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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides &#40;GC&#41; son una de las terapias m&#225;s empleadas en el campo de la Reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#44; y su eficacia y perfil de seguridad est&#225;n extensamente descritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Se ha demostrado que pueden ayudar en el control de la inflamaci&#243;n y la sintomatolog&#237;a de estas enfermedades&#46; Sin embargo&#44; su mecanismo de acci&#243;n&#44; efectividad y papel dentro de la estrategia terap&#233;utica de la mayor&#237;a de las enfermedades inmunomediadas es muy distinto comparado&#44; por ejemplo&#44; con los f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41;&#46; De igual manera&#44; su perfil de seguridad&#44; especialmente en el medio y largo plazo o con el uso de dosis altas&#44; genera dudas importantes&#44; ya que se asocia a acontecimientos adversos &#40;AA&#41; relevantes como la osteoporosis o el riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el caso concreto de la artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#44; una de las primeras experiencias se remonta a 1949&#44; cuando Philip Hench comunic&#243; un efecto cl&#237;nico espectacular tras administrar GC en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Aunque desde entonces el arsenal terap&#233;utico ha aumentado enormemente con el inicio del uso de los FAME sint&#233;ticos y la posterior llegada de las terapias biol&#243;gicas&#44; los GC siguen siendo una terapia muy empleada en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente&#44; m&#225;s de 60 a&#241;os despu&#233;s todav&#237;a existen dudas respecto al papel exacto que juegan los GC actualmente en el manejo de la AR&#46; As&#237;&#44; existe cierta variabilidad en las recomendaciones dadas por sociedades cient&#237;ficas&#44; tanto nacionales como internacionales&#46; En todas se recomienda su uso en la AR de inicio como tratamiento coadyuvante de los FAME sint&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no todas hacen referencia a su uso en las AR establecidas&#59; algunas recomiendan su uso en este tipo de pacientes como tratamiento sintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; o si hay fallo a FAME o biol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; o en caso de reactivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; A partir de aqu&#237;&#44; las indicaciones muchas veces son poco precisas&#44; especialmente en relaci&#243;n con las dosis&#44; los plazos y las suspensiones&#44; aunque en general se recomienda el uso de GC a las dosis m&#225;s bajas posible con el objetivo de ir disminuy&#233;ndolas hasta su suspensi&#243;n&#44; en el menor tiempo posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;18&#44;19</span></a>&#46; En cuanto a la definici&#243;n de dosis bajas&#44; en ocasiones simplemente se indica &#171;dosis bajas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#59; en otras&#44; se definen como<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; como en el documento de la ACR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; o de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en el de EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En cuanto a los plazos&#44; nos podemos encontrar&#44; por ejemplo&#44; con recomendaciones de un uso temporal &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; o en ciclos cortos al iniciar o cambiar de FAME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La gu&#237;a de APLAR&#44; por otro lado&#44; incluye las dosis altas para manifestaciones extraarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y las de EULAR&#44; las infiltraciones locales con GC para los s&#237;ntomas locales de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; as&#237; como la dosis &#250;nica intramuscular &#40;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona&#41; y la dosis &#250;nica intravenosa &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el documento de consenso de PANLAR sobre el manejo de la AR no hace menci&#243;n del uso de GC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en lo anteriormente descrito&#44; y en el contexto del proyecto NEXUS&#44; el objetivo de esta revisi&#243;n sistem&#225;tica fue b&#225;sicamente el de analizar la eficacia y la seguridad del uso de los GC en la AR para&#44; con ello&#44; emitir una serie de recomendaciones pr&#225;cticas que sirvan de gu&#237;a a los cl&#237;nicos en la pr&#225;ctica diaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Proyecto NEXUS</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta publicaci&#243;n forma parte del proyecto NEXUS&#44; compuesto por 2 coordinadores nacionales&#44; 8 grupos de trabajo con un coordinador regional cada uno y 2 o 3 revisores &#40;dependiendo del grupo&#41;&#44; para un total de 22 revisores&#46; Cada a&#241;o se analizan distintos temas de inter&#233;s en el &#225;mbito de la AR&#59; los de la presente edici&#243;n han sido el uso de GC y de la terapia combinada con FAME sint&#233;ticos en la