Hasta hace un poco más de 10años las opciones terapéuticas en el tratamiento de patologías como artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), espondiloartropatías (EA), psoriasis (Pso) y enfermedad intestinal inflamatoria (EII) como la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU) eran muy limitadas. Actualmente existe un amplio espectro de opciones terapéuticas que incluye anticuerpos monoclonales dirigidos contra interleucinas (IL), receptores de IL, receptores para el reconocimiento antigénico y comunicación intercelular1. Recientemente las proteínas-cinasas (PC) han emergido como dianas terapéuticas para el tratamiento de estas enfermedades, lo que ha conducido al desarrollo de inhibidores que bloquean la actividad de estas proteínas2. Todo esto ha contribuido a profundizar el conocimiento de los mecanismos inmunológicos subyacentes a la enfermedad y la respuesta terapéutica.

Las PC son enzimas que modifican bioquímicamente otras proteínas y/o enzimas, activándolas o desactivándolas, dependiendo del objetivo de la comunicación intracelular desde la membrana hacia el núcleo. A partir de la secuenciación del genoma humano y los avances en proteómica se han identificado más de quinientas PC, las cuales han sido catalogadas dentro de un sistema denominado «cinoma humano»3. Las PC han sido clasificadas dependiendo de su localización celular y función en 7 grupos principales, dentro de los cuales se encuentran las tirosinas-cinasas (TC). Las TC son enzimas que sirven de mediadoras entre la recepción de una señal extracelular y la ejecución de una respuesta efectora. La activación de las TC se produce mediante la fosforilación o transferencia de grupos fosfatos al grupo hidroxilo de los residuos de tirosina de la enzima4.

Las PC exhiben su actividad catalítica con: a)redundancia: la consecución de una acción o respuesta puede darse mediante la activación simultánea de diferentes enzimas no relacionadas entre sí; b)pleiotropismo: la activación de una enzima específica puede favorecer diferentes respuestas celulares, y c)sinergia: la activación de varias vías de señalización es necesaria para conseguir un efecto específico, y así el correcto funcionamiento de la comunicación y el funcionamiento celular.

Ahora bien ¿cuál es el papel de las PC en el marco del sistema inmunológico? Pues el complejo funcionamiento de las células del sistema inmune depende en parte de las PC por su papel determinante en la señalización de los procesos celulares de crecimiento, maduración, diferenciación, migración, inflamación, envejecimiento y apoptosis. Por ello es fundamental que la activación de las PC sea eficaz, específica y correcta, ya que defectos en la activación y regulación de estos mecanismos pueden afectar el sistema endocrino y/o favorecer el desarrollo de fenotipos celulares malignos y/o anómalos, como en el caso del cáncer y la autoinmunidad2,5,6.

Como hemos mencionado anteriormente, el objetivo de la señalización intracelular es la elaboración de una respuesta nuclear a partir de la recepción de un estímulo que es reconocido por los receptores de membrana celular. Las PC pueden formar parte de estos receptores o estar asociadas a la membrana celular, siendo los receptores de 2 tipos: receptores con actividad cinasa intrínseca y receptores sin actividad cinasa intrínseca pero con la asociación de las cinasas en su región citoplasmática7.

Este proceso de señalización se puede resumir de la siguiente manera:

• a)

  Reconocimiento de citocinas como quimiocinas, interleucinas, factores de crecimiento o antígenos por parte de receptores específicos que se encuentran sobre la membrana citoplasmática.

• b)

  Unión de este receptor al estímulo que induce cambios conformacionales del receptor y proteínas adyacentes.

• c)

  Estos cambios conformacionales favorecen la activación de las cinasas, y en el caso de las TC, la fosforilación de sus residuos de tirosina.

• d)

  La activación de las cinasas desencadena la activación de otras proteínas a manera de cascada, en dirección hacia el núcleo celular.

• e)

  Inicio de la transcripción génica para la síntesis de proteínas, o la iniciación de procesos celulares como la diferenciación, maduración, proliferación o apoptosis celular. También se puede desencadenar la síntesis/activación de proteínas reguladoras y/o inhibidoras como las fosforilasas, que en el caso de las TC interrumpen el proceso de señalización intracelular por defosforilación (fig. 1).

