La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) es una de las manifestaciones extraarticulares más frecuente y grave de la artritis reumatoide (AR)1-4. En más de las tres cuartas partes de los pacientes la EPID aparece con posterioridad al diagnóstico de AR, generalmente en los primeros 5 a 10años de evolución de la enfermedad1-7. En estos casos no es infrecuente que se diagnostique tardíamente, puesto que muchas veces es asintomática o paucisintomática en sus fases iniciales1-7. De hecho, cuando se ha hecho cribado o tamizado de EPID mediante tomografía computarizada (TC) de tórax a toda la población de AR, se ha detectado un porcentaje no despreciable de enfermedad subclínica (entre el 11,9 y el 55,7%), confirmando que esta complicación está infradiagnosticada8,9. Con menor frecuencia, la EPID se presenta en el debut de la AR o precede en meses o años a las manifestaciones articulares. En este último escenario, la EPID-AR se suele confundir con las formas idiopáticas, a pesar de su diferente pronóstico y tratamiento1-3,10,11.

Aunque se ha observado una mejoría significativa en su pronóstico12, la EPID sigue siendo la segunda causa de muerte prematura en la AR, por detrás de las complicaciones cardiovasculares1-4,10. A pesar de su frecuencia y de su gravedad, hasta el momento no existen recomendaciones sobre el cribado de esta complicación, ni en la evaluación inicial, ni en el seguimiento de los pacientes con AR.

Con base en lo anteriormente expuesto, y con el fin de dar respuesta a esta necesidad clínica, el objetivo del proyecto AR-EPIDSER fue el de elaborar una propuesta multidisciplinar de criterios de cribado que permitan la identificación precoz de los pacientes con EPID-AR.

Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura y técnicas de consenso (método Delphi con un mínimo de dos rondas) que recogen el acuerdo de expertos en base a su experiencia clínica y a la evidencia científica.

La EPID es una de las manifestaciones extraarticulares más frecuente y grave de la AR, siendo en la actualidad la segunda causa de muerte prematura por esta enfermedad. La supervivencia media desde el diagnóstico de la EPID varía entre 2,6 y 8,1años13.

Sin embargo, a diferencia de lo que sucede con la esclerosis sistémica, en la que la EPID es también la primera o segunda causa de fallecimiento14, en la AR no existen recomendaciones para el cribado de esta complicación, a pesar de estar infradiagnosticada8,9 y de que muchas veces pasa desapercibida hasta estadios avanzados, cuando la extensión de los cambios fibróticos limita las posibilidades terapéuticas y la supervivencia (destacar que en la AR la neumonía intersticial usual es el patrón histopatológico más frecuente).

Para intentar revertir esta situación y mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con EPID-AR, la SER promovió el estudio AR-EPIDSER, en el que se constituyó un grupo de expertos reumatólogos y neumólogos para elaborar de forma conjunta unos criterios para la identificación precoz de los pacientes con EPID-AR que sirvan de referencia para la derivación de estos enfermos entre los servicios de Reumatología y Neumología. Esta propuesta multidisciplinar pretende resolver algunos interrogantes clínicos habituales y facilitar la toma de decisiones en diferentes escenarios clínicos. En ausencia de evidencia que apoye el coste-efectividad del cribado universal, se ha optado por realizar propuestas de cribado selectivo en función del riesgo clínico de los pacientes.

Respecto a los criterios sobre cuándo investigar la presencia de EPID en pacientes diagnosticados de AR, se ha conseguido el consenso deseado en la mayoría de las situaciones planteadas, proponiéndose un algoritmo de cribado de utilidad en la práctica clínica (fig. 1). Como limitación, en las referidas al cribado en pacientes asintomáticos y con auscultación normal no se consiguió el consenso en algunos de los ítems incluidos en el sistema de puntuación, concretamente en el punto de corte y puntuación otorgada a la edad, en la puntuación asignada al sexo masculino, y en la forma de cuantificar el consumo acumulado de tabaco. Tampoco se alcanzó el consenso acerca de cómo hacer el cribado en pacientes con clínica respiratoria de más de 3meses de evolución. En estos casos, el CC optó por incluir en la versión final de la propuesta la opción con mayor grado de acuerdo, que para la mayoría de estos criterios se situó en el 71,4%, es decir, muy próximo al consenso. Con respecto al punto de corte de la edad, se seleccionó finalmente el de 60años, que, además de ser el más votado, también es un factor pronóstico asociado con una mayor mortalidad13-35.

