La fibromialgia (FM) es una alteración caracterizada por la presencia de dolor crónico diseminado y con la palpación de localizaciones anatómicas definidas1. Incorporada en la décima revisión de la clasificación internacional de enfermedades de 1991 de la OMS como reumatismo no articular1,2, es la tercera enfermedad reumatológica más prevalente y una de las causas de dolor más frecuente, afectando un 2,4% de la población (1,5-3,2), con prevalencia máxima entre los 40 y los 49años (4,9%), y es 6-8 veces más frecuente en mujeres1,2. Ocupa el 10-20% de las consultas reumatológicas y el 5-8% de las de atención primaria1. Los síntomas básicos son el dolor crónico y la fatiga o cansancio extremos. Pueden existir muchos otros síntomas, como alteraciones del sueño, rigidez muscular, cefaleas, colon irritable, extremidades frías, intolerancia a fármacos y sustancias químicas, sequedad de mucosas, micción frecuente y/o dolorosa, parestesias, mareos y problemas de concentración y memoria, que cada vez tienen más peso para el diagnóstico de FM, como lo reflejan los nuevos criterios preliminares elaborados en 2010 por el American College of Rheumatology (ACR)3, modificados posteriormente en 20114. La FM es causa significativa de incapacidad para los pacientes y supone un elevado gasto económico, tanto directo en visitas médicas o fármacos como indirecto, en bajas laborales o incapacidades5-8. La principal alteración en la FM parece ser una sensibilización central del sistema de transmisión y elaboración del dolor de etiología desconocida. Entre los factores de riesgo conocidos para su desarrollo estarían el sexo (gran mayoría de mujeres), la agregación familiar (los familiares de primer grado tienen 8 veces más probabilidades de presentar FM que la población general) y la presencia previa de dolor regional crónico como cefalea, dolor lumbar, dolor miofascial o colon irritable, con los cuales además hay co-agregación familiar. Otros factores de riesgo podrían ser el estrés, la hepatitisC o antecedentes traumáticos físicos o psicológicos9-11. Los pacientes con FM suelen tener importante comorbilidad, y destaca la presencia de patología psiquiátrica o psicológica, con un debate abierto sobre si su presencia es equivalente a la que aparece en cualquier proceso con dolor crónico, o si la FM es una patología psiquiátrica12-14. En esta comorbilidad también podría influir la percepción de poco apoyo social general que tienen estos pacientes, siendo superior la percepción de apoyo familiar y de pareja15.

El objetivo de nuestro estudio fue caracterizar desde el punto de vista epidemiológico y clínico una serie de personas con FM de nuestra área de referencia, haciendo especial énfasis en las comorbilidades, los tratamientos y el impacto de la enfermedad.

Se trata de un estudio descriptivo transversal realizado en 3 centros de atención primaria (CAP) de Terrassa. La población estudiada incluye a todas las personas que han asistido a la visita de acogida del Programa multidisciplinar y grupal de Atención a la Fibromialgia (PAF) a lo largo de algo más de 2años (2011-2013). Todas han acudido previamente al servicio de Reumatología del Hospital Mútua de Terrassa, donde se confirma el diagnóstico de FM según criterios ACR de 1990. La asistencia es totalmente voluntaria, y se les solicita consentimiento oral para la explotación de sus datos, ofreciendo el tratamiento de los mismos de forma totalmente anónima y confidencial por parte de los investigadores del estudio. El cuaderno de recogida de datos (CRD) consta de: datos sociodemográficos (edad, sexo, estado civil, número de hijos, etnia, estudios, ocupación laboral actual, categoría profesional, minusvalía); datos sobre hábitos (tabaquismo, consumo de alcohol y práctica de ejercicio físico habitual); datos de la enfermedad (años desde el inicio del dolor y de la fatiga, años desde el diagnóstico, consumo de fármacos para la FM, terapias alternativas, tratamiento en el momento de la entrevista y antecedentes familiares de FM), y registro de comorbilidad (patología crónica física o psicológica). La información se obtiene mediante la entrevista con los participantes y la revisión de la historia clínica informatizada. Los cuestionarios cumplimentados fueron: Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), que mide el impacto de la enfermedad en las actividades habituales de las personas afectadas y puntúa entre 0 y 100, siendo mayor puntuación reflejo de mayor impacto16; APGAR familiar (Adaptación, Participación, Crecimiento, Afectos, Recursos), que valora la percepción de apoyo familiar, catalogando la familia como funcionalmente normal si la puntuación es igual o superior a 7, sobre 10 máximo17, y Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), que valora la posible coexistencia de patología psiquiátrica tipo ansiedad y/o depresión, siendo muy probable con puntuación superior a 10 y poco probable por debajo de 818. El CRD podía ser autocumplimentado, pero los pacientes contaban con el soporte constante de los organizadores del programa para solucionar dudas e incluso lo cumplimentaban conjuntamente si el nivel de estudios era muy bajo.

