La artritis psoriásica (APs) es un trastorno inflamatorio crónico que afecta principalmente a las articulaciones y entesis del aparato locomotor. La prevalencia oscila entre 0,3-1% de la población general1, con mayor prevalencia en pacientes con psoriasis (Pso)2, que se sitúa entre 6-42%. Esta enfermedad, además, se asocia con el síndrome depresivo, la enfermedad cardiovascular, la hipertensión, la diabetes mellitus y la obesidad3,4. Son escasas las evidencias que relacionan la afectación del aparato locomotor con la disfunción sexual (DS). Aunque la mayoría de estudios publicados que analizan la influencia de la patología articular sobre la sexualidad están hechos con pacientes con artritis reumatoide (AR)5,6, se conoce que otras patologías reumáticas, incluida la APs, afectan la sexualidad y la intimidad en las relaciones sexuales, ya sea por su afectación del aparato locomotor como por la afectación emocional7,8.

La respuesta sexual se define como la secuencia de cambios físicos y emocionales que surgen cuando una persona se excita sexualmente y participa en actividades sexualmente estimulantes como el coito o la masturbación. Los cuatro estadios del ciclo de la respuesta sexual son el deseo, la excitación, el orgasmo y placer. Hasta la fecha, el estudio más amplio que valora varios aspectos sexuales en las relaciones personales, el Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors9, que incluyó más de 29 países y 27.500 individuos. Este estudio mostró cifras de DS discretamente diferentes entre géneros, con un 39% de las mujeres y un 28% de los hombres que comunicaron tener al menos una DS. Las DS más frecuentes que se describieron fueron la eyaculación precoz y la disfunción eréctil en los hombres, y la falta de interés sexual, la incapacidad para alcanzar el orgasmo y las dificultades de la lubricación en las mujeres9,10. Además, existe una gran proporción de mujeres que experimentan múltiples DS. Por último, existe menos comorbilidad entre las DS para los hombres en comparación con las mujeres10. En los pacientes con APs que presentan afectación cutánea en forma de Pso concomitantemente, presentan una mayor prevalencia de alteraciones en la sexualidad7,11. En concreto, se ha observado que pacientes con Pso tienen un mayor riesgo de DS y disfunción eréctil respecto a población sana, independientemente de las comorbilidades físicas y psicológicas. Entre los pacientes con Pso, aquellos con ansiedad, depresión, Pso genital, y por lo tanto, peor calidad de vida, tienen un mayor riesgo de padecer DS12, pero estos datos no han sido corroborados en APs.

En la práctica clínica habitual se utilizan numerosas escalas o índices de valoración de actividad de la enfermedad inflamatoria y la repercusión sobre la calidad de vida de los pacientes, pero estos no incluyen ningún apartado específico dirigido a la valoración de la esfera sexual. Cabe mencionar el cuestionario ASAS Health Index (ASAS-HI)13, que mide el efecto sobre la salud en las espondiloartropatías y hace referencia a la vida sexual en un ítem: «He perdido el interés por el sexo». Sin embargo, no llega a profundizar sobre el impacto que puede tener la enfermedad articular inflamatoria sobre la sexualidad.

Nuestro estudio pretende estudiar la prevalencia de las alteraciones sexuales de los pacientes con APs, y determinar asociaciones con variables sociodemográficas, comorbilidades y características propias de la enfermedad psoriásica.

Llevamos a cabo un estudio observacional transversal en las consultas de reumatología de un hospital universitario. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años de ambos sexos y cualquier orientación sexual, diagnosticados de APs, según los criterios CASPAR, con un tiempo mínimo de diagnóstico de un año y tuvieran registradas al menos dos visitas clínicas. Pacientes que rechazaran participar en el estudio o no cumplieran los criterios de inclusión, no fueron incluidos.

