Eficacia y seguridad de los glucocorticoides en la artritis reumatoide: revisión sistemática de la literatura

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"textoCompleto" => "IntroducciónLos glucocorticoides (GC) son una de las terapias más empleadas en el campo de la Reumatología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">1–4</a>, y su eficacia y perfil de seguridad están extensamente descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">5–10</a>. Se ha demostrado que pueden ayudar en el control de la inflamación y la sintomatología de estas enfermedades. Sin embargo, su mecanismo de acción, efectividad y papel dentro de la estrategia terapéutica de la mayoría de las enfermedades inmunomediadas es muy distinto comparado, por ejemplo, con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME). De igual manera, su perfil de seguridad, especialmente en el medio y largo plazo o con el uso de dosis altas, genera dudas importantes, ya que se asocia a acontecimientos adversos (AA) relevantes como la osteoporosis o el riesgo cardiovascular.Por otro lado, en el caso concreto de la artritis reumatoide (AR), una de las primeras experiencias se remonta a 1949, cuando Philip Hench comunicó un efecto clínico espectacular tras administrar GC en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">11</a>. Aunque desde entonces el arsenal terapéutico ha aumentado enormemente con el inicio del uso de los FAME sintéticos y la posterior llegada de las terapias biológicas, los GC siguen siendo una terapia muy empleada en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">12,13</a>.Curiosamente, más de 60 años después todavía existen dudas respecto al papel exacto que juegan los GC actualmente en el manejo de la AR. Así, existe cierta variabilidad en las recomendaciones dadas por sociedades científicas, tanto nacionales como internacionales. En todas se recomienda su uso en la AR de inicio como tratamiento coadyuvante de los FAME sintéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">14–19</a>. Sin embargo, no todas hacen referencia a su uso en las AR establecidas; algunas recomiendan su uso en este tipo de pacientes como tratamiento sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">15</a>, o si hay fallo a FAME o biológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">14</a>, o en caso de reactivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">17</a>. A partir de aquí, las indicaciones muchas veces son poco precisas, especialmente en relación con las dosis, los plazos y las suspensiones, aunque en general se recomienda el uso de GC a las dosis más bajas posible con el objetivo de ir disminuyéndolas hasta su suspensión, en el menor tiempo posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">14,16,18,19</a>. En cuanto a la definición de dosis bajas, en ocasiones simplemente se indica «dosis bajas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">16</a>; en otras, se definen como≤10mg/día, como en el documento de la ACR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">14</a>, o de 7,5mg/día en el de EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">19</a>. En cuanto a los plazos, nos podemos encontrar, por ejemplo, con recomendaciones de un uso temporal (<6 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">18</a>, o en ciclos cortos al iniciar o cambiar de FAME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">19</a>. 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Por otro lado, el documento de consenso de PANLAR sobre el manejo de la AR no hace mención del uso de GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">20</a>.Con base en lo anteriormente descrito, y en el contexto del proyecto NEXUS, el objetivo de esta revisión sistemática fue básicamente el de analizar la eficacia y la seguridad del uso de los GC en la AR para, con ello, emitir una serie de recomendaciones prácticas que sirvan de guía a los clínicos en la práctica diaria.MétodosProyecto NEXUSEsta publicación forma parte del proyecto NEXUS, compuesto por 2 coordinadores nacionales, 8 grupos de trabajo con un coordinador regional cada uno y 2 o 3 revisores (dependiendo del grupo), para un total de 22 revisores. Cada año se analizan distintos temas de interés en el ámbito de la AR; los de la presente edición han sido el uso de GC y de la terapia combinada con FAME sintéticos en la AR. La Sociedad Española de Reumatología garantiza que la metodología usada es adecuada, pero no avala las conclusiones, puesto que tiene posiciones oficiales al respecto.Protocolo de la revisiónEn un primer momento el coordinador generó las siguientes preguntas para que fueran contestadas mediante una RSL: ¿cuál es la dosis efectiva de GC? (dosis a la que disminuye e, incluso, controla totalmente la actividad AR u otros parámetros de eficacia), ¿a qué dosis (y/o dosis acumuladas) de GC aparecen AA, qué tipo de AA?, ¿qué son bajas dosis de GC? (las definiciones dadas por los artículos, especialmente si es que la definen), ¿cuál es el patrón, esquema, protocolo de uso de los GC en la AR? (en las AR de inicio, establecidas o en caso de brote, a qué dosis se inician, mantienen, cómo se disminuye la dosis, en qué plazos, etc.). Con las mismas se definió un protocolo de la RSL.PICO y criterios de selección de estudiosLas preguntas anteriormente mencionadas se transformaron en el PICO con el que se definieron los criterios de inclusión y exclusión. Se seleccionaron estudios que incluyesen pacientes con AR (criterios internacionales o a juicio del clínico), adultos (≥18 años), independientemente de la duración de la enfermedad o los tratamientos previos ?P?; en tratamiento con GC ?I? con o sin FAME (sintético o biológico), independientemente del tipo, la dosis, el esquema de tratamiento, la vía de administración, etc. Como comparador ?C?, los estudios podían utilizar el placebo o un comparador activo (AINE, FAME, etc.). Además, se buscaron artículos que en sus resultados ?O, por outcomes? analizasen las características de los GC empleados, la dosis y/o el tiempo de uso de GC a los que se produce eficacia (cualquier parámetro utilizado habitualmente para medir eficacia clínica en la AR), dosis y/o tiempo de uso de GC con AA y tipos de AA. También aquellos que definiesen qué es dosis baja de GC, dosis acumuladas y efecto sobre el paciente, etc. Finalmente, solo se incluyeron estudios con los siguientes diseños: metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Se excluyeron los estudios en animales y de ciencia básica.Estrategia de búsquedaCon la ayuda de una experta documentalista se generaron las estrategias de búsqueda para las distintas bases de datos. Para ello se utilizaron términos MeSH y términos en texto libre. Como límites se buscaron solo artículos en humanos, y en inglés o español.Para esta revisión se han cribado las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline, Embase y Cochrane Library (todas, desde su inicio hasta julio de 2017). Dado el volumen de citas que se recuperó, se decidió no revisar la literatura gris de los principales congresos de Reumatología, nacionales e internacionales. Posteriormente, se realizó una búsqueda manual secundaria de la bibliografía de los artículos que finalmente se incluyeron. En el material suplementario se muestran las estrategia de búsqueda en Medline, Embase y Cochrane, así como el número de citas que se recuperaron.Todas las citas resultantes de las búsquedas se introdujeron en el programa EndNote para facilitar su gestión.Selección de artículosA continuación, 2 revisores realizaron la primera selección de artículos resultantes de la estrategia de búsqueda con su lectura por título y abstract, siguiendo los criterios de inclusión y exclusión, de forma independiente. En caso de discrepancia, una tercera revisora se encargó de decidir. Posteriormente, 10 revisores realizaron la segunda selección de artículos con su lectura en detalle, de forma independiente y aplicando los mismos criterios de inclusión y exclusión. Para ello, el número de citas recuperadas se distribuyó equitativamente entre los 10 revisores. Además, uno de los revisores de la fase anterior también revisó todos los artículos de esta fase actuando como el comparador de los 10 revisores. En caso de discrepancia, el otro revisor de la fase anterior resolvió el problema. