La asociación de depresión y dolor crónico en la artrosis de rodilla es un fenómeno complejo y de difícil comprensión, en el que puede ser complicado establecer cuál de las dos entidades precedió a la otra.
ObjetivoAdemás de analizar la relación entre ansiedad y depresión preoperatorias y los resultados de la artroplastia total de rodilla (ATR), se valoró la influencia de la ATR en la evolución de la sintomatología de ansiedad y depresión.
Material y métodosUn total de 260 pacientes, con una edad promedio de 70,8 años, fueron evaluados preoperatoriamente y al año de la intervención, completando el Knee Society Score (KSS), la escala visual analógica (EVA), el Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) para valorar ansiedad y depresión, y el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) para calidad de vida.
ResultadosLas puntuaciones medias de depresión/ansiedad preoperatorias descendieron de 6,55/7,63 a 4,96/5,96, respectivamente tras la cirugía, resultando estadísticamente significativas (p˂0,001). Las diferencias entre las puntuaciones preoperatorias y anuales, de los distintos grupos ordenados por el HADS, tanto para la ansiedad como para la depresión, resultaron estadísticamente significativas (p˂0,001). Las diferencias en las puntuaciones de la escala EVA fueron estadísticamente significativas (p=0,02) en los pacientes con ansiedad preoperatoria pero no en los deprimidos.
ConclusionesAunque la ansiedad y depresión preoperatorias no influyeron en los resultados funcionales de la ATR, sí se objetivó que la ATR mejoró significativamente los niveles de ansiedad y depresión. En pacientes con ansiedad preoperatoria, el descenso en los niveles de dolor medidos por la EVA fue mayor tras la ATR.
The association of depression and chronic pain in knee osteoarthritis is a complex and difficult phenomenon to understand. In fact, establishing the order of appearance of these entities might result in an arduous task.
ObjectiveIn addition to analyzing the relationship between preoperative anxiety and depression according to the results of total knee arthroplasty (TKA), we will assess the evolution of anxiety and depression symptoms.
Material and methodsA study of 260 patients with a mean age of 70.8 years. Patients were evaluated preoperatively and one year post-surgery completing the Knee Society Score (KSS), the Visual Analogue Scale (VAS), the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) for the assessment of anxiety and depression, and the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) for quality of life.
ResultsThe mean scores of preoperative depression and anxiety decreased postoperatively from 6.55/7.63 to 4.96/5.96, respectively, a reduction that was statistically significant (P<.001). The differences between the preoperative scores and the 1-year scores of the different groups classified by HADS for both anxiety and depression were statistically significant (P˂.001). The differences in VAS scores (P=.02) showed a significant improvement in patients with preoperative anxiety, in contrast to depressed patients.
ConclusionsTKA has proved to significantly decrease the preoperative levels of anxiety and depression. In patients with preoperative anxiety, the decrease in pain levels measured by the VAS was greater after TKA. Preoperative anxiety and depression did not influence the functional results of the TKA measured by the KSS.
Dolor y depresión muchas veces coexisten en la práctica médica. En ocasiones, la depresión se presenta como consecuencia de un cuadro doloroso; sin embargo, en otras ocasiones el dolor crónico es el síntoma de una depresión o puede verse aumentado a causa de esta.
Dicha asociación representa un reto para el médico, porque los síntomas de las dos entidades pueden confundirse, siendo difícil establecer cuál de los dos fenómenos —depresión o dolor crónico— precedió al otro, imposibilitando un abordaje terapéutico adecuado o abocando a este paciente a un peregrinar por diferentes especialistas.
Con relativa frecuencia estos pacientes cuya queja primordial es el dolor también padecen un trastorno depresivo de base, diagnosticado o no, pudiendo ser injustamente etiquetados de rentistas, demandantes o manipuladores.
Como tratamiento del dolor en la artrosis de rodilla la cirugía de reemplazo articular es un procedimiento de eficacia demostrada y que tiene entre sus objetivos, además de la mejoría clínico-funcional de la articulación, el de mejorar la calidad de vida1-3.
