Las Sociedades Españolas de Ginecología y Obstetricia, de Medicina Interna y de Reumatología han constituido un grupo de trabajo paritario para la elaboración de tres documentos de consenso sobre el control del embarazo en mujeres con lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido.
MétodosCada una de las sociedades científicas implicadas propuso cinco representantes en base a su experiencia en el área del control del embarazo en pacientes con enfermedades autoinmunes. Las recomendaciones se elaboraron siguiendo la metodología Delphi.
ResultadosEn este tercer documento se incluyen las recomendaciones que abordan el manejo del parto, puerperio y lactancia, incluyendo el manejo de los diferentes fármacos en estos periodos. Además se incluye una sección sobre los cuidados iniciales del recién nacido y sobre anticoncepción.
ConclusionesEstas recomendaciones multidisciplinares se consideran herramientas en la toma de decisiones para los clínicos involucrados en la asistencia a pacientes con lupus eritematoso sistémico/síndrome antifosfolípido durante el embarazo.
In order to agree on the fundamental aspects related to the management of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome, the Spanish Societies of Gynaecology and Obstetrics, Internal Medicine and Rheumatology have set up a working group for the preparation of three consensus documents.
MethodsEach of the Scientific Societies involved proposed five representatives based on their experience in the field of pregnancy control in patients with autoimmune diseases. The recommendations were developed following the Delphi methodology.
ResultsThis third document contains the recommendations regarding the management of delivery, puerperium and lactation, including medication use during these periods and the care of the newborn. In addition, a section on contraception is included.
ConclusionsThese multidisciplinary recommendations are considered decision-making tools for clinicians involved in the care of patients with systemic lupus erythematosus/antiphospholipid syndrome during pregnancy.
Tras las dos primeras partes, dedicadas a la valoración preconcepcional, la infertilidad y la preservación ovárica y el control de la paciente desde el momento de la concepción hasta el parto, esta tercera sección aborda el manejo del parto, el puerperio, la lactancia y la anticoncepción en mujeres con lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido.
Material y métodosAl igual que en las dos partes anteriores, las recomendaciones se elaboraron siguiendo la metodología Delphi. El grupo de trabajo específico para esta sección contó con un representante de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, uno del Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Sociedad Española de Medicina Interna y otro del Grupo de Trabajo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Sociedad Española de Reumatología, además de un coordinador.
Documento final de consensoLas recomendaciones finales aparecen en la tabla 1.
Resumen de recomendaciones
| Media (DE) | Mediana | % acuerdo | |
|---|---|---|---|
| 1.-Parto | |||
| 1. A. ¿Está indicada la finalización electiva del embarazo? | |||
| Se recomienda esperar el inicio espontáneo del parto de forma similar a la población general si la evolución del embarazo cursa sin complicaciones [NE 4, GR B] | 9,64 (1,28) | 10 | 92,8% |
| Se recomienda la finalización del embarazo en las siguientes circunstancias:-Síndrome HELLP, previa estabilización materna y administración de glucocorticoides para maduración pulmonar fetal en caso necesario y siempre que el estado materno y fetal lo permita (NE 2++, GR B)-Preeclamsia leve ≥ 37 semanas (NE1++, GR A)-Preeclampsia grave:-En gestaciones ≤ 23 semanas o ≥ 34 semanas, previa maduración pulmonar en caso indicado (NE2++, GR B)-Independientemente de la edad gestacional, finalización de la gestación ante la persistencia de condiciones adversas (NE2++, GR B)-Brotes graves de actividad lúpica con feto a término (NE4, GR ?)-En gestaciones pretérmino, cuando haya complicaciones derivadas de la enfermedad materna que supongan riesgo vital para la paciente (NE4,GR?) | 10 (0,00) 10 (0,00)10 (0,00)10 (0,00)10 (0,00)10 (0,00) | 101010101010 | 100%100% 100%100%100%100% |
| 1. B. ¿Cambia el manejo la presencia de una muerte fetal tardía previa? | |||
| Se sugiere en mujeres con LES y/o SAF con antecedente de muerte fetal tardía asociada a insuficiencia placentaria un seguimiento estrecho del embarazo para identificarla de forma precoz y finalizar según protocolo (NE4, GR ?) | 9,71 (0,79) | 7 | 100% |
| No se recomienda la inducción electiva antes de la semana 39 en pacientes con antecedente de muerte fetal tardía si la causa fue inexplicable o desconocida, ya que no existe un mayor riesgo de recurrencia (NE 2++, GR B) | 9,85 (0,51) | 8 | 100% |
| 1. C. ¿Cuál es la vía de elección de parto? | |||
| Se recomienda como vía de elección para el parto la vía vaginal, reservando la cesárea para las indicaciones obstétricas (NE 2++, GR A) | 9,85 (0,51) | 8 | 100% |
| Se recomienda considerar el estado del cuello uterino antes de la toma de decisiones, para estimar la probabilidad de éxito de parto vaginal y determinar el método y el momento más adecuado para inducir el parto (NE 2++, GR B) | 9,85 (0,51) | 8 | 100% |
