El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica, autoinmunitaria, causada por el depósito de autoanticuerpos e inmunocomplejos en los tejidos, que lleva al desarrollo de un proceso inflamatorio con lesión de los órganos afectados. Es una enfermedad caracterizada por complejas alteraciones y desequilibrios en el sistema inmunitario1,2.

Hasta los años cincuenta, la enfermedad era de curso fatal, pero en las últimas décadas su pronóstico ha mejorado de forma significativa, con tasas de supervivencia superiores del 90, el 85 y el 70% a los 5, 10 y 20 años, respectivamente3–5, sin embargo, esto ha comportado la aparición de nuevas complicaciones que inciden en la morbimortalidad de los pacientes con LES, entre ellas se encuentra la enfermedad vascular aterosclerótica6,7. Urowitz et al8, en 1976, describieron infartos cardíacos prematuros en este tipo de pacientes. Un hallazgo que se confirmó en estudios subsecuentes9,10.

Los eventos clínicos vinculados a la enfermedad aterosclerótica son sólo una parte del problema y se considera que el fenómeno latente subclínico es mucho más prevalente. La utilización de estudios no invasivos, como el ultrasonido de carótida, ha permitido demostrar la presencia de aterosclerosis, evidenciando un incremento del grosor del complejo íntima-media, y placas en pacientes con LES en un porcentaje mayor que en personas sanas, que oscila entre el 17 y el 65% de los pacientes estudiados11–15.

La hipótesis de que la aterosclerosis es más frecuente en pacientes con LES se puede entender fácilmente si tenemos en cuenta que factores de riesgo convencionales, como la hipertensión arterial, la dislipemia y la diabetes, pueden estar exacerbados o causados por el tratamiento con corticosteroides que reciben habitualmente estos pacientes16–18; sin embargo, los factores de riesgo tradicionales no son suficientes para explicar la elevada prevalencia de infarto agudo de miocardio y evento vasculocerebral en estos pacientes7–11,19. Lo que indica que el LES per se puede ser un factor de riesgo para aterosclerosis.

Recientemente, la identificación de factores inflamatorios/inmunológicos en pacientes con aterosclerosis acelerada sugiere un mecanismo patogénico común en LES y aterosclerosis20–22.

El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de aterosclerosis en nuestros pacientes con LES y analizar la influencia en ésta de diversos factores, tanto los clásicos como algunos dependientes de la enfermedad.

De un total de 206 pacientes con LES atendidos entre enero y junio de 2006 en área de consulta externa del Servicio de Reumatología del Hospital Hermanos Ameijeiras en Ciudad de La Habana, Cuba, se incluyó de forma consecutiva a 51 de estos enfermos en el estudio. Todos los pacientes cumplían con al menos 4 de los criterios de clasificación para LES del American College of Rheumatology23. Se excluyó a los pacientes menores de 18 años, a las embarazadas y a los pacientes con deterioro importante de la función renal (valor de creatinina superior a 300mmol/l o un aclaramiento de creatinina inferior a 30ml/min). Se excluyeron los pacientes con deterioro renal porque se consideró que estos pacientes presentaban trastornos metabólicos asociados al deterioro de la función renal que podían influir significativamente en la génesis de ateromatosis con independencia de la presencia o no de LES. De los pacientes incluidos, 7 habían tenido algún episodio clínico asociado a su ateromatosis vascular; uno, un accidente vascular encefálico trombótico; 2, infarto del miocardio, y 4, angina de pecho.

Los pacientes incluidos fueron apareados cada uno con un control sano de iguales color de piel, sexo y edad (con un intervalo máximo de 5 años). Ninguno de los controles incluidos padecía ninguna enfermedad reumática inflamatoria u otra enfermedad que requiriera el uso permanente o transitorio de glucocorticoides.

Los pacientes y controles que participaron en el estudio completaron el mismo protocolo de investigación, que incluía la recogida de las siguientes variables: edad, color de piel, sexo, índice de masa corporal (se consideró sobrepeso valores superiores de 25), hipertensión arterial (diagnosticada por historia clínica y/o detección de cifras de presión arterial superiores a 140/90, diabetes mellitus (diagnosticada por historia clínica y/o cifras superiores a 6,3mmol en ayunas), hábito tabáquico (se consideró no fumador a la persona que nunca lo había hecho y a los que fumaron menos de un año y llevaban más de 6 meses sin fumar), antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (infarto del miocardio antes de los 65 años en el padre o de los 55 años en la madre), presencia de hipercolesterolemia (datos en historia clínica y/o concentraciones en sangre (> 6,7mmol/l) e hipertrigliceridemia (datos en historia clínica y/o niveles en sangre > 1,88mmol en varones y 1,60mmol/l en mujeres).

En los pacientes con LES se consideraron además variables dependientes de la enfermedad como: tiempo de evolución, patrón clínico de la enfermedad, considerando enfermedad con afectación de órganos o sistemas vitales a los que hubiesen tenido afección renal (nefritis lúpica proliferativa), cardiopulmonar (derrames pleurales o pericárdicos severos, neumonitis o miocarditis), hematológica (anemia hemolítica y trombopenia severa < 50.000/ml) o neurológica (psicosis, convulsiones, mielitis transversa), el resto se consideró afección no vital. Asimismo, se determinó el índice de lesión sistémica del LES mediante el SLICC/ACR, considerando presencia de lesión la detección de al menos un punto en este índice. Finalmente se recogieron las dosis acumuladas y el tiempo de uso de glucocorticoides, ciclofosfamida, azatioprina y antimaláricos.

El protocolo de esta investigación fue aprobado por la Comisión Científica del Hospital Hermanos Ameijeiras, centro del Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba, y los participantes dieron por escrito su conformidad.