Se recogieron los datos de 235 personas afectadas de FM, de las que a 295 se ofreció la participación en el programa multidisciplinar (aceptaron la asistencia el 80%).

Los datos sociodemográficos y sobre hábitos de salud se muestran en la tabla 1. La media de edad fue de 54,64±9,08años, con un 97,8% de mujeres. El 48,1% tenían 2 hijos y el 18,7% tenían 3 o más. El 77,3% tenían pareja. La mayoría de nuestra población había completado estudios primarios (49,3%), y solo un 3,8% estudios universitarios. El 18,3% se hallaban laboralmente activos en el momento de la entrevista, la mayoría en trabajos no cualificados, mientras que casi un 40% estaban en situación de baja laboral o con una invalidez permanente. Un mínimo porcentaje había conseguido una minusvalía por otras causas. Teníamos un 21% de fumadores, un 8% que consumían alcohol diariamente y un 52% que aseguraron realizar ejercicio físico (no laboral) de forma habitual.

Los resultados de los datos relacionados con la enfermedad y sobre comorbilidad se reflejan en la tabla 2. La mayor parte de pacientes refería dolor (45,5%) y fatiga (42,5%) de más de 10años de evolución, pero el 20% de estos tenían el diagnóstico desde hacía 5años o menos. Solo un 2,9% de las personas no consumían ningún fármaco, y de hecho el tratamiento farmacológico era el único que realizaban el 59% de la muestra. La media de fármacos fue de 5,2. Un 3,8% estaban realizando alguna terapia alternativa en el momento de completar la recogida de datos, pero una proporción mucho mayor (53,2%) habían recurrido en algún momento a ellas. El 39,6% (93 personas) tenía un antecedente familiar de FM, siendo madre, hermana u otros en el 16,1, el 11,8 y el 15%, respectivamente, el familiar afectado, en los casos en que estaba recogido el dato. El 93,2% de las personas padecían una o más enfermedades asociadas.

En la tabla 3 se especifica el tipo de fármacos que los pacientes habían recibido para el tratamiento de la FM o síntomas relacionados con ella. Destaca el elevado consumo de ansiolíticos tipo benzodiazepínicos, que llega al 60%, al igual que el consumo de AINE, algo superior al 60%, y en cambio un bajo uso de tramadol (25%) dentro del plan terapéutico. Un 25% habían usado un opiáceo mayor. Los antidepresivos más prescritos eran los duales, en el 34,4% de los casos.

Los resultados de los cuestionarios FIQ, APGAR familiar y HADS se muestran en la tabla 4. Algo más del 60% de las personas que se entrevistaron sufrían un impacto moderado en sus actividades de la vida diaria (puntuación FIQ=50-75), con una media de 67,08 puntos. El 62,5% eran familias con funcionalidad normal según APGAR, con media de 7,18 puntos, pero detectamos un 6,8% de familias con disfunción grave. Respecto a la detección de patología psiquiátrica mediante la escala HADS, un 63,8% de las personas tenían ansiedad probable (más de 10 puntos en la escala HADS de ansiedad) y un 53,2%, depresión probable (más de 10 puntos en la escala HADS de depresión). La media de estos cuestionarios fue de 12,47 y 10,80 puntos, respectivamente.

