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Disponible online el 15 de Febrero de 2022
Recomendaciones de expertos para el uso de apremilast en artritis psoriásica
Expert recommendations for the use of apremilast in psoriatic arthritis
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Juan Carlos Torre Alonsoa,
Autor para correspondencia
jctorre@telecable.es

Autor para correspondencia.
, Raquel Almodóvar Gonzálezb, Carlos Montilla Moralesc, Jesús Sanz Sanzd, Federico Díaz Gonzáleze,f, Eva Pascual Alfonsog, Jordi Gratacósh
a Departamento de Medicina, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
b Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
c Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
d Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
e Hospital Universitario de Canarias, San Cristóbal de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España
f Departamento de Medicina, Dermatología y Psiquiatría, Universidad de La Laguna, San Cristóbal de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España
g Empleado y accionista de Amgen S. A.
h Hospital Universitario Parc Taulí, Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, España
Recibido 11 marzo 2021. Aceptado 07 enero 2022
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Tabla 1. Eficacia de apremilast en artritis psoriásica periférica
Tabla 2. Eficacia de apremilast en entesitis y dactilitis
Tabla 3. Eficacia de apremilast en artritis psoriásica con afectación cutánea
Tabla 4. Manejo de las comorbilidades en pacientes con artritis psoriásica
Tabla 5. Implicaciones de la seguridad en el uso de apremilast
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Resumen
Introducción y objetivos

A pesar de la evidencia, existen dudas sobre el posicionamiento de apremilast en el algoritmo de tratamiento de la artritis psoriásica (APs). El objetivo del presente proyecto fue recoger la evidencia científica y la experiencia de un grupo de reumatólogos expertos en el manejo de la APs sobre el uso de apremilast en la práctica clínica en España.

Material y métodos

Un comité científico formado por 6 expertos propuso 5 escenarios clínicos donde la evidencia sobre el uso de apremilast en APs era controvertida: 1) eficacia en APs periférica; 2) eficacia en entesitis y dactilitis; 3) eficacia en APs con afectación cutánea; 4) comorbilidades, y 5) seguridad de apremilast. Tras esto, un panel de 17 reumatólogos expertos en el tratamiento de la APs discutió estos escenarios y generó un cuestionario con 50 preguntas y 156 ítems según metodología Delphi, el cual fue respondido de forma anónima por los panelistas.

Resultados

Tras 2 rondas de votación, el panel de expertos alcanzó el consenso en 93 de los 156 ítems planteados (59,6%) (67 apropiados y 26 inapropiados). El grado de consenso fue del 53,3% en el área de «Eficacia en APs periférica»; del 60,0% en «Eficacia en entesitis y dactilitis»; del 50,0% en «Eficacia en APs con afectación cutánea»; del 57,1% en «Manejo de las comorbilidades en pacientes con APs», y del 67,3% en «Implicaciones de la seguridad en el uso de apremilast».

Conclusiones

La opinión estructurada de los expertos complementa la evidencia disponible y contribuye al establecimiento de pautas consensuadas para el uso de apremilast en APs.

Palabras clave:
Apremilast
Artritis psoriásica
Método Delphi
Práctica clínica habitual
Abstract
Introduction and objectives

Despite the evidence, there are doubts about the positioning of apremilast in the psoriatic arthritis (PsA) treatment algorithm. The objective of this project was to collect the scientific evidence and the experience of a group of rheumatologists who are experts in the management of PsA with apremilast in clinical practice in Spain.

Material and methods

A scientific committee made up of 6 experts proposed 5 clinical scenarios where the evidence on the use of apremilast in PsA was controversial: 1) efficacy in peripheral PsA; 2) efficacy in enthesitis and dactylitis; 3) efficacy in PsA with skin involvement; 4) comorbidities, and 5) apremilast safety. After this, a panel of 17 rheumatologists with expertise in PsA management discussed these scenarios and generated a questionnaire with 50 questions and 156 items following the Delphi methodology. This questionnaire was anonymously answered by the panel.

Results

After 2 voting rounds, the panel of experts reached consensus in 93 of the 156 items raised (59.6%) (67 appropiate and 26 inappropiate). The degree of consensus was 53.3% in the area of “Efficacy in peripheral PsA”; 60.0% in “Efficacy in enthesitis and dactylitis”; 50.0% in “Efficacy in PsA with skin involvement”; 57.1% in “Management of comorbidities in patients with PsA”, and 67.3% in “Implications of safety in the use of apremilast”.