Los datos demográficos, comorbilidades, síntomas clínicos y tratamientos empleados para la APs se recogieron a partir de la historia clínica electrónica. Además, se recogieron variables sociodemográficas a partir de un cuestionario autocumplimentado por el paciente.

La variable principal del estudio fue la alteración en la esfera sexual en pacientes diagnosticados de APs, que se valoró a través de cuestionarios específicos validados, que se detallan a continuación:

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  Cambios en la función sexual (Changes in Sexual Functioning Questionnaire [CSFQ])14,15. Existe una versión corta, el CSFQ-14, y consta de 14 preguntas. Evalúan los dominios de placer, deseo, excitación y orgasmo. Las preguntas 10 (sobre la pérdida del interés tras la excitación en mujeres, y priapismo en hombres) y 14 (sobre el orgasmo doloroso) solo se incluyen en el puntaje total. La puntuación máxima total teórica es de 70, una puntación menor a 41 indica DS16.

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  Massachusetts General Hospital-Sexual Functioning Questionnaire (MGH-SFQ)17. El cuestionario incluye cinco ítems que evalúan el funcionamiento sexual en el último mes, asociado a deseo sexual, excitación, erección (en hombres), orgasmo y satisfacción sexual. Una mayor puntuación indica mejor funcionamiento sexual17. Puntuaciones inferiores a dos en algún ítem puede ser indicativo de DS.

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  Qualisex18,19, consta de 10 preguntas donde 0 indica nada y 10 muchísimo. La puntuación del cuestionario se calcula a través del promedio de los resultados de las 10 preguntas, de manera que una mayor puntuación indica peor calidad de vida sexual.

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  Índice de calidad de vida en dermatología (DLQI)20. Entre los dominios de salud que explora, se encuentra uno que hace referencia a las relaciones interpersonales incluyendo sexualidad. Cuanto mayor es la puntuación, mayor es el impacto sobre la calidad de vida del paciente21.

Para el análisis estadístico, las variables cuantitativas se resumieron mediante su media y desviación típica. Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas. Se compararon las variables sociodemográficas, comorbilidades y propias de la APs, según la puntuación en el cuestionario CSFQ-14, MGH-SFQ, Qualisex y DLQI, donde las variables categóricas se compararon entre sí mediante el estadístico χ2, y las cuantitativas se compararon con las categóricas (dos o tres grupos) mediante un ANOVA si se cumplían las hipótesis de aplicabilidad o la prueba U de Mann-Whitney en caso contrario. Mediante un modelo de regresión lineal, se evaluó el efecto de las variables sociodemográficas, comorbilidades y propias de la APs, sobre los resultados de los cuestionarios. Se comprobó las hipótesis de aplicabilidad comprobando la normalidad de los residuos del modelo con el test de Shapiro-Wilk y la homogeneidad de varianzas observando los residuos del modelo gráficamente. Finalmente, con un modelo de regresión logística se analizó el efecto de las variables sociodemográficas, comorbilidades y propias de la APs sobre las DS de los sujetos. Se comprobó la bondad del ajuste del modelo con el test de Hosmer-Lemeshow.

En ambos modelos se seleccionaron las variables paso a paso, partiendo de un modelo sin variables, introduciendo y eliminándolas con el fin de minimizar el criterio de información de Akaike (AIC), un algoritmo que selecciona cuál es el modelo que mejor explica la variable respuesta (la puntuación al cuestionario o la disfunción sexual). El nivel de significación escogido para el análisis fue de α = 0,05.

El proyecto cumplió los preceptos éticos contenidos en la Declaración de Helsinki, incluyendo el convenio de Oviedo. Se respetó en todo momento, mediante la anonimidad de datos en la base, la confidencialidad de los mismos, de acuerdo con el RD 1720/2007 que desarrolla la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. El protocolo del estudio se aprobó por el Comité de Ética en Investigación (CEI) previo a su realización.