La FM es una enfermedad prevalente y nuestro trabajo viene a corroborar muchos de los puntos que se han mostrado en estudios epidemiológicos en otros ámbitos, aunque la bibliografía en nuestro país es escasa y pocos trabajos recogen tantos datos como el nuestro. Se confirma la amplia prevalencia en mujeres, la comorbilidad con otras patologías crónicas, destacando los trastornos depresivos y/o ansiosos, el moderado-grave impacto de la enfermedad en las actividades cotidianas de las personas, el alto consumo de fármacos sin eficacia demostrada en el tratamiento y la sensación de apoyo familiar elevado. La prevalencia en mujeres fue similar a la de la mayoría de estudios revisados, superando el 97%19-21. La media de edad fue similar a la de Junyent et al.20 y Cerón et al.22 (57,4±10,7 y 54años, respectivamente), pero superior a la de las poblaciones de Gobbo et al.21, Salgueiro et al.23 y Docampo et al.19 (alrededor de los 49-50años). En la mayoría de trabajos destaca la baja proporción de personas con estudios universitarios (0,6% de Mas et al.)2 y predominio de personas con estudios primarios completos (Martín-Aragón et al.24 un 61%), como ocurre en nuestro caso. Algún autor en zonas concretas de nivel económico y cultural alto, como Docampo et al.19 o Mayorga et al.15, halla un porcentaje bastante superior de universitarios. En otros trabajos existen elevados porcentajes de población con niveles de estudios muy bajos, como Bosch et al.25, con un 52,3% de personas con estudios primarios incompletos o sin estudios. El dato sobre personas activas es muy variable en la bibliografía, desde muy elevados porcentajes de personas que no trabajaban (89% de Cerón et al.)22 a mayor proporción de población activa, como las muestras de Gobbo et al. (56%)21, Docampo et al. (80%)19 o Junyent et al. (39%)20. Estos últimos autores tenían en su muestra un 15% de personas en situación de incapacidad laboral por su enfermedad, y Ubago et al.26, un 31,4% en la misma situación, porcentaje similar al nuestro. El estudio EPISER sobre enfermedades reumáticas realizado en toda España ya demostraba que el 15% de las personas con FM estaban discapacitadas laboralmente de forma transitoria o permanente27. Las diferencias en edad, nivel de estudios y ocupación evidenciadas en la bibliografía se explican fácilmente por las diferencias en las poblaciones donde se realizan los estudios y en la selección de las muestras (población de referencia, atención primaria o consultas especializadas, población atendida o no, etc.). No existen datos en la bibliografía para comparar los hábitos tóxicos de nuestros pacientes con FM. Respecto a la realización de ejercicio físico de forma habitual, ampliamente recomendado en esta población, Bosch et al.25 refieren que el 46,2% de su muestra realizaban ejercicio físico, y un 51,5% en la de Ubago et al.26, datos aproximados a los nuestros (51,9%). El tiempo entre la aparición de síntomas y la realización del diagnóstico de FM es muy variable, desde los 4años de media de Junyent et al.20 hasta los más de 15años de Martín-Aragón et al.24. Respecto al consumo de fármacos —tratamiento mayoritario en estos pacientes como hemos referido en nuestros resultados—, observamos que la mayoría del consumo de antidepresivos (AD) se decanta a los duales (venlafaxina, duloxetina), que en los estudios más recientes han demostrado eficacia sobre el dolor. Rivera et al.28 parecen demostrar en su trabajo sobre estrategias de prescripción que la más efectiva sería la prescripción simultánea de un anticonvulsivante y un AD. Muchos estudios inciden en el elevado consumo de ansiolíticos, que se podría explicar por la elevada prevalencia de trastornos ansiosos asociados. Por citar alguno de estos estudios, Salgueiro et al.23 destacan que un 90% de su muestra siguen un tratamiento farmacológico, pero que tan solo el 40% de estos puntúan positivamente el mismo. Bosch et al.25 tienen también una gran mayoría de pacientes (92,3%) con fármacos, y el 28,3% toman más de 3. Por último, un 79,9% de la muestra de Ubago et al.26 tomaban fármacos, destacando el 100% que tomaban un AINE o paracetamol, y un 49,1 y un 24,6% con AD y ansiolíticos, respectivamente. Un porcentaje no despreciable de nuestra muestra había realizado una terapia alternativa en algún momento de su enfermedad, y lo hicieron un 6,2% de los pacientes de Ubago et al.26 y un 40% de la población de Salgueiro et al.23. La evidencia sobre la eficacia de estas terapias alternativas en la FM es de momento casi inexistente. Un aspecto relevante y del que existe más bibliografía es la comorbilidad en pacientes con FM, y especialmente la presencia de patología psiquiátrica-psicológica. En nuestro caso, un 6,8% no tenían ninguna enfermedad asociada, según su historial clínico y la entrevista. Junyent et al.20 destacan la asociación con otras enfermedades reumatológicas en un 56% de los casos, y Chamizo29 halla una posible relación entre FM e infección vírica crónica (VIH-VHC), así como un riesgo aumentado de cáncer y de muerte