Conclusions

The structured opinion of the experts complements the available evidence and contributes to the establishment of consensual guidelines for the use of apremilast in PsA.

Keywords:
Apremilast
Psoriasic arthritis
Delphi method
Routine clinical practice
Texto completo
Introducción

La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad inflamatoria crónica asociada a una importante disminución de la funcionalidad y la calidad de vida1. Los pacientes con APs presentan un mayor riesgo de obesidad, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular2. Los patrones de afectación en la APs tienen una serie de características, entre ellas, la presencia de dactilitis y de entesitis1.

El diagnóstico de APs es una indicación para el tratamiento con terapias sistémicas3. Entre las opciones terapéuticas actuales frente a la APs y sus complicaciones, se incluyen4,5 los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) convencionales (FAMEc) y las terapias biológicas6. En los últimos años, se han desarrollado nuevos fármacos con nuevos mecanismos de acción más específicos frente a la APs; entre ellos, fármacos antirreumáticos sintéticos modificadores de la enfermedad con diana específica, como apremilast7. Apremilast es un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4 aprobado para el tratamiento de la APs, solo o en combinación con otros FAME, en pacientes adultos que han tenido una respuesta inadecuada o han presentado intolerancia al tratamiento previo con un FAME, y para el tratamiento de la psoriasis en placas crónica de moderada a grave8. Al contrario de los fármacos inmunosupresores inespecíficos, apremilast ejerce una acción inmunomoduladora9, disminuyendo así el riesgo de infecciones oportunistas graves y la reactivación de la tuberculosis10.

Aunque la evidencia de los estudios clínicos es firme y consistente, siguen existiendo ciertas dudas sobre el posicionamiento de apremilast dentro del algoritmo terapéutico de la APs, al ser relativamente recientes y no disponer de ensayos clínicos comparativos directos4,11. Por tanto, la información procedente de la práctica clínica rutinaria es muy importante para obtener conclusiones estratégicas12,13. El objetivo del presente proyecto fue recoger la evidencia científica y la experiencia de un grupo de reumatólogos expertos en el manejo de la APs sobre el uso de apremilast en la práctica clínica en España aplicando la metodología Delphi14, generando una serie de recomendaciones en el manejo de la APs con un enfoque eminentemente práctico y dirigidas a los reumatólogos.

Materiales y métodos

El estudio se desarrolló en 4 fases mediante la técnica Delphi14 modificada por las recomendaciones de la Rand/UCLA15: 1) identificación de escenarios clínicos de interés por el Comité Científico responsable de la dirección del proyecto; 2) elaboración del cuestionario por un panel de expertos reumatólogos; 3) encuesta por correo electrónico en 2 rondas, y 4) recopilación y análisis final de los resultados.

1) El Comité Científico estaba compuesto por un coordinador nacional y 5 coordinadores regionales11,16–19. Cada miembro regional propuso varios escenarios clínicos donde, por la falta de consenso, sería de interés desarrollar recomendaciones terapéuticas respecto al uso de apremilast en APs. Después de analizar y discutir las propuestas, se eligieron los escenarios siguientes: 1) eficacia en APs periférica; 2) eficacia en entesitis y dactilitis; 3) eficacia en APs con afectación cutánea; 4) manejo de las comorbilidades en pacientes con APs, y 5) implicaciones de la seguridad en el uso de apremilast.

2) El panel de expertos de este estudio contó con un total de 17 reumatólogos expertos en el tratamiento de la APs de diferentes regiones de España, entre los que estaban incluidos los 5 coordinadores regionales (Anexo 1). Este panel de expertos asistió a una mesa redonda donde se debatieron distintos casos de uso de apremilast en práctica clínica habitual en los 5 escenarios propuestos. Este debate, junto con la revisión previa de la literatura, fue la base para elaborar el cuestionario con 50 preguntas y un total de 156 ítems a evaluar. Todas las preguntas, en forma de aseveraciones (afirmativa o negativa), se diseñaron para ser respondidas en una escala Likert, donde 1 significaba totalmente en desacuerdo con la aseveración y 9 totalmente de acuerdo con la aseveración (fig. 1).

Figura 1.

Esquema resumen de las condiciones empleadas para la evaluación del cuestionario Delphi.

(0,35MB).

