La artritis reumatoide (AR) tiene un efecto indirecto en la composición corporal. El índice de masa corporal (IMC) no se considera un predictor válido de la grasa corporal en pacientes con AR.
ObjetivoEvaluar el IMC para identificar la obesidad mediante absorciometría dual por rayos X (DEXA) en pacientes con AR bien controlados.
MétodosEstudio observacional, transversal, descriptivo y analítico. Se utilizaron 3 definiciones de obesidad por DEXA:>35% de grasa total, >40% de grasa total y obesidad central>35%.
ResultadosSe incluyó a 101 pacientes. Se encontró un IMC de 24kg/m2 para obesidad >35% con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 75% (área bajo la curva [AUC] 0,917), un IMC de 25kg/m2 para obesidad >40% con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 39% (AUC 0,822) y un IMC de 22kg/m2 para 35% de la grasa central con una sensibilidad de 97% y una especificidad del 84% (AUC 0,951).
ConclusiónExiste un subdiagnóstico de obesidad con el uso de los valores de tradicionales de IMC en pacientes con AR bien controlados.
Rheumatoid arthritis (RA) has an indirect effect on body composition. Body mass index (BMI) is not a valid predictor of body fat in RA patients.
ObjectiveTo evaluate the accuracy of BMI in identifying obesity diagnosed according to dual energy X-ray absorptiometry (DXA) in well-controlled RA patients.
MethodsAn observational, cross-sectional, descriptive, analytical study. We used 3 different cutoffs for obesity as determined by DXA: >35% total fat, >40% total fat, and >35% central fat mass (central obesity).
ResultsOne hundred one patients were included. We found that 35% total fat corresponded to a BMI of 24kg/m2, with a sensitivity of 90% and specificity of 75% (area under the curve [AUC] 0.917); 40% total fat to a BMI of 25kg/m2, with a sensitivity of 86% and specificity of 39% (AUC 0.822); and 35% central fat mass to a BMI of 22kg/m2, with a sensitivity of 97% and specificity of 84% (AUC 0.951).
ConclusionObesity according to DXA was underdiagnosed when the classic BMI cutoffs were used in well-controlled RA patients.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica, inflamatoria y autoinmune. Dentro de las manifestaciones extraarticulares la AR está asociada a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y osteoporosis.
La composición corporal está indirectamente afectada en individuos con AR. Los factores con influencia en ella incluyen la activación de citocinas proinflamatorias que desencadenan alteraciones metabólicas, con la consiguiente degradación de tejido magro; el estilo de vida inactivo, el cual reduce la masa muscular y aumenta la grasa corporal1–4; la prevalencia de obesidad en individuos con AR per se y la edad. Más del 60% de los pacientes con AR presentan un índice masa corporal (IMC) por encima del valor normal (>25kg/m2)5,6. Giles et al. encontraron que el fenotipo de obesidad en pacientes con AR está sobreexpresado, particularmente en aquellos con IMC en un rango normal. La actividad de la enfermedad y el tratamiento de la AR son factores que pueden contribuir con esta anormalidad7.
El IMC es la evaluación antropométrica más utilizada para determinar la presencia de obesidad4, pero en pacientes con alteración en la composición corporal (como en AR), este no se podría utilizar como un predictor válido de la grasa corporal ni, por lo tanto, de la ECV4,8,9. La absorciometría con rayos X de doble energía, también denominada densitometría (DXA), es considerada el estándar de oro para la medición de la composición corporal10. Previamente, en diferentes estudios se ha utilizado la DXA para evaluar la composición corporal en pacientes con AR7,11, a pesar de que las definiciones de obesidad de acuerdo con los porcentajes de grasa varían según la población estudiada.
El objetivo del estudio fue evaluar el desempeño del IMC en identificar obesidad mediante DXA en pacientes con AR y con buen control.
