La introducción de las terapias biológicas (TB) a partir del año 2000 condujo a la incorporación de las unidades de hospital de día (UHdD) en los servicios de Reumatología1,2. La posibilidades que ofrece este modelo de prestación sanitaria frente a la consulta externa convencional han permitido una ampliación progresiva de la cartera de servicios, más allá de la administración de terapias intravenosas, facilitando la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, una mayor implicación en investigación clínica e, incluso, la monitorización y gestión de todas las TB, incluidas las de administración subcutánea3. Esto ha garantizado una mayor eficiencia y continuidad de cuidados, evitando la atención en otras áreas como urgencias u hospitalización, con evidente aumento de la satisfacción de los pacientes4.

Como unidad funcional independiente, la UHdD requiere unas condiciones estructurales y funcionales específicas que garanticen la calidad de atención y la seguridad de los pacientes, así como su eficiencia. Sin embargo, la expansión de las UHdD en nuestro país ha sido heterogénea, utilizando diferentes modelos, en función de las necesidades y los recursos locales disponibles5,6.

Ante la carencia de un modelo específico, y con la única referencia de los estándares de calidad y recomendaciones para las UHdD del Ministerio de Sanidad de nuestro país7, un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Reumatología (SER) elaboró, en 2012, su propio documento sobre la cartera de servicios y estándares de calidad de las UHdD reumatológicas3. De acuerdo a estos estándares, el proyecto VALORA acometió la evaluación de los recursos estructurales y los procesos realizados en las UHdD de centros españoles con el objetivo de analizar la variabilidad asistencial entre ellos.

El presente estudio ofrece una imagen de la situación estructural y del funcionamiento de las UHdD españolas, como un nuevo modelo de prestación asistencial que ha ido adaptándose a cambios en la especialidad de Reumatología. En este sentido, se erige como el estudio que incluye la muestra más amplia de UHdD reumatológicos en nuestro país, con amplia representatividad geográfica y diversidad de centros, y es el primero que analiza la variabilidad, en función del nivel de complejidad de cada centro. Estas características son algunas de las fortalezas del estudio que analiza los resultados desde una óptica distinta a los comunicados previamente, con objetivos y metodologías diferentes.

Los estudios previos recogían muestras más limitadas, bien por estar restringidos a UHdD monográficas2, por su carácter regional5 o por la inclusión única de hospitales aquí denominados mayores y complejos6. En segundo lugar, el estudio previo de Roman Ivorra et al.6 en 2008-2009 no es un estudio de variabilidad, sino que se basa en un ejercicio de comparación anónima entre 21 hospitales basados en 19 criterios de calidad. El análisis actual, estratificado por el nivel de complejidad de los centros, ha demostrado que los recursos estructurales y los procesos en las UHdD no difieren significativamente según la complejidad del centro. Una posible explicación es que más del 90% corresponden a UHdD polivalentes y reflejan las infraestructuras y procesos compartidos que cualquier centro oferta cuando dispone de UHdD. En este sentido, constatamos un menor porcentaje de UHdD monovalentes (8%) frente al estudio publicado en 2004, que se centraba en 24UHdD monográficas, un 27% del total de 90 centros que entonces disponían de UHdD2. La mayor disponibilidad de tratamientos biológicos subcutáneos y la progresiva incorporación a los Servicios de las consultas de enfermería pueden ser razones para este cambio. En enfermedades como la artritis reumatoide, el cuidado experto en consulta de enfermería ha demostrado la misma eficacia que el cuidado multidisciplinar en una UHdD9. En nuestro estudio es destacable que más de la mitad de los centros disponen de consulta de enfermería, posiblemente como resultado de un impulso a su desarrollo en la última década10. Por último, no podemos olvidar la adaptación a los recortes presupuestarios de los últimos años que, en aras de una mayor eficiencia, reclaman la provisión de servicios y gestión centralizada en una UHdD polivalente.

Toda variabilidad no implica una deficiencia o inequidad en la prestación de servicios sanitarios. En ocasiones responde a una adaptación a los recursos disponibles, pero también puede estar sujeta a diferentes preferencias y alternativas del entorno para cubrir esas necesidades. Los resultados del estudio VALORA nos muestran que muy pocas diferencias de estructura y funcionamiento en las UHdD se deben a la complejidad de sus centros. La autoevaluación de las UHdD mediante un exhaustivo cuestionario basado en estándares previamente establecidos nos ha permitido detectar cómo algunos recursos estructurales o procesos de funcionamiento son casi universales, frente a otros solo declarados por la mitad o menos de las UHdD.

