El tratamiento de la artritis periférica se basa en el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), glucocorticoides (GC) y FAME, de forma aislada o asociados. Puede utilizarse un AINE para el control de los signos y síntomas de la enfermedad si la manifestación articular, entesitis o dactilitis es leve18; si la manifestación articular es moderada o severa (≥ 3 articulaciones dolorosas (NAD) o inflamadas (NAT) o casos de entesitis/dactilitis refractarios) se utiliza un FAME o una combinación de ellos: sulfasalacina (SSZ), leflunomida (LEF), metotrexato (MTX) y ciclosporina A19–22.

Los GC orales pueden utilizarse a dosis bajas asociados a los FAME para el control de la clínica de la APs. En casos de monoartritis, oligoartritis o poliartritis con articulaciones especialmente sintomáticas o entesitis o dactilitis pueden ser útiles las infiltraciones locales de GC23.

No existe actualmente un consenso que permita definir la manifestación axial en los pacientes con APs24, sin embargo existen ya trabajos que permiten realizar las siguientes consideraciones: la manifestación axial debe considerarse en un paciente que presente dolor vertebral inflamatorio y al menos sacroiliitis radiológica grado II unilateral4,25,26.

En el tratamiento de estas manifestaciones se utilizan los AINE. Los FAME no han demostrado eficacia24.

Se basan en lo comentado anteriormente.

Pueden presentarse aisladas o en el contexto de una enfermedad más «extendida». En el tratamiento de la dactilitis/entesitis aislada se puede utilizar para su tratamiento AINE y/o infiltraciones locales con GC. En el caso de dactilitis/entesitis refractarias o una enfermedad más general, pueden utilizarse para su tratamiento FAME. En todo caso, la decisión clínica del FAME a utilizar vendría condicionada por el contexto general de la afección articular.

Está fuera del ámbito de estas recomendaciones la valoración de la manifestación cutánea en los pacientes con APs; sin embargo, cabe reseñar que el grado de extensión de la psoriasis cutánea, valorada conjuntamente con el dermatólogo, deberá tenerse en cuenta en el contexto general del paciente con APs a la hora de escoger un FAME para realizar su tratamiento.

Para más información sobre la terapia convencional en la APs recomendamos consultar la ESPOGUIA27.

El objetivo de las presentes recomendaciones es poner en manos de los especialistas en reumatología, y de todos aquellos especialistas (como médicos de atención primaria, médicos internistas, etc.) o profesionales sanitarios que tienen a su cuidado pacientes con APs, un instrumento que pueda servir de orientación para el manejo terapéutico con terapia biológica (TB) de estos pacientes. Señalar que las referentes a la monitorización de la TB se mostrarán en otro documento consenso. Todas estas recomendaciones deben contribuir a mejorar el cuidado de los pacientes con APs. Por otro lado, deben de contribuir a un conocimiento y una mayor difusión de la importancia de esta enfermedad.

El objetivo del tratamiento de la APs es la remisión de la enfermedad o, en su defecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria (MAE) para alcanzar una mejoría significativa de los síntomas y signos, preservar la capacidad funcional, mantener una buena calidad de vida y controlar el daño estructural (NE 5; GR D; GA 100%).

Para alcanzar una MAE, los pacientes con APs periférica deben reunir al menos 5 de los siguientes 7 criterios:

• -

  NAD ≤ 1.

• -

  NAT ≤ 1.

• -

  PASI ≤ 1 o área de superficie corporal ≤ 3%.

• -

  EVN dolor paciente ≤ 15.

• -

  EVN actividad paciente ≤ 20.

• -

  HAQ ≤ 0,5.

• -

  Número de entesis dolorosas ≤ 1.

En formas de predominio periférico el panel considera aceptable conseguir, si la afectación es poliarticular, un DAS28 < 2,6 (casi remisión) o, en su defecto, un DAS28 < 3,2 (baja actividad) y/o una MAE. En las formas oligoarticulares la desaparición completa de la inflamación o, en su defecto, alcanzar una MAE.

Pero si a pesar del tratamiento correcto existe progresión radiológica articular y/o monoartritis y/o artritis aislada de las IFD, dactilitis y/o entesitis, que ocasione una marcada impotencia funcional o altere de forma importante la actividad laboral o calidad de vida del paciente, se considera que hay fracaso terapéutico. Igualmente, la existencia de manifestaciones extraarticulares no controladas (uveítis anterior de repetición, extensa afección cutánea, manifestaciones gastrointestinales, etc.) se considera fracaso al tratamiento.

El objetivo terapéutico en la APs de predomino axial es el de conseguir la menor actividad clínica posible, que idealmente correspondería a un índice BASDAI y valoración global del médico ≤ 2 y una valoración general de la enfermedad por el paciente ≤ 2 y del dolor axial nocturno ≤ 2, en la EVN79. No obstante, se consideran aceptables un BASDAI, valoración global del médico y una valoración general de la enfermedad por el paciente y del dolor axial nocturno ≤ 4 en la EVN. La persistencia de actividad después de que el paciente se haya sometido a un tratamiento convencional correcto indica fracaso terapéutico80.

El objetivo terapéutico en formas mixtas dependerá del patrón predominante.