Figura 1.

Propuesta de algoritmo de cribado de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) en pacientes diagnosticados de artritis reumatoide (AR).

* Consultar factores de riesgo y su puntuación en la tabla 2. ? Si las pruebas de cribado son negativas, el cribado se repetirá una vez al año realizando espirometría +DLCO.

(0.28MB).

Para evitar que esta propuesta pueda quedar rápidamente obsoleta, el CC valoró la opción de incorporar los nuevos biomarcadores en investigación en el sistema de puntuación27-31, fundamentalmente los anticuerpos contra proteínas carbamiladas (Ac anti-CarP). Se ha demostrado que existe una correlación entre los niveles de todas las especificidades de anti-CarP (suero fetal bobino, fibrinógeno y péptido homocitrulinado fibrina quimérica/filagrina) y la presencia de EPID, tras ajustar por otros factores de riesgo conocidos27. También se han obtenido resultados preliminares prometedores con los niveles séricos de las metaloproteinasas de la matriz extracelular7 (MMP-7), proteína-10 inducida por interferón gamma (IP-10) o CXCL10, interleucina18 y proteínas de shock térmico de 90 y 70KDa (HSP90/70)27-31. Finalmente, se decidió no incluirlos puesto que no están aún disponibles en la práctica clínica y tampoco han demostrado de momento tener mayor valor predictivo para el desarrollo de esta complicación que los ACPA. Tampoco están aún disponibles en la práctica asistencial los biomarcadores genéticos, incluyendo las mutaciones del gen MUC5B32 y las mutaciones de los genes de la telomerasa que condicionan un acortamiento acelerado de los telómeros33,34. A pesar de ello, y como modo indirecto de reconocer su utilidad futura y la importancia que tiene la predisposición genética en el desarrollo de EPID en un subgrupo de pacientes, se acordó incluir en el algoritmo los antecedentes familiares de EPID como un factor de riesgo a tener en cuenta.

Un mensaje importante que los autores de ambas especialidades queremos destacar en esta propuesta es la utilidad y la importancia de la auscultación respiratoria en la consulta de Reumatología para el cribado de EPID. La presencia de crepitantes tipo velcro se correlaciona bien con la presencia de fibrosis pulmonar36-38. Además, dos estudios han puesto de relieve que la auscultación respiratoria convencional tiene una precisión diagnóstica aceptable para la detección de EPID cuando se compara con la obtenida con un estetoscopio electrónico digital36,37.

Dentro de las pruebas a utilizar para realizar el cribado de EPID, el comité científico ha decidido no incluir de momento a la ecografía pulmonar, al considerar que es una técnica que aún no está lo suficientemente validada para el diagnóstico de esta complicación. En una revisión sistemática reciente realizada por el grupo Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials (OMERACT) se confirma su buena validez aparente y de contenido, así como su factibilidad, pero no tiene de momento validez de criterio, fiabilidad ni, sobre todo, sensibilidad al cambio39. Dentro de las limitaciones aún por solventar se incluyen la falta de una definición clara de normalidad, la ausencia de definiciones consensuadas de las lesiones evaluadas, y la falta de estandarización de la técnica, de la adquisición de imágenes y del número de áreas a explorar (que en los estudios varía de 10 a 72). Tampoco existe consenso en la cuantificación de la neumopatía, en el sistema de evaluación (score), ni en cuál debe ser la sonda óptima a utilizar (3-3,5 a 5 o 7,5MHz). Así mismo, faltan estudios con seguimiento longitudinal y estudios que evalúen su capacidad para el diagnóstico de la EPID en fases iniciales (EPID subclínica)39.

