Tres reumatólogos expertos en ecografía musculoesquelética se formaron en biopsia sinovial a lo largo del 2022-2023 en distintos programas de formación específicos. Cada procedimiento se realiza con la presencia de 2reumatólogos y 2residentes de reumatología de tercer y cuarto año, propios del servicio o rotantes externos. Cada procedimiento es realizado por un adjunto y un residente a la vez, de forma que, entre procedimiento y procedimiento, un equipo de 2recursos humanos está preparando al siguiente paciente o elaborando el informe quirúrgico del paciente previo. Todos los residentes que participan en quirófano han pasado por la rotación de ecografía de un mes en el segundo año de residencia y de 3meses en el tercero. En el caso de los rotantes externos de la unidad de imagen y procedimientos ecoguiados (UIPE), su participación tiene lugar en el tercer mes de su rotación.

La subdirección quirúrgica de nuestro centro, ha asignado a nuestro servicio un quirófano de la unidad de procedimientos quirúrgicos ambulatorios en la que realizan procedimientos otras especialidades como urología, dermatología u otorrinolaringología. El quirófano de reumatología cuenta con las mismas dotaciones de un quirófano convencional y está asignada a un turno de anestesiología de 7h en las que se pueden realizar hasta 5procedimientos el mismo día. Si bien la realización de una biopsia sinovial no requiere la presencia de un anestesiólogo ni el acceso a un quirófano y que, de acuerdo con la literatura, se puede realizar en una sala limpia con la asistencia de personal auxiliar2,7,15; en nuestro servicio se ha optado por el uso del quirófano por 2razones: 1) para ofrecer el máximo comodidad, bienestar al paciente durante el procedimiento, y 2) por no disponer de una sala limpia, personal de limpieza entre procedimientos ni personal auxiliar para la asistencia exclusiva durante las biopsias sinoviales.

El Servicio de Reumatología aporta un ecógrafo portátil MyLab™ Sigma de la casa comercial ESAOTE, dotado de una sonda hockey stick de 23MHz y una sonda lineal de 8-13MHz. El material de quirófano incluye 3medidas de agujas de biopsia que fueron seleccionadas por el equipo de reumatólogos responsables de las BSE previa evaluación de distintos modelos y marcas. La aguja de biopsia pequeña reservada para articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas no está provista de cánula guía, mientras que la aguja mediana y grande, que se utiliza en el resto de articulaciones cuenta con una cánula que se introduce previamente, se localiza con la guía ecográfica y permite repetir el procedimiento de obtención de muestras sin necesidad de realizar nuevas punciones.

El turno de quirófano de reumatología se coordina cuatrimestralmente con los servicios de inmunología y anatomía patología. El servicio de inmunología se encarga del proceso de citometría de flujo que a su vez requiere un procesamiento previo de los tejidos mediante digestión enzimática para facilitar la exposición de receptores celulares. Este procedimiento previo requiere 6h y se debe iniciar inmediatamente después de obtenerse la muestra. Por este motivo y con la limitante de la disponibilidad de personal de este laboratorio, la última muestra se tiene que procesar a las 12:00 por lo que finalmente el número de procedimientos que se pueden realizar, con el objetivo de contar con un análisis citométrico, son 3 o 4. El servicio de anatomía patológica se encarga del estudio histológico convencional de las muestras de tejido remitidas. Salvo solicitud específica, el informe incluye datos sobre arquitectura y composición (escala Krenn) y adicionalmente se pueden solicitar estudios histoquímicos o microbiológicos específicos.

En nuestro servicio se ha planteado la realización de biopsias sinoviales en las siguientes situaciones: sinovitis en las que se pretende excluir infecciones, incertidumbre diagnóstica entre 2o más procesos probables y estudio sinovial de pacientes con fallo a 3o más terapias biológicas.

La proposición del procedimiento al paciente la realiza el clínico responsable de cada caso que incluye la firma de un consentimiento informado. El caso se comenta con los reumatólogos que realizan la BSE y estos programan una exploración ecográfica si es que previamente no se ha realizado o si no se ha realizado recientemente. Una vez firmado el consentimiento, el paciente es citado en consulta de preanestesia (para la que no hace falta solicitar pruebas de laboratorio) y finalmente se programa en el quirófano de reumatología.

El día del procedimiento se realiza una ecografía exploratoria antes de entrar al quirófano para asegurar la disponibilidad de tejido y planificar el procedimiento entre los facultativos. Una vez en el quirófano se decide la realización de un bloqueo regional, o una sedación convencional con vigilancia del anestesista en todos los casos.

El procedimiento se realiza en equipos de 2(un adjunto y un residente). El procedimiento puede ser realizado por un solo o 2operadores a 2o 4manos, respectivamente. En el procedimiento a 4manos, un operador mantiene el posicionamiento de la sonda mientras que el segundo manipula la aguja de biopsia. En el procedimiento a 2manos, un solo operador se ocupa de mantener posicionada la sonda y de la manipulación de la aguja. En todos los casos la gestión de las muestras las realiza el personal de enfermería quirúrgica y el transporte a los laboratorios correspondientes, el personal de auxiliar de quirófano.