La TB está indicada en pacientes activos y refractarios a la terapia convencional (AINE, infiltraciones, FAME), excepto en circunstancias particulares en las que la gravedad de la APs (extensión de la psoriasis, dactilitis, entesitis, monoartritis, uveítis, etc.) limiten de modo claro la calidad de vida, las capacidades de ocio o laborales del individuo, haciendo que se pueda indicar la TB sin necesidad de agotar las posibilidades del tratamiento convencional (NE 5; GR D; GA 93,3%).

Para una información más detallada de la terapia convencional en la APs recomendamos consultar la ESPOGUIA27.

A) Formas periféricas

En estos pacientes, antes de instaurar una terapia con TB, y al igual que para la indicación de terapia convencional, además de evaluar la actividad de la APs se establecerá el pronóstico de acuerdo con los parámetros de gravedad (número de articulaciones con sinovitis activa, HAQ, enfermedad erosiva, etc.).

En pacientes con formas periféricas de APs previas al uso de TB, es necesario un tratamiento correcto con al menos un FAME del que dispongamos de evidencia documentada de su eficacia17,19,20. Los AINE y las dosis bajas de GC orales pueden ser útiles en las formas poliarticulares. En las formas monoarticulares u oligoarticulares, dactilitis o entesopatía, además se recomienda el uso de infiltraciones locales de GC. En monoartritis refractarias se puede usar la terapia intraarticular con radioisótopos.

En pacientes con APs y manifestaciones periféricas, los FAME recomendados por su perfil riesgo-beneficio son el MTX y la LEF (NE 2b; GR B; GA 93,3%).

Entre los FAME con eficacia documentada están la SSZ, el MTX, la LEF o la ciclosporina A. Las pautas recomendadas son las siguientes:

• -

  MTX en escalada rápida de dosis: 7,5mg/semana durante el primer mes. Si al mes persiste la artritis en cualquier localización, se aumentará la dosis a 15 mg/semana. Si al mes todavía persiste la artritis, se aumentará a 20-25 mg/semana. Si tras 1 meses (o en caso de intolerancia) no se ha obtenido el objetivo terapéutico, es indicación de cambio de tratamiento. En caso de ineficacia con MTX oral, el clínico puede considerar, por su mayor biodisponibilidad, la posibilidad de administración por vía parenteral.

• -

  LEF: 20 mg/día durante 3 meses (o la dosis de 10 mg en caso de intolerancia). No es necesaria la dosis de carga de 100 mg/día los primeros 3 días.

• -

  SSZ: 2-3 g diarios durante 3 meses.

• -

  Ciclosporina A: 3-5 mg/kg/día durante 3 meses o, en caso de efectos adversos, la dosis máxima tolerada.

Aunque no hay evidencia sólida para el uso de la terapia combinada entre FAME en APs, ésta podría ser una opción válida en aquellos pacientes que no se controlen con monoterapia o en quienes exista una progresión del daño estructural a pesar del tratamiento.

En APs de predominio periférico se considerará el uso de TB cuando no exista respuesta adecuada a un FAME o a la combinación entre ellos, durante al menos 3 meses, de los cuales al menos 2 meses deben ser a dosis plena (salvo que problemas de tolerancia o toxicidad limiten la dosis) (NE 5; GR D; GA 100%).

La presencia, aunque sea aislada, de monoartritis, entesitis, dactilitis, psoriasis cutánea lo suficientemente grave como para condicionar la calidad de vida (en este caso de acuerdo con el dermatólogo), la capacidad laboral o de ocio del individuo, podría ser indicación de TB si falla la terapia convencional.

Si existen criterios de actividad, el hecho de que el paciente tenga una afectación radiológica extensa o una limitación absoluta de la movilidad no excluyen la utilización de TB.

En cualquier caso, a la hora de establecer la indicación definitiva de TB, se considerará de máxima relevancia la opinión de un reumatólogo o de otro médico experto en APs y TB.

En los pacientes previamente tratados, antes de considerar la TB se debe comprobar si habían recibido un tratamiento correcto y actuar según lo señalado a continuación:

• -

  Si ha sido tratado correctamente y persisten criterios de actividad, se recomienda añadir TB, según lo señalado previamente.

• -

  Si no ha sido tratado correctamente, antes de considerar la TB se recomienda completar o reiniciar el tratamiento siguiendo las pautas recomendadas.

• -

  En el caso particular de pacientes en que la APs cumpla criterios de respuesta con un FAME concreto, éste se haya suspendido y la enfermedad se haya reactivado, se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento con el FAME al que respondió previamente antes de considerar la TB.

B) Formas axiales

En APs de predomino axial se considerará el uso de TB ante el fallo de al menos 2 AINE con potencia antiinflamatoria demostrada durante un periodo de 4 semanas cada AINE a la dosis máxima recomendada o tolerada, excepto que haya evidencia de toxicidad o contraindicación a los AINE (NE 5; GR D; GA 100%).

Aunque los AINE han demostrado su eficacia81, los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2 (coxib) son una alternativa terapéutica a los AINE convencionales y en algunos casos se han mostrado altamente eficaces82,83.

En los pacientes previamente tratados, antes de considerar la TB se debe comprobar si habían recibido un tratamiento correcto y actuar según lo señalado en el punto anterior.

C) Formas mixtas

La indicación de TB se realizará si cumple alguno de los criterios comentados en los puntos anteriores.

La evaluación de la actividad de la APs es compleja debido a su heterogeneidad clínica. Por otro lado, no existe todavía una definición clara y consensuada de «enfermedad activa», como tiene la AR.