La COVID-19 cursa con manifestaciones mayormente respiratorias. Las complicaciones descritas asociadas son el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), la enfermedad tromboembólica, la respuesta inflamatoria excesiva y las complicaciones cardíacas1, que pueden presentarse sin síntomas respiratorios2,3. Entre las complicaciones cardíacas se incluyen el daño miocárdico, las arritmias, la miocarditis aguda y la disfunción ventricular4; en cambio, la pericarditis aguda es menos frecuente5,6, y no hemos hallado en la literatura casos de pericarditis recidivante asociada con COVID-19. Presentamos un caso de pericarditis efusivo-constrictiva recidivante tras COVID-19, refractaria a tratamiento médico y que requirió pericardiectomía.

Varón de 45 años con artritis reumatoide (AR) de más de 15 años de evolución, en tratamiento con fármaco modificador de enfermedad (FAME) en combinación con terapia biológica desde el año 2013 (los últimos fármacos recibidos fueron la leflunomida y el certolizumab, con buen control clínico de la enfermedad). Previamente había recibido tratamiento con etanercept y adalimumab (se interrumpen por ineficacia secundaria). En marzo de 2020 ingresa por un cuadro de neumonía y pleuropericarditis COVID-19 (esta última confirmada con transcripción reversa de la reacción en cadena de la polimerasa [RT-PCR]) consistente en malestar general, febrícula, tos seca, epigastralgia, vómitos, dolor torácico y disnea.

Durante el ingreso se interrumpe su tratamiento habitual y mejora con el tratamiento instaurado según el protocolo COVID-19 (hidroxicloroquina 400mg/24h, Kaletra®/12horas y azitromicina 500mg/24h por 5 días ambos), precisando, a pesar de ello, de una pericardiocentesis. Al alta se mantiene con hidroxicloroquina 400mg y prednisona 15mg. Sin embargo, el paciente presenta nuevos episodios de derrame pericárdico con ingreso hospitalario en tres ocasiones (junio de 2020, agosto de 2020 y octubre de 2020), sin acompañarse de artritis ni de otra sintomatología. En el episodio de junio de 2020, el derrame pericárdico es grave, lo que condiciona un taponamiento cardíaco requiriendo una pericardiocentesis. Por ello, al alta se añade al tratamiento basal baricitinib 4mg/día y colchicina 1mg/día. Cuando el paciente presenta una nueva recidiva (en agosto de 2020), se sustituye baricitinib por anakinra sc 100mg/día. En ambas recidivas se obtiene un líquido pericárdico estéril de predominio linfocitario, adenosina desaminasa (ADA), glucosa y proteínas bajas, RT-PCR de SARS-CoV-2, ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA), reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y cultivos de micobacterias (Lowenstein Jensen y Bactec MGIT 960®) negativos, con citologías sin celularidad tumoral.

En octubre de 2020 presenta la última recidiva e ingresa nuevamente con derrame pericárdico grave y signos de taponamiento cardíaco en ecocardiograma transtorácico (ETT), por lo que se decidió actitud quirúrgica con pericardiectomía tras el fracaso del tratamiento médico con antiinflamatorios (AINE, prednisona y colchicina) e inmunomoduladores (baricitinib y anakinra).

Se remiten las muestras de líquido pericárdico y fragmentos de pericardio a análisis clínicos, a microbiología y a anatomía patológica. El análisis bioquímico mostró nuevamente un derrame serohemático estéril de predominio linfocitario, ADA, glucosa y proteínas bajas; se realizó citología, Gram, cultivos bacteriológicos (aerobio, anaerobio, de Nocardia spp. y de micobacterias), PCR de micobacterias (GenXpert®) y RT-PCR de SARS-CoV-2, que fueron negativas. En la anatomía patológica de la biopsia del pericardio se objetivó fibrosis crónica, negativa para tinción rojo congo (para descartar amiloidosis). Además, se descartaron causas infecciosas activas o pasadas mediante IGRA TBC y serologías de microorganismos causantes de miopericarditis (incluyendo hepatitis, VIH, citomegalovirus, sarampión, varicela, parotiditis, parvovirus, adenovirus, rubéola, Borrelia spp, Rickettsia, Mycoplasma, Salmonella, Chlamydia y Treponema). Previo a la intervención, los anticuerpos antinucleares (ANA) fueron positivos (1/160, 1/320) sin especificidad y con complemento normal, en la historia eran negativos. También se solicita IL-6 de 3,64 pg/mL [0,0–6,4]. La VSG, PCR y la procalcitonina en las diferentes analíticas estuvieron en valores dentro de la normalidad. Por último, se descartó razonablemente un proceso hematológico o neoplásico subyacente mediante TC-TAP, proteinograma en suero y cadenas ligeras en orina.

Pensamos que la desregulación inmune desencadenada tras infección por SARS-CoV-2 en paciente con artritis reumatoide pudo haber predispuesto al desarrollo de la pericarditis efusivo-constrictiva. En la literatura se han descrito casos de pericarditis COVID-19 aguda tratadas con antiinflamatorios (AINE, corticoides y colchicina)2,3,5,7, anakinra8,9 y pericardiocentesis10,11; pero no hemos encontrado casos publicados que hayan fracasado a los diferentes tratamientos. De manera posterior, el paciente presentó un brote de poliartritis y en la actualidad se decidió mantener tratamiento con baricitinib.

Este caso destaca la necesidad de mantener una alta sospecha de complicaciones cardíacas en pacientes con disnea progresiva que cambia con la postura y antecedentes de infección por COVID-19. Necesitamos mayor experiencia y estudios para lograr una mayor comprensión a nivel clínico y molecular de la infección COVID-19 en pacientes con enfermedades reumatológicas.

Se trata de un caso clínico y al paciente se le solicitó consentimiento verbal y se recogió en la historia clínica electrónica la aceptación por parte del paciente. No se ha realizado nada fuera de práctica clínica habitual.

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.