Al revisar los resultados de la artroplastia de rodilla (ATR) se observa una proporción significativa de pacientes —de hasta un 20% en algunas series—, en quienes la persistencia del dolor crónico, la discapacidad, la baja calidad de vida e insatisfacción no pueden explicarse por defectos de la técnica quirúrgica o del implante4.
La salud mental preoperatoria se ha relacionado con los resultados de la ATR5,6. En concreto, la ansiedad y depresión previas a la intervención quirúrgica se han descrito como factores asociados a peores resultados de la ATR. Por otro lado, la literatura también recoge el descenso y por tanto mejoría de las tasas de ansiedad y depresión en muchos pacientes tras habérseles practicado dicha intervención7-9.
Siendo la ATR un procedimiento que logra mejorar la calidad de vida y aumentar el bienestar psicológico de los pacientes, al disminuir los niveles de ansiedad y depresión, puede sorprender que al mismo tiempo ansiedad y depresión se hayan considerado predictivos de peores resultados tras la ATR. Nuestra hipótesis es que los pacientes con ansiedad y depresión pueden lograr buenos resultados tras la ATR, al mejorar psíquica y físicamente.
El objetivo principal del presente estudio fue analizar la influencia de la ansiedad y depresión preoperatorias en los resultados de la ATR. Como objetivo secundario se valoró la respuesta que dicho procedimiento quirúrgico pudiera tener en los niveles de ansiedad y depresión.
Material y métodosParticipantes y procedimientoSe realizó un estudio longitudinal, observacional, prospectivo, de seguimiento de una muestra de pacientes intervenidos de ATR primaria. Se obtuvo una cohorte inicial de 265 pacientes.
El estudio fue aprobado por el comité de ética para la investigación clínica del Hospital General Universitario de Ciudad Real. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado previo a su reclutamiento.
A todos los pacientes se les implantó una prótesis total de rodilla Duracon (Stryker). Los criterios de inclusión para el estudio fueron la enfermedad degenerativa avanzada de la articulación de la rodilla con indicación clínico-radiológica de sustitución protésica. El diagnóstico preoperatorio fue de genu varo artrósico en 203 pacientes, genu valgo artrósico en 18, gonartrosis sin alteración del eje mecánico en 21, gonartrosis secundaria a artritis reumatoide (AR) en 8 y osteonecrosis condilar en 10. Los criterios de exclusión del estudio fueron: defunción (4 casos); edad menor de 50 años (un paciente de 37 años afecto de AR).
Los pacientes con artroplastia bilateral fueron 8 (3,1%) y habían cubierto un plazo superior a 12 meses entre ambos procedimientos, siendo considerados como pacientes diferentes.
Todos los pacientes fueron evaluados preoperatoriamente y al año de la intervención. En la valoración preoperatoria se recogieron datos epidemiológicos (edad, sexo, peso, talla, diagnóstico y lateralidad) y de comorbilidad.
InstrumentosEn cada una de las evaluaciones los pacientes cumplimentaron los siguientes cuestionarios:
- 1.
Hospital Anxiety and Depression Scale10 (HADS), escala de autoevaluación, que detecta estados de ansiedad y depresión en servicios hospitalarios de consulta externa no psiquiátricos. Está formada por 2 subescalas de 7 preguntas cada una. Cada ítem es evaluado mediante una escala de respuesta tipo Likert de 4 puntos (rango 0-3), configurando unos valores de 0 a 21 para cada una de las subescalas. Los criterios de interpretación son los siguientes: 0-7 (rango de normalidad o no caso), 8-10 (caso dudoso) y 11-21 (caso de ansiedad o de depresión).
- 2.
El Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index11-13 (WOMAC) en su versión tipo Likert, constituido por 24 preguntas, agrupadas en 3 dominios. Cinco de ellos miden dolor, 2 rigidez articular y 17 evalúan dificultad para llevar a cabo funciones físicas. Es un cuestionario autoadministrado específico, que valora calidad de vida en pacientes con artrosis de cadera y rodilla. La puntuación total puede oscilar entre 0 y 96 puntos. A menor puntuación, mayor calidad de vida.
- 3.
Como medida de la intensidad subjetiva de dolor se utilizó la escala visual analógica (EVA). La misma cuantifica el dolor empleando una línea recta de 10 centímetros que va de 0 a 10 y que representa el peor dolor imaginable.