  
  

  Figura 1.

  Diagrama de las vías de señalización intracelular: MAPK, Syk-Btk y JAK-STAT.

  (0.71MB).

La red de comunicación intracelular está compuesta por diversas «vías de señalización», donde las PC participan según el objetivo de la señalización y la subpoblación celular en la que se encuentran. Para comprender y describir el proceso o cascada de señalización se utilizan los términos «up-stream» y «down-stream». La traducción literal al castellano de estos 2 términos sería «corriente arriba» y «corriente abajo», analogía del flujo de una corriente de agua que es utilizada para indicar la dirección y la posición de las proteínas dentro de la cascada de señalización intracelular. Por lo tanto, cuando se habla de que una acción sucede up-stream significa que ocurre en dirección a la membrana celular como el reconocimiento y la unión de los receptores celulares. Por otro lado, cuando se dice que esta acción sucede down-stream significa que ocurre en dirección al núcleo celular como la transcripción génica. Por consiguiente, si hablamos de una TC como la Janus kinase 3 (JAK-3), todo aquello que la activa y/o estimula, como las citocinas que se unen al receptor de la cadena γ-común, está up-stream (por encima de ella en la cascada de señalización) y todo aquello que la enzima en sí misma activa y/o regula, como por ejemplo la activación y el desarrollo del linfocitoT y natural killer (NK) y su homeostasis, está down-stream (por debajo de ella en la cascada de señalización). En la tabla 1 se describe detalladamente el significado de estos términos y de las siglas de cada una de las proteínas, genes y factores de transcripción descritos en esta revisión.

Las enfermedades autoinmunes e inflamatorias son un grupo de enfermedades crónicas en las que, pese a la disponibilidad de múltiples opciones terapéuticas, un porcentaje de pacientes no responden de forma adecuada, probablemente debido a la complejidad del sistema inmunológico así como a las características propias de cada patología, del fármaco y del propio paciente. Por todo esto sigue siendo un reto seleccionar dianas terapéuticas apropiadas para el desarrollo de nuevos fármacos que aumenten las opciones terapéuticas cuando han fracasado las terapias convencionales y biológicas aprobadas actualmente. En las últimas décadas se han desarrollado diversos anticuerpos monoclonales dirigidos contra citocinas y receptores de citocinas propios del medio extracelular o localizados en la membrana celular. Por ello, y debido a que las JAK-STAT son enzimas pleiotrópicas que participan en la señalización intracelular de múltiples citocinas, se han desarrollado fármacos inhibidores de las TC como una nueva opción terapéutica más específica y efectiva en la inhibición de cada proceso patológico26.

Los inhibidores de las TC son pequeñas moléculas (small molecular weight kinase inhibitors [SMKI]) cuya principal ventaja es la administración oral frente a la vía subcutánea o intravenosa de los anticuerpos monoclonales. Esta vía de administración facilita la adherencia y la disposición del paciente a recibir el tratamiento y podría reducir el coste con respecto a los fármacos ya existentes. Este grupo de fármacos se absorben en estómago e intestino delgado. En el hígado, el sistema del citocromo P450 se encarga de su metabolismo, donde la presencia de polimorfismos genéticos (single nucleotide polimorfism [SNP]) puede alterar la farmacocinética, la biodisponibilidad y la eficacia del principio activo, como se ha descrito con otro tipo de fármacos metabolizados por este sistema. Los inhibidores de las TC bloquean el sitio de unión al adenosine triphosphate (ATP) de las TC. Este punto es crítico en el desarrollo de estos nuevos fármacos debido a que es indispensable que el bloqueo sea selectivo; para que la inhibición sea efectiva y específica, y para que no se produzca la inhibición de múltiples TC y aumente el riesgo de toxicidad y/o de efectos secundarios.

Este grupo de fármacos se ha incluido en la categoría de antineoplásicos y se les ha asignado la terminación con el sufijo-itinib (International Nonproprietary Name [INN])32. Del mismo modo, la nomenclatura utilizada para la asignación de nombres genéricos sigue las recomendaciones de un comité asesor de la Sociedad Médica Americana y la Sociedad Americana de Farmacéuticos (USAN, AM, USP, APhA)33.

