La vitamina D (vit D) es una prohormona liposoluble que ejerce sus acciones uniéndose al receptor de la vitamina D (VDR)1. El descubrimiento de VDR en la mayoría de las células del sistema inmune (linfocitos y macrófagos) sugiere que participa en la regulación de la respuesta inmune, más allá de su papel tradicional en la salud ósea y homeostasis del calcio. La vit D se ha relacionado con varias enfermedades crónicas como enfermedad cardiovascular, cáncer y enfermedades autoinmunes como diabetes mellitus tipo 1, esclerosis múltiple, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico (LES)2,3. El LES es una enfermedad autoinmune multisistémica caracterizada por diversas alteraciones inmunológicas. Varias de las acciones inmunomoduladoras de la vit D se oponen a las alteraciones inmunológicas observadas en LES. Esta vitamina se ha relacionado con la inhibición en la producción de IgG anti-ADN doble cadena (anti-ADNdc), maduración de células dendríticas y la expresión génica de interferón alfa (IFN-α) en pacientes con LES4,5. Un estudio reciente también demostró que pacientes con LES e insuficiencia de vit D tenían mayor actividad de IFN-α y activación de linfocitos B comparado con aquellos pacientes con mayores niveles de vit D. Esta evidencia muestra que la insuficiencia de vit D puede agravar las alteraciones inmunológicas en pacientes con LES6; esta insuficiencia parece ser de origen multifactorial (falta de exposición solar, uso de fotoprotectores, glucocorticoides y enfermedad renal crónica)7,8. La epidemiología de la insuficiencia de vit D en pacientes con LES en países tropicales como México necesita ser analizada, debido a la disponibilidad de medidas preventivas y terapéuticas. Sin embargo, existe controversia en la relación de los niveles de vit D y la actividad de la enfermedad. Los objetivos de este estudio son determinar la prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vit D en pacientes mexicanas con LES y comparar los niveles de vit D en pacientes con y sin actividad de la enfermedad.

Se enrolaron en este estudio observacional, transversal y prolectivo a mujeres mestizo-mexicanas que reunieran los criterios de clasificación para LES propuestos por el American College of Rheumatology (ACR)9,10. Las pacientes pertenecían a la Unidad de Investigación de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital General Regional N.o 36, del Instituto Mexicano del Seguro Social, Puebla, México. Todas las participantes firmaron el formato de consentimiento informado. El comité local institucional aprobó el estudio. El tamaño de la muestra se determinó de acuerdo a la diferencia de niveles de vit D en pacientes con LES con y sin actividad de la enfermedad. El tamaño mínimo calculado de la muestra fue de 126pacientes. Se incluyeron mujeres mayores de edad (≥18 años) y fueron excluidas si padecían enfermedad renal crónica (depuración de creatinina <60 ml/min), cáncer, hiperparatiroidismo, embarazo y lactancia. Por medio de una entrevista estructurada se obtuvo información demográfica e historial médico incluyendo edad, antecedente de fotosensibilidad, uso de fotoprotección, duración de la enfermedad, diabetes mellitus diagnosticado, uso de glucocorticoides (prednisona) así como dosis al momento del estudio, administración de fármacos inmunosupresores, cloroquina y suplementación con vit D. Mediante exploración física se obtuvo: peso, talla e índice de masa corporal.