- 4.
Para valorar los resultados específicos de la ATR se utilizó el Knee Society Score14,15 (KSS), formada por 2 subescalas: propia rodilla y función. Ambas subescalas se evalúan por separado, siendo la máxima puntuación de 100 puntos para cada una de ellas. A mayor puntuación, mejor resultado funcional.
- 5.
Grado de satisfacción con el resultado de la cirugía: se les solicitó a los pacientes en la evaluación anual, siendo categorizado en malo, regular, bueno y muy bueno.
El análisis estadístico se realizó con la versión 21.0 del paquete SPSS16. Se valoró la normalidad de la distribución de las variables ansiedad y depresión, mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Se comprobó que seguían una distribución no normal en la mayoría de las ocasiones, por lo que en esos casos se utilizó fundamentalmente estadística no paramétrica. El análisis descriptivo de variables cualitativas se definió mediante tablas de distribución de frecuencias y gráficos de barras. Las variables cuantitativas se estudiaron mediante estadísticos de tendencia central (media, moda, mediana), de dispersión (desviación típica) y representación gráfica de histograma. Para determinar la asociación o independencia de las variables se utilizó la Chi-cuadrado, y para comparar los valores promedios de la muestra dividida en varios subconjuntos se empleó la ANOVA. Las variaciones observadas en el tiempo se analizaron mediante el test de Friedman.
En el análisis inferencial se consideraron diferencias estadísticamente significativas valores de p<0,05.
ResultadosDe una muestra inicial de 265 pacientes se excluyeron 5 pacientes, como se ha mencionado previamente. La muestra final analizada fue de 260 pacientes. El 74,2% (n=193) fueron mujeres y el 25,8% (n=67) varones. La edad media fue de 70,8 años, y el 83% de los pacientes tuvieron más de 65 años. No hubo diferencias en cuanto a la lateralidad. El 9,6% presentaba tratamiento documentado para la ansiedad y el 8,8% para la depresión. Dichos pacientes no fueron excluidos del estudio. Las características clínicas más relevantes de la muestra se recogen en la tabla 1.
Características clínicas de la muestra (n=260)
| Frecuencias | Porcentajes (%) | |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Mujeres | 193 | 74,2 |
| Hombres | 67 | 25,8 |
| Edad | 70,86 (DT: 5,81) | |
| IMC | 32,13 (DT: 4,35) | |
| Lateralidad | ||
| Derechas | 130 | 50 |
| Izquierdas | 130 | 50 |
| Antecedentes | ||
| HTA | 102 | 39,2 |
| Diabetes | 35 | 13,4 |
| Cardiopatías | 37 | 14,2 |
| EPOC | 12 | 4,6 |
| Artritis reumatoide | 8 | 3,1 |
| Osteotomía previa | 13 | 5 |
| PTR contralateral | 78 | 30 |
| Apoyo social | ||
| Familia | 118 | 45,4 |
| Cónyuge | 104 | 40 |
| Otros (solos, residencia, etc.) | 38 | 14,6 |
DT: desviación típica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; PTR: prótesis total de rodilla.
El número de pacientes con ansiedad antes de la intervención fue de 68 y al año bajó a 42. En cuanto a la depresión, el número total de pacientes deprimidos fue de 35 y al año descendió a 18. La puntuación media de la ansiedad preoperatoria fue de 7,63 y tras la cirugía descendió a 5,96. La puntuación media de la depresión preoperatoria fue de 6,55 y descendió en la revisión anual a 4,96.
Las diferencias entre los niveles de ansiedad y depresión preoperatorios con los obtenidos tras la cirugía resultaron estadísticamente significativos (p˂0,001) (tabla 2).
El HADS clasifica los pacientes en caso (claramente ansioso o deprimido), dudoso (con algunos síntomas de ansiedad o depresión) y no caso (sin ansiedad ni depresión).
Un total de 51 pacientes con alguna sintomatología ansiosa mejoraron. De ellos, 26 estaban claramente ansiosos. Los 25 restantes corresponden al grupo de sintomatología parcial para ansiedad (p˂0,001) (fig. 1).