Entre los primeros cabe destacar el acceso adecuado, el soporte electrónico casi generalizado, la disponibilidad de protocolos de práctica clínica y otros documentos clave (descritos en Garcia-Vicuna et al.3), la existencia de agenda electrónica y de confirmación de asistencia, o el registro de pacientes y de actividad del hospital de día (HdD). También existe una gran mayoría de HdD que realizan procesos como la educación al paciente y autocuidado, atención telefónica, adecuada coordinación con farmacia y la posibilidad de realización de visita integrada. Es destacable que muchos de estos procesos estén ya realizándose en más del 85% de las UHdD, ya que constituían recomendaciones señaladas por estudios previos11. Sin embargo, hemos documentado que persiste un bajo porcentaje de realización de algunos procesos clave, que habían sido identificados previamente como áreas de mejora6,11: menos de la mitad declaran realizar el proceso de acogida al paciente, y solo un 21% realizan evaluaciones de la atención recibida, la docencia pregrado solo alcanza a un tercio de los centros universitarios y la posgrado debería alcanzar el 100% de los centros con docencia MIR. Los procedimientos de alta (informe y codificación) siguen siendo deficitarios, cuando suponen procesos fundamentales en la continuidad asistencial y en el registro, no solo de la actividad, sino de su complejidad. Igualmente, nos parece insuficiente la evaluación de costes, que junto a otros registros (acontecimientos adversos, codificación de procedimientos) permitiría justificar un uso eficiente y seguro de los recursos, y que menos de la mitad de los centros declaran realizar.

Respecto a las variables de procesos con diferencias significativas, algunas están asociadas a la complejidad del centro, como la presencia de las UHdD en la formación posgrado, limitada a los hospitales universitarios o con una determinada cartera de prestaciones. La formación específica en Reumatología del personal de enfermería también muestra diferencias entre centros, y solo alcanza a un tercio de los profesionales, excepto en los hospitales complejos. Esta necesidad, detectada en estudios previos, se identificó como un área prioritaria de mejora5,6,11, máxime cuando se ha demostrado el valor de la enfermería con competencias avanzadas en Reumatología, en seguridad del paciente12,13 y eficiencia12. Otra variable que muestra diferencias al estratificar por nivel de complejidad del hospital es la adecuada coordinación entre farmacia hospitalaria y las UHdD, proceso clave que parece estar más comprometido en los hospitales comarcales. Sin embargo, no parece haber diferencias estructurales en personal, soportes de comunicación electrónica o el lugar de preparación de la medicación (datos no mostrados), ni en procesos como la prescripción electrónica, que puedan explicarlo.

Teniendo en cuenta que el grueso de los procedimientos de la cartera de servicios de las UHdD reumatológicas se dirige a los pacientes más complejos, con un predominio de tratamientos biológicos, seleccionamos el número de procedimientos realizados en las UHdD para analizar la variabilidad. En este sentido, las variaciones en la práctica médica se han definido como las variaciones sistemáticas —no aleatorias— en las tasas estandarizadas de un procedimiento (preventivo, diagnóstico, terapéutico, médico o quirúrgico, etc.) en un determinado nivel de agregación de la población14. Nuestros resultados muestran cierta variabilidad en los hospitales mayores y en los de menor complejidad (comarcales). La variabilidad encontrada en los centros comarcales puede deberse a que el presente estudio incluye centros comarcales con especial interés en el área de gestión y calidad en las UHdD y que, por lo tanto, han podido desarrollarse más en esta área5,11.

Entre las limitaciones del estudio actual cabe destacar la autoevaluación. No obstante, el estudio no estaba diseñado para evaluar la implantación de los estándares de calidad, y todos los participantes disponían de un manual con la definición de cada variable.

La actividad en las UHdD es clave para la especialidad de Reumatología. Parte de la viabilidad y supervivencia de nuestra especialidad en el ámbito hospitalario se basa en la atención especializada en las UHdD, sin olvidar su contribución a la investigación y a la docencia. Sería interesante conocer el impacto de dicha actividad en los pacientes y en los profesionales, e incluso evaluar su eficiencia. Sin embargo, es probable que la disponibilidad de esta información esté restringida a unas pocas UHdD y no se contempla en el estudio actual. Tras este amplio análisis descriptivo, debemos diseñar herramientas para favorecer la implementación de los estándares que consideremos necesarios y acometer su evaluación mediante indicadores que nos permitan determinar su progreso15. Solo así, en un deseable estudio posterior, podremos estar seguros de seguir avanzando.

Fundación Española de Reumatología (FER) con fondos cedidos por Roche para la financiación del Plan ICARO. La compañía no ha participado en el diseño del proyecto ni ha intervenido en las conclusiones o escritura del informe final y del presente manuscrito.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con el presente manuscrito.