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Se ha demostrado que pueden ayudar en el control de la inflamación y la sintomatología de estas enfermedades. Sin embargo, su mecanismo de acción, efectividad y papel dentro de la estrategia terapéutica de la mayoría de las enfermedades inmunomediadas es muy distinto comparado, por ejemplo, con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME). De igual manera, su perfil de seguridad, especialmente en el medio y largo plazo o con el uso de dosis altas, genera dudas importantes, ya que se asocia a acontecimientos adversos (AA) relevantes como la osteoporosis o el riesgo cardiovascular.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en el caso concreto de la artritis reumatoide (AR), una de las primeras experiencias se remonta a 1949, cuando Philip Hench comunicó un efecto clínico espectacular tras administrar GC en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Aunque desde entonces el arsenal terapéutico ha aumentado enormemente con el inicio del uso de los FAME sintéticos y la posterior llegada de las terapias biológicas, los GC siguen siendo una terapia muy empleada en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente, más de 60 años después todavía existen dudas respecto al papel exacto que juegan los GC actualmente en el manejo de la AR. Así, existe cierta variabilidad en las recomendaciones dadas por sociedades científicas, tanto nacionales como internacionales. En todas se recomienda su uso en la AR de inicio como tratamiento coadyuvante de los FAME sintéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14–19</span></a>. Sin embargo, no todas hacen referencia a su uso en las AR establecidas; algunas recomiendan su uso en este tipo de pacientes como tratamiento sintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, o si hay fallo a FAME o biológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, o en caso de reactivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. A partir de aquí, las indicaciones muchas veces son poco precisas, especialmente en relación con las dosis, los plazos y las suspensiones, aunque en general se recomienda el uso de GC a las dosis más bajas posible con el objetivo de ir disminuyéndolas hasta su suspensión, en el menor tiempo posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14,16,18,19</span></a>. En cuanto a la definición de dosis bajas, en ocasiones simplemente se indica «dosis bajas»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>; en otras, se definen como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, como en el documento de la ACR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, o de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en el de EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En cuanto a los plazos, nos podemos encontrar, por ejemplo, con recomendaciones de un uso temporal (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, o en ciclos cortos al iniciar o cambiar de FAME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La guía de APLAR, por otro lado, incluye las dosis altas para manifestaciones extraarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, y las de EULAR, las infiltraciones locales con GC para los síntomas locales de inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, así como la dosis única intramuscular (120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona) y la dosis única intravenosa (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Por otro lado, el documento de consenso de PANLAR sobre el manejo de la AR no hace mención del uso de GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en lo anteriormente descrito, y en el contexto del proyecto NEXUS, el objetivo de esta revisión sistemática fue básicamente el de analizar la eficacia y la seguridad del uso de los GC en la AR para, con ello, emitir una serie de recomendaciones prácticas que sirvan de guía a los clínicos en la práctica diaria.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Proyecto NEXUS</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta publicación forma parte del proyecto NEXUS, compuesto por 2 coordinadores nacionales, 8 grupos de trabajo con un coordinador regional cada uno y 2 o 3 revisores (dependiendo del grupo), para un total de 22 revisores. Cada año se analizan distintos temas de interés en el ámbito de la AR; los de la presente edición han sido el uso de GC y de la terapia combinada con FAME sintéticos en la AR. La Sociedad Española de Reumatología garantiza que la metodología usada es adecuada, pero no avala las conclusiones, puesto que tiene posiciones oficiales al respecto.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protocolo de la revisión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer momento el coordinador generó las siguientes preguntas para que fueran contestadas mediante una RSL: ¿cuál es la dosis efectiva de GC? (dosis a la que disminuye e, incluso, controla totalmente la actividad AR u otros parámetros de eficacia), ¿a qué dosis (y/o dosis acumuladas) de GC aparecen AA, qué tipo de AA?, ¿qué son bajas dosis de GC? (las definiciones dadas por los artículos, especialmente si es que la definen), ¿cuál es el patrón, esquema, protocolo de uso de los GC en la AR? (en las AR de inicio, establecidas o en caso de brote, a qué dosis se inician, mantienen, cómo se disminuye la dosis, en qué plazos, etc.). Con las mismas se definió un protocolo de la RSL.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">PICO y criterios de selección de estudios</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas anteriormente mencionadas se transformaron en el PICO con el que se definieron los criterios de inclusión y exclusión. Se seleccionaron estudios que incluyesen pacientes con AR (criterios internacionales o a juicio del clínico), adultos (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 años), independientemente de la duración de la enfermedad o los tratamientos previos ?P?; en tratamiento con GC ?I? con o sin FAME (sintético o biológico), independientemente del tipo, la dosis, el esquema de tratamiento, la vía de administración, etc. Como comparador ?C?, los estudios podían utilizar el placebo o un comparador activo (AINE, FAME, etc.). Además, se buscaron artículos que en sus resultados ?O, por <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>? analizasen las características de los GC empleados, la dosis y/o el tiempo de uso de GC a los que se produce eficacia (cualquier parámetro utilizado habitualmente para medir eficacia clínica en la AR), dosis y/o tiempo de uso de GC con AA y tipos de AA. También aquellos que definiesen qué es dosis baja de GC, dosis acumuladas y efecto sobre el paciente, etc. Finalmente, solo se incluyeron estudios con los siguientes diseños: metaanálisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Se excluyeron los estudios en animales y de ciencia básica.