Un total de 46 pacientes con alguna sintomatología depresiva mejoraron. De ellos, 17 estaban claramente deprimidos. Los 29 restantes corresponden al grupo con una sintomatología parcial (p˂0,001) (fig. 2).
Los niveles de ansiedad preoperatoria en esta muestra no influyeron en la calidad de vida, si bien estuvo cerca la significación estadística (p=0,055) (tabla 3). La depresión preoperatoria no influyó en la calidad de vida (p=0,876).
Descriptivos Ansiedad/WOMAC. ANOVA
| n | Media | Desviación típica | Intervalo confianza al 95% | Suma de cuadrados | Sig. | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | |||||||
| Dif. WOMAC total | Caso | 67 | −41,42 | 14,76 | −45,02 | −37,82 | 1.184,89a | 0,055 |
| Dudoso | 70 | −35,63 | 14,51 | −39,09 | −32,17 | 52.142,51c | ||
| No caso | 123 | −37,70 | 13,80 | −40,16 | −35,24 | |||
| Total | 260 | −38,10 | 14,35 | −39,85 | −36,35 | |||
| Dif. WOMAC dolor | Caso | 67 | −9,00 | 3,36 | −9,82 | −8,18 | 108,26a | 0,019 |
| Dudoso | 70 | −7,24 | 3,98 | −8,19 | −6,29 | 3.442,74c | ||
| No caso | 123 | −8,30 | 3,62 | −8,95 | −7,65 | |||
| Total | 260 | −8,20 | 3,70 | −8,65 | −7,74 | |||
| Dif. WOMAC rigidez | Caso | 67 | −3,80 | 2,25 | −4,34 | −3,24 | 13,09a | 0,284 |
| Dudoso | 70 | −3,23 | 2,41 | −3,80 | −2,65 | 1.328,05c | ||
| No caso | 123 | −3,32 | 2,20 | −3,71 | −2,92 | |||
| Total | 260 | −3,42 | 2,28 | −3,69 | −3,14 | |||
| Dif. WOMAC física | Caso | 67 | −28,49 | 11,27 | −31,24 | −25,74 | 440,34a | 0,161 |
| Dudoso | 70 | −25,13 | 11,08 | −27,77 | −22,49 | 30.716,51c | ||
| No caso | 123 | −25,87 | 10,66 | −27,77 | −23,97 | |||
| Total | 260 | −26,35 | 10,97 | −27,69 | −25,01 | |||
Dif.: diferencias; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index.
La ansiedad preoperatoria influyó en los niveles del dolor medidos mediante la EVA. Las puntuaciones de la escala EVA, medidas al año de la intervención, mostraron en los pacientes con ansiedad preoperatoria un descenso en el nivel de dolor mayor que en los pacientes sin ansiedad (p=0,02) (tabla 4).
Descriptivos Ansiedad/EVA-KSS. ANOVA
| n | Media | Desviación típica | Intervalo confianza al 95% | Suma de cuadrados | Sig. | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | |||||||
| Dif. EVA | Caso | 67 | −4,86 | 2,22 | −5,40 | −4,33 | 40,42a | 0,022 |
| Dudoso | 69 | −3,97 | 2,03 | −4,45 | −3,48 | 1335,07c | ||
| No caso | 123 | −4,86 | 2,44 | −5,29 | −4,42 | |||
| Total | 260 | −4,62 | 2,30 | 4,90 | −4,34 | |||
| Dif. KSS propia rodilla | Caso | 67 | 46,03 | 15,95 | 42,14 | 49,92 | 87,42a | 0,808 |
| Dudoso | 69 | 44,48 | 15,38 | 40,78 | 48,17 | 52.567,74c | ||
| No caso | 123 | 45,54 | 12,70 | 43,27 | 47,80 | |||
| Total | 260 | 45,38 | 14,29 | 43,63 | 47,13 | |||
| Dif. KSS función | Caso | 67 | 26,19 | 18,09 | 21,78 | 30,61 | 108,34a | 0,860 |
| Dudoso | 69 | 24,57 | 20,68 | 19,60 | 29,53 | 91.838,18c | ||
| No caso | 123 | 24,84 | 18,36 | 21,56 | 28,12 | |||
| Total | 260 | 25,12 | 18,88 | 22,81 | 27,43 | |||
Dif.: diferencias; EVA: escala visual analógica; KSS: Knee Society Score.