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> mostramos el diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos, y en el material suplementario, las características de los estudios incluidos y excluidos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Recogida de datos y evaluación de la calidad de los estudiosLos 10 revisores, así como uno de los revisores de la primera fase de selección, recogieron los datos de los estudios incluidos utilizando plantillas específicas prediseñadas para esta revisión (CRD). Para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos, se utilizó la escala de Jadad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">21</a>. De nuevo, en casos de discrepancia el otro revisor de la fase anterior resolvió el problema.Análisis y presentación de los datosSe crearon tablas de evidencia y de resultados en las que se describen las principales características y resultados de los estudios incluidos. Algunos de estos se expresan como número y porcentaje, media y desviación estándar, mediana y rango intercuartílico (p25-p75); otros, como odds ratio, riesgo relativo o hazard ratio, y sus intervalos de confianza al 95%. Solo se valoró la posibilidad de realizar un metaanálisis en caso de homogeneidad.Reunión de grupo nominal y generación de las recomendacionesEn una reunión de grupo nominal de 2 días a la que asistieron todos los integrantes del proyecto NEXUS, se presentaron y discutieron los resultados de la RSL. Con ello se consensuaron una serie de recomendaciones. A cada una de las recomendaciones, con asistencia de la metodóloga, se les asignó un nivel de evidencia y un grado de recomendación según las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">22</a>.ResultadosLas estrategias de búsquedas recuperaron 3.112 citas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), de las que finalmente se incluyeron 47 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">23–69</a>, de calidad variable (Jadad 1 a 5), la mayoría moderada. La duración también fue variable, desde 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">27</a> hasta 4 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">39</a>. El artículo más antiguo es del año 1954 y el más reciente se publicó en 2016. Se analizaron más de 5.000 pacientes con AR, tanto de inicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">23,25,55,58</a> como establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">26,27,29,40,64</a>. En cuanto a las variables de resultado analizadas y sus instrumentos, en los estudios se incluye la actividad de la AR (recuentos articulares, índices compuestos, rigidez matutina), función (Health Assessment Questionnaire), daño radiográfico (Sharp van der Heijde, Sharp, Larsen, Ratingen), calidad de vida (SF-36, EuroQol), dolor (escala analógica visual), calidad del sueño (escala analógica visual), valoración global del paciente y valoración global del médico con escala analógica visual, o variables relacionadas con su empleo.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las conclusiones y las recomendaciones de la RSL. Se puede consultar también el material suplementario.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Dosis bajas de glucocorticoidesNo existe una definición universal aceptada de dosis bajas de GC. Dependiendo del estudio, se consideran generalmente dosis de hasta 15mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">5,6</a>: 5mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770">68,70</a>, 6,25mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685">51,71</a>, 7mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">28</a>, 7,5mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">23,24,33,47,54,72,73</a>, 10mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">48,57,74,75</a>, 15mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">76,77</a>. En un estudio se consideran dosis de 5mg/día o inferiores como dosis muy bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">61</a>.Características del uso de los GCLos que más frecuentemente se prescribieron fueron prednisona y prednisolona, pero también otros como metilprednisolona, dexametasona, acetato de cortisona o deflazacort. Se administraron principalmente por vía oral, pero también intramuscularmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">29</a> e, incluso, en bolos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">23</a> o como infiltración intraarticular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">40,49</a>.Se usaron en monoterapia o asociados a otros FAME (a su vez, en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">23–25,41,51,58,60</a> o en terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">23,25,32,49,62</a>), a dosis muy variables, tanto de inicio como de mantenimiento. Las dosis de inicio variaron desde<15mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">6</a> hasta un mínimo de 1-4mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">52</a>; hubo estudios donde comienzan con dosis altas de 60mg/día y van bajando la dosis hasta los 7,5mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">25,36</a>. Las dosis de mantenimiento son también muy variables, pero generalmente<7,5mg/día.En cuanto a los esquemas de tratamiento, se han publicado distintos tipos. En general, al usar dosis más altas de inicio el descenso se realiza también con dosis mayores, describiéndose reducciones de hasta 10mg/sem. La dosis de descenso más baja encontrada ha sido de 2,5mg/sem. En muchos estudios se va disminuyendo la dosis progresivamente hasta llegar a lo que se considera como mínima dosis efectiva (criterio generalmente no definido)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">34,35,78</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> describe los principales esquemas encontrados en la RSL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">23,25,30,31,36,38,48,51,53,55,58–60,64,79</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Eficacia de los GCEn cuanto a la actividad de la AR, los GC producen un mejor control en comparación con el placebo o los AINE (como ibuprofeno o AAS), al menos en el corto-medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">6,27,42,43,65,66</a>. Además, su combinación con los FAME sintéticos (monoterapia o terapia combinada), en AR precoz (≤2 años), consigue una mejora mayor y más rápida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">23,25,51</a>, aunque en la AR establecida también ayudan en el control de la actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">26,27,29,40,64</a>. Este control se consigue incluso con dosis bajas (≤7,5mg/día de prednisona o equivalente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">27</a> y desde el primer mes (efecto rápido)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">29</a>, aunque los GC a dosis medias (20-30mg/día prednisona o equivalente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">60</a> o altas (60mg/día) con reducción de dosis rápida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">30,36</a> también han demostrado eficacia como terapia puente. A largo plazo también hay datos que evidencian su eficacia clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">30,39,54</a>. Una alternativa a los GC orales con reducción de dosis rápida puede ser una inyección intramuscular de 120mg de metilprednisolona o un bolo intravenoso de 250mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">23,29</a>. Las infiltraciones intraarticulares también pueden ayudar en el control de la actividad en pacientes con FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620">38,40,49</a>. Finalmente, en términos del control de la actividad, no se ha demostrado que una dosis de inicio, un esquema de descenso o una dosis de mantenimiento sea mejor que otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">31</a>, aunque se ha visto que en AR controladas, dosis de 5mg/día de mantenimiento producen un efecto positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">52</a>.Por otro lado, al analizar la progresión del daño radiográfico, los GC ayudan a los FAME en la inhibición de la misma como mínimo durante los primeros 2-3 años de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">7,23,24,29,30,36,37,53,54,57,61</a>; algunos estudios demuestran que este efecto protector continúa hasta los 4-5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">39</a>, tanto con dosis de inicio medias-altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">25,30,53</a> como bajas (<10mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">24,39,54,57,61</a>. Sin embargo, hay que indicar que no todos los ECA confirman su capacidad para prevenir el daño radiográfico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">58,59</a>.En relación con la función, el uso de GC al inicio de la AR junto con FAME ayuda a mejorarla sobre todo en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">26,29,30,36,37,54</a>, donde