El éxito clínico de varios de los inhibidores selectivos de TC en el tratamiento de tumores y leucemias (cáncer colorrectal, gástrico y mamario, carcinoma hepatocelular, sarcoma, melanoma metastásico, leucemia linfoblástica aguda y leucemia mieloide crónica) aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) ha favorecido el aumento de estudios preclínicos y clínicos, y de opciones terapéuticas para el tratamiento de enfermedades autoinmunes e inflamatorias (www.clinicaltrials.gov). De igual forma, ha permitido un mayor conocimiento del papel de las TC en la señalización intracelular y la inflamación34.

En modelos murinos de AR tratados con inhibidores de p38 (SB203580 y PH-797804), JNK (SP600125) y ERK (PD98059) se ha observado la disminución de factores proinflamatorios como prostaglandinas, IL-10 e inflamación articular35,36. Un estudio reciente describe que SP600125 inhibe la expresión de MMP, la pérdida de cartílago e incrementa el número de linfocitosT reguladores también en un modelo murino de AR37. Debido a la escasa eficacia observada con el uso de los inhibidores de JNK y ERK, existen solo estudios independientes de su uso en enfermedades autoinmunes. En EII el uso de inhibidores de p38 como semapimod (Ferring Pharmaceuticals) reduce la actividad inflamatoria en la EC, aunque sin respuesta del todo satisfactoria en sus formas graves38. El fármaco doramapimod (Boehringer Ingelheim) ha sido evaluado en AR, EA y EC, evidenciándose la disminución en la producción de citocinas proinflamatorias por parte de diferentes linajes celulares39,40. En AR, el pamapimod (Hoffman-La Roche) ha demostrado poca eficacia, así como una alta incidencia de infecciones y trastornos cutáneos41,42.

Con respecto a la inhibición de Syk, en estudios in vitro y modelos animales de AR, el PRT062070 (cerdulatinib), un inhibidor de Syk y JAK-1/3, se observó la disminución de la actividad inflamatoria y sinovitis por medio de la supresión de la producción de autoanticuerpos, por bloqueo de la señalización y activación del linfocitoB43. Un estudio con 2 modelos de ratón de AR tratados con P505-15, un inhibidor selectivo de Syk, corroboró su efectividad en el bloqueo de la señalización y activación del BCR y en la inhibición de la activación de los basófilos vía Fcγ44. En estudios clínicos, fostamatinib disodium (AstraZeneca-Rigel), un inhibidor de Syk, está siendo evaluado en pacientes con LES, Pso y púrpura trombocitopénica autoinmune. En modelos animales de AR, el profármaco R-788 de fostamatinib demostró la disminución en la producción de IL proinflamatorias, MMP y el retraso de la destrucción articular probablemente debido a su acción sobre linfocitosT y osteoclastos45. Por otro lado, se observó que prevenía el daño renal y la aparición de lesiones cutáneas en un modelo de lupus murino46. Sin embargo, a pesar de estos hallazgos, en un estudio preliminar en faseiii fostamatinib no fue superior al placebo en pacientes con AR y respuesta inadecuada a terapias biológicas47.

Diversos inhibidores de Btk, como dasatinib (Bristol-Myers Squibb), PCI-32765 (Ibrutinib, Janssen Research & Development, LLC), CC-292 (Azacitidine, Celgene Corporation) y GDC-0834 han sido aprobados para el tratamiento de mieloma múltiple, linfoma y leucemias de tipoB y están siendo evaluadas en estudios preclínicos y clínicos de AR y LES. Estudios in vitro han demostrado que la inhibición de Btk reduce la pérdida ósea en modelos murinos de osteoporosis inducida por receptor activator of NF-kB ligand (RANKL), así como la reducción en la producción de autoanticuerpos y el retraso en el desarrollo de patología renal en un modelo de lupus murino48-50. En un modelo de artritis inducida por colágeno en ratas el GDC-0834 favoreció la disminución de la inflamación articular24,51. Además, en un modelo de lupus murino se observó una disminución de depósitos de IgG, infiltrado y activación celular al tratar los ratones con el inhibidor RN-48652.