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estrategia de búsqueda</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la ayuda de una experta documentalista se generaron las estrategias de búsqueda para las distintas bases de datos. Para ello se utilizaron términos MeSH y términos en texto libre. Como límites se buscaron solo artículos en humanos, y en inglés o español.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta revisión se han cribado las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline, Embase y Cochrane Library (todas, desde su inicio hasta julio de 2017). Dado el volumen de citas que se recuperó, se decidió no revisar la literatura gris de los principales congresos de Reumatología, nacionales e internacionales. Posteriormente, se realizó una búsqueda manual secundaria de la bibliografía de los artículos que finalmente se incluyeron. En el material suplementario se muestran las estrategia de búsqueda en Medline, Embase y Cochrane, así como el número de citas que se recuperaron.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las citas resultantes de las búsquedas se introdujeron en el programa EndNote para facilitar su gestión.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Selección de artículos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, 2 revisores realizaron la primera selección de artículos resultantes de la estrategia de búsqueda con su lectura por título y <span class="elsevierStyleItalic">abstract</span>, siguiendo los criterios de inclusión y exclusión, de forma independiente. En caso de discrepancia, una tercera revisora se encargó de decidir. Posteriormente, 10 revisores realizaron la segunda selección de artículos con su lectura en detalle, de forma independiente y aplicando los mismos criterios de inclusión y exclusión. Para ello, el número de citas recuperadas se distribuyó equitativamente entre los 10 revisores. Además, uno de los revisores de la fase anterior también revisó todos los artículos de esta fase actuando como el comparador de los 10 revisores. En caso de discrepancia, el otro revisor de la fase anterior resolvió el problema. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> mostramos el diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos, y en el material suplementario, las características de los estudios incluidos y excluidos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recogida de datos y evaluación de la calidad de los estudios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 10 revisores, así como uno de los revisores de la primera fase de selección, recogieron los datos de los estudios incluidos utilizando plantillas específicas prediseñadas para esta revisión (CRD). Para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos, se utilizó la escala de Jadad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. De nuevo, en casos de discrepancia el otro revisor de la fase anterior resolvió el problema.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Análisis y presentación de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se crearon tablas de evidencia y de resultados en las que se describen las principales características y resultados de los estudios incluidos. Algunos de estos se expresan como número y porcentaje, media y desviación estándar, mediana y rango intercuartílico (p25-p75); otros, como <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>, riesgo relativo o <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>, y sus intervalos de confianza al 95%. Solo se valoró la posibilidad de realizar un metaanálisis en caso de homogeneidad.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Reunión de grupo nominal y generación de las recomendaciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reunión de grupo nominal de 2 días a la que asistieron todos los integrantes del proyecto NEXUS, se presentaron y discutieron los resultados de la RSL. Con ello se consensuaron una serie de recomendaciones. A cada una de las recomendaciones, con asistencia de la metodóloga, se les asignó un nivel de evidencia y un grado de recomendación según las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del <span class="elsevierStyleItalic">Centre for Evidence-Based Medicine</span> de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de búsquedas recuperaron 3.112 citas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), de las que finalmente se incluyeron 47 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23–69</span></a>, de calidad variable (Jadad 1 a 5), la mayoría moderada. La duración también fue variable, desde 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> hasta 4 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. El artículo más antiguo es del año 1954 y el más reciente se publicó en 2016. Se analizaron más de 5.000 pacientes con AR, tanto de inicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23,25,55,58</span></a> como establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26,27,29,40,64</span></a>. En cuanto a las variables de resultado analizadas y sus instrumentos, en los estudios se incluye la actividad de la AR (recuentos articulares, índices compuestos, rigidez matutina), función (<span class="elsevierStyleItalic">Health Assessment Questionnaire</span>), daño radiográfico (Sharp van der Heijde, Sharp, Larsen, Ratingen), calidad de vida (SF-36, EuroQol), dolor (escala analógica visual), calidad del sueño (escala analógica visual), valoración global del paciente y valoración global del médico con escala analógica visual, o variables relacionadas con su empleo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las conclusiones y las recomendaciones de la RSL. Se puede consultar también el material suplementario.