3) Este cuestionario se envió al panel de expertos en formato electrónico y se contestó de forma anónima. Tras analizar los resultados de la primera ronda de votación, aquellos ítems que no habían alcanzado un consenso en la primera ronda se sometieron de nuevo a la votación del panel de expertos. En el cuestionario de segunda ronda se incluyeron las medianas de las puntuaciones de la primera ronda para cada pregunta.

4) Siguiendo la metodología Rand/UCLA15, el nivel de adecuación de cada ítem se clasificó en función de la mediana y de la media de la desviación absoluta desde la mediana. Asimismo, siguiendo las definiciones del BIOMED Concerted Action on Appropriateness para diferentes tamaños de panel, el nivel de acuerdo para cada ítem se clasificó en «acuerdo», «neutral» o «desacuerdo» (fig. 1). Se determinó concordancia sobre un ítem cuando al menos el 77% de los panelistas puntuó dentro del intervalo de 3 puntos predefinido (intervalos puntuación Likert: 1-3, 4-6, 7-9) en el que se situaba la mediana de puntuación de dicho ítem. Se determinó discordancia sobre un ítem cuando las puntuaciones de un tercio o más de los panelistas estaban en el intervalo Likert 1-3, y de otro tercio o más en el intervalo 7-9. Los ítems en los que no se apreciaba concordancia ni discordancia se consideraron con un nivel de consenso «incierto».

El estudio se llevó a cabo durante 3 meses, del 30 de noviembre de 2017 al 14 de febrero de 2018.

Resultados

Los 17 expertos que conformaron el panel alcanzaron un consenso en la primera ronda en 58 de los 156 ítems planteados (37,2%) (46 apropiados y 12 inapropiados). De los 98 ítems restantes, en la segunda ronda se lograron consensuar 35 más (21 apropiados y 14 inapropiados).

Eficacia de apremilast en artritis psoriásica periférica

De los 45 ítems incluidos en esta sección del cuestionario, los expertos alcanzaron consenso en 24 items: apropiado en 21 (46,7%; 17 en primera ronda y 4 en segunda) e inapropiado en 3 ítems (6,7%; uno en primera ronda y 2 en segunda) (tabla 1).

Tabla 1.