MétodosParticipantesSe realizó un estudio observacional, transversal, descriptivo y analítico, previamente aprobado por el Comité de Ética Institucional (RE 12-020). Se incluyó a pacientes con AR de acuerdo con criterios de clasificación del Colegio Estadounidense de Reumatología y de la Liga Europea contra el Reumatismo 2010 (ACR/EULAR, por sus siglas en inglés)12, pertenecientes a la cohorte de enfermedades reumáticas del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. El periodo de evaluación fue desde enero hasta agosto de 2013.
Se excluyó a pacientes con contraindicaciones para la DXA: presencia de prótesis articular, peso mayor a 135kg, pacientes embarazadas o en periodo de lactancia. Se analizaron variables clínicas, demográficas y de laboratorio. La actividad de la enfermedad fue evaluada mediante el DAS28 VSG.
Índice de masa corporal y mediciones de composición corporalLa estatura se midió con un estadiómetro de pared. El peso fue evaluado con uso de ropa ligera y sin zapatos. El IMC se calculó con el peso (kg) dividido por la estatura en metros al cuadrado. Para la definición de obesidad, se utilizaron 2 clasificaciones: la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que categoriza a un paciente de acuerdo con el resultado de IMC y que considera bajo peso <18,5kg/m2, peso normal entre 18,5 y 24,9kg/m2, sobrepeso entre 25 y 29kg/m2 y obesidad ≥30kg/m2, y el índice ajustado para pacientes con AR (IA-AR) que establece un corte para definir la obesidad en 28kg/m2, el cual fue establecido por medio de bioimpedancia4.
La composición corporal y la distribución de la grasa corporal regional se evaluaron utilizando un densitómetro (Hologic Full Body Densitometer, Model Discovery W. Software APEX 3.3.0.1, versión 13.3.0.1:7). La DXA es capaz de diferenciar el hueso, músculo y grasa y calcula la masa corporal total (kg), masa grasa (gramos), porcentaje de grasa y masa corporal magra (gramos), así como la distribución regional de estos componentes.
Para determinar el desempeño diagnóstico del IMC para establecer la presencia de obesidad por DEXA, fue necesario utilizar una definición específica de la obesidad en nuestra población obtenida por DXA. En ausencia de una definición validada, se utilizaron diferentes puntos de corte de acuerdo con estudios publicados previamente. Se dividió a los pacientes en 3 grupos, según reporte de DXA: >35% de grasa corporal total13, >40% de grasa corporal total15, y en el tercer grupo se definió obesidad central por la presencia de 35% o más de masa grasa central (tronco)15, ya que la adiposidad visceral es considerada un predictor independiente de morbimortalidad.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las variables clínicas y demográficas. Para las variables continuas, después de la prueba de normalidad (Kolmogorov-Smirnov), se utilizó media y desviación estándar (DE). Para las variables categóricas, se utilizaron frecuencia y porcentajes. Se utilizaron curvas ROC para determinar los puntos de corte óptimos para cada IMC, en relación con la definición de obesidad por DXA utilizada; se realizaron análisis de sensibilidad y especificidad. Además, se compararon los valores para la definición de obesidad por la OMS con las propuestas por DXA. Se utilizó el programa SPSS versión 20. Se consideró un valor de p menor de 0,05 como estadísticamente significativo.
ResultadosParticipantesSe incluyó a 101 pacientes con AR, de los cuales 97 (96%) fueron mujeres, con una media de edad de 50,54 años (DE 12,3), el resto de las características basales se muestra en la tabla 1. La media del peso y talla fue de 69,3kg (DE 13,01) y 153cm (DE 6), respectivamente, con una media del IMC de 29,29kg/m2 (DE 5,4).