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Dosis bajas de glucocorticoides</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definición universal aceptada de dosis bajas de GC. Dependiendo del estudio, se consideran generalmente dosis de hasta <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>: 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">68,70</span></a>, 6,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">51,71</span></a>, 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23,24,33,47,54,72,73</span></a>, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">48,57,74,75</span></a>, 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">76,77</span></a>. En un estudio se consideran dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día o inferiores como dosis muy bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Características del uso de los GC</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que más frecuentemente se prescribieron fueron prednisona y prednisolona, pero también otros como metilprednisolona, dexametasona, acetato de cortisona o deflazacort. Se administraron principalmente por vía oral, pero también intramuscularmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> e, incluso, en bolos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o como infiltración intraarticular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">40,49</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se usaron en monoterapia o asociados a otros FAME (a su vez, en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23–25,41,51,58,60</span></a> o en terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23,25,32,49,62</span></a>), a dosis muy variables, tanto de inicio como de mantenimiento. Las dosis de inicio variaron desde<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hasta un mínimo de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>; hubo estudios donde comienzan con dosis altas de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y van bajando la dosis hasta los 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25,36</span></a>. Las dosis de mantenimiento son también muy variables, pero generalmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los esquemas de tratamiento, se han publicado distintos tipos. En general, al usar dosis más altas de inicio el descenso se realiza también con dosis mayores, describiéndose reducciones de hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem. La dosis de descenso más baja encontrada ha sido de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/sem. En muchos estudios se va disminuyendo la dosis progresivamente hasta llegar a lo que se considera como mínima dosis efectiva (criterio generalmente no definido)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">34,35,78</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> describe los principales esquemas encontrados en la RSL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23,25,30,31,36,38,48,51,53,55,58–60,64,79</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Eficacia de los GC</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la actividad de la AR, los GC producen un mejor control en comparación con el placebo o los AINE (como ibuprofeno o AAS), al menos en el corto-medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6,27,42,43,65,66</span></a>. Además, su combinación con los FAME sintéticos (monoterapia o terapia combinada), en AR precoz (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 años), consigue una mejora mayor y más rápida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23,25,51</span></a>, aunque en la AR establecida también ayudan en el control de la actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26,27,29,40,64</span></a>. Este control se consigue incluso con dosis bajas (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona o equivalente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y desde el primer mes (efecto rápido)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, aunque los GC a dosis medias (20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día prednisona o equivalente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> o altas (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) con reducción de dosis rápida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30,36</span></a> también han demostrado eficacia como terapia puente. A largo plazo también hay datos que evidencian su eficacia clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30,39,54</span></a>. Una alternativa a los GC orales con reducción de dosis rápida puede ser una inyección intramuscular de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona o un bolo intravenoso de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23,29</span></a>. Las infiltraciones intraarticulares también pueden ayudar en el control de la actividad en pacientes con FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">38,40,49</span></a>. Finalmente, en términos del control de la actividad, no se ha demostrado que una dosis de inicio, un esquema de descenso o una dosis de mantenimiento sea mejor que otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, aunque se ha visto que en AR controladas, dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de mantenimiento producen un efecto positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, al analizar la progresión del daño radiográfico, los GC ayudan a los FAME en la inhibición de la misma como mínimo durante los primeros 2-3 años de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">7,23,24,29,30,36,37,53,54,57,61</span></a>; algunos estudios demuestran que este efecto protector continúa hasta los 4-5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, tanto con dosis de inicio medias-altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25,30,53</span></a> como bajas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">24,39,54,57,61</span></a>. Sin embargo, hay que indicar que no todos los ECA confirman su capacidad para prevenir el daño radiográfico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la función, el uso de GC al inicio de la AR junto con FAME ayuda a mejorarla sobre todo en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26,29,30,36,37,54</span></a>, donde la mejoría en más rápida (mejor que si no se asocian), tanto con dosis de inicio medias-altas (15-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30,36,37</span></a> como bajas (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26,39,54</span></a>. A largo plazo también puede contribuir positivamente, hasta los 4 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23,24,39</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto también que en pacientes con AR controlada, las dosis de mantenimiento bajas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) pueden contribuir al control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. La calidad de vida puede mejorar con el uso de GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26,30,53</span></a>, pero su eficacia en relación con otras variables como la valoración global del médico, la valoración global del paciente o las relacionadas con el ámbito laboral actualmente está poco analizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29,52</span></a>. Y al igual que en el control de la actividad de la AR, no existe una dosis de inicio, un esquema de reducción de dosis o una dosis de mantenimiento mejor que otra.