Eficacia de apremilast en artritis psoriásica periférica

Pregunta  Ítems  Mediana  MAD-M  Adecuación  Acuerdo  Resultado 
En función de la localización y/o la actividad, se debería hacer algún tipo de clasificación de la APs para establecer objetivos terapéuticos específicos  0,71  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
En función de las comorbilidades asociadas, se debería hacer algún tipo de clasificación de la APs para establecer objetivos terapéuticos específicos  0,35  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
Para el tratamiento de la APs, es necesario el desarrollo de nuevas dianas farmacológicas  0,82  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
Apremilast representa un nuevo paradigma de tratamiento para la APs por su perfil de eficacia y seguridad  0,65  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
El criterio ACR20 (utilizado en AR) es un buen parámetro para evaluar la actividad de la enfermedad en APs  0,88  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
Los índices más adecuados para evaluar la respuesta en APs son:           
  DAPSA  1,88  Apropiado  Neutral  No consenso 
  CPDAI  1,06  Incierto  Acuerdo  No consenso 
  PsARC  0,76  Incierto  Acuerdo  No consenso 
  PsAJAI  0,82  Incierto  Acuerdo  No consenso 
  PASDAS  1,12  Incierto  Neutral  No consenso 
  AMDF  1,00  Incierto  Acuerdo  No consenso 
  DAS-28  0,94  Incierto  Acuerdo  No consenso 
  ACR20  0,47  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  HAQ  1,12  Incierto  Neutral  No consenso 
  PsAQol  1,18  Incierto  Neutral  No consenso 
  MDA  0,88  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Recuento de articulaciones dolorosas y/o tumefactas  0,76  Apropiado  Neutral  No consenso 
En APs, es necesario definir y validar parámetros más realistas de la actividad de la enfermedad  0,53  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
La satisfacción del paciente con el tratamiento con apremilast es una medida especialmente relevante a la hora de evaluar el efecto terapéutico del fármaco  0,65  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
Las variables que influyen más positivamente en la elección de apremilast para el tratamiento de pacientes con APs son:           
  Afectación periférica  1,12  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Afectación axial  1,53  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  La actividad de enfermedad  0,71  Incierto  Acuerdo  No consenso 
  Las comorbilidades  0,47  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Las manifestaciones extraarticulares  0,88  Incierto  Acuerdo  No consenso 
  La opinión del paciente  0,82  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
10  Apremilast es una opción especialmente adecuada para el tratamiento de los pacientes con APs con actividad moderada tras fallo/contraindicación a FAME  0,65  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
11  En este perfil de pacientes, las variables que influyen más positivamente a la hora de iniciar un tratamiento con apremilast son:           
  Inflamación moderada  1,12  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Cuadro clínico estable  1,29  Incierto  Neutral  No consenso 
  Presencia de psoriasis ungueal, de cuero cabelludo o palmoplantar  0,88  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Presencia de comorbilidades  0,59  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Pacientes polimedicados  0,71  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Pacientes jóvenes en los que se prevé un largo tiempo de requerimiento de tratamientos para la APs  1,24  Incierto  Neutral  No consenso 
12  El objetivo terapéutico del tratamiento con apremilast en pacientes con APs es:           
  Reducción del dolor  1,00  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Mejoría en los otros signos y síntomas de la enfermedad, incluyendo la afectación de la piel y las uñas  1,00  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Optimización de la capacidad funcional y la calidad de vida  1,12  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Inhibición de la progresión del daño articular  1,59  Incierto  Neutral  No consenso 
  Preservación de la función, prevención de la discapacidad y mantenimiento de la calidad de vida del paciente  1,06  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Reducir la inflamación de los dominios de la enfermedad, tales como las articulaciones, tendones, entesis y afectación cutánea  0,76  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Lograr la remisión o, al menos, una baja actividad de la enfermedad  1,18  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
13  Es adecuado cambiar el tratamiento con apremilast ante la ausencia total de respuesta clínica (ineficacia primaria) durante las primeras 16 semanas de tratamiento  2,00  Incierto  Desacuerdo  No consenso 
14  En los pacientes con una respuesta lenta en las primeras 16 semanas de tratamiento con apremilast, es adecuado mantener el tratamiento hasta la semana 24 y realizar una posterior evaluación, previo acuerdo con el paciente  0,65  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
15  Apremilast es una opción adecuada en pacientes con enfermedad poco invalidante o con actividad moderada y sin factores de progresión radiográfica  0,82  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
16  Apremilast es una opción adecuada para el tratamiento de los pacientes con APs tras fallo o contraindicación a FAME sintéticos convencionales, que aún no requieren o son naïve a terapia biológica  0,59  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
19  En circunstancias y/o pacientes determinados, es adecuado administrar apremilast en combinación con FAME para mejorar la eficacia del tratamiento para la APs  0,94  Incierto  Neutral  No consenso 
20  Desde un punto de vista estrictamente clínico, apremilast es una opción adecuada para el tratamiento de pacientes con APs con alta actividad que presentan fallo/contraindicación a terapias biológicas  1,59  Incierto  Neutral  No consenso 

ACR20: mejora del 20% en los criterios del American College of Rheumatology; AMDF: Arithmetic Mean of the Desirability Function; APs: artritis psoriásica; AR: artritis reumatoide; CPDAI: Composite Psoriatic Disease Activity Index; DAPSA: Disease Activity for Psoriatic Arthritis; DAS-28: Disease Activity Score; FAME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; HAQ: Health Assessment Questionnaire; MAD-M: media de la desviación absoluta desde la mediana; MDA: criterio de mínima actividad de la enfermedad; PASDAS: Psoriatic Arthritis Disease Activity Score; PsAJAI: Psoriatic Arthritis Joint Activity Index; PsAQol: Psoriatic Arthritis Quality of Life; PsARC: Psoriatic Arthritis Response Criteria.

Los expertos alcanzaron consenso en que sería necesario establecer (nuevas) clasificaciones de la APs, en función de la localización, de la actividad o de la presencia de comorbilidades, para definir objetivos terapéuticos más específicos (Ítem 1 [I-1]). Por otro lado, el panel de expertos se mostró de acuerdo en que, en función de las opciones terapéuticas actuales, sería necesario explorar y desarrollar nuevas dianas farmacológicas para el tratamiento de la APs (I-3) y que, en este sentido, apremilast, por su perfil de eficacia y seguridad, representa un nuevo paradigma de tratamiento en esta afección (I-4). Con relación a las herramientas para medir la actividad de la enfermedad, el panel alcanzó acuerdo en que el criterio ACR20 (mejora del 20% en los criterios del American College of Rheumatology) no era un parámetro adecuado (I-5). Por otro lado, en cuanto a los índices de respuesta al tratamiento en APs, el panel alcanzó consenso en que el criterio ACR20, de nuevo, no era un parámetro adecuado y que, entre los sugeridos, el único apropiado para este fin sería el criterio de mínima actividad de la enfermedad (MDA) (I-6). En este sentido, se mostraron de acuerdo en que, a la hora de evaluar el efecto terapéutico de apremilast, una medida especialmente relevante sería la satisfacción reportada por el paciente (I-8).