AR&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a garantiza que la metodolog&#237;a usada es adecuada&#44; pero no avala las conclusiones&#44; puesto que tiene posiciones oficiales al respecto&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protocolo de la revisi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un primer momento el coordinador gener&#243; las siguientes preguntas para que fueran contestadas mediante una RSL&#58; &#191;cu&#225;l es la dosis efectiva de GC&#63; &#40;dosis a la que disminuye e&#44; incluso&#44; controla totalmente la actividad AR u otros par&#225;metros de eficacia&#41;&#44; &#191;a qu&#233; dosis &#40;y&#47;o dosis acumuladas&#41; de GC aparecen AA&#44; qu&#233; tipo de AA&#63;&#44; &#191;qu&#233; son bajas dosis de GC&#63; &#40;las definiciones dadas por los art&#237;culos&#44; especialmente si es que la definen&#41;&#44; &#191;cu&#225;l es el patr&#243;n&#44; esquema&#44; protocolo de uso de los GC en la AR&#63; &#40;en las AR de inicio&#44; establecidas o en caso de brote&#44; a qu&#233; dosis se inician&#44; mantienen&#44; c&#243;mo se disminuye la dosis&#44; en qu&#233; plazos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Con las mismas se defini&#243; un protocolo de la RSL&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">PICO y criterios de selecci&#243;n de estudios</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas anteriormente mencionadas se transformaron en el PICO con el que se definieron los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; Se seleccionaron estudios que incluyesen pacientes con AR &#40;criterios internacionales o a juicio del cl&#237;nico&#41;&#44; adultos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&#41;&#44; independientemente de la duraci&#243;n de la enfermedad o los tratamientos previos &#63;P&#63;&#59; en tratamiento con GC &#63;I&#63; con o sin FAME &#40;sint&#233;tico o biol&#243;gico&#41;&#44; independientemente del tipo&#44; la dosis&#44; el esquema de tratamiento&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; etc&#46; Como comparador &#63;C&#63;&#44; los estudios pod&#237;an utilizar el placebo o un comparador activo &#40;AINE&#44; FAME&#44; etc&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se buscaron art&#237;culos que en sus resultados &#63;O&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>&#63; analizasen las caracter&#237;sticas de los GC empleados&#44; la dosis y&#47;o el tiempo de uso de GC a los que se produce eficacia &#40;cualquier par&#225;metro utilizado habitualmente para medir eficacia cl&#237;nica en la AR&#41;&#44; dosis y&#47;o tiempo de uso de GC con AA y tipos de AA&#46; Tambi&#233;n aquellos que definiesen qu&#233; es dosis baja de GC&#44; dosis acumuladas y efecto sobre el paciente&#44; etc&#46; Finalmente&#44; solo se incluyeron estudios con los siguientes dise&#241;os&#58; metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas y ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;&#46; Se excluyeron los estudios en animales y de ciencia b&#225;sica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la ayuda de una experta documentalista se generaron las estrategias de b&#250;squeda para las distintas bases de datos&#46; Para ello se utilizaron t&#233;rminos MeSH y t&#233;rminos en texto libre&#46; Como l&#237;mites se buscaron solo art&#237;culos en humanos&#44; y en ingl&#233;s o espa&#241;ol&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta revisi&#243;n se han cribado las siguientes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#58; Medline&#44; Embase y Cochrane Library &#40;todas&#44; desde su inicio hasta julio de 2017&#41;&#46; Dado el volumen de citas que se recuper&#243;&#44; se decidi&#243; no revisar la literatura gris de los principales congresos de Reumatolog&#237;a&#44; nacionales e internacionales&#46; Posteriormente&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda manual secundaria de la bibliograf&#237;a de los art&#237;culos que finalmente se incluyeron&#46; En el material suplementario se muestran las estrategia de b&#250;squeda en Medline&#44; Embase y Cochrane&#44; as&#237; como el n&#250;mero de citas que se recuperaron&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las citas resultantes de las b&#250;squedas se introdujeron en el programa EndNote para facilitar su gesti&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Selecci&#243;n de art&#237;culos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; 2 revisores realizaron la primera selecci&#243;n de art&#237;culos resultantes de la estrategia de b&#250;squeda con su lectura por t&#237;tulo y <span class="elsevierStyleItalic">abstract</span>&#44; siguiendo los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; de forma independiente&#46; En caso de discrepancia&#44; una tercera revisora se encarg&#243; de decidir&#46; Posteriormente&#44; 10 revisores realizaron la segunda selecci&#243;n de art&#237;culos con su lectura en detalle&#44; de forma independiente y aplicando los mismos criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; Para ello&#44; el n&#250;mero de citas recuperadas se distribuy&#243; equitativamente entre