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguridad</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de AA con el uso de GC (cualquier tipo y vía de administración) en pacientes con AR es muy frecuente; la tasa de cualquier AA varía desde menos del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> hasta casi el 100% según el artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La mayoría son dependientes de la dosis y pueden aparecer (muchos) con ciclos muy cortos de GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27,32,37,38,44,49</span></a>. Por otro lado, la tasa de AA graves es baja, generalmente inferior al 5%, las muertes, excepcionales, y la tasa de interrupción también es baja, al menos en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23,24,26,27,29,30,43,44,53</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AA más frecuentes, especialmente a corto plazo, son digestivos (náuseas, vómitos, dispepsia, gastritis, etc.), cefalea, ansiedad, hipertensión arterial, hiperglucemia y trastornos cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27,31,32,36–38,43,44,49</span></a>; a medio-largo plazo, osteoporosis, infecciones, eventos cardiovasculares y otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28–30,36,43,44,50,51,53,54,57,60,61</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en relación con el metabolismo óseo y la osteoporosis, existe una clara asociación con una disminución de la densidad mineral ósea a nivel lumbar y de cadera (menos claro, depende del estudio)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">33,80</span></a>, dependiente de la dosis, cuyo proceso comienza desde el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>. El uso a largo plazo está asociado a fracturas vertebrales incluso con dosis bajas (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al riesgo cardiovascular, los GC incrementan el riesgo de cualquier evento cardiovascular (riesgo relativo 1,47; intervalo de confianza del 95% 1,34-1,60; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), así como de IAM, ACVA, insuficiencia cardiaca y AA mayor cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">82,83</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las infecciones, con base en los datos de los ECA no se ha podido objetivar una clara asociación con las mismas, quizá debido a su diseño, el tipo de pacientes incluidos y el número tan pequeño de AA de este tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>. Sin embargo, en estudios observacionales sí que se ha visto claramente como un factor de riesgo para las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">85,86</span></a>, especialmente en pacientes de mayor edad.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, es imposible determinar si dosis o esquemas de administración concretos implican una clara mejoría en términos de seguridad, salvo el uso de dosis lo más bajas posible y el tratamiento preventivo de la osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusión</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GC actualmente tienen un papel muy importante en el manejo de los pacientes con AR, avalado por la evidencia y muchos años de experiencia clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5–10</span></a>. Sin embargo, especialmente su perfil de seguridad hace que puedan existir limitaciones en cuanto a su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5–10</span></a>. Es por ello que las recomendaciones emitidas por sociedades científicas nacionales e internacionales van encaminadas, en general, a un uso de los GC en la AR a las dosis más bajas y durante el menor tiempo posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14,16,18,19</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones expuestas en este documento pretenden ayudar al clínico con el uso de GC, bien reforzando (por su trascendencia) los mensajes ya emitidos, bien concretando otros aspectos donde pudiesen existir más dudas. En resumen, con base en su demostrada eficacia, pero también en sus AA, hemos recomendado su uso especialmente en AR de inicio, siempre a las dosis más bajas y durante el tiempo más corto posible. También queremos señalar que no hemos encontrado ninguna dosis de inicio, esquema de tratamiento o vía de administración mejor que otra.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta RSL presenta algunas limitaciones. A pesar del gran número de ECA analizados, existe una gran variabilidad entre ellos, en relación, por ejemplo, con la calidad de los estudios, sus contextos, es decir, se han analizado artículos con más de medio siglo de diferencia, con las desigualdades tan abismales que existen respecto a nuestra praxis. También el hecho de que se utilicen los GC a dosis, vías de administración, descenso de dosis y duraciones diferentes limita o complica en ocasiones la estandarización de los resultados. De igual manera, el uso concomitante de otros fármacos en muchos estudios puede influir en los resultados globales, haciendo difícil a veces calcular la verdadera magnitud de los efectos de los GC. Además, el diseño de los ECA no siempre permite una correcta evaluación del perfil de seguridad de los fármacos, en este caso de los GC.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero, a pesar de estas limitaciones, y ayudados por muchos años de experiencia en el uso de los GC en la AR, esperamos que los resultados, las conclusiones y las recomendaciones emitidos en este documento puedan contribuir positivamente al uso racional de estos fármacos en la AR.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiación</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto NEXUS estuvo financiado por Roche, que no participó en la elección de los temas ni en el desarrollo de la revisión, las conclusiones o las recomendaciones.