Establecer las características diferenciales según el sexo y el tiempo de evolución de la enfermedad en aquellos pacientes diagnosticados de espondilitis anquilosante (EA) asistidos en consultas de reumatología de toda España, incluidos en el Registro Español de Espondiloartritis (REGISPONSER), así como la repercusión diagnóstica y terapéutica que ello conlleva.
Pacientes y métodosEstudio transversal y observacional de 1.514 pacientes con EA seleccionados de entre 2.367 con espondiloartritis incluidos en REGISPONSER. En cada paciente se evaluaron y registraron de modo exhaustivo los datos demográficos, epidemiológicos, sociosanitarios, clínicos, analíticos, radiológicos y terapéuticos previstos en el protocolo de REGISPONSER que componen el Conjunto Mínimo Básico que identifica la enfermedad. La función física se evaluó mediante «Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index». La actividad clínica mediante velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y «Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index» (BASDAI). A cada paciente se le realizaron radiografías anteroposterior de pelvis, anteroposterior y lateral de columna lumbar y lateral de columna cervical, y se puntuaron según el índice «Bath Ankylosing Spondylitis Radiographic Index Spine» (BASRI-Spine), que mide el daño estructural.
ResultadosDe los 1.514 pacientes seleccionados, 1.131 (74.7%) eran hombres. Encontramos que existen diferencias significativas en la edad tanto al inicio de los síntomas como en el día de la inclusión entre ambos grupos, siendo menor en los hombres. También obtuvimos diferencias en el tiempo de evolución de la enfermedad, que fue menor en el grupo de las mujeres. En cuanto a la existencia de antecedentes de EA entre los familiares de primer grado, las formas familiares fueron más frecuentes entre las mujeres, también resultó superior en éstas la puntuación media del BASDAI, con independencia del tiempo de evolución. Por el contrario, la mejoría del dolor con la toma de antiinflamatorios no esteroideos fue mayor en el caso de los hombres, así como la severidad radiológica, ambas de forma significativa.
ConclusionesEntre los pacientes con EA españoles existen algunas diferencias en las manifestaciones clínicas y cuando se controló según el tiempo de evolución, también encontramos diferencias radiológicas según el sexo; los hombres muestran más daño estructural, mientras que las mujeres presentan mayor actividad. Estos datos sugieren que el fenotipo de EA difiere entre géneros, lo que puede influir en el manejo diagnóstico y posterior elección terapéutica.
To describe the differential characteristics by gender and time since disease onset in patients diagnosed with ankylosing spondylitis (AS) attending the Spanish rheumatology clinics, including those on the “Spanish Registry of spondyloarthritis” (REGISPONSER), as well as the diagnostic and therapeutic implications that this entails.
Patients and methodsThis is a transversal and observational study of 1514 patients with AS selected from 2367 spondyloarthritis cases included in REGISPONSER. For each patient, the demographics, epidemiology, geriatric, clinical, laboratory, radiological, and therapeutic aspects were were evaluated and comprehensively recorded under the aegis of REGISPONSER, constituting the Minimum Basic identifying data for the disease. Physical function was assessed by Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI). Clinical activity was evaluated using erythrocyte sedimentation rate, C reactive protein and Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). Each patient underwent pelvic anteroposterior, anteroposterior and lateral lumbar spine as well as lateral cervical spine x rays; they were scored according to the Bath Ankylosing Spondylitis Spine Radiographic Index, which measures structural damage.
ResultsOf the 1514 patients screened, 1131 (74.7%) were men. We found significant differences in age at onset of symptoms as well as in the day of inclusion, between the two groups, being lower in men. We also obtained differences in the duration of the disease, which was lower in women. As for the existence of a history of AS among first-degree relatives, family forms were more common among women. The mean BASDAI score was also higher in women, regardless of time since onset of disease. In contrast, the improvement of pain with the use of NSAID's and radiological severity were higher in men, both reaching statistical significance.
ConclusionsAmong the Spanish AS patients, there are some differences in the clinical manifestations, even when the time since onset of disease was controlled; we also found radiological differences by gender; men showing more structural damage, while women were more active. These data suggest that the phenotype of AS differs between genders. This can influence the subsequent diagnostic approach and therapeutic decisions.