La medición de niveles séricos de 25(OH)D se considera el método más preciso para evaluar la condición de vit D en un paciente14. Los resultados del presente estudio muestran que niveles bajos de vit D son frecuentes en pacientes con LES (91,9% con niveles <30ng/ml), a pesar de que la población estudiada reside en México, país con días soleados la mayor parte del año. En nuestro conocimiento, este es el primer estudio mexicano diseñado para identificar la prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vit D en población con LES. Varios estudios en otras poblaciones han descrito estas prevalencias en LES, aunque los niveles de 25(OH)D considerados para el análisis difieren de un estudio a otro (tabla 3). En un estudio reciente, Mok et al. estudiaron a 290pacientes con LES, encontrando una prevalencia similar a la nuestra de 96%15, siendo de las más altas junto con un estudio español elaborado por Cutillas et al. en el que, evaluando a 55 pacientes —estando la mayoría con afección cutánea (80%)— encontraron una prevalencia de insuficiencia de 95% y deficiencia de 11%16. Un estudio mexicano evaluó la insuficiencia de vit D en la población general, incluyendo a 31mujeres, con un promedio de edad de 34,1±9,7años. La prevalencia de insuficiencia de vit D (<30ng/ml) en este grupo fue de 83,9%17. Clark et al. realizaron mediciones de niveles séricos de vit D en 585personas sanas mexicanas, de las que el 54% fueron mujeres; de la población total, el 9,6% presentaron niveles adecuados (≥30ng/ml), evidenciando una prevalencia de 46,8 y 43,6% para niveles de 20-29ng/ml y <20ng/ml respectivamente18. Ambos estudios demuestran una alta prevalencia de insuficiencia de vit D en la población general de nuestro país. Sin embargo, nuestro estudio sugiere que la prevalencia de insuficiencia de vit D es mayor en la población con LES. Por otra parte, en el presente estudio se analizaron los posibles factores de riesgo asociados a insuficiencia de vit D en mujeres con LES, sin encontrar asociación con edad, duración de la enfermedad, fotosensibilidad, fotoprotección, suplementación de vit D y uso de glucocorticoides. La ausencia de estas asociaciones puede deberse al tamaño de la muestra insuficiente para este objetivo. Con relación a estos hallazgos, es importante resaltar que la vit D juega 2 funciones fisiológicas importantes en pacientes con LES: primero, ayuda a preservar la homeostasis ósea manteniendo la cantidad del producto calcio-fosfato en un rango normal19 y, en segundo lugar, la vit D modula el sistema inmune y ejerce efectos inmunorreguladores. Estudios in vitro han mostrado que 1,25-hidroxivitamina D3 modula la respuesta inmune, tanto innata como adaptativa20. La vit D aumenta la producción de interleucina-10 y quimiocina CCL22, derivadas de las células dendríticas las cuales promueven el desarrollo y quimiotaxis de células T reguladoras21,22. También disminuye la activación de linfocitos T mediada por células dendríticas a través de la regulación a la baja de la expresión de moléculas clase II del complejo mayor de histocompatibilidad y coestimuladores5. Además, la vit D expone acciones moduladoras sobre el linfocito B inhibiendo la proliferación de linfocitos B, la diferenciación de estos hacia células plasmáticas y la producción de inmunoglobulinas IgG e IgM23. Varias de las acciones inmunorreguladoras de la vit D se oponen a las alteraciones inmunológicas observadas en pacientes con LES. Estudios han demostrado que la 1,25-hidroxivitamina D y sus análogos inhiben la producción de IgG anti-ADNdc24. Asimismo, la vit D ha mostrado inhibir la maduración de células dendríticas y la expresión de genes IFN-α en pacientes con LES4. En un estudio más reciente, también se demostró que pacientes con LES y deficiencia de vit D tenían mayor actividad sérica de IFN-α y activación de linfocitos B comparado con aquellos pacientes con mayores niveles de vit D6.

Considerando los efectos de la vit D sobre la tolerancia inmunológica, existe un creciente interés en la influencia de la deficiencia de vit D sobre la actividad de LES. Es evidente que la vit D podría fisiológicamente contribuir en la regulación de la respuesta inmune innata y adaptativa. Este concepto es compatible con los resultados de investigaciones que toman en cuenta la asociación entre insuficiencia de vit D y mayor actividad de LES, sin embargo, los resultados son controversiales. Ruiz-Irastorza et al., analizando a 92 pacientes con LES en España, concluyeron que la insuficiencia de vit D no se asoció con actividad medida con el índice SLEDAI25, similar al estudio de Toloza et al., quienes, en 124 pacientes con LES, no observaron ninguna correlación entre la actividad de la enfermedad y los niveles de vit D26. Recientemente, Souto et al. estudiaron a 159 pacientes brasileños con diagnóstico de LES, sin encontrar asociación entre puntaje de actividad lúpica evaluada por SLEDAI-2K e insuficiencia de vit D27. En nuestro estudio tampoco encontramos ninguna asociación entre insuficiencia de vit D y actividad lúpica medida por el instrumento MEX-SLEDAI; sin embargo, es importante considerar que la mayoría de nuestros pacientes tenían una actividad de leve a moderada, por lo que estos resultados podrían no extrapolarse a poblaciones con LES que presenten actividad grave. Por otra parte, Amital et al. analizaron varias cohortes de 378 pacientes con LES de Israel y Europa, concluyendo que las concentraciones séricas de vit D estuvieron inversamente relacionadas a la actividad de la enfermedad; sin embargo, esta correlación fue débil (r=–0,12)28. En un estudio en Hungría, analizando a 90 pacientes con LES, los niveles séricos de 25(OH)D correlacionaron inversamente con el puntaje SLEDAI, así como con los niveles de anti-ADNdc, anti-Sm y de inmunoglobulinas29. El presente estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, la naturaleza transversal del diseño del estudio, pudiendo presentarse sesgos de susceptibilidad. En segundo lugar, la ausencia de controles sanos con los que hubiéramos comparado prevalencias de insuficiencia y deficiencia de vit D. Además, en nuestro estudio no fue posible determinar en todos los pacientes anti-ADNdc, C3, C4 u otros marcadores serológicos. Finalmente, como mencionamos previamente, la mayoría de las participantes de nuestro estudio contaban con actividad lúpica clasificada como leve a moderada, y esto limita extrapolar nuestros resultados a otras poblaciones de LES.

En conclusión, las mujeres con diagnóstico de LES tienen una prevalencia elevada de insuficiencia de vit D, incluso en un país tropical como México. La prevalencia de insuficiencia de vit D encontrada en nuestro estudio fue mayor que la mayoría de los estudios realizados también en población con LES. En este estudio, no fue posible identificar factores asociados a la insuficiencia de vit D y los niveles de 25(OH)D no se asociaron con la actividad de la enfermedad. Las consecuencias de la insuficiencia de la vitamina pueden interferir con el metabolismo óseo, pero es posible que no tenga relación con la actividad lúpica.

Los autores expresan que no hay conflicto de intereses.