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores refieren no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1348054" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1240302" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1348055" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1240301" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Proyecto NEXUS" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protocolo de la revisión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "PICO y criterios de selección de estudios" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estrategia de búsqueda" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Selección de artículos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Recogida de datos y evaluación de la calidad de los estudios" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis y presentación de los datos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Reunión de grupo nominal y generación de las recomendaciones" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Dosis bajas de glucocorticoides" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Características del uso de los GC" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Eficacia de los GC" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Seguridad" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack466878" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1240302" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis reumatoide" 1 => "Glucocorticoides" 2 => "Revisión sistemática de la literatura" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1240301" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rheumatoid arthritis" 1 => "Glucocorticoids" 2 => "Systematic literature review" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1) Revisar sistemática y críticamente la evidencia sobre las características de uso, eficacia y seguridad de los glucocorticoides (GC) en la artritis reumatoide (AR); 2) emitir recomendaciones prácticas sobre su utilización.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se realizó una revisión sistemática de la literatura con una estrategia de búsqueda bibliográfica sensible en Medline, Embase y Cochrane Library. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados que analizasen la eficacia y/o la seguridad de los GC en pacientes con AR. Dos revisores realizaron la primera selección por título y abstract y 10, la selección tras lectura en detalle y la recogida de datos. La calidad se evaluó con la escala de Jadad. En una reunión de grupo nominal con base en sus resultados se consensuaron una serie de recomendaciones.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 47 artículos. Los GC, en combinación con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, ayudan a controlar la actividad de la enfermedad y a inhibir la progresión radiográfica, especialmente en el corto-medio plazo y en las AR de inicio. Los GC pueden mejorar la función y el dolor. Distintos tipos y vías de administración son eficaces, sin que exista un esquema de tratamiento estandarizado (dosis de inicio, desescalada y duración del tratamiento con los GC) superior a otro. Los acontecimientos adversos de los GC son muy frecuentes, dependientes de la dosis, de gravedad variable, muchos de ellos leves. Se generaron 7 recomendaciones sobre el uso y la gestión del riesgo de los GC.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estas recomendaciones pretenden resolver algunos interrogantes clínicos habituales y facilitar la toma de decisiones con respecto al uso de GC en la AR.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1) To systematically and critically review the evidence on the characteristics, efficacy and safety of glucocorticoids (CS) in rheumatoid arthritis (RA); 2) to generate practical recommendations.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A systematic literature review was performed through a sensitive bibliographic search strategy in Medline, Embase and the Cochrane Library. We selected randomized clinical trials that analyzed the efficacy and/or safety of CS in patients with RA. Two reviewers performed the first selection by title and abstract. Then 10 reviewers selected the studies after a detailed review of the articles and data collection. The quality of the studies was evaluated with the Jadad scale. In a nominal group meeting, based on the results of the systematic literature review, related recommendations were reached by consensus.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 47 articles were finally included. CS in combination with disease-modifying antirheumatic drugs help control disease activity and inhibit radiographic progression, especially in the short-to-medium term and in early RA. CS can also improve function and relieve pain. Different types and routes of administration are effective, but there is no standardized scheme (initial dose, tapering and duration of treatment) that is superior to others. Adverse events when using CS are very frequent and are dose-dependent and variable severity, although most are mild. Seven recommendations were generated on the use and risk management of CS.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">These recommendations aim to resolve some common clinical questions and aid in decision-making for CS use in RA.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0100" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1001 "Ancho" => 1544 "Tamanyo" => 100506 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo de los estudios.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR: artritis reumatoide; 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GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los corticoides en combinación con los FAME ayudan a controlar la actividad de la enfermedad e inhibir la progresión radiográfica, especialmente en el corto-medio plazo y en las AR de inicio (NE 1b; GR A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los corticoides pueden mejorar otras variables como la función y el dolor (NE 1b; 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GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los AA con el uso de corticoides son muy frecuentes, dependen de la dosis y el tiempo de administración y su gravedad es muy variable (NE 1a; GR A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con AR de inicio se recomienda el tratamiento con corticoides en combinación con FAME sintéticos (NE 1b; GR A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En AR establecidas se