Los expertos consideraron que apremilast era una opción adecuada en pacientes con enfermedad poco invalidante o con actividad moderada y sin factores de progresión radiográfica (I-15), así como en pacientes que hubieran presentado fallo o contraindicación a FAME, incluyendo aquellos que a criterio médico no eran tributarios por el perfil de eficacia/seguridad de terapia biológica (I-10, I-16). En este sentido, los expertos consideraron especialmente indicado el uso de apremilast en las siguientes situaciones: presencia de inflamación moderada, presencia de psoriasis ungueal, de cuero cabelludo o palmo-plantar, presencia de comorbilidades y en pacientes polimedicados (I-11). En relación a los objetivos terapéuticos con apremilast en APs, los expertos se mostraron de acuerdo en alcanzar la remisión o, al menos, una baja actividad de la enfermedad (I-12).

Por otro lado, respecto a la respuesta a apremilast, se mostraron de acuerdo en que sería adecuado, en aquellos pacientes con una respuesta lenta en las primeras 16 semanas, mantener el tratamiento hasta la semana 24 y realizar una posterior evaluación, siempre de acuerdo con el paciente (I-14).

Eficacia de apremilast en entesitis y dactilitis

Los expertos alcanzaron consenso en 3 (60,0%; todos en la segunda ronda) de los 5 ítems incluidos en esta sección del cuestionario (tabla 2).

Tabla 2.

Eficacia de apremilast en entesitis y dactilitis

Pregunta  Ítems  Mediana  MAD-M  Adecuación  Acuerdo  Resultado 
Las variables que influyen más positivamente en la elección de apremilast para el tratamiento de pacientes con APs son:           
  Entesitis  1,06  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Dactilitis  1,06  Apropiado  Neutral  No consenso 
11  En pacientes con APs con actividad moderada, tras fallo/contraindicación a FAME, las variables que influyen más positivamente a la hora de iniciar un tratamiento con apremilast son:           
  Presencia de entesitis  0,88  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Presencia de dactilitis  0,59  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
18  Apremilast es una opción adecuada para el tratamiento de pacientes con entesitis y dactilitis, previo al uso de terapias biológicas  0,82  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 

APs: artritis psoriásica; FAME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; MAD-M: media de la desviación absoluta desde la mediana.

Los expertos alcanzaron acuerdo en que la presencia de entesitis es una variable que influiría positivamente en la elección de apremilast para el tratamiento de los pacientes con APs (I-9). Asimismo, se mostraron de acuerdo en que en pacientes con APs moderada con fallo previo o contraindicación a FAMEc, la presencia de dactilitis influiría positivamente en la elección de apremilast, como una opción adecuada previa al uso de terapias biológicas (I-11, I-18).

Eficacia de apremilast en artritis psoriásica con afectación cutánea

Los expertos alcanzaron consenso en uno (50,0%, primera ronda) de los 2 ítems incluidos en esta sección del cuestionario (tabla 3).

Tabla 3.

Eficacia de apremilast en artritis psoriásica con afectación cutánea

Pregunta  Ítems  Mediana  MAD-M  Adecuación  Acuerdo  Resultado 
11  En pacientes con APs con actividad moderada, tras fallo/contraindicación a FAME, las variables que influyen más positivamente a la hora de iniciar un tratamiento con apremilast son:           
  Presencia de afectación cutánea  1,06  Apropiado  Neutral  No consenso 
17  Apremilast es una opción adecuada para el tratamiento de los pacientes con APs con afectación en uñas, cuero cabelludo, palmas y plantas, previo al uso de terapias biológicas  0,82  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 

APs: artritis psoriásica; FAME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; MAD-M: media de la desviación absoluta desde la mediana.

Los expertos se mostraron de acuerdo en que apremilast sería una opción terapéutica adecuada, antes del uso de fármacos biológicos, para el tratamiento de pacientes con APs con psoriasis en localizaciones difíciles como las uñas, el cuero cabelludo o palmas y plantas (I-17).