La espondilitis anquilosante (EA) es el prototipo del grupo de enfermedades denominado espondiloartritis y, como en la mayoría de estas, se trata de una enfermedad inflamatoria crónica que afecta fundamentalmente a la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, pudiendo afectar a articulaciones periféricas y/o entesis1,2 Es una enfermedad potencialmente grave que puede causar una importante discapacidad funcional y, en última instancia, fusión axial (anquilosis). Aunque se considera una enfermedad que afecta mayoritariamente a hombres, tanto en su frecuencia como intensidad, estudios recientes demuestran que una proporción significativa de los pacientes con EA son mujeres, aproximadamente 2 a 3 hombres por cada mujer3-6; además, la enfermedad en las mujeres no es tan benigna como se pensaba, siendo en muchos casos causa reconocida de limitación funcional7. El frecuente retraso en el diagnóstico de la EA puede ser debido, en gran parte, a la falta de reconocimiento de la presencia de esta enfermedad en las mujeres8.
En abril del 2004 el Grupo Español para el Estudio de las Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología (GRESSER) puso en marcha un proyecto con el fin de crear un Registro Nacional de Espondiloartropatías llamado REGISPONSER, a través de una base de datos central informatizada (SQLserver) y compartida vía Internet (http://biobadaser.ser.es/cgi-bin/regisponser/index.html). Hasta el momento, han participado 31 servicios de reumatología de 31 hospitales ubicados en 19 provincias, que abarcaban el espectro de la población española tanto en número de habitantes, como en sus condiciones sociales, laborales y económicas. En la actualidad, cuenta con más de 2.000 pacientes y dispone de datos sobre las características de los pacientes, aspectos clínicos, presentación radiológica y respuesta terapéutica. Este registro ha sido la base para describir las características clínicas, sociodemográficas, analíticas y radiológicas, y los parámetros metrológicos de los pacientes con espondiloartritis en España1,9.
En este artículo se establecen las características diferenciales según el sexo y el tiempo de evolución de la enfermedad en aquellos pacientes diagnosticados de EA, así como la repercusión diagnóstica y terapéutica que ello conlleva. Para ello hemos comparado las características clínicas y los resultados radiográficos y funcionales, así como las posibles diferencias de severidad, teniendo en cuenta el sexo y los años de evolución de la enfermedad.
Pacientes y métodosPacientesPara este estudio se seleccionó a 1.514 pacientes con EA de los 2.367 que componen la base de REGISPONSER, de los cuales 1.131 (74,7%) eran hombres y 383 (25,3%) mujeres. Los detalles pormenorizados acerca de la metodología y la recopilación exhaustiva de los datos incluidos en REGISPONSER han sido publicados previamente1,9.
Datos recopiladosEn cada centro, un reumatólogo previamente entrenado fue responsable de la evaluación del paciente, la recogida de datos y el cumplimiento de los criterios de inclusión. Para nuestro estudio hemos tenido en cuenta las siguientes variables: edad (años), sexo, raza (blanca/otras), antecedentes familiares de primer grado (sí, no), hábito tabáquico (fuma o ha fumado/no fumador), estado civil (casado/soltero), tipo de trabajo (sedentario, moderado, intenso), incapacidad laboral por EA y presencia del antígeno leucocitario humano HLA-B27. Asimismo, también se recogieron la medicación previa y actual usada por cada paciente (incluyendo el uso de metotrexato, sulfasalazina, leflunomida, infliximab y etanercept) y mejoría del dolor con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Otros datos recogidos incluían la presencia de sintomatología periférica, como artritis, entesitis, uveítis y coxitis, la presencia de artroplastia de cadera y la clínica sistémica (afectación cardiaca, renal, neurológica y pulmonar) (todas ellas categorizadas como sí o no). Para medir la discapacidad, los pacientes fueron encuestados para completar el «Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index» (BASFI)10. Para medir la actividad de la enfermedad, tuvimos en cuenta los valores de las siguientes variables cuantitativas: velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR) y la autocumplimentación del «Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index» (BASDAI)11. A cada paciente se le realizaron radiografías anteroposterior de pelvis, anteroposterior y lateral de columna lumbar y lateral de columna cervical, y se puntuaron según el índice «Bath Ankylosing Spondylitis Radiographic Index Spine» (BASRI-Spinal)12, que mide el daño estructural.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las características clínicas, epidemiológicas y radiográficas, y de las variables analíticas según el sexo y el tiempo de evolución de la enfermedad. Para ello dicha variable se estratificó en 4 grupos (de 0 a 9 años, de 10 a 19, de 20 a 39 y de 40 años o más de evolución). Posteriormente, se analizó el primer subgrupo creando una nueva variable (de 0-4 años, de 5 a 7 y de 8 a 10 años). Se calcularon la media aritmética y la desviación típica para las variables cuantitativas, y las frecuencias absolutas y los porcentajes para las cualitativas. El estudio bivariante se realizó mediante la prueba de la t de Student para datos independientes para las variables cuantitativas y la prueba de la chi al cuadrado para las variables cualitativas. Los valores de «p» se ajustaron con el test de Finner. Posteriormente, se realizó un ANOVA factorial univariante con ajuste de Sidak para las comparaciones múltiples para establecer las diferencias de BASDAI, el BASFI, el BASRI, la VSG y la PCR según el sexo y el tiempo de evolución de la enfermedad.