Variables clínicas y demográficas
| Variable | |
|---|---|
| Edad en años, media (DE) | 50,4 (12,3) |
| Género femenino, n (%) | 97 (96) |
| Años desde el diagnóstico de AR, media (DE) | 9,8 (8,6) |
| FRa, n (%) | 61 (71,8) |
| Anti-PCCb, n (%) | 31 (57,4) |
| DAS28-VSG, mediana (RIQ) | 3,26 (1,29) |
| HAQ, mediana (RIQ) | 0,62 (0,68) |
| Uso de FARME, n (%) | 98 (98) |
| Uso de metotrexato, n (%) | 85 (85,9) |
| Uso de prednisona, n (%) | 47 (46,5) |
| Hipertensión, n (%) | 18 (18,2) |
| Dislipidemia, n (%) | 15 (15) |
| Diabetes mellitus tipo 2, n (%) | 10 (10) |
| Hipotiroidismo, n (%) | 7 (7) |
AR: artritis reumatoide; DAS28: Disease Activity Score (por sus siglas en inglés); DE: desviación estándar; FARME: fármaco antirreumático modificador de la enfermedad; FR: factor reumatoide; HAQ: Health Assessment Questionnaire (por sus siglas en inglés); PCC: péptido cíclico citrulinado; RIQ: rango intercuartil; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Según la clasificación de la OMS los pacientes fueron categorizados como: 24 (23,8%) con peso normal, 38 (37,6%) con sobrepeso y 39 (38,6%) con algún grado de obesidad. De acuerdo con el IA-AR, 13 (12,9%) pacientes fueron normales, 34 (33,7%) con sobrepeso y 54 (53,5%) pacientes eran obesos (tabla 2).
Evaluación antropométrica, de acuerdo con las diferentes definiciones
En la composición corporal determinada por DXA se encontró una media de grasa corporal total de 30,93kg (DE 9,12), lo que corresponde a una media del porcentaje de grasa corporal total de 44,8% (DE 6,4) y una media del índice de grasa de 13,08kg/m2 (DE 4,01). La masa magra total fue de 36,96kg (DE 5,44), lo que corresponde a una media del índice de masa magra de 15,57kg/m2 (DE 1,97). En la tabla 2 se incluyó la distribución de los pacientes según la definición de obesidad por DXA.
En la figura 1 se muestran las curvas ROC, en las cuales se determinó que el desempeño diagnóstico total (AUC) del IMC para establecer obesidad de acuerdo con las definiciones propuestas fueron: para >35% de 0,917, para >40% de 0,822 y para grasa abdominal >35% de 0,951.
Curva ROC con las 3 definiciones propuestas para obesidad de acuerdo con DXA.
Panel A: Desempeño del IMC para determinar obesidad de acuerdo con la definición de DXA grasa corporal total >35%. Área bajo la curva: 0,917.
Panel B: Desempeño del IMC para determinar obesidad de acuerdo con la definición de DXA grasa corporal total >40%. Área bajo la curva: 0,822.
Panel C: Desempeño del IMC para determinar obesidad de acuerdo con la definición de DXA grasa abdominal >35%. Área bajo la curva: 0,951.
DXA: absorciometría de rayos X de doble energía; IMC: índice de masa corporal.
Para establecer el mejor punto de corte del IMC para definir la obesidad según las diferentes propuestas con sus respectivos valores de sensibilidad y especificidad encontramos lo siguiente: para obesidad >35% de grasa corporal total por DXA un IMC de 24kg/m2 con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 75%; para obesidad >40% de grasa corporal total por DXA un IMC de 25kg/m2 con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 39% y para la grasa abdominal >35% un IMC de 22kg/m2 con una sensibilidad de 97% y una especificidad del 84%. Lo anterior contrasta sí se utilizan los cortes habituales de IMC propuestos por la OMS para definir obesidad, donde, con un corte de IMC>30kg/m2 tiene una sensibilidad y especificidad del 43 y del 100% para el >35% de grasa corporal total, 45,5 y 89% para el >40% de grasa corporal total y 42 y 100% para el >35% de la grasa abdominal, respectivamente (ver fig. 1).