Manejo de las comorbilidades en pacientes con artritis psoriásica

Los expertos alcanzaron consenso en 28 ítems: apropiado en 18 (36,7%; 14 en primera ronda y 4 en segunda) e inapropiado en 10 (20,4%, 5 en primera ronda y 5 en segunda) de los 49 ítems incluidos en esta sección del cuestionario (tabla 4).

Tabla 4.

Manejo de las comorbilidades en pacientes con artritis psoriásica

Pregunta  Ítems  Mediana  MAD-M  Adecuación  Acuerdo  Resultado 
21  No es necesario realizar ningún tipo de cribado a los pacientes antes de iniciar el tratamiento con apremilast  1,82  Incierto  Neutral  No consenso 
22  Es conveniente realizar un cribado previo a los pacientes antes de iniciar el tratamiento con apremilast           
  Antes de iniciar el tratamiento con apremilast es conveniente realizar una analítica convencional  1,06  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Antes de iniciar el tratamiento con apremilast es conveniente realizar una analítica completa que incluya serologías de infecciones víricas (VIH, VHB y VHC)  1,12  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Antes de iniciar el tratamiento con apremilast es conveniente realizar una placa de tórax  1,24  Incierto  Neutral  No consenso 
  Antes de iniciar el tratamiento con apremilast, es conveniente realizar pruebas para la detección de tuberculosis latente  1,47  Inapropiado  Neutral  No consenso 
  Antes de iniciar el tratamiento con apremilast en mujeres en edad fértil es conveniente realizar un test de embarazo  1,06  Incierto  Neutral  No consenso 
  No es necesario modificar el calendario vacunal programado tras el inicio del tratamiento con apremilast  1,00  Apropiado  Neutral  No consenso 
23  Apremilast es una opción adecuada para el tratamiento de pacientes con APs y presencia de comorbilidades cardiometabólicas, previo al uso de terapias biológicas  0,71  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
24  Apremilast es una opción terapéutica que presenta ventajas con respecto a otros tratamientos sintéticos convencionales en los pacientes con APs que presenten las siguientes comorbilidades:           
  Enfermedad cardiovascular  0,65  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Insuficiencia cardiaca congestiva  0,76  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Dislipidemia  0,53  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Diabetes mellitus tipo 2  0,53  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Obesidad  0,76  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Síndrome metabólico  0,94  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Alteración hepática  1,00  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Insuficiencia renal crónica  0,65  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Enfermedades desmielinizantes  0,71  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Enfermedad inflamatoria intestinal  1,18  Incierto  Neutral  No consenso 
  Alteraciones del estado de ánimo  0,88  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Multicomorbilidades  0,65  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
25  Apremilast es una opción terapéutica que presenta ventajas con respecto a otros tratamientos biológicos en los pacientes con APs que presenten las siguientes comorbilidades:           
  Enfermedad cardiovascular  1,24  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Insuficiencia cardiaca congestiva  0,82  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Dislipidemia  0,29  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Diabetes mellitus tipo 2  0,65  Incierto  Acuerdo  No consenso 
  Obesidad  0,65  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Síndrome metabólico  0,47  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Alteración hepática  0,82  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Insuficiencia renal crónica  0,65  Incierto  Acuerdo  No consenso 
  Enfermedades desmielinizantes  0,53  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Enfermedad inflamatoria intestinal  1,47  Incierto  Neutral  No consenso 
  Alteraciones del estado de ánimo  1,29  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Multicomorbilidades  0,47  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
26  Antes de iniciar el tratamiento con apremilast es conveniente prestar especial atención al diagnóstico/tratamiento de las siguientes comorbilidades:           
  HTA  1,18  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Diabetes mellitus tipo 2  0,94  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Dislipidemia  1,00  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Enfermedades desmielinizantes  0,65  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Cardiopatías isquémicas  0,88  Inapropiado  Neutral  No consenso 
  Accidentes cardiovasculares  0,88  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Enfermedad péptica  1,12  Inapropiado  Neutral  No consenso 
  Tumores malignos  0,94  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Insuficiencia renal crónica  0,71  Incierto  Acuerdo  No consenso 
  Hepatopatía  0,94  Inapropiado  Neutral  No consenso 
  Infecciones  1,12  Incierto  Neutral  No consenso 
  Anticoagulación oral  0,76  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Insuficiencia cardiaca  0,94  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Enfermedad inflamatoria intestinal  1,00  Incierto  Neutral  No consenso 
  Alteraciones del estado de ánimo  1,41  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
31  Se debe tener en cuenta la ratio riesgo/beneficio de los fármacos con efectos potencialmente negativos en las comorbilidades frecuentes de la APs antes de iniciar el tratamiento con apremilast  1,41  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
32  Es adecuado realizar un cribado precoz, así como una monitorización periódica adecuada, de riesgos cardiovasculares en pacientes con APs  1,00  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 