Se registraron 78 pacientes, de los que 72 accedieron a contestar los cuestionarios. Las características demográficas y clínicas del grupo se muestran en la tabla 1. La variable situación laboral fue reclasificada: los niveles trabajo temporal y trabajo completo se unieron en un solo nivel (trabajo). Los niveles ‘mala’ y ‘muy mala’ de la salud percibida se unieron en el nivel «mala», así como «muy buena» y «buena» en «buena».

No se observaron diferencias significativas entre las variables sociodemográficas, de percepción de salud, comorbilidades, variables clínicas de la enfermedad psoriásica, presencia de Pso y Pso genital, frecuencia de afectación articular axial y/o periférica, o tratamientos modificadores de la enfermedad que recibían los pacientes, según el género.

Las evidencias sobre las dificultades que experimentan los pacientes con APs en su vida sexual son escasas. Para conocer más sobre la salud sexual en este colectivo, se ha llevado a cabo este estudio original descriptivo analítico y comparativo. Según nuestros resultados, cerca de la mitad de los pacientes con APs presentan algún grado de alteración de la calidad sexual, hecho que nos debe alertar sobre la magnitud del problema. En estudios previos realizados en pacientes con patologías como la AR o la Pso, se pone de manifiesto que estos pacientes tienen un mayor riesgo de presentar alteraciones de la esfera sexual comparados con personas sanas8,12,22,23. No solo la enfermedad inflamatoria puede ser la causa, sino que la presencia de otras comorbilidades como las alteraciones psicoafectivas o los factores de riesgo cardiovascular probablemente aumenten el riesgo12,22. Los datos observados en el presente estudio están alineados con los resultados de otras publicaciones en pacientes con Pso8,12,24, en los que se pone de manifiesto que la DS en pacientes con APs es multifactorial y probablemente atribuida al daño orgánico y psicológico crónico.

Entre las características que se asocian a DS, la edad se comporta como un biomarcador muy importante, tanto en mujeres como en hombres, al igual que en población general y en pacientes con enfermedades crónicas25,26. También se ha asociado a una peor puntuación en el CSFQ y sus dominios, y con el MGH-SFQ, resultados similares a los publicados en estudios previos. Sin embargo, el Qualisex no se vio determinado por este biomarcador, hecho que ya se describió en el proceso de elaboración y validación del mismo18.

El segundo biomarcador más determinante de DS es el sexo femenino, tal como se observa en los estudios realizados en población general de McCabe et al.9,10 Llama la atención la proporción de estudios realizados sobre sexualidad y Pso donde predominan los realizados en hombres, en relación con las mujeres con Pso, tal vez porque se sobreentienda que la afectación peneana sea más grave que la vulvar, o globalmente por motivos culturales. Tras evaluar nuestros resultados, se puede afirmar que la APs afecta de forma importante a todas las dimensiones de la función sexual, y de forma más acentuada en mujeres. Este fenómeno se da de forma parcial en población general y con diferencias entre géneros, donde es más frecuente la eyaculación precoz y la disfunción eréctil en los hombres, y la falta de interés sexual, la incapacidad para alcanzar el orgasmo y las dificultades de la lubricación en las mujeres9,10.

Entre los marcadores sociodemográficos, cabe mencionar la asociación significativa entre un nivel bajo de ingresos con el dominio de deseo. Estos datos reflejan una realidad también descrita en población general donde la CS está determinada por el grado de desarrollo del país de residencia27.

En un paciente que presenta una enfermedad crónica, el acúmulo de otros factores de riesgo orgánicos y psicoafectivos pueden ser determinantes de DS12,24. Hemos observado que los resultados de cuestionarios de CS están determinados de forma global por los biomarcadores edad y género, junto a las comorbilidades de los pacientes y los tratamientos empleados para su enfermedad. De forma predominante, la dislipemia y no otros factores de riesgo cardiovascular se asocia con peores índices de CS, y este resultado es importante destacarlo porque no se ha estudiado concretamente hasta el momento. Por este motivo, la vigilancia e incluso el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular puede ejercer un resultado positivo no solo en la prevención de muertes prematuras, sino en una mejora de la CS.