accidental por el dolor general crónico, mientras que Mayorga et al.15 encuentran elevada prevalencia de hipertensión arterial y de diabetes mellitus (64 y 43%, respectivamente) en su muestra. De nuevo en el estudio de Ubago et al.26 encontramos referencia a la posible asociación con enfermedades endocrinas (25,9%), cardiovasculares (18,8%), reumáticas (15,2%) y ginecológicas (15,2%). La asociación con trastornos depresivos y/o ansiosos en estos pacientes es un tema ampliamente debatido, y como comentábamos en la introducción, no existe un claro acuerdo sobre si la depresión aparece como consecuencia de la enfermedad crónica, o si la FM formaría parte de las enfermedades psiquiátricas. En todo caso, la prevalencia de estos trastornos en pacientes con FM es muy elevada en toda la bibliografía revisada, a pesar del uso de instrumentos diferentes para dicha valoración. El estudio de prevalencia de trastornos mentales en Europa de 2004 (ESEMeD/MHEDEA)30 refería mayor riesgo de depresión mayor a lo largo de la vida de pacientes con FM. En su revisión de estudios de 2010 Revuelta et al.13 hallaban también mayor frecuencia de trastornos adaptativos con humor depresivo, distimia y trastorno depresivo mayor en pacientes con FM, así como de trastornos neuróticos (sobre todo trastorno de ansiedad generalizado y fobias). Mayorga et al.15 tenían un 86% de pacientes con depresión y un 82% con ansiedad. Pareja et al.31 detectan con el mismo cuestionario usado en nuestro trabajo, el HADS, un 25,5 y un 44% de pacientes con depresión y ansiedad, respectivamente, como problema clínico probable. Nuestra muestra alcanzó cifras algo superiores. Ubago et al.26 tenían un 50,5% de su muestra con antecedente de enfermedad psiquiátrica, y un 36,4% la padecían en el momento de la entrevista. También Salgueiro et al.23 detectaban elevadas puntuaciones en depresión y ansiedad con el cuestionario de síntomas SCL90-R. Arnold et al.12, que compararon pacientes con FM y pacientes sin la enfermedad, también obtenían más riesgo de comorbilidad psiquiátrica en el primer grupo, desde depresión mayor (61,5%) hasta trastorno mayor del humor (74%), trastorno de pánico (28,2%) y trastorno de ansiedad (60,3%). El Inventario de Depresión de Beck (BDI) ha sido usado en varios estudios. Pérez et al.32 no hallan diferencias entre pacientes con FM, pacientes con dolor crónico de otra causa y pacientes sanos respecto a la presencia de depresión con BDI, pero sí en ansiedad con el Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA), a favor de las personas con FM. Por último, Cerón et al.22 comentan rasgos de personalidad en pacientes con FM, detectando como más frecuentes rasgo límite, rasgo obsesivo y rasgo histriónico. El impacto de la enfermedad en nuestra muestra se situó en la franja de impacto moderado (FIQ entre 50 y 75 puntos). Mayorga et al.15 tienen una puntuación media de FIQ inferior (52,5±10,36 puntos) y Gelman et al.33, algo superior (69,9±12,5 puntos). Por último, los datos respecto al apoyo social coinciden con la mayoría de bibliografía, aunque la medida del mismo es muy distinta en unos y otros. Nosotros no evaluamos específicamente el apoyo institucional o social en global, ya que con el APGAR reflejábamos únicamente que la mayoría de familias tenían un buen funcionamiento, y ello podría ser reflejo de buen soporte a la persona con la enfermedad por parte de la familia. Por ejemplo, Ubago et al.26 detectan buen soporte del entorno en el 71% de los casos y Mayorga et al. en el 50%. También Salgueiro et al.23 refieren una valoración positiva del 48,9% de los afectados respecto al apoyo de la pareja, pero el 49,3% puntúan negativamente el entorno social más próximo.

En conclusión, enfermedad mayoritariamente femenina, con media de edad joven, con alta comorbilidad, sobre todo patología psicológica-psiquiátrica, con elevado consumo de fármacos e importante impacto de la enfermedad en la vida cotidiana.

Las limitaciones del estudio son las propias de los estudios observacionales transversales, especialmente la incapacidad de obtener relaciones causa-efecto de algunos factores, aunque no era nuestro objetivo. Por otra parte, la muestra presenta un sesgo de selección claro, ya que son personas con FM que en algún momento han acudido al CAP, a las que se ha ofrecido participación en el programa multidisciplinar, lo cual depende del profesional que las visita, y además han llegado a la visita de acogida. De todos modos, creemos que la muestra es bastante representativa de nuestra población dada la elevada frecuentación de estos pacientes comentada en la bibliografía. Lógicamente, los datos no son exactamente extrapolables a otras poblaciones, dado que es un área muy concreta de la comarca del Vallès Occidental, en Barcelona, pero aunque existe gran variabilidad de resultados en la bibliografía, varios de los que se han realizado en el ámbito de atención primaria reflejan similares tendencias en muchas de las variables recopiladas.

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.