Todos los contrastes fueron bilaterales y se consideraron significativos aquellos donde p < 0,05.
ResultadosCaracterísticas demográficas y clínicasEn la tabla 1 se expresan las diferencias sociodemográficas y clínicas entre hombres y mujeres con EA, de los 1.514 pacientes seleccionados. Encontramos que existían diferencias significativas entre ambos grupos tanto en la edad media en el día de la inclusión, como al inicio de la sintomatología, siendo menor en ambos casos en los hombres. Igualmente, obtuvimos diferencias significativas en el tiempo medio de evolución de la enfermedad, menor en las mujeres. En cuanto a la existencia de antecedentes de EA entre los familiares de primer grado, las formas familiares fueron más frecuentes en este último grupo. Para el resto de las características sociodemográficas no se observaron diferencias entre ambos grupos, al igual que para la expresión clínica, excepto para la presencia de lumbalgia, más frecuente entre los hombres.
Características sociodemográficas y clínicas diferenciales de los 1.514 pacientes con EA según el sexo
| Hombres (n = 1131) | Mujeres (n = 383) | pa | |
| Características sociodemográficas | |||
| Edad (años) | 48,6 (13,2) | 46,7 (11,7) | 0,017 |
| Edad al inicio de los síntomas (años) | 26,7 (10,6) | 28,2 (10,3) | 0,017 |
| Edad al diagnóstico (años) | 34,6 (12,1) | 35,5 (11,3) | NS |
| Tiempo de evolución (años) | 21,9 (13,5) | 18,5 (11,7) | 0,007 |
| Historia familiar de EA (%) | 17,9 | 27,7 | 0,007 |
| Hábito tabáquico (%) | 8,7 | 8,5 | 0,007 |
| Casados (%) | 77,6 | 77,6 | NS |
| Tipo de trabajo (%) | |||
| Sedentario | 31,0 | 31,3 | NS |
| Moderado | 52,4 | 55,8 | NS |
| Intenso | 16,7 | 12,9 | |
| Incapacidad laboral por EA (%) | 66,2 | 54,1 | NS |
| HLA B 27 positivo (%) | 83,2 | 80,3 | NS |
| Características clínicas | |||
| Lumbalgia (%) | 72,4 | 66,1 | 0,017 |
| Síndrome sacroilíaco (%) | 42,1 | 45,4 | NS |
| Cervicalgia (%) | 11,6 | 9,1 | NS |
| Artritis periférica (%) | |||
| MMII | 16,9 | 17,2 | NS |
| MMSS | 4,0 | 6,0 | NS |
| Entesitis (%) | 7,3 | 7,3 | NS |
| Uveítis (%) | 20,5 | 24,0 | NS |
| Coxitis (%) | 4,6 | 2,3 | NS |
| Prótesis de cadera (%) | 4,5 | 2,4 | NS |
| Afectación cardíaca (%) | 2,2 | 1 | NS |
| Afectación renal (%) | 2,6 | 0,3 | NS |
| Afectación neurológica (%) | 1,1 | 0,5 | NS |
| Afectación pulmonar (%) | 1,7 | 0,8 | NS |
Los datos muestran la media ± DE para las variables cuantitativas, y las frecuencias absolutas (%) para las cualitativas.
EA: espondilitis anquilosante; HLA: antígeno leucocitario humano; .MMII: miembros inferiores; MMSS: miembros superiores; NS: no significativo.
En cuanto al tratamiento utilizado, no se encontraron diferencias significativas entre sexos en los fármacos utilizados previamente. Al inicio de la enfermedad, la proporción de hombres que usaban sulfasalazina fue mayor que la de las mujeres 87,9% (IC del 95%, 86,26-89,54) vs. 83,3% (IC del 95%, 81,73-84,87), p = 0,03. La mejoría del dolor con la toma de AINE fue de forma significativa más favorable en los hombres.