La ansiedad en este estudio no influyó en los resultados funcionales de la ATR medidos con el KSS en la subescala propia rodilla (p=0,808) y en la subescala función (p=0,860) (tabla 4).
La depresión preoperatoria no influyó en las diferencias de las puntuaciones del dolor evaluadas mediante la EVA (p=0,723). Tampoco en los resultados funcionales de la subescala de la propia rodilla (p=0,448) ni para la subescala función (p=0,770).
En cuanto al grado de satisfacción, el 84,2% (n=219) manifestó un resultado catalogado como bueno o muy bueno, mientras que un 15,8% (n=41) expresó un resultado regular o malo.
DiscusiónLa presencia de ansiedad y depresión preoperatorias se viene considerando, al menos por una parte de la literatura médica, como predictiva de peores resultados en cirugía ortopédica. De forma complementaria, también existen trabajos en los que tras la sustitución protésica de una articulación se objetiva la mejoría en los niveles de ansiedad y depresión previas.
Sin embargo, hay también publicaciones que informan negativamente de la relación entre los problemas psicológicos y los resultados quirúrgicos, así como otros estudios que no encuentran mejoría psíquica tras la cirugía.
Analizada la bibliografía para intentar comprender qué ocurre con resultados tan distintos, encontramos que se han utilizado un elevado número de escalas diferentes. Quizás por ello los resultados no sean intercambiables17,18 y de ahí que puedan darse conclusiones aparentemente contradictorias.
Por ello consideramos que, en la valoración de resultados en cirugía ortopédica, la utilización de cuestionarios válidos y específicos se hace necesaria en cualquier investigación clínica actual19.
En nuestro estudio hemos aplicado el HADS10 para valorar la salud mental, el cual permite detectar trastornos de ansiedad y depresión con la ventaja de no verse contaminado por síntomas de la dolencia física que presenta el paciente, en concreto la artrosis de rodilla.
La literatura recoge que los pacientes con dolor crónico se sienten frecuentemente deprimidos, ansiosos y tienen más quejas físicas20,21. Cuando nos centramos en pacientes con artrosis de rodilla o cadera, las publicaciones22,23 también informan de una alta prevalencia de ansiedad (43%) y depresión (38%). La misma describe porcentajes de ansiedad y depresión superiores a la de nuestra serie (26,05%) y (13,40%), respectivamente, si bien en nuestro caso solo se han incluido pacientes con artrosis de rodilla y no de cadera.
Igual de notorio resultan las tasas elevadas de ansiedad (30,35%) y depresión (50%) presentes en los pacientes postoperados de ATR o de artroplastia total de cadera (ATC)23.
Existen trabajos9,24-27 que relacionan los trastornos de ansiedad y/o depresivos con un menor grado de satisfacción tras la cirugía, mayor probabilidad de desarrollar complicaciones de la herida quirúrgica y/o mayores costes en la implantación de una ATR. Los costes no fueron superiores en los pacientes con ansiedad y depresión cuando se les implantó una ATC.
A diferencia de la ansiedad, la depresión preoperatoria parece estar relacionada con la obtención de pobres resultados en los score funcionales de rodilla6,22, siendo difícil establecer si es la gravedad en la artrosis la que provoca un aumento en el grado de depresión o, por el contrario, es la depresión, que acabaría afectando a la percepción de los síntomas, la que ocasionaría que los pacientes sintieran con mayor intensidad los efectos de su enfermedad y acabaran puntuando más alto en los test.
Si bien la presencia de dolor y mala función subjetiva en los pacientes que van a ser intervenidos de ATR se consideran predictivos de ansiedad y depresión en el preoperatorio28, la asociación de estos síntomas depresivos preoperatorios con posteriores malos resultados en dolor y función no queda clara en la literatura.
En nuestra serie los pacientes con ansiedad preoperatoria mostraron tras la ATR un descenso significativamente mayor en los niveles de dolor que aquellos que no la presentaban.