Los inhibidores de PI3K están siendo ampliamente estudiados en trastornos hematopoyéticos y tumores sólidos. En estudios preclínicos, moléculas como IC-87114 y CZC24832 disminuyeron la producción de IL-17, bloqueando la diferenciación de linfocitos Th17 y la generación de osteoclastos en modelos murinos de AR. Otro inhibidor de PI3K, el AS-605240, demostró reducción de inflamación, infiltrado de neutrófilos y erosiones. Esta misma molécula en un modelo de lupus murino incrementó la supervivencia y disminuyó la producción de autoanticuerpos y glomerulonefritis19.

Los resultados obtenidos con diversas moléculas dirigidas contra las enzimas JAK han sido prometedores en diversos ensayos clínicos para el tratamiento de Pso y AR, y la segunda generación de estas moléculas se caracteriza por ser más específicas y efectivas en la inhibición. En modelos de AR tratados con decernotinib (Vertex Pharmaceuticals Inc.), una molécula dirigida contra JAK-3, se observó una reducción de la inflamación articular53, aunque resultados clínicos preliminares revelaron un incremento del riesgo de infecciones y de los niveles de transaminasas54. ASP015K (Astellas Pharma Inc.), un inhibidor de JAK-3 y en menor medida de JAK-1 y JAK-2, ha favorecido la disminución del espesor de la epidermis y de la proliferación celular en pacientes con Pso55. Baricitinib (Incyte and Eli Lilly Company), un inhibidor de JAK-1/JAK-2, ha demostrado que reduce la actividad inflamatoria y favorece la preservación de cartílago y hueso en el modelo murino56. Ruxolitinib (Incyte Corporation y Novartis) es un fármaco oral que inhibe JAK-1/JAK-2; aprobado para el tratamiento de trastornos proliferativos, está siendo evaluado en su presentación tópica para el tratamiento en Pso. El estudio de esta molécula en modelos murinos favoreció la disminución en la fosforilación de STAT-3, y con ello la reducción del edema, la infiltración de linfocitos y las placas de psoriasis57. Resultados en estudios clínicos demostraron que este fármaco tiene buena tolerancia y eficacia en el tratamiento de la Pso58. Por otro lado, tofacitinib (Pfizer) es el único fármaco inhibidor de TC que ha sido comercializado en Estados Unidos y otros países para el tratamiento de la AR. Es un inhibidor funcional específico de JAK-3 que también inhibe JAK-1 y, en menor medida, JAK-259,60. En estudios preclínicos se observó que este inhibidor reducía los niveles de quimiocinas, interleucinas, reactantes de fase aguda y RANKL, favoreciendo la reducción de la reabsorción ósea mediada por los osteoclastos y la inflamación61. Del mismo modo, se ha observado que inhibe la respuesta proinflamatoria de linfocitos Th1 y Th1762 y previene el daño del cartílago en modelos animales63.

En estudios más recientes se ha observado que en pacientes con AR tratados con tofacitinib hay una inhibición de la proliferación de linfocitosT CD4 sin afectar el número absoluto de estos en la periferia. Además se ha identificado que un bajo número de linfocitosT CD8 antes de iniciar este tratamiento se correlaciona con el desarrollo de efectos secundarios durante el tratamiento en pacientes con AR64. Actualmente, dada la eficacia de tofacitinib en el tratamiento de la AR, se están realizando ensayos clínicos de faseiii en Pso, así como en CU, EC y EA.

Un resumen de los principales ensayos clínicos desarrollados en las enfermedades autoinmunes e inflamatorias se detalla en la tabla 2. A pesar del reto que ha supuesto el desarrollo de estos inhibidores, comparado con los anticuerpos monoclonales, es decir, proteínas intracelulares vs. proteínas extracelulares, los efectos secundarios descritos parecen no ser diferentes a los observados hasta ahora con las terapias biológicas: neutropenia, altas tasas de infección, hepatotoxicidad y elevación de enzimas hepáticas, alteraciones de la función tiroidea, fatiga, hipertensión arterial, erupciones cutáneas, retraso en los procesos de cicatrización, mielosupresión, diarrea, elevación de la creatinina e hiperlipidemia, entre otros. Por ello, a día de hoy se está trabajando en el desarrollo de moléculas inhibidoras con mayor especificidad y con un efecto más dirigido a cada enfermedad.