los 10 revisores&#46; Adem&#225;s&#44; uno de los revisores de la fase anterior tambi&#233;n revis&#243; todos los art&#237;culos de esta fase actuando como el comparador de los 10 revisores&#46; En caso de discrepancia&#44; el otro revisor de la fase anterior resolvi&#243; el problema&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> mostramos el diagrama de flujo del proceso de selecci&#243;n de los art&#237;culos&#44; y en el material suplementario&#44; las caracter&#237;sticas de los estudios incluidos y excluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recogida de datos y evaluaci&#243;n de la calidad de los estudios</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 10 revisores&#44; as&#237; como uno de los revisores de la primera fase de selecci&#243;n&#44; recogieron los datos de los estudios incluidos utilizando plantillas espec&#237;ficas predise&#241;adas para esta revisi&#243;n &#40;CRD&#41;&#46; Para evaluar la calidad metodol&#243;gica de los estudios incluidos&#44; se utiliz&#243; la escala de Jadad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; De nuevo&#44; en casos de discrepancia el otro revisor de la fase anterior resolvi&#243; el problema&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis y presentaci&#243;n de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se crearon tablas de evidencia y de resultados en las que se describen las principales caracter&#237;sticas y resultados de los estudios incluidos&#46; Algunos de estos se expresan como n&#250;mero y porcentaje&#44; media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; mediana y rango intercuart&#237;lico &#40;p25-p75&#41;&#59; otros&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span>&#44; riesgo relativo o <span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span>&#44; y sus intervalos de confianza al 95&#37;&#46; Solo se valor&#243; la posibilidad de realizar un metaan&#225;lisis en caso de homogeneidad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Reuni&#243;n de grupo nominal y generaci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reuni&#243;n de grupo nominal de 2 d&#237;as a la que asistieron todos los integrantes del proyecto NEXUS&#44; se presentaron y discutieron los resultados de la RSL&#46; Con ello se consensuaron una serie de recomendaciones&#46; A cada una de las recomendaciones&#44; con asistencia de la metod&#243;loga&#44; se les asign&#243; un nivel de evidencia y un grado de recomendaci&#243;n seg&#250;n las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del <span class="elsevierStyleItalic">Centre for Evidence-Based Medicine</span> de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de b&#250;squedas recuperaron 3&#46;112 citas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; de las que finalmente se incluyeron 47 ECA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;69</span></a>&#44; de calidad variable &#40;Jadad 1 a 5&#41;&#44; la mayor&#237;a moderada&#46; La duraci&#243;n tambi&#233;n fue variable&#44; desde 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> hasta 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El art&#237;culo m&#225;s antiguo es del a&#241;o 1954 y el m&#225;s reciente se public&#243; en 2016&#46; Se analizaron m&#225;s de 5&#46;000 pacientes con AR&#44; tanto de inicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;55&#44;58</span></a> como establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;29&#44;40&#44;64</span></a>&#46; En cuanto a las variables de resultado analizadas y sus instrumentos&#44; en los estudios se incluye la actividad de la AR &#40;recuentos articulares&#44; &#237;ndices compuestos&#44; rigidez matutina&#41;&#44; funci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Health Assessment Questionnaire</span>&#41;&#44; da&#241;o radiogr&#225;fico &#40;Sharp van der Heijde&#44; Sharp&#44; Larsen&#44; Ratingen&#41;&#44; calidad de vida &#40;SF-36&#44; EuroQol&#41;&#44; dolor &#40;escala anal&#243;gica visual&#41;&#44; calidad del sue&#241;o &#40;escala anal&#243;gica visual&#41;&#44; valoraci&#243;n global del paciente y valoraci&#243;n global del m&#233;dico con escala anal&#243;gica visual&#44; o variables relacionadas con su empleo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las conclusiones y las recomendaciones de la RSL&#46; Se puede consultar tambi&#233;n el material suplementario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Dosis bajas de glucocorticoides</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definici&#243;n universal aceptada de dosis bajas de GC&#46; Dependiendo del estudio&#44; se consideran generalmente dosis de hasta <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#58; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;70</span></a>&#44; 6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;71</span></a>&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;33&#44;47&#44;54&#44;72&#44;73</span></a>&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;57&#44;74&#44;75</span></a>&#44; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46; En un estudio se consideran dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o