Actividad de la enfermedadPara valorar la actividad de la enfermedad tuvimos en cuenta el BASDAI, la VSG y la PCR. Comparadas con los hombres, las mujeres tenían una puntuación media del BASDAI superior, independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad, encontrándose diferencias significativas en todos los casos, salvo en aquellos pacientes cuya enfermedad tenía un tiempo de evolución entre 20 y 39 años. Esta diferencia se acentúo en el grupo de 40 años o más de evolución de la enfermedad, donde observamos que tanto la puntuación media del BASDAI como los niveles de VSG y PCR fueron significativamente superiores en el grupo de las mujeres que en el de los hombres: BASDAI (cm) de 5,25 (2,06) (IC del 95%, 4,18-6,32) vs. 4,01 (2,39) (IC del 95%, 3,62-4,40), p = 0,033; VSG (mm/h) de 36,56 (26,37) (IC del 95%, 29,14-43,97) vs. 17,85 (17,08) (IC del 95%, 15,01-20,70), p < 0,001, y PCR (mg/l) de 19,60 (30,44) (IC del 95%, 13,39-25,81) vs. 8,42 (10,69) (IC del 95%, 6,03-10,81), p = 0,001.
Tanto la puntuación media del BASDAI como los niveles de PCR se incrementaron significativamente en el grupo de los hombres con los años de evolución de la enfermedad.
Resultados radiográficosLos hallazgos radiológicos fueron más severos en los hombres, con una puntuación media del BASRI en columna de 6,66 (3,47) (IC del 95%, 6,45-6,87) vs. 4,60 (2,67) (IC del 95%, 4,33-4,87) en mujeres, p < 0,001. Ajustando por el tiempo de evolución de la enfermedad, observamos que la puntuación media del BASRI en columna se agravaba de forma significativa en ambos grupos con el paso de los años, obteniéndose en todos los casos peor resultados en los hombres. En el subgrupo de 0 a 10 años observamos cómo significativamente el BASRI en la columna se incrementó con el paso de los años en los hombres. Al comparar ambos grupos, confirmamos que ya desde las primeras etapas de la enfermedad la puntuación media del BASRI en la columna fue superior en los hombres, excepto en el grupo de 5-7 años, donde no se obtuvieron diferencias.
Discapacidad funcionalGlobalmente, el BASFI aumentó de forma significativa con el tiempo de evolución de la enfermedad, aunque no podemos decir que existieran diferencias según el género.
DiscusiónLa revisión de los estudios publicados anteriormente mostró que las mujeres tenían más artritis periférica y menos cambios radiográficos a nivel axial. En nuestro estudio, no encontramos diferencias en relación con la presencia de afectación periférica en función del sexo, aunque sí con respecto a la afectación axial, siendo mayor en hombres con una mejor respuesta al uso de AINE. Aunque nuestro estudio confirma que los hombres presentan mayor daño radiográfico que las mujeres, parece que hay una aparente contradicción, puesto que aunque el daño estructural fue significativamente mayor en los hombres los resultados funcionales son los mismos entre ambos grupos. El estudio de Gran et al.3 demostró que no había diferencias de género en cuanto a movilidad de la columna vertebral. Por otro lado, el estudio de Dagfinrud et al.13 encontró que los cambios en la movilidad de la columna no explicaban las diferencias observadas en la función; además, la relación entre el daño estructural radiográfico y la pérdida de función sigue siendo desconocida. Incluso en los estudios sobre artritis reumatoide que han examinado esta cuestión más ampliamente, la naturaleza de la relación entre los daños radiográficos y la pérdida funcional es controvertida, y puede variar a lo largo del curso temporal de la enfermedad14-16. Esta discrepancia entre daño radiológico y pérdida funcional puede ser el resultado de que las mujeres tienen más artritis periféricas. La prevalencia de HLA B27 entre las mujeres con EA es equivalente a la de los hombres4. Con los datos obtenidos de nuestro estudio en la población española, podemos concluir que existen diferencias en las manifestaciones clínicas y radiológicas de la EA según el sexo. Hemos observado que los hombres muestran más daño estructural que las mujeres con similar tiempo de evolución de la enfermedad. Así mismo el daño también se incrementa con la evolución temporal de la enfermedad independientemente del género. A pesar de que el daño radiográfico en las mujeres es menor, este grupo presenta mayor actividad. Estos datos sugieren que el fenotipo de EA difiere entre géneros, pudiendo influir en el manejo diagnóstico y la posterior elección terapéutica. En relación con los datos genéticos, no se muestran diferencias en cuanto a la presencia de positividad para el HLA-B27, aunque las mujeres presentan más antecedentes familiares de primer grado, pudiendo sugerir un tipo de herencia diferente en relación al sexo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo se ha podido realizar gracias a la financiación no restrictiva de las compañías Abbott, Schering-Plough (actualmente MSD) y Wyeth España (actualmente Pfizer), gestionada a través de la Fundación Española de Reumatología (FER).