| 2.- ¿Qué tratamientos deberán modificarse o suspenderse en el periodo próximo al parto o la realización de técnicas invasivas? | |||
| 2.1. Antiagregantes | |||
| Recomendamos no suspender el ácido acetilsalicílico 100 mg/día antes del parto (NE 1+, GR A) | 9,78 (0,55) | 9 | 100% |
| 2.2. Anticoagulantes | |||
| Recomendamos suspender la heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas 24 h antes de la finalización electiva o la utilización de técnicas de bloqueo neuraxial (NE2 ++ GR B) | 9,92 (0,25) | 9 | 100% |
| Recomendamos suspender la heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica 12 h antes de la finalización electiva o la utilización de técnicas de bloqueo neuraxial (NE2 ++ GR B) | 9,92 (0,25) | 9 | 100% |
| Se sugiere reiniciar la heparina de bajo peso molecular no antes de 4 h tras la retirada del catéter (NE 3, GR D) | 9,92 (0,25) | 9 | 100% |
| 2.3. Antiinflamatorios no esteroideos | |||
| Recomendamos evitar el uso de AINE tras la semana 30 de gestación (NE2 GRA) | 10 (0) | 10 | 100% |
| 2.4. Corticoides | |||
| Se sugiere valorar la profilaxis de la insuficiencia suprarrenal relativa en aquellas pacientes que hayan precisado esteroides mantenidos durante la gestación (GR√) | 9,92 (0,25) | 9 | 100% |
| 2.5. Otros | |||
| No recomendamos la profilaxis de endocarditis infecciosa en los partos vaginales ni cesáreas electivas (NE 3 GR C) | 9,50 (1,05) | 7 | 100% |
| 3.- Puerperio | |||
| 3.1. ¿Cuál es el seguimiento adecuado durante el puerperio inmediato? | |||
| En el posparto inmediato no es imprescindible realizar una revisión a la paciente excepto que la situación clínica lo requiera (NE4, GR√) | 9,71 (0,69) | 8 | 100% |
| 3.2 ¿Cuándo deberemos reiniciar tromboprofilaxis? | |||
| Se sugiere reintroducir de manera precoz la tromboprofilaxis durante el puerperio (antes de 12-24 h) (NE4, GR√) | 9,42 (2,06) | 10 | 92,8% |
| 3.3. ¿Qué seguimiento médico y analítico está indicado tras el alta hospitalaria? | |||
| Recomendamos un control clínico y analítico de actividad lúpica en las primeras 4-6 semanas tras el parto (NE4, GR√) | 9,85 (0,51) | 8 | 100% |
| 4.- Anticoncepción | |||
| 4.1. ¿Qué métodos anticonceptivos pueden utilizar? ¿Cuál, en cada escenario, es el más seguro? | |||
| Se sugiere un adecuado asesoramiento en las pacientes con LES/SAF, evaluando el perfil de riesgo cardiovascular y la actividad de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento anticonceptivo (NE4, GR ?) | 10 (0,00) | 10 | 100% |
| No se recomienda el uso de anticonceptivos que contengan estrógenos en pacientes con anticuerpos antifosfolípido, LES grave o activo y/o evento trombótico previo (NE 2+, GR C) | 10 (0,00) | 10 | 100% |
| Se sugiere minimizar la dosis de gestágenos en pacientes con anticuerpos antifosfolípido (NE2-, GR D) | 9,85 (0,51) | 8 | 100% |
| En el resto de escenarios, las recomendaciones son superponibles a la de la población general (NE1++, GR A) | 9,92 (0,25) | 9 | 100% |
| La anticoncepción de emergencia es una opción para todos los pacientes con LES y/o anticuerpos antifosfolípido (GR ?) | 10 (0,00) | 10 | 100% |
| El método de anticoncepción definitivo (quirúrgico) es seguro y efectivo; en pacientes con LES, su uso está recomendado en aquellas pacientes con paridad satisfecha (NE4, GR ?) | 10 (0,00) | 10 | 100% |
| 5.- Lactancia y recien nacido | |||
| 5.1. ¿Qué fármacos son de elección, en caso de precisarse durante la lactancia materna? (ver tabla 2) | |||
| 5.2. ¿Qué vigilancia específica debe recibir el recién nacido de madre con lupus y/o SAF? | |||
| Se recomienda realizar una valoración cardiológica a los recién nacidos de madres con anti-Ro y/o anti-La por el riesgo de bloqueo cardiaco (NE 2+, GR C) | 10 (0,00) | 10 | 100% |
Fármacos y lactancia
| Fármacos | Compatible con la lactancia |
|---|---|
| Analgésicos/antiinflamatoriosParacetamolAINEInhibidores de COX2 | SíSíNo |
| CorticosteroidesPrednisonaMetilprednisolonaBetametasona/Dexametasona | SíSíNo |
| Bisfosfonatos | ND |
| Antipalúdicos | Sí |
| InmunosupresoresMetotrexatoLeflunomidaAzatioprinaMicofenolatoCiclofosfamidaCiclosporinaTacrolimus | NoNoSíNoNoSíSí |
| Inmunoglobulinas i.v. | Sí |
| BiológicosBelimumabRituximabAbataceptAntagonistas del TNF | NoNDNoSí |
| Antiagregantes/anticoagulantesAAS (≤ 100 mg)ClopidogrelHBPMCumarínicosRivaroxaban | SíNDSíSíNo |
| Agentes anti-HTAMetildopaLabetalolNifedipinoHidralazinaHidroclortiazidaIECA/ARBs | SíSíSíSíSíSí/No |
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX2: ciclooxigenasa 2; TNF: tumor necrosis factor; AAS: ácido acetilsalicílico a dosis antiagregante; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores del enzima conversor de la angiotensina; ARBs: bloqueadores del receptor de la angiotensina; ND: no datos.
E. Rodríguez Almaraz ha recibido financiación en concepto de ponencias, cursos y congresos de: Novartis, Roche, GSK, Menarini, Grünenthal, Abbvie, UCB y Lilly y becas de investigación MSD.
V. Martínez-Taboada ha recibido financiación de Roche para un proyecto de investigación independiente, y de Sanofi en concepto de ponencias.
El resto de los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Documento de consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Española de Reumatología (SER). El texto completo está disponible como material adicional en el Anexo.