inferiores como dosis muy bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Caracter&#237;sticas del uso de los GC</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que m&#225;s frecuentemente se prescribieron fueron prednisona y prednisolona&#44; pero tambi&#233;n otros como metilprednisolona&#44; dexametasona&#44; acetato de cortisona o deflazacort&#46; Se administraron principalmente por v&#237;a oral&#44; pero tambi&#233;n intramuscularmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> e&#44; incluso&#44; en bolos intravenosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> o como infiltraci&#243;n intraarticular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se usaron en monoterapia o asociados a otros FAME &#40;a su vez&#44; en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25&#44;41&#44;51&#44;58&#44;60</span></a> o en terapia combinada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;32&#44;49&#44;62</span></a>&#41;&#44; a dosis muy variables&#44; tanto de inicio como de mantenimiento&#46; Las dosis de inicio variaron desde<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hasta un m&#237;nimo de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#59; hubo estudios donde comienzan con dosis altas de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y van bajando la dosis hasta los 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;36</span></a>&#46; Las dosis de mantenimiento son tambi&#233;n muy variables&#44; pero generalmente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los esquemas de tratamiento&#44; se han publicado distintos tipos&#46; En general&#44; al usar dosis m&#225;s altas de inicio el descenso se realiza tambi&#233;n con dosis mayores&#44; describi&#233;ndose reducciones de hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46; La dosis de descenso m&#225;s baja encontrada ha sido de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46; En muchos estudios se va disminuyendo la dosis progresivamente hasta llegar a lo que se considera como m&#237;nima dosis efectiva &#40;criterio generalmente no definido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35&#44;78</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> describe los principales esquemas encontrados en la RSL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;30&#44;31&#44;36&#44;38&#44;48&#44;51&#44;53&#44;55&#44;58&#8211;60&#44;64&#44;79</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Eficacia de los GC</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la actividad de la AR&#44; los GC producen un mejor control en comparaci&#243;n con el placebo o los AINE &#40;como ibuprofeno o AAS&#41;&#44; al menos en el corto-medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;27&#44;42&#44;43&#44;65&#44;66</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; su combinaci&#243;n con los FAME sint&#233;ticos &#40;monoterapia o terapia combinada&#41;&#44; en AR precoz &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 a&#241;os&#41;&#44; consigue una mejora mayor y m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;51</span></a>&#44; aunque en la AR establecida tambi&#233;n ayudan en el control de la actividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;29&#44;40&#44;64</span></a>&#46; Este control se consigue incluso con dosis bajas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y desde el primer mes &#40;efecto r&#225;pido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; aunque los GC a dosis medias &#40;20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a prednisona o equivalente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> o altas &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con reducci&#243;n de dosis r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;36</span></a> tambi&#233;n han demostrado eficacia como terapia puente&#46; A largo plazo tambi&#233;n hay datos que evidencian su eficacia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;39&#44;54</span></a>&#46; Una alternativa a los GC orales con reducci&#243;n de dosis r&#225;pida puede ser una inyecci&#243;n intramuscular de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona o un bolo intravenoso de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46; Las infiltraciones intraarticulares tambi&#233;n pueden ayudar en el control de la actividad en pacientes con FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40&#44;49</span></a>&#46; Finalmente&#44; en t&#233;rminos del control de la actividad&#44; no se ha demostrado que una dosis de inicio&#44; un esquema de descenso o una dosis de mantenimiento sea mejor que otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; aunque se ha visto que en AR controladas&#44; dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de mantenimiento producen un efecto positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; al analizar la progresi&#243;n del da&#241;o radiogr&#225;fico&#44; los GC ayudan a los FAME en la inhibici&#243;n de la misma como m&#237;nimo durante los primeros 2-3 a&#241;os