La Organización Mundial de la Salud considera que la inactividad física es un factor de riesgo de mortalidad, por lo que recomienda un papel activo de los profesionales sanitarios en la promoción de la práctica de ejercicio1.

En las espondiloartritis (EspA) se ha indicado que el ejercicio, además de mejorar los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida, también podría prevenir el desarrollo de deformidades. La importancia del ejercicio en estos procesos ha favorecido la inclusión de recomendaciones específicas sobre la realización de actividad física en distintos consensos para el manejo de EspA realizados por organismos internacionales2–6.

La respuesta al ejercicio está determinada por distintos componentes (frecuencia, intensidad, y duración) y también depende de la adherencia, o cumplimiento, del paciente al programa prescrito7–12. Los resultados de una revisión Cochrane demuestran que los programas de ejercicio en espondilitis anquilosante (EA) no cumplen las recomendaciones actuales, la medición de la eficacia no es adecuada y en pocos casos se evalúa la adherencia13. Aunque el cumplimiento varía en función de la definición y de los métodos de medición utilizados, algunos estudios lo sitúan en torno al 50% en la EA14.

La mala adherencia al ejercicio es de naturaleza multidimensional. Además de las bajas expectativas, la escasa motivación, o las dificultades de comprensión, otros posibles factores son el dolor y la falta de tiempo de los pacientes, aspectos a tener en cuenta en la prescripción de cualquier programa15,16. Del mismo modo, el cumplimiento del paciente también puede verse afectado por las dificultades de los propios fisioterapeutas de alcanzar un acuerdo entre los estándares asistenciales aceptados y lo que, a juicio de cada profesional, integra la mejor práctica clínica, constituyendo la libertad del profesional y la necesidad de individualizar el tratamiento físico los principales problemas de esta falta de acuerdo17.

Al contrario que en la prevención de enfermedades en sujetos jóvenes sanos, el rango terapéutico de la actividad física para pacientes con enfermedades crónicas puede ser limitado. A la hora de prescribir ejercicio, los médicos deben conocer los mecanismos fisiológicos y los principios sobre los que el ejercicio puede actuar en el organismo, además de las barreras que tienen los propios pacientes para su ejecución. Por otra parte, la adecuación del programa físico también debe basarse en la situación física del paciente y en el establecimiento, junto con este, del programa de objetivos a conseguir. A pesar de la evidencia disponible5,10,12,18, los reumatólogos no están formados en técnicas de la actividad física y deporte19,20. Su recomendación al paciente sobre la necesidad del ejercicio suele ser general, sin una prescripción basada en pautas claras, sino en la propia experiencia. Por consiguiente, es importante describir y analizar la opinión de los reumatólogos sobre el ejercicio en general y sobre los programas específicos para EspA para poder mejorar la prescripción de programas individualizados y fomentar su adherencia.

El objetivo de este trabajo es conocer las opiniones, concepciones y asunciones de reumatólogos españoles, expertos en EspA, sobre el papel del ejercicio en este tipo de enfermedades y en otras enfermedades reumáticas. Los resultados de este estudio permitirán definir criterios para la prescripción de programas adecuados de ejercicio en pacientes con EspA y desarrollar estrategias de prescripción eficaces.

La encuesta fue cumplimentada por un total de 44 reumatólogos (tabla 1), con un ligero predominio femenino (51%), edad media de 47±6 años, media de 20 años de ejercicio profesional y con un número promedio de 20 pacientes nuevos y 54 revisiones por semana. La mayoría de los encuestados son médicos adjuntos (77%), con buena experiencia personal con el ejercicio físico (78%) y realizan ejercicio aeróbico (27%) o de fortalecimiento (56%), durante más de 3 h por semana. Consultar el anexo 2 (disponible en la web) para ver los resultados en detalle.

Práctica clínica habitual en relación con el ejercicio

A pesar de que según los reumatólogos entrevistados más del 86% de sus pacientes necesitan realizar ejercicio físico (fig. 1), su prescripción es moderada, con porcentajes de derivación del 23% para rehabilitación y del 17% para fisioterapia (fig. 2). Los reumatólogos refieren tener un buen acceso a los rehabilitadores (7/10), moderada a los fisioterapeutas (4/10) y prácticamente nula a otros especialistas de la actividad física y el deporte (1/10) (fig. 3).

Figura 1.

Recomendaciones de los reumatólogos sobre la práctica de ejercicio.

(0.11MB).

Figura 2.

Derivación de pacientes a especialistas en ejercicio.

(0.1MB).

Figura 3.

Grado de accesibilidad a distintos especialistas.

(0.08MB).

La mayoría considera que la derivación de un paciente al servicio de rehabilitación para demostración de cómo se realiza el ejercicio es el mejor formato para recomendar el ejercicio, más que los folletos, Internet, vídeos o la demostración por parte del reumatólogo.

Por otra parte, el 93% de los reumatólogos considera que puede recomendar programas de ejercicio a sus pacientes, aunque solo el 68% cree que posee cualificación para aconsejar ejercicios concretos y poco más del 60% dedica una parte específica de su consulta a aspectos relacionados con el ejercicio. Por último, el material educativo sobre actividad física disponible en la consulta consiste fundamentalmente en folletos informativos (90%), con menor presencia de páginas web (52%) y vídeos (23%).

En este estudio hemos analizado la opinión y actitudes sobre el ejercicio en pacientes con enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas de un grupo de reumatólogos españoles expertos en EspA.