Otro escenario clínico importante que tiene en cuenta estas recomendaciones y del que se quiere concienciar a los neumólogos es el debut pulmonar de la AR. Como ya se ha comentado, en el 10-14% de los casos de AR-EPID la afección pulmonar precede en meses o años a las manifestaciones articulares1-3,10,11. En estos casos, la derivación precoz al reumatólogo por parte del neumólogo permitirá no demorar el diagnóstico e instaurar un tratamiento inductor de remisión tan pronto como se establezca el diagnóstico clínico de la enfermedad aprovechando así el llamado «periodo ventana de oportunidad terapéutica», entendido como un período de tiempo muy al inicio de la enfermedad en el que, con una adecuada intervención, podemos modificar el curso de la enfermedad consiguiendo evitar el daño articular y las complicaciones asociadas.

Para ello, la evaluación inicial de todo paciente con EPID debe incluir una historia clínica detallada y una exploración física exhaustiva que investigue la presencia de manifestaciones extrapulmonares, junto con un estudio analítico que incluya como mínimo la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteínaC reactiva y la determinación del FR, ACPA, anticuerpos antinucleares y perfil de anticuerpos específicos en miositis autoinmunes, tal y como recomiendan la sociedades europea y americana de Neumología40. Incluimos además en nuestra propuesta el cribado de AR en el seguimiento de los pacientes con EPID de etiología no filiada, con la periodicidad descrita en el presente trabajo.

En este escenario clínico, el valor predictivo de los ACPA parece ser superior al del FR41-44. El FR positivo no es patognomónico de la AR, habiéndose descrito en el 5-10% de la población sana, sobre todo en pacientes ancianos, aunque generalmente a títulos bajos. De ahí que en la propuesta se haya decidido tener en cuenta solo los títulos de FR ≥2 al LSN. Las manifestaciones articulares incluidas, a partir de las cuales sospechar una artritis precoz, son fácilmente identificables por un médico no reumatólogo. Su validez ha sido contrastada en estudios poblacionales, incluyendo uno realizado en nuestro país45,46.

El número de expertos participantes en el Delphi está dentro del rango aceptado como válido y todos ellos han completado su participación durante las sucesivas rondas. El umbral establecido en el 75% para definir consenso y el número de rondas del Delphi se encuentran también dentro de los parámetros considerados adecuados47,48. A pesar de haber seguido una rigurosa metodología, esta propuesta tiene varias limitaciones. La principal, además de la ya mencionada falta de consenso para algunos de los criterios, es que esta propuesta es solo un consenso de expertos, cuya utilidad aún no ha sido contrastada en estudios de validación. Además, dado que el panel es solo nacional, estos criterios podrían no ser extrapolables a otros sistemas sanitarios.

La evidencia actual justifica la necesidad de una estrategia común entre reumatólogos y neumólogos para mejorar el diagnóstico precoz de los pacientes con AR-EPID, dadas sus implicaciones pronósticas y terapéuticas. Con el fin de dar respuesta a esta necesidad, un grupo multidisciplinar de reumatólogos y neumólogos han elaborado por primera vez una propuesta consensuada de criterios de cribado selectivo como instrumento de ayuda en la toma de decisiones clínicas. Su utilidad para identificar a estos pacientes en la práctica clínica deberá ser confirmada en futuros estudios de validación.

Todos los autores han hecho contribuciones sustanciales en: a)la concepción y el diseño del estudio y el análisis de los datos; b)el borrador del artículo o la revisión crítica del contenido intelectual, y c)la aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Este proyecto ha sido financiado por el laboratorio Bristol Myers Squibb, que no ha intervenido en el diseño del estudio, en su desarrollo, ni en la redacción de este artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en la realización de este manuscrito.