DiscusiónObservamos que la detección de obesidad por DEXA (por cualquier definición) fue más alta en comparación con los índices del IMC determinados por la OMS y por el IA-AR. El punto de corte más utilizado del IMC clínico para detectar o clasificar a un paciente con obesidad no es suficiente para clasificar este grupo de pacientes. Encontramos diferentes valores de IMC de acuerdo con su mejor rendimiento, en comparación con las definiciones utilizadas de DEXA. El IMC para 35% de grasa corporal total fue de 24kg/m2 con una sensibilidad del 90% y una especificidad del 75% (AUC 0,917), para el 40% de grasa corporal fue de 25kg/m2, con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 39% (AUC 0,822) y para el 35% de la grasa abdominal fue de 22kg/m2 con una sensibilidad de 97% y una especificidad del 84% (AUC 0,951).
El IA-AR fue creado para mejorar la detección de la obesidad en pacientes con AR por bioimpedancia. Su definición estima una reducción de 2kg/m2 del IMC para cada clasificación, por lo que la obesidad se define por un IMC de 28mg/kg24. Observamos que este corte no era ni sensible ni específico como las definiciones propuestas por DEXA (ver fig. 1). Consideramos que el desempeño de este índice se relaciona con el uso de bioimpedancia como patrón de referencia para la medición de la masa grasa.
En nuestra población de estudio no se evaluaron otras variables que podrían interferir en la composición de la masa corporal. Los pacientes con AR tenían una enfermedad de baja actividad y, también, son una población más joven en comparación con otros estudios de composición de masa corporal7,11.
Como resultado de estas observaciones, utilizamos diferentes definiciones de obesidad por DXA porque no hay una establecida y validada para nuestra población. La definición de obesidad basada en el 35% de grasa corporal total se obtuvo de acuerdo con Velázquez-Alva et al. Los autores evaluaron a 175 mujeres jóvenes mexicanas con un IMC promedio de 23,1 (±4,2). Encontraron un 35,36% (±7,0) promedio de grasa corporal total por medio de DEXA13. En contraste, el uso de la definición del 40% de grasa corporal total se obtuvo de un estudio efectuado por Cesari et al. en población no hispana14.
El IMC tiene como objetivo principal ser una herramienta clínica para poder predecir el riesgo de ECV mediante la composición corporal. Conocemos que la obesidad central es uno de sus mejores predictores. Por eso, decidimos añadir la tercera definición de obesidad por DXA (>35% de grasa troncal)15. Se observó que esta definición presentó la mayor AUC (fig. 1), con el mejor desempeño en el punto de corte de 22kg/m2 de IMC.
Dentro de las limitaciones del estudio, se incluye la falta de grupo control sano para comparar los resultados. Además, consideramos que la selección arbitraria del porcentaje de masa grasa mediante DEXA es un sesgo para el estudio.
Los resultados obtenidos en el estudio incluyen un alto porcentaje de mujeres: no podemos aplicar estas observaciones a los pacientes con AR de sexo masculino.
En conclusión, observamos una detección subestimada de obesidad en los cortes de IMC más utilizados comparándolos con DEXA en pacientes con AR bien controlados. Proponemos que un valor de corte de 22kg/m2 de IMC podría ayudar a la detección de la obesidad abdominal y, por lo tanto, a una mejor definición del riesgo de ECV. Estos resultados deben ser evaluados en un estudio prospectivo para determinar las futuras implicaciones clínicas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Los autores quieren expresar su agradecimiento a las siguientes personas por su contribución a este artículo: Octavio Ilizaliturri-Guerra, Jorge Rodríguez-Olivo. Y a los componentes del Grupo CEAR: Diana Flores-Alvarado, Cassandra Skinner-Taylor, Lorena Pérez-Barbosa, Jannet Riega-Torres, Dionicio Galarza-Delgado, Miguel Villarreal-Alarcón, Daniel Treviño-Montes, Iris Colunga-Pedraza, Lorenia de la Cruz-Becerra, Karina Silva-Luna.