Las muestras de tejido sinovial remitidas al laboratorio de inmunología se introducen en un tubo con solución salina y en número de 3por territorio de interés (habitualmente un territorio de interés por BSE). Las muestras de tejido para el estudio de anatomía patológica se remiten en formol en número de 3o 4por cada territorio de interés.

La emisión de los resultados de inmunología puede estar disponible en 48 h y los de anatomía patológica en 3 a 4 semanas, aproximadamente.

Al término de los procedimientos los pacientes son reevaluados clínicamente y se les entrega un informe con el detalle del procedimiento realizado y recomendaciones analgésicas. Tras la realización de la BSE los residentes participantes contactan con los pacientes 72 h después del mismo para corroborar el bienestar general y la ausencia de complicaciones. A lo largo de este periodo, los pacientes pueden contactar con el servicio en caso de necesidad de valoración urgente dentro del horario laboral y fuera de este, al servicio de urgencias de nuestro centro.

Se han realizado 38 BSE a 33 pacientes en el periodo descrito, de los cuales 22 eran de sexo femenino. La media de edad (desviación estándar) de los pacientes fue 59 (17) años con rango entre 26 y 90 años. Dos pacientes programados para la realización de la BSE finalmente desistieron del procedimiento.

Se realizaron BSE en todos los territorios articulares periféricos con excepción de la articulación coxofemoral. La tabla 1 resume las características de los procedimientos realizados.

La media del tiempo en quirófano por paciente fue 95 min considerado desde la entrada a quirófano hasta la redacción del parte operatorio. De forma aproximada, el tiempo invertido en el procedimiento propiamente dicho varió de 25 a 45 min (tabla 1).

Con relación a los abordajes utilizados para llevar a cabo las BSE estos fueron los siguientes. Para la biopsia de carpos se utilizó como diana la articulación radiocubital distal que se abordó desde cubital-dorsal; para la BSE de la 2.ª MCF se utilizó el acceso radial; para la BSE de hombro se utilizó el acceso posterior a nivel del labrum para el estudio de la sinovia y el acceso anterior lateral para el estudio de la bursa; para la BSE del codo se utilizó el acceso posterior y lateral con diana en la fosa olecraneana, aunque en un paciente se utilizó el acceso anterior con abordaje por vía lateral sorteando la arteria humeral y con diana en la sinovia cóndilo-radial; para la rodilla se utilizó el abordaje por el receso parapatelar externo y para el tobillo se utilizó el acceso a la articulación tibioastragalina por abordaje lateral.

A lo largo del periodo descrito, no se produjo pérdida alguna de muestras por motivo de medio de transporte. En un paciente no se consiguió muestra de tejido sinovial suficiente para el estudio.

La motivación o indicación de las BSE en los 33 pacientes fueron por necesidades diagnósticas (diagnóstico diferencial, confirmación diagnóstica o incertidumbre diagnóstica) en 20 casos, y por mala o insuficiente respuesta terapéutica en 16 casos. En 3 pacientes coexistieron ambas indicaciones. Se establecieron 3 diagnósticos de enfermedades infecciosas (2 por virus chikungunya, un diagnóstico de artritis microcristalina por hidroxiapatita, un diagnóstico de enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico, 2diagnósticos de amiloidosis y un diagnóstico de artritis psoriásica). Se ratificaron 16 diagnósticos de artritis reumatoide seronegativa.

La tabla 1 resume los diagnósticos previos, diagnósticos finales y actitudes clínicas llevadas a cabo tras el conocimiento de los resultados de la BSE. Estos cambios de actitud corresponden a la revisión de los evolutivos inmediatamente posteriores a la valoración del resultado de la BSE aunque la decisión puede haberse tomado sin considerar exclusivamente dicho resultado sino otros parámetros de evaluación conjuntamente con el resultado de la BSE.

No se produjo ninguna complicación durante la realización de las BSE. Ningún paciente requirió rescate analgésico más allá de la pauta realizada al alta, el día del procedimiento. No hubo necesidad de postración o reposo específico en ningún paciente. Un paciente presentó un hematoma local en el tobillo, a nivel de la zona de punción que se resolvió con medidas físicas y prolongación de la analgesia. La tabla 2 resume la condición de los pacientes a las 72 h de la realización de la BSE de acuerdo con los evolutivos que realizaron los médicos residentes que participaron en los procedimientos.

A lo largo del periodo indicado, asistieron al quirófano de reumatología 16 residentes, 8 propios del servicio y 8 rotantes externos. En todos los casos, los adjuntos responsables realizaron el primer abordaje y de acuerdo con el grado de habilidad demostrada, los residentes realizaron el procedimiento una vez colocado la sonda y cánula en las posiciones deseables, o incluso desde la primera incisión. Este sistema de entrenamiento es congruente con el propuesto en la literatura16, aunque sin alcanzar la capacidad de realizar el procedimiento de forma autónoma. Se han realizado 2sesiones conjuntas con los servicios de Inmunología y Anatomía Patológica y se han organizado sesiones propias del servicio sobre alcances de la utilidad de los procedimientos.