La dermatomiositis (DM) clásicamente ha sido reconocida en la literatura por su compromiso muscular y cutáneo; sin embargo, cada vez se reconoce más el compromiso de otros dominios clínicos, como el pulmonar1. Es así como los pacientes con anticuerpos anti-MDA5 tienen un compromiso muscular leve sólo documentado por electromiografía o sutil elevación de CPK, o incluso ausente en algunos casos, lo que se conoce como DM hipomiopática o amiopática, pero que se relaciona con un alto riesgo de desarrollar compromiso pulmonar durante la evolución de su enfermedad2.

Definitivamente, la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es la que encabeza la lista de las manifestaciones pulmonares más importantes en los pacientes con DM en presencia de anticuerpos anti-MDA5, no solo por ser la más prevalente, sino también por su alta carga de morbilidad, llegando a ser incluso la causa de muerte en aquellos pacientes donde se comporta de una forma rápidamente progresiva. Pero no es solo esta condición la que afecta el pulmón en estos sujetos; también se han empezado a documentar otras manifestaciones menos frecuentes, como la neumonía aspirativa secundaria a debilidad muscular respiratoria, el daño alveolar difuso y la bronquiolitis obliterante3. Con mucha menos frecuencia se han descrito también otras manifestaciones, como enfisema subcutáneo, neumotórax y neumomediastino espontáneo (NE), que, aunque son poco prevalentes, deben reconocerse y diagnosticarse de forma oportuna pues acarrean una alta carga de morbimortalidad en los pacientes que las presentan, no solo por la propia condición per se, sino también al ser marcadores de rápida progresión de la EPI4,5. A continuación se presentan 2 casos de NE en pacientes con anti-MDA5.

El NE se ha descrito como una manifestación poco frecuente en diferentes enfermedades y trastornos autoinmunes tales como esclerosis sistémica, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico. Esta asociación se ha reportado con mayor frecuencia en DM, con una incidencia que oscila entre 2,2 y 8,6% solo para esta entidad, sin reportar datos para otras enfermedades autoinmunes6,7. Sin embargo, no son datos muy consistentes, pues la mayor parte de la información que se encuentra en la literatura son reportes y series de casos. Incluso algunos autores, como Civit y Porcel8, indican que, para 2020, se habían descrito menos de 100 casos. A pesar de su baja prevalencia, las recientes guías Chest de enfermedad pulmonar asociada a miositis resaltan la importancia de este hallazgo radiológico por su asociación con peores desenlaces7.

A pesar de que el NE como complicación de la DM se describe desde 19869, aún se desconocen los mecanismos fisiopatológicos a través de los cuales se produce dicha condición, planteándose principalmente un fenómeno vasculopático sobre el epitelio respiratorio que incide en rotura alveolar y/o formación de quistes subpleurales, con la consecuente formación de este10. Aunque se han reportado una gran cantidad de casos con EPI concomitante, no es excluyente que se presente de manera aislada, tal y como se presentó en uno de nuestros casos, donde había ausencia de EPI, misma circunstancia que se ha reportado también en otros casos similares, lo cual evidencia que hay un proceso fisiopatológico subyacente distinto al que produce EPI, y que esta última no es requisito para la aparición de NE3,11,12.

Los factores de riesgo descritos previos al uso rutinario de los anticuerpos específicos para miositis eran la historia de EPI, el comportamiento amiopático de la enfermedad y vasculopatía cutánea10,13, que, en última instancia, son las manifestaciones más características de una DM asociada a anti-MDA5, y que en los reportes más recientes ha sido el anticuerpo con el que más casos se ha asociado el desarrollo de NE, probablemente explicado por fenómeno vasculopático no solo cutáneo, sino también pulmonar, describiéndose una prevalencia entre 80-90% en diferentes series, mientras que el 10-20% restante se ha descrito principalmente en síndrome antisintetasa. Dichas series demuestran 3 características comunes en el desarrollo de dicha condición: fenotipo amiopático, EPI y la presencia de anticuerpos anti-MDA5, características que, además, tenían los pacientes de nuestros casos8,14–16.

Hay 2 aspectos importantes a considerar con respecto al NE: lo primero es que se puede presentar antes de las manifestaciones clásicas de una DM o hacerlo durante el transcurso de la enfermedad3; lo segundo es que hay un impacto bastante significativo en cuanto al pronóstico, como se mencionó anteriormente; no obstante, hay posturas divergentes en cuanto a la atribución pronóstico de esta entidad: por ejemplo, Li et al.17 describen supervivencias del 75,4% a una semana, 46,2% a 3 meses y 41,9% a un año, sin que se atribuyan directamente los casos letales al desarrollo del NE, sino a la concomitancia de manifestaciones graves de la miopatía inflamatoria per se (pulmonares, musculares y cutáneas), que además conllevan un mayor uso de inmunosupresores, lo que predispone a un mayor riesgo de infecciones graves. Para resaltar la idea anterior, Abe et al., en su cohorte retrospectiva, compararon pacientes con DM con y sin neumomediastino, encontrando que la mortalidad a un año desde el inicio de terapias inmunosupresoras u optimización de estas fue del 7,3% en quienes no tenían neumomediastino en comparación con un 34,8% de quienes sí lo tenían; sin embargo, lo más interesante es que, adicionalmente, los individuos con neumomediastino eran positivos para anti-MDA5 y antiaminoacil-ARNt-sintetasa (65,2 y 26,1%, respectivamente). Al intentar determinar los factores asociados a mortalidad, no se condicionó a la presencia de uno u otro anticuerpo, sino al desarrollo de EPI rápidamente progresiva luego de llevar a cabo los modelos de regresión logística14. Lo anterior es acorde a nuestro caso, donde uno de los pacientes falleció a causa de EPI rápidamente progresiva.

No está claro en la literatura cuál es la mejor estrategia terapéutica y no hay recomendaciones en las guías para el tratamiento de los pacientes con NE por DM. Se ha descrito el uso de diferentes inmunosupresores, tales como glucocorticoides, ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato, inmunoglobulina e, incluso, rituximab; no obstante, se obtienen resultados muy divergentes, desde casos con resolución completa a otros con desenlaces letales5,7,18–21. Es lógico pensar, como se mencionó anteriormente, que el pronóstico es dependiente más del desarrollo de EPI que del NE per se, solo requiriendo observación hasta la resolución y teniendo siempre presente que esta manifestación puede ser el heraldo de compromiso orgánico más grave a corto plazo, producto de la actividad de la enfermedad8,11,14–16.

Los pacientes con anticuerpos anti-MDA5 se caracterizan por poco o nulo compromiso muscular, pero por un gran compromiso pulmonar, principalmente asociado a EPI, que en ocasiones puede ser tan grave que los puede llevar incluso a la muerte.

No es la EPI la única manifestación pulmonar en estos pacientes; estos 2 casos llamaron la atención por el desarrollo de NE, una manifestación que, aunque atípica, puede ser un marcador de gravedad que se asocia con peores desenlaces. Es por esto por lo que los clínicos deben estar más alerta y hacer una búsqueda más exhaustiva de las diferentes complicaciones pulmonares descritas en los pacientes con DM.

Se contó con consentimiento verbal y escrito por parte de los pacientes, además de la aprobación por parte del comité de investigación y ética de la institución.

Los autores declaran que el trabajo no recibió financiación de fuentes públicas, comerciales o entidades sin ánimo de lucro.

Los autores declaran que no existe ningún potencial conflicto de interés.