La ansiedad y depresión preoperatorias, en cambio, no influyeron en los resultados funcionales de la ATR valorados por el KSS y, aunque cercana a la significación estadística en el grupo de pacientes con ansiedad, tampoco influyeron en la calidad de vida (p=0,055).
En el análisis de las puntuaciones en calidad de vida medidas por el WOMAC, sorprende que los pacientes con ansiedad preoperatoria sí consigan de forma significativa mejores resultados en la dimensión del dolor (p=0,019), apuntando a que trabajos con un mayor número de casos podrían, hipotéticamente, alcanzar la significación estadística en este apartado de calidad de vida. Estos resultados podrían tener su explicación en que la percepción del dolor, tanto con la escala EVA como con la dimensión del dolor del WOMAC, fue superior en los pacientes con ansiedad.
En nuestro trabajo la ATR consiguió mejorar el estado psicológico de los pacientes, disminuyendo los niveles preoperatorios de ansiedad (HADS-A preoperatoria 26,05% y 16,1% anual) y de depresión (HADS-D preoperatoria 13,40% y 6,9% al año) de forma estadísticamente significativa. Estos resultados son similares a los que obtiene Cho et al.7 en un estudio de artroplastias de hombro, Pietrzak et al.8 tras artroplastia en pacientes afectos de AR y Duivenvoorden et al.9 en un estudio conjunto de ATR y ATC. En todos ellos el número de pacientes con ansiedad y depresión preoperatorias disminuyó tras la intervención. A diferencia de nuestros resultados, el trabajo de Riddle et al.29 no objetivó reducción de los síntomas depresivos tras un procedimiento como la ATR29.
La literatura recoge trabajos como el de Blackburn et al.30, quienes confirmando nuestros resultados de reducción de la ansiedad y depresión postoperatorias observan —a diferencia de nuestra serie— una mejoría en las puntuaciones funcionales de la rodilla a los 3 y 6 meses de la intervención; si bien es cierto que se trata de una muestra de solo 40 ATR y el cuestionario de valoración utilizado fue distinto, el Oxford Knee Score30.
Nuestro estudio, al igual que el de los autores anteriormente mencionados7-9,30, muestra que el dolor articular de rodilla, cadera y hombro contribuiría a la aparición de síntomas psicológicos. A la vista de nuestros resultados se podría inferir que una ATR exitosa ofrece una excelente oportunidad de mejorar ambos: soma y psique. Se confirmaría la hipótesis de que los pacientes con ansiedad y depresión, en este estudio, lograrían los mismos buenos resultados tras la ATR que el resto de los pacientes de la muestra, y que a la mejoría física habría que añadir la psíquica.
Coincidimos, por tanto, en que la dificultad en la interpretación de la ansiedad y depresión preoperatorias y los resultados de la ATR es establecer si son la causa o el efecto del dolor en la rodilla, y que las distintas modalidades en la evaluación de resultados no son del todo intercambiables. El carácter eminentemente mecanicista de nuestra especialidad puede suponer una limitación del trabajo, y sin duda, nuevos ensayos que incorporen la implementación de terapias psicológicas31 pre y perioperatorias, por parte de profesionales de la salud mental, pueden contribuir a un mejor control que evite posibles sesgos durante el seguimiento.
ConclusionesLa ansiedad y depresión preoperatorias en este estudio no influyeron en los resultados funcionales de la ATR medidos por el KSS ni en la calidad de vida evaluada por el cuestionario WOMAC.
La ATR disminuyó los niveles de ansiedad y depresión preoperatorios.
Las diferencias entre las puntuaciones preoperatorias y anuales de los distintos grupos —caso, no caso y caso dudoso— que clasifica el HADS, tanto para la ansiedad como para la depresión, resultaron estadísticamente significativas (p˂0,001) (figs. 1 y 2).
Los pacientes con ansiedad preoperatoria mostraron un descenso mayor, estadísticamente significativo en los niveles de dolor valorados con la escala EVA, tras la artroplastia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A Dña. María de los Ángeles Toro López y al Dr. D. Antonio López Alonso, por su estímulo y apoyo inestimables en la realización de este trabajo.