Alteraciones en la esfera psicoafectiva, tales como la depresión o el síndrome ansioso-depresivo, están presentes en nuestra población en un 12% de los casos, de forma similar al observado en otras series de pacientes con APs donde este trastorno emocional se ha hallado entorno al 14-17%28. Los trastornos emocionales en pacientes con APs se han asociado a mayor riesgo de DS7,12,24 y en nuestro estudio han demostrado estar asociados con DS en el dominio de orgasmo del CSFQ-14, y el resultado del MGH-SFQ, por lo que podemos la calidad de las relaciones sexuales de estos pacientes se encuentra afectada, de forma similar a los resultados hallados en el grupo de Mercan et al.29 donde la experiencia orgásmica era peor en los pacientes con Pso respecto a los controles. En este sentido, los reumatólogos deberíamos prestar más atención sobre el paciente con comorbilidades cardiovasculares y psicoafectivas, ya que este perfil de paciente tiene mayor probabilidad de padecer un trastorno sexual.

Hemos podido determinar que la presencia de Pso en APs también se asociada a peor CS, independientemente de su localización, a diferencia de numerosos estudios previos que describen la asociación entre Pso genital y DS12,18,24. Una de las razones que explique esta diferencia sea el impacto emocional que ejerce el padecer una enfermedad más extensa, que incluye la afectación cutánea, articular y las comorbilidades asociadas, determinantes para superar dos grandes obstáculos para el paciente: cuestionarse sobre el rechazo que pueda causar en la pareja sexual, y en segundo lugar si la afectación articular va a limitar la ejecución del acto sexual. En resumen, que la enfermedad psoriásica determine la experiencia del paciente.

Por último, los tratamientos empleados para la enfermedad psoriásica permiten controlar la inflamación crónica, el dolor y la morbilidad asociada. Concretamente, el uso de AINE se comporta como factor protector sobre la salud sexual, probablemente asociado al efecto beneficioso del control de síntomas.

En relación con los cuestionarios empleados, el CSFQ-14 es el que ofrece más información sobre la salud sexual y permite realizar un estudio de la sexualidad amplio, por lo que es el cuestionario que creemos de elección para incluir en la consulta de reumatología. Queda por determinar la actitud terapéutica ante los pacientes diagnosticados de DS, ya que actualmente la mayoría de consultas de reumatología no dispone de un servicio de psicología ajustado a la necesidad, por lo que creemos que los pacientes deberían ser derivados a un gabinete de psicología externo.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. No recoge información sobre el estado de menopausia en mujeres cuya media de edad por encima se sitúa por encima de los 51, edad media de menopausia en mujeres españolas30. Sin embargo, este factor no se tuvo en cuenta de forma directa.

No se han recogidos datos de actividad de APs, variable que habría permitido comparar la salud sexual de los pacientes en remisión o baja actividad de enfermedad respecto a los que no.

Por último, no hemos contado con un grupo de controles sanos para comparar ambas poblaciones, ya que el objetivo primario era describir la presencia de alteraciones dentro de la patología de estudio, a pesar de que el cuestionario CSFQ-14 tiene un punto de corte que permite diagnosticar DS. Sin embargo, tras valorar los resultados nos planteamos llevar a cabo un estudio de casos y controles en un futuro próximo.

En conclusión, nos encontramos ante pacientes con APs que presentan de forma global una CS deteriorada, especialmente las mujeres, de mayor edad, con bajo nivel de ingresos y DL, donde la carga psicológica de padecer una enfermedad crónica se comporte como un factor favorecedor de la DS y los tratamientos antiinflamatorios ejercen un efecto beneficioso sobre la sexualidad.

Este estudio recibió la «Beca de Ayuda a la Investigación en Reumatología 2021», avalada por la Fundación Valenciana de Reumatología, España.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.