La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune inflamatoria1. La prevalencia es alta, entre 0,5-1%, de predominio en el sexo femenino, aparece a cualquier edad y en ocasiones se solapa con el período reproductivo2.
La evolución durante el embarazo es variable, entre un 48-86% de las pacientes mejoran, pero en aproximadamente un 29% se reactiva, sobre todo en el primer trimestre con el consiguiente incremento del riesgo de prematuridad, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino y posibilidad de cesárea3.
El manejo de la AR durante el embarazo es complejo dado que hay que lograr la mínima actividad inflamatoria con limitación en el uso de los fármacos debido a su perfil de seguridad1.
Si la afectación materna lo requiere el tratamiento con anti-TNFα, puede mantenerse durante la gestación.2 En el estudio Clowse et al.4 no encontraron diferencias al comparar pacientes que recibieron certolizumab pegol durante la gestación con la población general en relación con abortos o malformaciones congénitas. La dosis de inicio es de 400 mg administrados en las semanas 0, 2 y 4. Seguida de una dosis de mantenimiento de 200 mg cada dos semanas o en caso de estabilidad clínica se puede valorar 400 mg al mes.5
El objetivo de esta carta es reportar un caso en el que se empleó certolizumab en dosis superior a la establecida en ficha técnica, con buen desarrollo gestacional y de los recién nacidos durante los dos primeros años de vida.
Se trata de una mujer de 33 años con antecedentes de AR seropositiva y erosiva diagnosticada a los 16 años. Realizaba tratamiento con certolizumab. Por esterilidad de la pareja recurrieron a fecundación in vitro con óvulos propios. Dada la estabilidad clínica, se retiró previo a la fecundación in vitro y se mantuvo con tratamiento con cortisona a dosis de 5 mg cada 12 h.
Se confirmó embarazo bicorial- biamniótico. En la novena semana de edad gestacional presentó una reactivación grave de su enfermedad, presentando siete articulaciones tumefactas (NAT), ocho dolorosas (NAD) y una valoración de 7/10 en la escala visual analógica (EVA). Analíticamente la velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 33 mm/h y la proteína C reactiva (PCR) de 2 mg/L. Correspondiendo con un 5.75 en el Disease Activity Score (DAS28).
A pesar de practicar una inyección intraarticular de 40 mg de acetónido de triamcinolona en la rodilla izquierda y aumentar la prednisona a 10 mg cada 12 horas, no se logró mejoría por lo que se reintrodujo certolizumab 200 mg cada 15 días, asociado a descenso de prednisona a 5 mg diarios.
En la semana 26 de gestación persistía la actividad inflamatoria mostrando un DAS28 de 6.59 por lo que se decidió aumentar la frecuencia administración de certolizumab a 200 mg cada 10 días, indicación que está fuera de ficha técnica, por lo cual firmó el consentimiento informado. La prednisona se mantuvo a 5 mg cada 12 horas. La paciente presentó una mejoría franca mostrando un NAT de 2 y NAD de 0, VSG de 14 mm/h, que supone un DAS28 de 2.24.
Paralelamente realizaba seguimiento estrecho en consulta de alto riesgo obstétrico, con buen control hasta la semana 30 que se objetiva hipertensión arterial. A las 36 semanas se induce el parto por preeclampsia leve. Dio a luz a dos varones sanos de 2.500 y 2.600 g. Durante sus dos primeros años de vida, han mostrado un desarrollo pondoestatural y psicomotor normal.
La decisión de aumentar la dosis del tratamiento biológico se realizó en base a ajustar la medicación al peso, dado que tenía un índice de masa corporal de 39.2, lo que supone una obesidad tipo II, y también por la importante actividad inflamatoria que presentaba. Se realizó seguimiento en una unidad de embarazo y artritis donde participan reumatología, ginecología y pediatría de forma conjunta. El manejo multidisciplinar de estos pacientes es fundamental para la seguridad tanto de la madre como de los bebes.