la mejoría en más rápida (mejor que si no se asocian), tanto con dosis de inicio medias-altas (15-60mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">30,36,37</a> como bajas (≤10mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">26,39,54</a>. A largo plazo también puede contribuir positivamente, hasta los 4 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">23,24,39</a>.Se ha visto también que en pacientes con AR controlada, las dosis de mantenimiento bajas (<5mg/día) pueden contribuir al control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">52</a>. La calidad de vida puede mejorar con el uso de GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">26,30,53</a>, pero su eficacia en relación con otras variables como la valoración global del médico, la valoración global del paciente o las relacionadas con el ámbito laboral actualmente está poco analizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">29,52</a>. Y al igual que en el control de la actividad de la AR, no existe una dosis de inicio, un esquema de reducción de dosis o una dosis de mantenimiento mejor que otra.SeguridadLa aparición de AA con el uso de GC (cualquier tipo y vía de administración) en pacientes con AR es muy frecuente; la tasa de cualquier AA varía desde menos del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">27</a> hasta casi el 100% según el artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">31</a>. La mayoría son dependientes de la dosis y pueden aparecer (muchos) con ciclos muy cortos de GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">27,32,37,38,44,49</a>. Por otro lado, la tasa de AA graves es baja, generalmente inferior al 5%, las muertes, excepcionales, y la tasa de interrupción también es baja, al menos en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">23,24,26,27,29,30,43,44,53</a>.Los AA más frecuentes, especialmente a corto plazo, son digestivos (náuseas, vómitos, dispepsia, gastritis, etc.), cefalea, ansiedad, hipertensión arterial, hiperglucemia y trastornos cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">27,31,32,36–38,43,44,49</a>; a medio-largo plazo, osteoporosis, infecciones, eventos cardiovasculares y otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">28–30,36,43,44,50,51,53,54,57,60,61</a>.Por otro lado, en relación con el metabolismo óseo y la osteoporosis, existe una clara asociación con una disminución de la densidad mineral ósea a nivel lumbar y de cadera (menos claro, depende del estudio)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">33,80</a>, dependiente de la dosis, cuyo proceso comienza desde el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">81</a>. El uso a largo plazo está asociado a fracturas vertebrales incluso con dosis bajas (<10-15mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">6</a>.En cuanto al riesgo cardiovascular, los GC incrementan el riesgo de cualquier evento cardiovascular (riesgo relativo 1,47; intervalo de confianza del 95% 1,34-1,60; p<0,001), así como de IAM, ACVA, insuficiencia cardiaca y AA mayor cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840">82,83</a>.Respecto a las infecciones, con base en los datos de los ECA no se ha podido objetivar una clara asociación con las mismas, quizá debido a su diseño, el tipo de pacientes incluidos y el número tan pequeño de AA de este tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">84</a>. Sin embargo, en estudios observacionales sí que se ha visto claramente como un factor de riesgo para las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855">85,86</a>, especialmente en pacientes de mayor edad.Finalmente, es imposible determinar si dosis o esquemas de administración concretos implican una clara mejoría en términos de seguridad, salvo el uso de dosis lo más bajas posible y el tratamiento preventivo de la osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">41</a>.DiscusiónLos GC actualmente tienen un papel muy importante en el manejo de los pacientes con AR, avalado por la evidencia y muchos años de experiencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">5–10</a>. Sin embargo, especialmente su perfil de seguridad hace que puedan existir limitaciones en cuanto a su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">5–10</a>. Es por ello que las recomendaciones emitidas por sociedades científicas nacionales e internacionales van encaminadas, en general, a un uso de los GC en la AR a las dosis más bajas y durante el menor tiempo posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">14,16,18,19</a>.Las conclusiones expuestas en este documento pretenden ayudar al clínico con el uso de GC, bien reforzando (por su trascendencia) los mensajes ya emitidos, bien concretando otros aspectos donde pudiesen existir más dudas. En resumen, con base en su demostrada eficacia, pero también en sus AA, hemos recomendado su uso especialmente en AR de inicio, siempre a las dosis más bajas y durante el tiempo más corto posible. También queremos señalar que no hemos encontrado ninguna dosis de inicio, esquema de tratamiento o vía de administración mejor que otra.Esta RSL presenta algunas limitaciones. A pesar del gran número de ECA analizados, existe una gran variabilidad entre ellos, en relación, por ejemplo, con la calidad de los estudios, sus contextos, es decir, se han analizado artículos con más de medio siglo de diferencia, con las desigualdades tan abismales que existen respecto a nuestra praxis. También el hecho de que se utilicen los GC a dosis, vías de administración, descenso de dosis y duraciones diferentes limita o complica en ocasiones la estandarización de los resultados. De igual manera, el uso concomitante de otros fármacos en muchos estudios puede influir en los resultados globales, haciendo difícil a veces calcular la verdadera magnitud de los efectos de los GC. Además, el diseño de los ECA no siempre permite una correcta evaluación del perfil de seguridad de los fármacos, en este caso de los GC.Pero, a pesar de estas limitaciones, y ayudados por muchos años de experiencia en el uso de los GC en la AR, esperamos que los resultados, las conclusiones y las recomendaciones emitidos en este documento puedan contribuir positivamente al uso racional de estos fármacos en la AR.FinanciaciónEl proyecto NEXUS estuvo financiado por Roche, que no participó en la elección de los temas ni en el desarrollo de la revisión, las conclusiones o las recomendaciones.Conflicto de interesesLos autores refieren no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1348054" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1240302" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1348055" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1240301" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Proyecto NEXUS" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protocolo de la revisión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "PICO y criterios de selección de estudios" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estrategia de búsqueda" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Selección de artículos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Recogida de datos y evaluación de la calidad de los estudios" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis y presentación de los datos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Reunión de grupo nominal y generación de las recomendaciones" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Dosis bajas de glucocorticoides" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Características del uso de los GC" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Eficacia de los GC" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Seguridad" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack466878" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1240302" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis reumatoide" 1 => "Glucocorticoides" 2 => "Revisión sistemática de la literatura" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1240301" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rheumatoid arthritis" 1 => "Glucocorticoids" 2 => "Systematic literature review" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Objetivos1) Revisar sistemática y críticamente la evidencia sobre las características de uso, eficacia y seguridad de los glucocorticoides (GC) en la artritis reumatoide (AR); 2) emitir recomendaciones prácticas sobre su utilización. MétodosSe realizó una revisión sistemática de la literatura con una estrategia de búsqueda bibliográfica sensible en Medline, Embase y Cochrane Library. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados que analizasen la eficacia y/o la seguridad de los GC en pacientes con AR. Dos revisores realizaron la primera selección por título y abstract y 10, la selección tras lectura en detalle y la recogida de datos. La calidad se evaluó con la escala de Jadad. En una reunión de grupo nominal con base en sus resultados se consensuaron una serie de recomendaciones. ResultadosSe incluyeron 47 artículos. Los GC, en combinación con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, ayudan a controlar la actividad de la enfermedad y a inhibir la progresión radiográfica, especialmente en el corto-medio plazo y en las AR de inicio. Los GC pueden mejorar la función y el dolor. Distintos tipos y vías de administración son eficaces, sin que exista un esquema de tratamiento estandarizado (dosis de inicio, desescalada y duración del tratamiento con los GC) superior a otro. Los acontecimientos adversos de los GC son muy frecuentes, dependientes de la dosis, de gravedad variable, muchos de ellos leves. Se generaron 7 recomendaciones sobre el uso y la gestión del riesgo de los GC. ConclusionesEstas recomendaciones pretenden resolver algunos interrogantes clínicos habituales y facilitar la toma de decisiones con respecto al uso de GC en la AR." 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The quality of the studies was evaluated with the Jadad scale. In a nominal group meeting, based on the results of the systematic literature review, related recommendations were reached by consensus. ResultsA total of 47 articles were finally included. CS in combination with disease-modifying antirheumatic drugs help control disease activity and inhibit radiographic progression, especially in the short-to-medium term and in early RA. CS can also improve function and relieve pain. Different types and routes of administration are effective, but there is no standardized scheme (initial dose, tapering and duration of treatment) that is superior to others. Adverse events when using CS are very frequent and are dose-dependent and variable severity, although most are mild. Seven recommendations were generated on the use and risk management of CS. ConclusionsThese recommendations aim to resolve some common clinical questions and aid in decision-making for CS use in RA." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conclusiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se consideran dosis bajas de corticoides las iguales o inferiores a 7,5mg/día de prednisona o su equivalente (NE 5; GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los corticoides en combinación con los FAME ayudan a controlar la actividad de la enfermedad e inhibir la progresión radiográfica, especialmente en el corto-medio plazo y en las AR de inicio (NE 1b; GR A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los corticoides pueden mejorar otras variables como la función y el dolor (NE 1b; GR B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Distintos tipos de corticoides y vías de administración son eficaces (NE 1a; GR A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Con la evidencia disponible no es posible definir una pauta estandarizada que sea claramente superior en la relación eficacia/seguridad en la dosis de inicio, desescalada y duración del tratamiento con los corticoides (NE 5; GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los AA con el uso de corticoides son muy frecuentes, dependen de la dosis y el tiempo de administración y su gravedad es muy variable (NE 1a; GR A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con AR de inicio se recomienda el tratamiento con corticoides en combinación con FAME sintéticos (NE 1b; GR A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En AR establecidas se recomienda individualizar el uso de corticoides como tratamiento sintomático (NE 5; GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda como terapia puente en la AR de inicio tanto el uso de corticoides a dosis bajas (≤7,5mg/día de prednisona o equivalente) como a dosis medias (30mg/día) en pauta descendente rápida (NE 1b; GR A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con AR se recomienda utilizar corticoides a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible (NE 1b; GR B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si se plantea el uso de corticoides en pacientes con AR se recomienda evaluar a los pacientes antes de iniciar el tratamiento para descartar comorbilidades y riesgo de infección (NE 5; GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si se pautan corticoides a medio-largo plazo en pacientes con AR se recomienda una monitorización estrecha de los factores de riesgo cardiovascular y de la densidad mineral ósea (NE 5; GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si se pautan corticoides a medio-largo plazo en pacientes con AR se recomienda la profilaxis de osteoporosis inducida por corticoides (de acuerdo con las recomendaciones de las guías internacionales) (NE 5; GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2313765.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Conclusiones principales y recomendaciones de la revisión" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AR: artritis reumatoide." 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Esta pauta algunos autores la consideran en la estrategia COBRA clásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esta es, según los autores, una estrategia COBRA Light. Prednisolona semana 30mg/día, 1.a semana 27,5mg/día, 2.a semana 25mg/día, 3.a semana 22,5mg/día, 4.a semana 20mg/día, 5.a semana 17,5mg/día, 6.a semana 15mg/día, 7.a semana 12,5mg/día, 8.a semana 10mg/día, 9.a semana 7,5mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esta es la incluida en las estrategias COBRA Slim y COBRA Avant-Garde. Prednisolona semana 30mg/día 1.a semana, 20mg/día 2.a semana, 12,5mg/día 3.a semana, 10mg/día 4.a semana, 7,5mg/día 5.a semana, 5mg/día 6.a semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 60mg/día 1.a semana → 40mg/día 2.a sem → 25mg/día 3.a semana → 20mg/día 4.a semana → 15mg/día 5.a semana → 10mg/día 6.a semana → 7,5mg/día hasta la semana 28, con posterior retirada de un día a la semana de prednisona, 2 días por semana, 3 días por semana, 4 días por semana, 5 días por semana, 6 días por semana y 7 días por semana, hasta suspensión total la semana 35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona 60mg/día inicialmente, reducido hasta 7,5mg/día a las 6 semanas, 7,5mg/día de la semana 6 a la 28, se suspende a la semana 34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 60mg/día durante una semana, descendiendo hasta 7,5mg/día en la semana 7 hasta la 28 y finalmente se reduce hasta suspender en la semana 36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 20mg/día (días 1-5), 10mg/día (días 6-10), 5mg/día (días 11-14), luego ajuste según actividad de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 30mg/día por 15 días → 20mg/día por 15 días → hasta 2,5-15mg/día para controlar la actividad de la AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 20mg/día (días 1-5), 10mg (días 6-10), 5mg/día a partir de entonces ajustado según clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 15mg/día un mes, si respuesta clínica (según criterio del paciente) se bajaba en 2,5mg/día a intervalos de 4 semanas hasta mínima dosis eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 20mg/día 15 días → 10mg/día 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deflazacort 24mg/día 15 días → 13mg/día 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 10mg/día durante 12 semanas y reducción a 7,5mg/día las semanas 13 y 14, luego a 5mg/día semanas 15 y 16, a 2,5mg/día semanas 17 y 18 para suspender con lo que no hay prednisona las semanas 19 y 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 12,5mg/día durante 2 semanas, con descenso progresivo (pauta no especificada) a 6,25mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2313766.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquemas de tratamiento con corticoides" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 593260 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:86 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The use of glucocorticoids in systemic lupus erythematosus. 