recomienda individualizar el uso de corticoides como tratamiento sintomático (NE 5; GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda como terapia puente en la AR de inicio tanto el uso de corticoides a dosis bajas (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona o equivalente) como a dosis medias (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) en pauta descendente rápida (NE 1b; GR A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En pacientes con AR se recomienda utilizar corticoides a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible (NE 1b; GR B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si se plantea el uso de corticoides en pacientes con AR se recomienda evaluar a los pacientes antes de iniciar el tratamiento para descartar comorbilidades y riesgo de infección (NE 5; GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si se pautan corticoides a medio-largo plazo en pacientes con AR se recomienda una monitorización estrecha de los factores de riesgo cardiovascular y de la densidad mineral ósea (NE 5; GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si se pautan corticoides a medio-largo plazo en pacientes con AR se recomienda la profilaxis de osteoporosis inducida por corticoides (de acuerdo con las recomendaciones de las guías internacionales) (NE 5; GR D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2313765.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Conclusiones principales y recomendaciones de la revisión</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR: artritis reumatoide.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona, 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 7.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Esta pauta algunos autores la consideran en la estrategia COBRA clásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esta es, según los autores, una estrategia COBRA Light. Prednisolona semana 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 27,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 22,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 17,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 7.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 8.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 9.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esta es la incluida en las estrategias COBRA Slim y COBRA Avant-Garde. Prednisolona semana 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana, 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana, 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana, 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana → 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> sem → 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 3.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana → 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 4.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana → 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana → 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana → 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día hasta la semana 28, con posterior retirada de un día a la semana de prednisona, 2 días por semana, 3 días por semana, 4 días por semana, 5 días por semana, 6 días por semana y 7 días por semana, hasta suspensión total la semana 35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisolona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día inicialmente, reducido hasta 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día a las 6 semanas, 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de la semana 6 a la 28, se suspende a la semana 34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante una semana, descendiendo hasta 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en la semana 7 hasta la 28 y finalmente se reduce hasta suspender en la semana 36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (días 1-5), 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (días 6-10), 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (días 11-14), luego ajuste según actividad de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día por 15 días → 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día por 15 días → hasta 2,5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día para controlar la actividad de la AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (días 1-5), 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (días 6-10), 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día a partir de entonces ajustado según clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día un mes, si respuesta clínica (según criterio del paciente) se bajaba en 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día a intervalos de 4 semanas hasta mínima dosis eficaz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 15 días → 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deflazacort 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 15 días → 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 12 semanas y reducción a 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día las semanas 13 y 14, luego a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día semanas 15 y 16, a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día semanas 17 y 18 para suspender con lo que no hay prednisona las semanas 19 y 20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prednisona 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día durante 2 semanas, con descenso progresivo (pauta no especificada) a 6,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2313766.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquemas de tratamiento con corticoides</p>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 593260 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:86 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The use of glucocorticoids in systemic lupus erythematosus. After 60 years still more an art than science" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.autrev.2012.12.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Autoimmun Rev." "fecha" => "2013" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "617" "paginaFinal" => "628" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with glucocorticoids: A systematic literature review informing the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2009.127332" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis." 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