El estudio ultrasonográfico se llevó a cabo en el servicio de radiología de la institución. Para ello se utilizó un ultrasonido Doppler carotídeo en modo B, con un transductor de 7,5MHz. Todas las mediciones fueron realizadas por el mismo investigador, quien desconocía el diagnóstico de los pacientes. Las mediciones se realizaron en posición supina con la evaluación de las carótidas comunes en tres sitios diferentes: primero en el bulbo; segundo, 1cm en sentido descendente, y tercero, entre estas dos mediciones anteriores. Se consideró como variable final el valor mayor de las 3 mediciones.

De acuerdo con datos previamente publicados, el complejo íntima-media se consideró patológico cuando era mayor de 1mm, y se determinó la presencia de placa cuando la medición del complejo era > 1,3mm11–14.

El principal resultado del trabajo radica en la demostración de que la aterosclerosis es claramente más frecuente en los pacientes con LES que en personas sin la enfermedad de igual edad y sexo (57 frente a 24%; p = 0,001). Además, la presencia de aterosclerosis en estos pacientes con LES no parece asociarse a los factores clásicos de riesgo cardiovascular. En este sentido, el comportamiento de nuestros pacientes es similar al de los de otras áreas del mundo, aunque diferente en el valor de la prevalencia11–13.

La presencia de aterosclerosis en pacientes con LES valorada por ultrasonografía varía en los diferentes estudios entre un 17 y un 65% dependiendo especialmente de la presencia de eventos cardiovasculares clínicos previos, la edad, y la técnica ecográfica utilizada11–14. Así, en nuestro estudio hemos utilizado para definir aterosclerosis los criterios clásicos previamente publicados11–14. La prevalencia de aterosclerosis (54%) que hemos encontrado se halla entre las más altas reportadas, sin embargo en un estudio realizado en Brasil24 con una población sensiblemente más joven a la nuestra (media de edad: 34 años), pero con similares factores genéticos y de exposición a tóxicos, la prevalencia reportada del 50% resultó similar a la nuestra.

En nuestro estudio la hipertrigliceridemia fue el único factor de riesgo clásico que evidenció diferencias significativas al comparar a pacientes con controles, dato ya previamente reportado por otros autores11,25,26.

Este resultado, junto a la observación de que el diagnóstico de LES en sí mismo se asocia de forma independiente a la presencia de aterosclerosis, refuerza la hipótesis de que en los pacientes con LES posiblemente factores de riesgo diferentes de los clásicos influyen en la aparición de aterosclerosis.

En este sentido, la reciente identificación de mecanismos que son comunes a las enfermedades inflamatorias y cardiovasculares constituyen áreas de gran interés en la investigación por las posibles implicaciones terapéuticas que pudieran tener los avances en el conocimiento de estos aspectos27,28. En nuestro estudio los factores que se asociaron de forma independiente con la presencia de aterosclerosis en los pacientes con LES fueron: la edad y el daño sistémico valorado por el índice de SLICC/ACR.

La edad es un factor de riesgo clásico de enfermedad vascular aterosclerótica que se ha encontrado asociado a ella en varios estudios de pacientes con LES12,24,27,29,30.

Por otra parte, la presencia de daño sistémico, que se considera un indicador de enfermedad severa, y de proceso irreversible; también ha sido reportado previamente por otros grupos de trabajo12,27,31,32.

En cambio, ni la afección de órganos vitales ni las dosis acumuladas de glucocorticoides se mostraron como variables independientes asociadas a la presencia de aterosclerosis en nuestros pacientes con LES. La menor prevalencia de aterosclerosis en pacientes con órganos vitales afectados coincide con un estudio previo que sugiere que pudieran existir dos patrones de enfermos con LES, uno crónico, con enfermedad menos agresiva que potencia la aterosclerosis por un continuo bajo grado de inflamación persistente, y otro patrón de enfermedad autoinmunitaria más agresiva en la que la aterosclerosis es menos evidente debido al tratamiento agresivo con esteroides e inmunosupresores27. Por otra parte, la influencia aterogénica del tratamiento con esteroides se ha vinculado, sobre todo, a las alteraciones que causan en los perfiles lipídicos, en el incremento de la presión arterial y en su asociación con hiperglucemia. Sin embargo, los recientes hallazgos de ausencia de asociación entre el uso de esteroides y la presencia de aterosclerosis en pacientes con LES sugiere que mecanismos inflamatorios asociados a lesión endotelial pudieran estar involucrados en la génesis de la aterosclerosis. En este sentido se ha llegado a sugerir que el tratamiento con esteroides podría prevenir su desarrollo en estos pacientes con procesos inflamatorios crónicos como son los enfermos con LES. Dos estudios publicados recientemente con altas tasas de aterosclerosis en pacientes con LES que no se asocian a las dosis acumuladas de corticosteroides27,28, incluso uno de ellos mostrando tasas más bajas de aterosclerosis en los pacientes con dosis medias más altas de esteroides e inmunosupresores, apoyarían estas hipótesis inflamatorias en la génesis de la aterosclerosis27.

Dentro de las limitaciones de nuestro trabajo, cabe destacar la no evaluación por problemas técnicos de la influencia de la actividad inflamatoria por ella misma (mediadores de inflamación y/o índice global de actividad del LES) con la presencia de aterosclerosis.

En conclusión, la prevalencia de enfermedad vascular aterosclerótica es elevada en nuestros enfermos con LES y parece asociarse más a factores relacionados con el propio LES que a los factores clásicamente implicados en la aterosclerosis. En este sentido es necesario diseñar estudios en pacientes con LES que evalúen la influencia de la actividad inflamatoria y las repercusiones que sobre ella puedan tener los tratamientos antiinflamatorios para disminuir la aterosclerosis.