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De igual manera&#44; su perfil de seguridad&#44; especialmente en el medio y largo plazo o con el uso de dosis altas&#44; genera dudas importantes&#44; ya que se asocia a acontecimientos adversos &#40;AA&#41; relevantes como la osteoporosis o el riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el caso concreto de la artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#44; una de las primeras experiencias se remonta a 1949&#44; cuando Philip Hench comunic&#243; un efecto cl&#237;nico espectacular tras administrar GC en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aunque desde entonces el arsenal terap&#233;utico ha aumentado enormemente con el inicio del uso de los FAME sint&#233;ticos y la posterior llegada de las terapias biol&#243;gicas&#44; los GC siguen siendo una terapia muy empleada en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente&#44; m&#225;s de 60 a&#241;os despu&#233;s todav&#237;a existen dudas respecto al papel exacto que juegan los GC actualmente en el manejo de la AR&#46; As&#237;&#44; existe cierta variabilidad en las recomendaciones dadas por sociedades cient&#237;ficas&#44; tanto nacionales como internacionales&#46; En todas se recomienda su uso en la AR de inicio como tratamiento coadyuvante de los FAME sint&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no todas hacen referencia a su uso en las AR establecidas&#59; algunas recomiendan su uso en este tipo de pacientes como tratamiento sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; o si hay fallo a FAME o biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; o en caso de reactivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A partir de aqu&#237;&#44; las indicaciones muchas veces son poco precisas&#44; especialmente en relaci&#243;n con las dosis&#44; los plazos y las suspensiones&#44; aunque en general se recomienda el uso de GC a las dosis m&#225;s bajas posible con el objetivo de ir disminuy&#233;ndolas hasta su suspensi&#243;n&#44; en el menor tiempo posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;18&#44;19</span></a>&#46; En cuanto a la definici&#243;n de dosis bajas&#44; en ocasiones simplemente se indica &#171;dosis bajas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; en otras&#44; se definen como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; como en el documento de la ACR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; o de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en el de EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En cuanto a los plazos&#44; nos podemos encontrar&#44; por ejemplo&#44; con recomendaciones de un uso temporal &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; o en ciclos cortos al iniciar o cambiar de FAME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La gu&#237;a de APLAR&#44; por otro lado&#44; incluye las dosis altas para manifestaciones extraarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y las de EULAR&#44; las infiltraciones locales con GC para los s&#237;ntomas locales de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; as&#237; como la dosis &#250;nica intramuscular &#40;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona&#41; y la dosis &#250;nica intravenosa &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el documento de consenso de PANLAR sobre el manejo de la AR no hace menci&#243;n del uso de GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en lo anteriormente descrito&#44; y en el contexto del proyecto NEXUS&#44; el objetivo de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica fue b&#225;sicamente el de analizar la eficacia y la seguridad del uso de los GC en la AR para&#44; con ello&#44; emitir una serie de recomendaciones pr&#225;cticas que sirvan de gu&#237;a a los cl&#237;nicos en la pr&#225;ctica diaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Proyecto NEXUS</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta publicaci&#243;n forma parte del proyecto NEXUS&#44; compuesto por 2 coordinadores nacionales&#44; 8 grupos de trabajo con un coordinador regional cada uno y 2 o 3 revisores &#40;dependiendo del grupo&#41;&#44; para un total de 22 revisores&#46; Cada a&#241;o se analizan distintos temas de inter&#233;s en el &#225;mbito de la AR&#59; los de la presente edici&#243;n han sido el uso de GC y de la terapia combinada con FAME sint&#233;ticos en la AR&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a garantiza que la metodolog&#237;a usada es adecuada&#44; pero no avala las conclusiones&#44; puesto que tiene posiciones oficiales al respecto&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protocolo de la revisi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer momento el coordinador gener&#243; las siguientes preguntas para que fueran contestadas mediante una RSL&#58; &#191;cu&#225;l es la dosis efectiva de GC&#63; &#40;dosis a la que disminuye e&#44; incluso&#44; controla totalmente la actividad AR u otros par&#225;metros de eficacia&#41;&#44; &#191;a qu&#233; dosis &#40;y&#47;o dosis acumuladas&#41; de GC aparecen AA&#44; qu&#233; tipo de AA&#63;&#44; &#191;qu&#233; son bajas dosis de GC&#63; &#40;las definiciones dadas por los art&#237;culos&#44; especialmente si es que la definen&#41;&#44; &#191;cu&#225;l es el patr&#243;n&#44; esquema&#44; protocolo de uso de los GC en la AR&#63; &#40;en las AR de inicio&#44; establecidas o en caso de brote&#44; a qu&#233; dosis se inician&#44; mantienen&#44; c&#243;mo se disminuye la dosis&#44; en qu&#233; plazos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Con las mismas se defini&#243; un protocolo de la RSL&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">PICO y criterios de selecci&#243;n de estudios</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas anteriormente mencionadas se transformaron en el PICO con el que se definieron los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; Se seleccionaron estudios que incluyesen pacientes con AR &#40;criterios internacionales o a juicio del cl&#237;nico&#41;&#44; adultos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&#41;&#44; independientemente de la duraci&#243;n de la enfermedad o los tratamientos previos &#63;P&#63;&#59; en tratamiento con GC &#63;I&#63; con o sin FAME &#40;sint&#233;tico o biol&#243;gico&#41;&#44; independientemente del tipo&#44; la dosis&#44; el esquema de tratamiento&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; etc&#46; Como comparador &#63;C&#63;&#44; los estudios pod&#237;an utilizar el placebo o un comparador activo &#40;AINE&#44; FAME&#44; etc&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se buscaron art&#237;culos que en sus resultados &#63;O&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>&#63; analizasen las caracter&#237;sticas de los GC empleados&#44; la dosis y&#47;o el tiempo de uso de GC a los que se produce eficacia &#40;cualquier par&#225;metro utilizado habitualmente para medir eficacia cl&#237;nica en la AR&#41;&#44; dosis y&#47;o tiempo de uso de GC con AA y tipos de AA&#46; Tambi&#233;n aquellos que definiesen qu&#233; es dosis baja de GC&#44; dosis acumuladas y efecto sobre el paciente&#44; etc&#46; Finalmente&#44; solo se incluyeron estudios con los siguientes dise&#241;os&#58; metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas y ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;&#46; Se excluyeron los estudios en animales y de ciencia b&#225;sica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la ayuda de una experta documentalista se generaron las estrategias de b&#250;squeda para las distintas bases de datos&#46; Para ello se utilizaron t&#233;rminos MeSH y t&#233;rminos en texto libre&#46; Como l&#237;mites se buscaron solo art&#237;culos en humanos&#44; y en ingl&#233;s o espa&#241;ol&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta revisi&#243;n se han cribado las siguientes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#58; Medline&#44; Embase y Cochrane Library &#40;todas&#44; desde su inicio hasta julio de 2017&#41;&#46; Dado el volumen de citas que se recuper&#243;&#44; se decidi&#243; no revisar la literatura gris de los principales congresos de Reumatolog&#237;a&#44; nacionales e internacionales&#46; Posteriormente&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda manual secundaria de la bibliograf&#237;a de los art&#237;culos que finalmente se incluyeron&#46; En el material suplementario se muestran las estrategia de b&#250;squeda en Medline&#44; Embase y Cochrane&#44; as&#237; como el n&#250;mero de citas que se recuperaron&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las citas resultantes de las b&#250;squedas se introdujeron en el programa EndNote para facilitar su gesti&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Selecci&#243;n de art&#237;culos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; 2 revisores realizaron la primera selecci&#243;n de art&#237;culos