacidad del paciente pueden afectar al desarrollo de la TM7.

Significativamente, los reumatólogos no alcanzaron consenso en que la TM aumente la calidad del servicio, estableciendo una comunicación más cercana y personalizada, o que promueva la asistencia sanitaria con independencia de los recursos o de la presión asistencial. En este sentido, una revisión reciente ha mostrado que las consultas de TM son un factor de riesgo significativo para que no haya cambios en el tratamiento, favoreciendo la llamada inercia terapéutica21.

En la sección del cuestionario relativa a la AR, el 88% de los reumatólogos consideraron que la TM puede ser útil para algunos pacientes, y una gran mayoría (99%) opina que debería darse esta opción, especialmente para pacientes con baja actividad o en remisión. Futuros estudios tendrán que determinar con mayor precisión qué pacientes se pueden beneficiar más de la TM. No obstante, los participantes mayoritariamente opinaron que es necesario incluir un sistema de identificación del paciente y una plataforma con sus datos clínicos. No se alcanzó acuerdo en el método de evaluación de la actividad de la enfermedad mediante autoexploración. No obstante, algunos estudios recientes han mostrado que no hay diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con AR asistidos vía TM y los que visitan el hospital21. Significativamente, un estudio mostró que era más probable que los pacientes con AR con mayor actividad de la enfermedad usaran la TM14. De hecho, otro estudio identificó los brotes de AR notificados por los pacientes como una señal de alerta en la teleconsulta, asociados de forma independiente con la modificación terapéutica o la necesidad de una consulta presencial rápida32.

Cada vez se reconoce más la importancia de los PROs para el seguimiento clínico de rutina. En las últimas 2 décadas, la práctica de la reumatología se ha beneficiado de un uso generalizado y creciente de una amplia gama de PROs (p. ej., medidas de actividad de la enfermedad, estado funcional, salud mental y calidad de vida) para tratar la enfermedad reumática crónica. En este estudio una mayoría de los reumatólogos (83%) indicó que sería conveniente disponer de una plataforma para los PROs. En este sentido, una revisión sistemática ha demostrado la efectividad de la TM para la comunicación de PROs, mejorando la remisión de enfermedades, el deterioro funcional y la progresión del daño articular radiográfico11. Otra revisión reciente de la literatura mostró que la mayoría de los pacientes con AR tenía una opinión positiva de la aplicación de TM en PROs21. También se ha sugerido que PROs electrónicos podrían facilitar la investigación en epidemiología, lo que ayudaría en el desarrollo de terapias futuras33.

Un 91% de los reumatólogos consideraron que el paciente con AR debería hacer un análisis previo a la teleconsulta. Una idea semejante fue desarrollada por la Sociedad Británica de Reumatología tras la pandemia de COVID-19, lanzando una plataforma online de cuestionarios PRO que se mostró eficaz para recopilar datos importantes antes de la teleconsulta (en lugar de durante), ayudar en el desarrollo de ésta, y ahorrar tiempo34.

Este estudio Delphi tiene algunas limitaciones que deben considerarse para interpretar adecuadamente los resultados. Es posible que la muestra de reumatólogos seleccionados no represente completamente a la población médica bajo investigación. Sin embargo, todos los participantes realizaban actividad asistencial (>10 años de experiencia) tratando a pacientes con patologías reumáticas, y prácticamente todos eran miembros de una o más sociedades médicas. Asimismo, los resultados deben interpretarse considerando el carácter observacional y exploratorio de todos los cuestionarios, y que refleja las percepciones subjetivas de los participantes. Otra posible limitación fue el uso de un cuestionario estructurado sin campos de texto libre donde se pudieran obtener conocimientos cualitativos de los participantes. En este sentido, se buscó que todos los enunciados fueron claros y no admitieran interpretaciones. Finalmente, es posible que la experiencia reciente de la pandemia de COVID-19 haya influido en las opiniones de los participantes, y no refleje su opinión de la TM en otra situación.

En España, estudios recientes han evaluado la TM en el tratamiento y manejo de pacientes con diabetes tipo 135, enfermedad inflamatoria intestinal36, linfoma37, enfermedades hematológicas38, cefalea39, o enfermedades infecciosas40, entre otros muchos. No obstante, en el ámbito de la reumatología se requieren más investigaciones para comprender la efectividad de diferentes intervenciones de TM en el tratamiento de la AR y otras enfermedades reumáticas15–18. Además, se necesitan estudios para identificar los posibles factores limitantes en el acceso de los pacientes con AR a la prestación de TM. Recientemente, la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) publicó un manifiesto de 4 principios a tener en cuenta en la implementación de la TM en el ámbito de la reumatología41: 1, el uso de la TM debe adaptarse a las necesidades y preferencias del paciente; 2, el equipo de atención médica debe tener el equipo y la capacitación adecuados y tener habilidades de telecomunicación; 3, la TM se puede utilizar en la detección de enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas como evaluación previa en el proceso de derivación, para el control de enfermedades y la regulación de las dosis de medicamentos y en algunas intervenciones no farmacológicas; y 4, a las personas con enfermedades reumáticas y músculo-esqueléticas se les debe ofrecer capacitación en el uso de telesalud, y las barreras deben resolverse siempre que sea posible. El estudio Delphi descrito aquí incide en todos estos puntos para consensuar recomendaciones para la mejora de la TM en España. En conclusión, creemos que la TM puede ser una buena herramienta para el seguimiento de los pacientes con enfermedades reumáticas, además de aliviar la carga asistencial presencial en reumatología. Consideramos necesario que las sociedades científicas y los proveedores sanitarios coordinen iniciativas e intereses mediante grupos de trabajo sobre medicina telemática que diseñen plataformas interactivas seguras con los contenidos y soluciones a los problemas comentados en este artículo.

Esta investigación ha sido financiada por Nordic Pharma, Madrid, España.

Jenaro Graña, María José Moreno y María del Carmen Carrasco han recibido honorarios por parte de Nordic Pharma relacionado con este proyecto.

Ninguno de los 3 ha recibido honorarios relacionados con el desarrollo del manuscrito.

La contribución de los autores ha consistido en:

• 1.

  Participación en la concepción/conceptualización y el diseño del estudio, o la adquisición de datos, o el análisis y la interpretación de los datos.

• 2.

  Participación en el borrador del artículo o la revisión crítica del contenido intelectual.

• 3.

  Aprobación definitiva de la versión que se presenta.