Sr. Director: La espondilodiscitis infecciosa (EI) es una afección cuya incidencia ha aumentado en los últimos años debido a una mayor expectativa de vida de pacientes con enfermedades crónicas que suponen condiciones para cierto grado de inmunodeficiencia, incluidas las afecciones reumatológicas. Previamente a la era antibiótica representaban entidades de alta mortalidad, que actualmente es rara. No obstante, hay algunos pacientes con EI en los que se debe evaluar la coexistencia de endocarditis infecciosa.
El motivo de esta carta es describir 2 casos clínicos de EI acontecidos en nuestro hospital y revisamos aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos sobre el manejo de esta enfermedad.
Nuestro primer caso se trata de un varón de 58 años con artritis reumatoide e infección por el virus de la hepatitis C que inició clínica de dolor lumbar de 2 meses de evolución y soplo sistólico III/VI en foco aórtico a la auscultación. La analítica mostró reactantes de fase aguda elevados. La radiografía de columna reveló sólo una listesis L4-L5. La resonancia magnética (RM) puso de manifiesto lesiones compatibles con espondilodiscitis L4-L5 sin afectación de partes blandas. Se realizó una ecocardiografía que objetivó insuficiencia aórtica severa con vegetaciones en la válvula aórtica, por lo que se procedió a sustitución valvular quirúrgica. La prueba de Mantoux y la serología de Brucella fueron negativas, así como los cultivos de la válvula extirpada y del material extraído de la región discítica mediante punción guiada por tomografía computarizada (TC). Se estableció el diagnóstico de espondilitis infecciosa asociada a endocarditis por germen no filiado y se inció tratamiento con vancomicina y ceftriaxona durante 8 semanas, con mejoría clínica progresiva. Nuestro segundo caso fue una mujer de 45 años con artritis reumatoide que consultó por dolor lumbar y a la palpación de la región del músculo psoas de 1 mes de evolución. A la auscultación se detectó un soplo sistólico III/VI en foco aórtico, leucocitosis y elevación de la PCR y la VSG, con Mantoux y serología de Brucella negativos. La radiografía raquídea fue normal; sin embargo, en la TC se objetivaron erosiones del disco L4-L5 con absceso del psoas derecho. La ecocardiografía y el fondo de ojo fueron normales y los hemocultivos y urinocultivos, negativos. Se realizó drenaje percutáneo del absceso con control ecográfico, y se evacuó líquido purulento positivo para Staphylococcus aureus sensible a meticilina y quinolonas. Se administró tratamiento con rifampicina y levofloxacino durante 2 meses, con mejoría final. Hemos presentado 2 casos de EI, uno de ellos con absceso del psoas como complicación. Últimamente se ha observado un incremento en frecuencia de abscesos de psoas primarios (sin un foco de infección determinado)1. En nuestro segundo caso, el absceso está causado por S. aureus, frecuente en pacientes que tienen una enfermedad inmunodepresora2, incluidas las enfermedades reumatológicas. La patogenia ocurre debido a la infección del disco intervertebral por un agente etiológico infeccioso que puede llegar por diseminación a distancia, inoculación directa o infección por contigüidad, aunque en muchos pacientes el sitio primario de infección jamás se identifica3. El diagnóstico precoz se realiza por RM, ésta es la técnica más sensible capaz de detectar anormalidades antes de las 2 semanas del inicio de los síntomas4. El uso más importante de la TC es la punción de la región discal para aspiración y cultivo de muestras5. Evaluar la coexistencia de endocarditis infecciosa en pacientes con espondilitis infecciosa es necesario en casos sin causa aparente para la infección raquídea. En un estudio recientemente publicado, se detectó endocarditis infecciosa hasta en un 30% de los pacientes con espondilodiscitis6. Los signos y síntomas que obligan a descartar endocarditis en estos casos son: afección cardíaca previa, insuficiencia cardíaca, hemocultivos positivos e infección por microorganismos grampositivos; en todo paciente con estos signos y espondilitis infecciosa es obligatorio descartar una endocarditis infecciosa aun en ausencia de síntomas. El tratamiento es antibiótico, que cubra S. aureus y bacterias gramnegativas durante 8 semanas como mínimo, e intravenoso un mínimo de 4 semanas7. La cirugía suele reservarse a una minoría de pacientes; está indicada en casos de: progresión de enfermedad a pesar del tratamiento, inestabilidad ósea o compresión medular y drenaje del absceso a región epidural o paravertebral8. En el absceso del psoas la regla es el drenaje mediante punción-aspiración guiada por TC, pues se ha demostrado en múltiples estudios resultados equiparables a la cirugía abierta9.