resultantes de la estrategia de b&#250;squeda con su lectura por t&#237;tulo y <span class="elsevierStyleItalic">abstract</span>&#44; siguiendo los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; de forma independiente&#46; En caso de discrepancia&#44; una tercera revisora se encarg&#243; de decidir&#46; Posteriormente&#44; 10 revisores realizaron la segunda selecci&#243;n de art&#237;culos con su lectura en detalle&#44; de forma independiente y aplicando los mismos criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; Para ello&#44; el n&#250;mero de citas recuperadas se distribuy&#243; equitativamente entre los 10 revisores&#46; Adem&#225;s&#44; uno de los revisores de la fase anterior tambi&#233;n revis&#243; todos los art&#237;culos de esta fase actuando como el comparador de los 10 revisores&#46; En caso de discrepancia&#44; el otro revisor de la fase anterior resolvi&#243; el problema&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> mostramos el diagrama de flujo del proceso de selecci&#243;n de los art&#237;culos&#44; y en el material suplementario&#44; las caracter&#237;sticas de los estudios incluidos y excluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recogida de datos y evaluaci&#243;n de la calidad de los estudios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 10 revisores&#44; as&#237; como uno de los revisores de la primera fase de selecci&#243;n&#44; recogieron los datos de los estudios incluidos utilizando plantillas espec&#237;ficas predise&#241;adas para esta revisi&#243;n &#40;CRD&#41;&#46; Para evaluar la calidad metodol&#243;gica de los estudios incluidos&#44; se utiliz&#243; la escala de Jadad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; De nuevo&#44; en casos de discrepancia el otro revisor de la fase anterior resolvi&#243; el problema&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis y presentaci&#243;n de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se crearon tablas de evidencia y de resultados en las que se describen las principales caracter&#237;sticas y resultados de los estudios incluidos&#46; Algunos de estos se expresan como n&#250;mero y porcentaje&#44; media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; mediana y rango intercuart&#237;lico &#40;p25-p75&#41;&#59; otros&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>&#44; riesgo relativo o <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#44; y sus intervalos de confianza al 95&#37;&#46; Solo se valor&#243; la posibilidad de realizar un metaan&#225;lisis en caso de homogeneidad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Reuni&#243;n de grupo nominal y generaci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reuni&#243;n de grupo nominal de 2 d&#237;as a la que asistieron todos los integrantes del proyecto NEXUS&#44; se presentaron y discutieron los resultados de la RSL&#46; Con ello se consensuaron una serie de recomendaciones&#46; A cada una de las recomendaciones&#44; con asistencia de la metod&#243;loga&#44; se les asign&#243; un nivel de evidencia y un grado de recomendaci&#243;n seg&#250;n las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del <span class="elsevierStyleItalic">Centre for Evidence-Based Medicine</span> de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de b&#250;squedas recuperaron 3&#46;112 citas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; de las que finalmente se incluyeron 47 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;69</span></a>&#44; de calidad variable &#40;Jadad 1 a 5&#41;&#44; la mayor&#237;a moderada&#46; La duraci&#243;n tambi&#233;n fue variable&#44; desde 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> hasta 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El art&#237;culo m&#225;s antiguo es del a&#241;o 1954 y el m&#225;s reciente se public&#243; en 2016&#46; Se analizaron m&#225;s de 5&#46;000 pacientes con AR&#44; tanto de inicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;55&#44;58</span></a> como establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;29&#44;40&#44;64</span></a>&#46; En cuanto a las variables de resultado analizadas y sus instrumentos&#44; en los estudios se incluye la actividad de la AR &#40;recuentos articulares&#44; &#237;ndices compuestos&#44; rigidez matutina&#41;&#44; funci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Health Assessment Questionnaire</span>&#41;&#44; da&#241;o radiogr&#225;fico &#40;Sharp van der Heijde&#44; Sharp&#44; Larsen&#44; Ratingen&#41;&#44; calidad de vida &#40;SF-36&#44; EuroQol&#41;&#44; dolor &#40;escala anal&#243;gica visual&#41;&#44; calidad del sue&#241;o &#40;escala anal&#243;gica visual&#41;&#44; valoraci&#243;n global del paciente y valoraci&#243;n global del m&#233;dico con escala anal&#243;gica visual&#44; o variables relacionadas con su empleo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las conclusiones y las recomendaciones de la RSL&#46; Se puede consultar tambi&#233;n el material suplementario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Dosis bajas de glucocorticoides</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definici&#243;n universal aceptada de dosis bajas de GC&#46; Dependiendo del estudio&#44; se consideran generalmente dosis de hasta <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;70</span></a>&#44; 6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;71</span></a>&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;33&#44;47&#44;54&#44;72&#44;73</span></a>&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;57&#44;74&#44;75</span></a>&#44; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; En un estudio se consideran dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o inferiores como dosis muy bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Caracter&#237;sticas del uso de los GC</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que m&#225;s frecuentemente se prescribieron fueron prednisona y prednisolona&#44; pero tambi&#233;n otros como metilprednisolona&#44; dexametasona&#44; acetato de cortisona o deflazacort&#46; Se administraron principalmente por v&#237;a oral&#44; pero tambi&#233;n intramuscularmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> e&#44; incluso&#44; en bolos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o como infiltraci&#243;n intraarticular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se usaron en monoterapia o asociados a otros FAME &#40;a su vez&#44; en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25&#44;41&#44;51&#44;58&#44;60</span></a> o en terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;32&#44;49&#44;62</span></a>&#41;&#44; a dosis muy variables&#44; tanto de inicio como de mantenimiento&#46; Las dosis de inicio variaron desde<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hasta un m&#237;nimo de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#59; hubo estudios donde comienzan con dosis altas de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y van bajando la dosis hasta los 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;36</span></a>&#46; Las dosis de mantenimiento son tambi&#233;n muy variables&#44; pero generalmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los esquemas de tratamiento&#44; se han publicado distintos tipos&#46; En general&#44; al usar dosis m&#225;s altas de inicio el descenso se realiza tambi&#233;n con dosis mayores&#44; describi&#233;ndose reducciones de hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46; La dosis de descenso m&#225;s baja encontrada ha sido de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46; En muchos estudios se va disminuyendo la dosis progresivamente hasta llegar a lo que se considera como m&#237;nima dosis efectiva &#40;criterio generalmente no definido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;78</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> describe los principales esquemas encontrados en la RSL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;30&#44;31&#44;36&#44;38&#44;48&#44;51&#44;53&#44;55&#44;58&#8211;60&#44;64&#44;79</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Eficacia de los GC</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la actividad de la AR&#44; los GC producen un mejor control en comparaci&#243;n con el placebo o los AINE &#40;como ibuprofeno o AAS&#41;&#44; al menos en el corto-medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;27&#44;42&#44;43&#44;65&#44;66</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; su combinaci&#243;n con los FAME sint&#233;ticos &#40;monoterapia o terapia combinada&#41;&#44; en AR precoz &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a&#241;os&#41;&#44; consigue una mejora mayor y m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;51</span></a>&#44; aunque en la AR establecida tambi&#233;n ayudan en el control de la actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;29&#44;40&#44;64</span></a>&#46; Este control se consigue incluso con dosis bajas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y desde el primer mes &#40;efecto r&#225;pido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; aunque los GC a dosis medias &#40;20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a prednisona o equivalente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> o altas &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con reducci&#243;n de dosis r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;36</span></a> tambi&#233;n han demostrado eficacia como terapia puente&#46; A largo plazo tambi&#233;n hay datos que evidencian su eficacia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;39&#44;54</span></a>&#46; Una alternativa a los GC orales con reducci&#243;n de dosis r&#225;pida puede ser una inyecci&#243;n intramuscular de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona o un bolo intravenoso de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46; Las infiltraciones intraarticulares tambi&#233;n pueden ayudar en el control de la actividad en pacientes con FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40&#44;49</span></a>&#46; Finalmente&#44; en t&#233;rminos del control de la actividad&#44; no se ha demostrado que una dosis de inicio&#44; un esquema de descenso o una dosis de mantenimiento sea mejor que otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; aunque se ha visto que en AR controladas&#44; dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de mantenimiento producen un efecto positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; al analizar la progresi&#243;n del da&#241;o radiogr&#225;fico&#44; los GC ayudan a los FAME en la inhibici&#243;n de la misma como m&#237;nimo durante los primeros 2-3 a&#241;os de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23&#44;24&#44;29&#44;30&#44;36&#44;37&#44;53&#44;54&#44;57&#44;61</span></a>&#59; algunos estudios demuestran que este efecto protector contin&#250;a hasta los 4-5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; tanto con dosis de inicio medias-altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;30&#44;53</span></a> como bajas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;39&#44;54&#44;57&#44;61</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay que indicar que no todos los ECA confirman su capacidad para prevenir el da&#241;o radiogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la funci&#243;n&#44; el uso de GC al inicio de la AR junto con FAME ayuda a mejorarla sobre todo en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29&#44;30&#44;36&#44;37&#44;54</span></a>&#44; donde la mejor&#237;a en m&#225;s r&#225;pida &#40;mejor que si no se asocian&#41;&#44; tanto con dosis de inicio medias-altas &#40;15-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;36&#44;37</span></a> como bajas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;39&#44;54</span></a>&#46; A largo plazo tambi&#233;n puede contribuir positivamente&#44; hasta los 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto tambi&#233;n que en pacientes con AR controlada&#44; las dosis de mantenimiento bajas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; pueden contribuir al control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La calidad de vida puede mejorar con el uso de GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;30&#44;53</span></a>&#44; pero su eficacia en relaci&#243;n con otras variables como la valoraci&#243;n global del m&#233;dico&#44; la valoraci&#243;n global del paciente o las relacionadas con el &#225;mbito laboral actualmente est&#225; poco analizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;52</span></a>&#46; Y al igual que en el control de la actividad de la AR&#44; no existe una dosis de inicio&#44; un esquema de reducci&#243;n de dosis o una dosis de mantenimiento mejor que otra&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguridad</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de AA con el uso de GC &#40;cualquier tipo y v&#237;a de administraci&#243;n&#41; en pacientes con AR es muy frecuente&#59; la tasa de cualquier AA var&#237;a desde menos del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> hasta casi el 100&#37; seg&#250;n el art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La mayor&#237;a son dependientes de la dosis y pueden aparecer &#40;muchos&#41; con ciclos muy cortos de GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32&#44;37&#44;38&#44;44&#44;49</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la tasa de AA graves es baja&#44; generalmente inferior al 5&#37;&#44; las muertes&#44; excepcionales&#44; y la tasa de interrupci&#243;n tambi&#233;n es baja&#44; al menos en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;26&#44;27&#44;29&#44;30&#44;43&#44;44&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AA m&#225;s frecuentes&#44; especialmente a corto plazo&#44; son digestivos &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; dispepsia&#44; gastritis&#44; etc&#46;&#41;&#44; cefalea&#44; ansiedad&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; hiperglucemia y trastornos cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;31&#44;32&#44;36&#8211;38&#44;43&#44;44&#44;49</span></a>&#59; a medio-largo plazo&#44; osteoporosis&#44; infecciones&#44; eventos cardiovasculares y otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30&#44;36&#44;43&#44;44&#44;50&#44;51&#44;53&#44;54&#44;57&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en relaci&#243;n con el metabolismo &#243;seo y la osteoporosis&#44; existe una clara asociaci&#243;n con una disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea a nivel lumbar y de cadera &#40;menos claro&#44; depende del estudio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;80</span></a>&#44; dependiente de la dosis&#44; cuyo proceso comienza desde el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; El uso a largo plazo est&#225; asociado a fracturas vertebrales incluso con dosis bajas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al riesgo cardiovascular&#44; los GC incrementan el riesgo de cualquier evento cardiovascular &#40;riesgo relativo 1&#44;47&#59; intervalo de confianza del 95&#37; 1&#44;34-1&#44;60&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; as&#237; como de IAM&#44; ACVA&#44; insuficiencia cardiaca y AA mayor cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las infecciones&#44; con base en los datos de los ECA no se ha podido objetivar una clara asociaci&#243;n con las mismas&#44; quiz&#225; debido a su dise&#241;o&#44; el tipo de pacientes incluidos y el n&#250;mero tan peque&#241;o de AA de este tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en estudios observacionales s&#237; que se ha visto claramente como un factor de riesgo para las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#44; especialmente en pacientes de mayor edad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es imposible determinar si dosis o esquemas de administraci&#243;n concretos implican una clara mejor&#237;a en t&#233;rminos de seguridad&#44; salvo el uso de dosis lo m&#225;s bajas posible y el tratamiento preventivo de la osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GC actualmente tienen un papel muy importante en el manejo de los pacientes con AR&#44; avalado por la evidencia y muchos a&#241;os de experiencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; especialmente su perfil de seguridad hace que puedan existir limitaciones en cuanto a su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Es por ello que las recomendaciones emitidas por sociedades cient&#237;ficas nacionales e internacionales van encaminadas&#44; en general&#44; a un uso de los GC en la AR a las dosis m&#225;s bajas y durante el menor tiempo posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones expuestas en este documento pretenden ayudar al cl&#237;nico con el uso de GC&#44; bien reforzando &#40;por su trascendencia&#41; los mensajes ya emitidos&#44; bien concretando otros aspectos donde pudiesen existir m&#225;s dudas&#46; En resumen&#44; con base en su demostrada eficacia&#44; pero tambi&#233;n en sus AA&#44; hemos recomendado su uso especialmente en AR de inicio&#44; siempre a las dosis m&#225;s bajas y durante