de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23&#44;24&#44;29&#44;30&#44;36&#44;37&#44;53&#44;54&#44;57&#44;61</span></a>&#59; algunos estudios demuestran que este efecto protector contin&#250;a hasta los 4-5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; tanto con dosis de inicio medias-altas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;30&#44;53</span></a> como bajas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;39&#44;54&#44;57&#44;61</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay que indicar que no todos los ECA confirman su capacidad para prevenir el da&#241;o radiogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la funci&#243;n&#44; el uso de GC al inicio de la AR junto con FAME ayuda a mejorarla sobre todo en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29&#44;30&#44;36&#44;37&#44;54</span></a>&#44; donde la mejor&#237;a en m&#225;s r&#225;pida &#40;mejor que si no se asocian&#41;&#44; tanto con dosis de inicio medias-altas &#40;15-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;36&#44;37</span></a> como bajas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;39&#44;54</span></a>&#46; A largo plazo tambi&#233;n puede contribuir positivamente&#44; hasta los 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha visto tambi&#233;n que en pacientes con AR controlada&#44; las dosis de mantenimiento bajas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; pueden contribuir al control del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La calidad de vida puede mejorar con el uso de GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;30&#44;53</span></a>&#44; pero su eficacia en relaci&#243;n con otras variables como la valoraci&#243;n global del m&#233;dico&#44; la valoraci&#243;n global del paciente o las relacionadas con el &#225;mbito laboral actualmente est&#225; poco analizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;52</span></a>&#46; Y al igual que en el control de la actividad de la AR&#44; no existe una dosis de inicio&#44; un esquema de reducci&#243;n de dosis o una dosis de mantenimiento mejor que otra&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Seguridad</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de AA con el uso de GC &#40;cualquier tipo y v&#237;a de administraci&#243;n&#41; en pacientes con AR es muy frecuente&#59; la tasa de cualquier AA var&#237;a desde menos del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> hasta casi el 100&#37; seg&#250;n el art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La mayor&#237;a son dependientes de la dosis y pueden aparecer &#40;muchos&#41; con ciclos muy cortos de GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;32&#44;37&#44;38&#44;44&#44;49</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la tasa de AA graves es baja&#44; generalmente inferior al 5&#37;&#44; las muertes&#44; excepcionales&#44; y la tasa de interrupci&#243;n tambi&#233;n es baja&#44; al menos en el corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;26&#44;27&#44;29&#44;30&#44;43&#44;44&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AA m&#225;s frecuentes&#44; especialmente a corto plazo&#44; son digestivos &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; dispepsia&#44; gastritis&#44; etc&#46;&#41;&#44; cefalea&#44; ansiedad&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; hiperglucemia y trastornos cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;31&#44;32&#44;36&#8211;38&#44;43&#44;44&#44;49</span></a>&#59; a medio-largo plazo&#44; osteoporosis&#44; infecciones&#44; eventos cardiovasculares y otros factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30&#44;36&#44;43&#44;44&#44;50&#44;51&#44;53&#44;54&#44;57&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en relaci&#243;n con el metabolismo &#243;seo y la osteoporosis&#44; existe una clara asociaci&#243;n con una disminuci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea a nivel lumbar y de cadera &#40;menos claro&#44; depende del estudio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;80</span></a>&#44; dependiente de la dosis&#44; cuyo proceso comienza desde el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; El uso a largo plazo est&#225; asociado a fracturas vertebrales incluso con dosis bajas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al riesgo cardiovascular&#44; los GC incrementan el riesgo de cualquier evento cardiovascular &#40;riesgo relativo 1&#44;47&#59; intervalo de confianza del 95&#37; 1&#44;34-1&#44;60&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; as&#237; como de IAM&#44; ACVA&#44; insuficiencia cardiaca y AA mayor cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las infecciones&#44; con base en los datos de los ECA no se ha podido objetivar una clara asociaci&#243;n con las mismas&#44; quiz&#225; debido a su dise&#241;o&#44; el tipo de pacientes incluidos y el n&#250;mero tan peque&#241;o de AA de este tipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en estudios observacionales s&#237; que se ha visto claramente como un factor de riesgo para las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#44; especialmente en pacientes de mayor