En noviembre del 2012 la FDA concedió la aprobación de tofacitinib (Xeljanz®) para el tratamiento de AR moderada-grave en adultos que hayan tenido una respuesta inadecuada o intolerancia a metotrexato (MTX). Según la ficha técnica, tofacitinib se administra por vía oral, en dosis de 5mg 2 veces al día, en monoterapia o en combinación con MTX u otros fármacos sintéticos, y no debe ser utilizado en combinación con terapias biológicas o inmunosupresores como azatioprina y ciclosporina. Actualmente, además de en Estados Unidos, tofacitinib está aprobado para el tratamiento de AR en varios países, incluyendo Japón, Rusia, Canadá y Suiza.

En la Comunidad Europea, en abril del año 2013 el comité de medicamentos para uso humano (Committee for Medicinal Products for Human Use [CHMP]) de la EMA consideró que, a pesar de la evidencia de reducción en los signos y síntomas de la AR y de la evidente mejora en la función física de estos pacientes, el beneficio no era suficiente respecto a los efectos secundarios asociados, como infecciones graves, perforaciones gastrointestinales y cáncer; a pesar de que el dossier presentado a la FDA fue el mismo presentado a la EMA. Así que, debido a la incertidumbre que generaba la magnitud de los riesgos y su gestión en la práctica clínica, se consideró que no compensaba su comercialización con respecto a los beneficios obtenidos con el tratamiento (EMA/CHMP/425279/2013, Procedure No. EMA/H/C/002542/0000). En vista de esto, la compañía solicitó una revaluación de los beneficios/riesgos del fármaco y el grupo de expertos, de conformidad con el artículo 12 del Reglamento CE N.° 726/2004, determino que la relación beneficio/riesgo del tofacitinib no era adecuada o no estaba suficientemente demostrada, así que denegó nuevamente la autorización para su comercialización (EMA/CHMP/425279/2013). Sin embargo, debido a que este fármaco lleva 2años comercializado en Estados Unidos, esperamos poder contar pronto con la evidencia de la práctica clínica, para corroborar los resultados obtenidos en los ensayos clínicos. Por otro lado, tofacitinib continúa siendo evaluado en diversos ensayos clínicos para su uso en otras indicaciones de índole autoinmune e inflamatoria, para posicionarse como una nueva opción terapéutica en el tratamiento de este grupo de patologías.

El uso de los fármacos que inhiben PC como las TC podría cambiar en el enfoque terapéutico de enfermedades con fallos en la regulación del sistema inmunológico, debido a la ubicuidad de estas moléculas en el proceso de señalización intracelular y, por lo tanto, en su efecto en los procesos autoinmunes e inflamatorios. Esto podría beneficiar a aquellos pacientes que han fracasado a múltiples tratamientos por pérdida de eficacia y efectos secundarios. Así mismo, la introducción de estas moléculas de administración por vía oral cambiaría la adherencia del paciente y reduciría el coste asociado al tratamiento comparado con la administración de los anticuerpos monoclonales. Sin embargo, los resultados poco prometedores de algunos de estos inhibidores de PC nos han enseñado que no todas las vías de señalización intracelular son susceptibles de ser bloqueadas para obtener efectos clínicos beneficiosos. A medida que vayan obteniendo nuevos resultados en la práctica clínica sobre el uso de estas dianas terapéuticas, se podrá ir dilucidando qué vías de señalización intracelular son las más apropiadas de abordar para obtener un balance adecuado entre la eficacia clínica deseada y los efectos adversos. En este sentido y a la luz de las evidencias que se están obteniendo con el uso de los inhibidores de las JAK cinasas, como tofacitinib, la vía JAK-STAT se muestra como una de las principales dianas terapéutica para el desarrollo de nuevos fármacos y el tratamiento de enfermedades del sistema inmunológico.

Lara Valor ha recibido honorarios profesionales por parte de: Abbvie, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Roche Farma, UCB, MSD.

Diana Hernández-Flórez declara no tener conflicto de intereses.