el tiempo m&#225;s corto posible&#46; Tambi&#233;n queremos se&#241;alar que no hemos encontrado ninguna dosis de inicio&#44; esquema de tratamiento o v&#237;a de administraci&#243;n mejor que otra&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta RSL presenta algunas limitaciones&#46; A pesar del gran n&#250;mero de ECA analizados&#44; existe una gran variabilidad entre ellos&#44; en relaci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; con la calidad de los estudios&#44; sus contextos&#44; es decir&#44; se han analizado art&#237;culos con m&#225;s de medio siglo de diferencia&#44; con las desigualdades tan abismales que existen respecto a nuestra praxis&#46; Tambi&#233;n el hecho de que se utilicen los GC a dosis&#44; v&#237;as de administraci&#243;n&#44; descenso de dosis y duraciones diferentes limita o complica en ocasiones la estandarizaci&#243;n de los resultados&#46; De igual manera&#44; el uso concomitante de otros f&#225;rmacos en muchos estudios puede influir en los resultados globales&#44; haciendo dif&#237;cil a veces calcular la verdadera magnitud de los efectos de los GC&#46; Adem&#225;s&#44; el dise&#241;o de los ECA no siempre permite una correcta evaluaci&#243;n del perfil de seguridad de los f&#225;rmacos&#44; en este caso de los GC&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; a pesar de estas limitaciones&#44; y ayudados por muchos a&#241;os de experiencia en el uso de los GC en la AR&#44; esperamos que los resultados&#44; las conclusiones y las recomendaciones emitidos en este documento puedan contribuir positivamente al uso racional de estos f&#225;rmacos en la AR&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto NEXUS estuvo financiado por Roche&#44; que no particip&#243; en la elecci&#243;n de los temas ni en el desarrollo de la revisi&#243;n&#44; las conclusiones o las recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores refieren no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Se consideran dosis bajas de corticoides las iguales o inferiores a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o su equivalente &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los corticoides en combinaci&#243;n con los FAME ayudan a controlar la actividad de la enfermedad e inhibir la progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#44; especialmente en el corto-medio plazo y en las AR de inicio &#40;NE 1b&#59; GR A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los corticoides pueden mejorar otras variables como la funci&#243;n y el dolor &#40;NE 1b&#59; GR B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Distintos tipos de corticoides y v&#237;as de administraci&#243;n son eficaces &#40;NE 1a&#59; GR A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Con la evidencia disponible no es posible definir una pauta estandarizada que sea claramente superior en la relaci&#243;n eficacia&#47;seguridad en la dosis de inicio&#44; desescalada y duraci&#243;n del tratamiento con los corticoides &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los AA con el uso de corticoides son muy frecuentes&#44; dependen de la dosis y el tiempo de administraci&#243;n y su gravedad es muy variable &#40;NE 1a&#59; GR A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con AR de inicio se recomienda el tratamiento con corticoides en combinaci&#243;n con FAME sint&#233;ticos &#40;NE 1b&#59; GR A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En AR establecidas se recomienda individualizar el uso de corticoides como tratamiento sintom&#225;tico &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda como terapia puente en la AR de inicio tanto el uso de corticoides a dosis bajas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41; como a dosis medias &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en pauta descendente r&#225;pida &#40;NE 1b&#59; GR A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con AR se recomienda utilizar corticoides a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible &#40;NE 1b&#59; GR B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si se plantea el uso de corticoides en pacientes con AR se recomienda evaluar a los pacientes antes de iniciar el tratamiento para descartar comorbilidades y riesgo de infecci&#243;n &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si se pautan corticoides a medio-largo plazo en pacientes con AR se recomienda una monitorizaci&#243;n estrecha de los factores de riesgo cardiovascular y de la densidad mineral &#243;sea &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si se pautan corticoides a medio-largo plazo en pacientes con AR se recomienda la profilaxis de osteoporosis inducida por corticoides &#40;de acuerdo con las recomendaciones de las gu&#237;as internacionales&#41; &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&#44; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Esta pauta algunos autores la consideran en la estrategia COBRA cl&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esta es&#44; seg&#250;n los autores&#44; una estrategia COBRA Light&#46; Prednisolona semana 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 27&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 17&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 9&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esta es la incluida en las estrategias COBRA Slim y COBRA Avant-Garde&#46; Prednisolona semana 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#44; 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#44; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana &#8594; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> sem &#8594; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana &#8594; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana &#8594; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana &#8594; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana &#8594; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a hasta la semana 28&#44; con posterior retirada de un d&#237;a a la semana de prednisona&#44; 2 d&#237;as por semana&#44; 3 d&#237;as por semana&#44; 4 d&#237;as por semana&#44; 5 d&#237;as por semana&#44; 6 d&#237;as por semana y 7 d&#237;as por semana&#44; hasta suspensi&#243;n total la semana 35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisolona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a inicialmente&#44; reducido hasta 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a las 6 semanas&#44; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de la semana 6 a la 28&#44; se suspende a la semana 34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante una semana&#44; descendiendo hasta 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en la semana 7 hasta la 28 y finalmente se reduce hasta suspender en la semana 36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;d&#237;as 1-5&#41;&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;d&#237;as 6-10&#41;&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;d&#237;as 11-14&#41;&#44; luego ajuste seg&#250;n actividad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por 15 d&#237;as &#8594; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por 15 d&#237;as &#8594; hasta 2&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para controlar la actividad de la AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;d&#237;as 1-5&#41;&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;d&#237;as 6-10&#41;&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a partir de entonces ajustado seg&#250;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a un mes&#44; si respuesta cl&#237;nica &#40;seg&#250;n criterio del paciente&#41; se bajaba en 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a intervalos de 4 semanas hasta m&#237;nima dosis eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 15 d&#237;as &#8594; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deflazacort 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 15 d&#237;as &#8594; 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 12 semanas y reducci&#243;n a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a las semanas 13 y 14&#44; luego a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a semanas 15 y 16&#44; a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a semanas 17 y 18 para suspender con lo que no hay prednisona las semanas 19 y 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 2 semanas&#44; con descenso progresivo &#40;pauta no especificada&#41; a 6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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