El uso fuera de ficha técnica cada vez más extendido de los fármacos anti-factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) han cambiado el panorama terapéutico de las uveítis cuando el tratamiento tópico o sistémico con corticoides e inmunosupresores clásicos no logra controlar la enfermedad.
Certolizumab pegol es un fármaco anti-TNF-α que fue aprobado por la FDA para su uso en enfermedad de Crohn en el año 2008, y para artritis reumatoide por la EMEA y FDA en el año 2009. Recientemente se ha publicado una serie de 7 casos de uveítis tratados con certolizumab pegol. Este es uno de ellos1.
Paciente de 33 años afecta desde el año 2003 de episodios recurrentes de uveítis anterior aguda unilateral alternante y espondiloartropatía HLA-B27 positiva, motivo por el cual se encontraba en tratamiento con infliximab a dosis de 3mg/kg/peso cada 8 semanas. Hasta el año 2004 había sufrido varios episodios recurrentes de uveítis anterior aguda unilateral alternante que se llegaban a controlar con esteroides tópicos. Durante este año el patrón de afectación ocular va cambiando haciéndose los episodios de uveítis anterior más frecuentes y bilaterales asociados a epiescleritis/escleritis, a la vez que debuta con clínica digestiva, diagnosticándose una enfermedad de Crohn tras estudio por colonoscopia y biopsia. Se instaura, por ello, tratamiento con prednisona oral, azatioprina y se aumenta la dosis de infliximab a 5mg/kg/peso cada 6 semanas. En el año 2010 reaparecen brotes a nivel ocular e intestinal y se decide cambio de fármaco anti-TNF por adalimumab 40mg semanales. Tras control inicial presenta al año de nuevo brotes de uveítis e ileítis. En octubre del año 2011 en la unidad de uveítis se realiza nuevo cambio a un tercer fármaco anti-TNF, certolizumab pegol 400mg como dosis inicial y 200mg cada 2 semanas de mantenimiento, con negativización de Tyndall y resolución de sinequias desde la 2.a dosis, pero sin resolución del cuadro intestinal. Precisa ingreso a cargo de digestivo y se decide cirugía de resección ileal en enero del año 2012. Se suspende para la cirugía el tratamiento biológico con brote severo de uveítis en ojo derecho (AV 0,5, sinequias, tyndal 3+). Precisa corticoide oral y tópico. Tras la cirugía en febrero del año 2012 se retoma de nuevo el tratamiento con certolizumab pegol y azatioprina. En la actualidad permanece inactiva con buena agudeza visual (AV 1,0) y sin brotes hasta marzo del año 2014 que presenta un brote de uveítis unilateral que es controlado con tratamiento tópico (tabla 1).
Patrón de uveítis y tratamientos recibidos
| 2003-2010 | 2010-2011 | 2012- 2014 | |
|---|---|---|---|
| Patrón de uveítis | UAARU | UAC | UAC |
| Tratamiento anti-TNF-α | Infliximab | Adalimumab | Certolizumab |
| Tratamiento inmunosupresor | Azatioprina | Azatioprina | Azatioprina |
| Tratamiento adyuvante | Infiltración periocular Corticoides orales | Infiltraciones perioculares Corticoides orales | Resección ileal |
UAARU: uveítis anterior aguda recidivante unilateral; UAC: uveítis anterior crónica.
En algunos casos de uveítis anterior asociada a espondiloartropatías es necesario un tratamiento sistémico de fondo para controlar la actividad inflamatoria y los brotes (fig. 1). La uveítis asociada a la enfermedad de Crohn tiene unas características algo diferentes cursando de una forma más crónica, a veces más agresiva e incluso con afectación intermedia y posterior del ojo a diferencia de la uveítis asociada a la espondilitis anquilosante2. Entre los inmunosupresores clásicos para tratar la uveítis anterior tenemos publicaciones que sugieren eficacia de tratamiento con sulfalasalazina3,4 y metotrexato5, así como con fármacos anti-TNF-α. Sin embargo, debido a su elevado coste y su indicación fuera de ficha técnica se utilizan como segunda línea. Hay trabajos que describen series de casos y casos aislados de pacientes con uveítis anterior tratados con fármacos anti-TNF-α6–9.
Certolizumab es un fármaco anti-TNF pegilado sin fragmento Fc. La pegilación supone la adición de polietilenglicol como «transportador», lo que le aporta ventajas desde el punto de vista farmacocinético10,11. Esto podría explicar su eficacia cuando otros fármacos anti-TNF han fracasado.
La uveítis es una afección que puede tener graves consecuencias. Por ello, el poder implementar un nuevo fármaco para su tratamiento es muy esperanzador. Aunque son necesarios estudios para confirmarlo, la respuesta terapéutica de esta paciente hace suponer que certolizumab pegol podría ser una alternativa terapéutica eficaz para estos enfermos.
