Los fármacos biológicos dirigidos contra el factor de necrosis tumoral α (TNFα) son ampliamente utilizados en la actualidad en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) y otras enfermedades inflamatorias inmunomediadas, habiendo demostrado ser muy eficaces y tener buen perfil de seguridad1, pero también se asocian con eventos adversos (EA) cutáneos, incluyendo la psoriasis y las lesiones psoariasiformes2. Presentamos un paciente diagnosticado de AR que desarrolló pustulosis palmoplantar (PPP) durante el tratamiento con certolizumab pegol (CZP) y revisamos los casos publicados de psoriasis inducida por este fármaco.

Un varón de 57 años con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión arterial fue diagnosticado a los 50 años de AR en función de su poliartritis en las articulaciones pequeñas de las manos, aumento de reactantes de fase aguda y positividad para factor reumatoide y anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado. Fue tratado inicialmente con metotrexato (dosis máxima 20mg/semana, vía subcutánea), con mejoría clínica y buena tolerancia, pero tras 5 años presentó empeoramiento progresivo de la clínica inflamatoria en manos y elevación persistente de reactantes de fase aguda (actividad de la enfermedad medida por DAS28: 5). Debido a esto se decidió añadir CZP (200mg cada 2 semanas, vía subcutánea), lográndose buena respuesta articular y analítica dentro de los 2 primeros meses. Tras 3 meses de tratamiento anti-TNFα acudió a urgencias por presentar de forma brusca un brote de lesiones pustulosas milimétricas, confluyentes e indoloras en ambas palmas y plantas (fig. 1), sin signos de infección ni lesiones en otras localizaciones. La biopsia de una lesión palmar fue compatible histopatológicamente con PPP. Se retiró CZP, pero se mantuvo metotrexato, iniciándose corticoterapia tópica con betametasona en crema, que se cambió luego a clobetasol crema con vendajes oclusivos y sesiones de láser, con desaparición completa de las lesiones tras 4 meses de suspensión del anti-TNFα. El paciente se ha mantenido en remisión tras un período de observación de 6 meses, continuando solo con metotrexato 25mg/semana vía subcutánea, sin necesidad de reiniciar el tratamiento biológico.

Figura 1.

Apariencia de las lesiones pustulosas, localizadas predominantemente en las eminencias tenares de ambas palmas (A) y en la zona medial de las plantas del pie derecho (B) y del izquierdo (C), que muestran tendencia a confluir y dejan amplias zonas de descamación y eritema en las manos.

(0.25MB).

La aparición de novo o empeoramiento de la psoriasis preexistente es un EA asociado con todos los fármacos anti-TNFα, que puede ocurrir en cualquier momento (desde días hasta años tras del inicio del tratamiento), sin predilección respecto a sexo y edad2,3. Se ha descrito en casi todas las enfermedades tratadas con anti-TNFα, aunque hasta un 75% de casos corresponden a enfermedad inflamatoria reumatológica2. Un metaanálisis reciente que incluyó 216 casos de psoriasis de novo inducida por anti-TNFα encontró una frecuencia por fármaco: infliximab 62%, adalimumab 21,8%, etanercept 14,4%, CZP 1% y golimumab 0,5%3. Esto más que reflejar una diferencia entre ellos puede ser debido a un mayor número de pacientes-años de exposición de los primeros anti-TNFα aprobados respecto a CZP y golimumab, considerándose actualmente un efecto de clase de estos fármacos2,3.

En la revisión de la literatura (PubMed) encontramos 9 casos de psoriasis inducida por CZP, 2 en AR y 7 en enfermedad de Crohn (tabla 1). Los casos ocurridos en AR correspondieron a PPP; en el primero de ellos fue un EA recurrente (primer evento tras etanercept)4, mientras en el segundo apareció de novo y progresó a psoriasis pustulosa generalizada (PPG)5. En ambos se retiró CZP y tras tratamiento dermatológico presentaron buena evolución clínica de las lesiones. Todos los casos ocurridos en enfermedad de Crohn fueron de novo (3 con CZP como primer anti-TNFα y 3 como segundo) y los tipos de psoriasis que presentaron fueron: psoriasis en placas (3)6, psoriasis guttata (1)7, PPP+psoriasis en placas (1)8, PPP+psoriasis guttata (1)9 y no especificada (1)10. En 5 casos se suspendió CZP, 4 tuvieron buena respuesta con corticoterapia tópica y en 2 casos se requirió adicionalmente fotoquimioterapia y acitetrina.

En la literatura los tipos de psoriasis inducida por anti-TNFα más descritos son: en placas 44,8%, PPP 36,3%, PPG 10,9% y guttata 8%3. La elevada frecuencia con que ocurre la PPP en pacientes tratados con anti-TNFα respecto a la población general (prevalencia 0,12%) sugiere que se trata de un EA específico de estos fármacos. Aunque no siempre es indispensable la retirada del tratamiento, las formas graves como PPP y PPG pueden responder mejor si se discontinúa el anti-TNFα6.

En conclusión, CZP puede asociarse con el desarrollo de psoriasis inducida, al igual que otros fármacos anti-TNFα, independientemente de la indicación, siendo la PPP una de sus formas de presentación más frecuentes.