edad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es imposible determinar si dosis o esquemas de administraci&#243;n concretos implican una clara mejor&#237;a en t&#233;rminos de seguridad&#44; salvo el uso de dosis lo m&#225;s bajas posible y el tratamiento preventivo de la osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los GC actualmente tienen un papel muy importante en el manejo de los pacientes con AR&#44; avalado por la evidencia y muchos a&#241;os de experiencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; especialmente su perfil de seguridad hace que puedan existir limitaciones en cuanto a su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;10</span></a>&#46; Es por ello que las recomendaciones emitidas por sociedades cient&#237;ficas nacionales e internacionales van encaminadas&#44; en general&#44; a un uso de los GC en la AR a las dosis m&#225;s bajas y durante el menor tiempo posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones expuestas en este documento pretenden ayudar al cl&#237;nico con el uso de GC&#44; bien reforzando &#40;por su trascendencia&#41; los mensajes ya emitidos&#44; bien concretando otros aspectos donde pudiesen existir m&#225;s dudas&#46; En resumen&#44; con base en su demostrada eficacia&#44; pero tambi&#233;n en sus AA&#44; hemos recomendado su uso especialmente en AR de inicio&#44; siempre a las dosis m&#225;s bajas y durante el tiempo m&#225;s corto posible&#46; Tambi&#233;n queremos se&#241;alar que no hemos encontrado ninguna dosis de inicio&#44; esquema de tratamiento o v&#237;a de administraci&#243;n mejor que otra&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta RSL presenta algunas limitaciones&#46; A pesar del gran n&#250;mero de ECA analizados&#44; existe una gran variabilidad entre ellos&#44; en relaci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; con la calidad de los estudios&#44; sus contextos&#44; es decir&#44; se han analizado art&#237;culos con m&#225;s de medio siglo de diferencia&#44; con las desigualdades tan abismales que existen respecto a nuestra praxis&#46; Tambi&#233;n el hecho de que se utilicen los GC a dosis&#44; v&#237;as de administraci&#243;n&#44; descenso de dosis y duraciones diferentes limita o complica en ocasiones la estandarizaci&#243;n de los resultados&#46; De igual manera&#44; el uso concomitante de otros f&#225;rmacos en muchos estudios puede influir en los resultados globales&#44; haciendo dif&#237;cil a veces calcular la verdadera magnitud de los efectos de los GC&#46; Adem&#225;s&#44; el dise&#241;o de los ECA no siempre permite una correcta evaluaci&#243;n del perfil de seguridad de los f&#225;rmacos&#44; en este caso de los GC&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; a pesar de estas limitaciones&#44; y ayudados por muchos a&#241;os de experiencia en el uso de los GC en la AR&#44; esperamos que los resultados&#44; las conclusiones y las recomendaciones emitidos en este documento puedan contribuir positivamente al uso racional de estos f&#225;rmacos en la AR&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto NEXUS estuvo financiado por Roche&#44; que no particip&#243; en la elecci&#243;n de los temas ni en el desarrollo de la revisi&#243;n&#44; las conclusiones o las recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores refieren no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Se consideran dosis bajas de corticoides las iguales o inferiores a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o su equivalente &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los corticoides en combinaci&#243;n con los FAME ayudan a controlar la actividad de la enfermedad e inhibir la progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#44; especialmente en el corto-medio plazo y en las AR de inicio &#40;NE 1b&#59; GR A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los corticoides pueden mejorar otras variables como la funci&#243;n y el dolor &#40;NE 1b&#59; GR B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Distintos tipos de corticoides y v&#237;as de administraci&#243;n son eficaces &#40;NE 1a&#59; GR A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Con la evidencia disponible no es posible definir una pauta estandarizada que sea claramente superior en la relaci&#243;n eficacia&#47;seguridad en la dosis de inicio&#44; desescalada y duraci&#243;n del tratamiento con los corticoides &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los AA con el uso de corticoides son muy frecuentes&#44; dependen de la dosis y el tiempo de administraci&#243;n y su gravedad es muy variable &#40;NE 1a&#59; GR A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con AR de inicio se recomienda el tratamiento con corticoides en combinaci&#243;n con FAME sint&#233;ticos &#40;NE 1b&#59; GR A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En AR establecidas se recomienda individualizar el uso de corticoides como tratamiento sintom&#225;tico &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda como terapia puente en la AR de inicio tanto el uso de corticoides a dosis bajas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona o equivalente&#41; como a dosis medias &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en pauta descendente r&#225;pida &#40;NE 1b&#59; GR A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En pacientes con AR se recomienda utilizar corticoides a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible &#40;NE 1b&#59; GR B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si se plantea el uso de corticoides en pacientes con AR se recomienda evaluar a los pacientes antes de iniciar el tratamiento para descartar comorbilidades y riesgo de infecci&#243;n &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si se pautan corticoides a medio-largo plazo en pacientes con AR se recomienda una monitorizaci&#243;n estrecha de los factores de riesgo cardiovascular y de la densidad mineral &#243;sea &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si se pautan corticoides a medio-largo plazo en pacientes con AR se recomienda la profilaxis de osteoporosis inducida por corticoides &#40;de acuerdo con las recomendaciones de las gu&#237;as internacionales&#41; &#40;NE 5&#59; GR D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisolona&#44; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Esta pauta algunos autores la consideran en la estrategia COBRA cl&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esta es&#44; seg&#250;n los autores&#44; una estrategia COBRA Light&#46; Prednisolona semana 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 27&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 17&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; 9&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esta es la incluida en las estrategias COBRA Slim y COBRA Avant-Garde&#46; Prednisolona semana 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#44; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#44; 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#44; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana &#8594; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> sem &#8594; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana &#8594; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana &#8594; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana &#8594; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana &#8594; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a hasta la semana 28&#44; con posterior retirada de un d&#237;a a la semana de prednisona&#44; 2 d&#237;as por semana&#44; 3 d&#237;as por semana&#44; 4 d&#237;as por semana&#44; 5 d&#237;as por semana&#44; 6 d&#237;as por semana y 7 d&#237;as por semana&#44; hasta suspensi&#243;n total la semana 35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisolona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a inicialmente&#44; reducido hasta 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a las 6 semanas&#44; 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de la semana 6 a la 28&#44; se suspende a la semana 34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante una semana&#44; descendiendo hasta 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en la semana 7 hasta la 28 y finalmente se reduce hasta suspender en la semana 36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;d&#237;as 1-5&#41;&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;d&#237;as 6-10&#41;&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;d&#237;as 11-14&#41;&#44; luego ajuste seg&#250;n actividad de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por 15 d&#237;as &#8594; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por 15 d&#237;as &#8594; hasta 2&#44;5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para controlar la actividad de la AR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;d&#237;as 1-5&#41;&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;d&#237;as 6-10&#41;&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a partir de entonces ajustado seg&#250;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a un mes&#44; si respuesta cl&#237;nica &#40;seg&#250;n criterio del paciente&#41; se bajaba en 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a a intervalos de 4 semanas hasta m&#237;nima dosis eficaz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 15 d&#237;as &#8594; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Deflazacort 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 15 d&#237;as &#8594; 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a 90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 12 semanas y reducci&#243;n a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a las semanas 13 y 14&#44; luego a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a semanas 15 y 16&#44; a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a semanas 17 y 18 para suspender con lo que no hay prednisona las semanas 19 y 20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prednisona 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a durante 2 semanas&#44; con descenso progresivo &#40;pauta no especificada&#41; a 6&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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