En primer lugar, llama la atención que aunque según los encuestados un porcentaje muy alto de pacientes se beneficiaría del ejercicio, tal y como indica la literatura médica21,22, la derivación a especialistas en el ejercicio físico y deporte no es muy elevada. Esto puede deberse a distintos factores, como que se consideren suficientes las recomendaciones y explicaciones dadas en la consulta sobre el ejercicio, o la búsqueda de una mayor autonomía por parte del paciente, aunque no se pueden descartar otras posibilidades como que en algunos centros el acceso a rehabilitación esté condicionado por su lista de espera, o que no existan protocolos claros sobre qué pacientes y en qué momento se deben derivar a un especialista, o la falta de formación específica del reumatólogo en este sentido.

Con relación a los distintos formatos para recomendar la práctica de ejercicio (incluyendo folletos o vídeos), la mayoría se consideran relativamente útiles, aunque la demostración por parte de un rehabilitador es el que se cree más útil. Existe evidencia sobre la eficacia de diferentes métodos para recomendar el ejercicio, aunque su calidad es moderada23, habitualmente se sitúa solo a corto/medio plazo y no siempre refleja otros aspectos que pueden influir como el tiempo de consulta, el grado de uso de Internet, etc.

Todos los reumatólogos coinciden en que, dependiendo de la enfermedad de base, se deben recomendar unos ejercicios u otros, tal y como afirman distintas organizaciones4,24–26. En este bloque de preguntas llamó la atención la variabilidad existente al describir los efectos beneficiosos de los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento, a lo hay que añadir que un porcentaje elevado de respondedores no se consideraba competente para recomendar ejercicios específicos. Todo esto puede indicar la necesidad de mayor conocimiento de las bases y beneficios del ejercicio. Resultados similares se han publicado en nuestro ámbito27.

Por otro lado, en las enfermedades reumáticas existe una opinión mayoritaria sobre la necesidad de disminuir la intensidad del ejercicio en momentos de inflamación aguda sin tener que guardar reposo absoluto. Datos que son coincidentes con la evidencia publicada y las recomendaciones emitidas hasta la fecha en este sentido12,24.

En relación con los resultados específicos sobre las EspA, la mayoría de los encuestados destaca el papel beneficioso que puede tener el ejercicio en múltiples síntomas y signos de la enfermedad, como la movilidad vertebral y articular, fatiga, rigidez, el autocuidado o el sueño. De la misma manera, la mayoría de los encuestados no considera que el papel que pueda tener el ejercicio sobre la inflamación y el daño estructural en estos pacientes sea relevante. En una revisión sistemática de la literatura sobre el efecto de distintas modalidades de ejercicio en la EA, se señala que puede tener una eficacia de moderada a buena sobre distintos aspectos de la enfermedad, especialmente la movilidad y la función, pero también en la actividad medida por el BASDAI. Sin embargo, es importante subrayar que los estudios en los que se basan estas afirmaciones son de pequeño tamaño, y que la significación estadística de los resultados no siempre está presente, lo que limita la validez de las conclusiones12. Otra revisión sistemática reciente también pone de manifiesto que el ejercicio puede ser beneficioso sobre la inflamación en la EA, aunque también concluye que su efecto sobre otros tipos de EspA es desconocido hasta el momento28.

Siguiendo con la actividad de las EspA, no existe un acuerdo generalizado sobre si el ejercicio puede desencadenar un brote de la enfermedad, ⅔ de los encuestados considera que no. Los datos de la literatura no han podido demostrar, hasta la fecha, que exista una asociación entre el ejercicio y la aparición de brotes29,30. Del mismo modo, tampoco hay acuerdo sobre si el ejercicio puede o no retrasar el inicio de un tratamiento, una cuestión no resuelta todavía en la literatura. En lo que sí coincide la totalidad de los encuestados, es en la necesidad de recomendar el ejercicio a los pacientes con EspA independientemente de la evolución de la enfermedad. En relación con otras medidas no farmacológicas, el nivel de recomendación de la manipulación vertebral es muy bajo, coincidiendo con la mayoría de las guías y consensos actuales4,30. En un punto intermedio encontramos los medios físicos y la balneoterapia. Finalmente, en fases iniciales se recomiendan más los ejercicios aeróbicos, de fortalecimiento y de estiramiento, mientras que los dirigidos a mejorar la función respiratoria, la terapia ocupacional y los ejercicios posturales se reservan para pacientes con enfermedad más avanzada. El esquema seguido es muy similar a los propuestos en las guías nacionales.

Por otro lado, estos resultados deben interpretarse con cautela. Una de las principales limitaciones del presente estudio es que la encuesta se envió a un grupo reducido de reumatólogos pertenecientes a un grupo de trabajo sobre EspA. A pesar de que estos profesionales pueden ver todo tipo de pacientes reumáticos, su experiencia en EspA puede condicionar, al menos a priori, un mayor conocimiento del tema de estudio que la población general de reumatólogos de nuestro país. Por otra parte, el bajo porcentaje de participación por parte de los reumatólogos invitados podría tener algún efecto en los resultados. No obstante, no existieron diferencias por sexo ni CCAA entre los respondedores y no respondedores, sin que se disponga de otra información susceptible de comparación entre ambos grupos. Por último, la falta de información sobre recomendación de programas específicos de ejercicio o evaluación de su grado de cumplimiento podría contribuir a la aparente contradicción entre el elevado conocimiento de los efectos beneficiosos del ejercicio y la escasa derivación de pacientes a estos especialistas.

En resumen, aunque existe un acuerdo generalizado en los efectos beneficiosos del ejercicio en las enfermedades reumáticas incluyendo las EspA, es necesario un mayor conocimiento y protocolización de los mismos.

Los autores declaran no tener conflictos de interés con ninguno de los laboratorios que pudieran estar relacionados con el objeto de este manuscrito, tanto de forma directa como indirecta (agencias, sociedades científicas, o editoriales), ni mediante agencias institucionales (gubernamentales), fundaciones o entidades privadas.