APs: artritis psoriásica; FAME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; HTA: hipertensión arterial; MAD-M: media de la desviación absoluta desde la mediana; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Los expertos alcanzaron acuerdo en que, en general, antes de iniciar el tratamiento con apremilast en pacientes con APs, sería necesario realizar una analítica convencional (I-22). Asimismo, consideraron adecuado realizar un cribado precoz, así como una monitorización periódica adecuada, de los riesgos cardiovasculares en los pacientes con APs al menos una vez cada 5 años, o tras cada cambio de tratamiento (I-32, I-33). También se mostraron de acuerdo en definir apremilast como una opción terapéutica adecuada, previa a tratamientos biológicos, en pacientes con comorbilidades cardiometabólicas (I-23). Asimismo, también sería adecuado en pacientes con alteración hepática frente a otros FAMEc y en el tratamiento de pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva y dislipidemia frente a terapias biológicas (I-24, I-25). Respecto a las comorbilidades en pacientes con APs a las que habría que prestar una atención especial antes de iniciar el tratamiento con apremilast, se mostraron de acuerdo (consenso en el desacuerdo) en que no sería necesario con: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, enfermedades desmielinizantes, accidentes cardiovasculares, neoplasias o con insuficiencia cardiaca. Sí que habría que prestar especial atención a los pacientes que mostrasen síntomas de alteraciones del estado de ánimo, especialmente en aquellos con cuadros depresivos con o sin tratamiento con antidepresivos (I-26, I-47).

Por último, estuvieron de acuerdo en que se debería tener en cuenta la relación beneficio/riesgo de aquellos fármacos con efectos potencialmente negativos en las comorbilidades frecuentes de la APs antes de iniciar el tratamiento con apremilast (I-31).

Implicaciones de la seguridad en el uso de apremilast

Los expertos alcanzaron consenso en 37 ítems: apropiado en 24 (43,6%; 14 en primera ronda y 10 en segunda) e inapropiado en 13 (23,6%; 6 en primera ronda y 7 en segunda) de los 55 ítems incluidos en esta sección del cuestionario (tabla 5).

Tabla 5.

Implicaciones de la seguridad en el uso de apremilast

Pregunta  Ítems  Mediana  MAD-M  Adecuación  Acuerdo  Resultado 
27  La no necesidad de control farmacológico con apremilast es un aspecto favorable, respecto a las terapias biológicas, en la elección del fármaco para el tratamiento de la APs  0,76  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
28  No es necesario realizar ningún tipo de monitorización a los pacientes durante el tratamiento con apremilast  1,94  Incierto  Desacuerdo  No consenso 
29  Durante el tratamiento con apremilast es necesario realizar algún tipo de monitorización a los pacientes:           
  Durante el tratamiento con apremilast sería conveniente repetir una analítica completa 1 o 2 veces al año  1,24  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Durante el tratamiento con apremilast sería conveniente repetir las pruebas para la detección de tuberculosis latente con periodicidad anual  1,35  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  La realización de analíticas u otras pruebas complementarias se debería llevar a cabo exclusivamente en función de las enfermedades subyacentes que presente el paciente  2,24  Incierto  Desacuerdo  No consenso 
30  Durante el tratamiento con apremilast sería conveniente hacer un seguimiento especial de las siguientes comorbilidades:           
  HTA  0,41  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Diabetes mellitus tipo 2  0,94  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Dislipidemia  1,00  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Enfermedades desmielinizantes  1,12  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Cardiopatías isquémicas  0,47  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Accidentes cardiovasculares  0,65  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Enfermedad péptica  0,65  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Tumores malignos  1,00  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Insuficiencia renal crónica  1,00  Incierto  Neutral  No consenso 
  Hepatopatía  1,00  Inapropiado  Neutral  No consenso 
  Infecciones  1,24  Incierto  Neutral  No consenso 
  Anticoagulación oral  0,88  Inapropiado  Neutral  No consenso 
  Insuficiencia cardiaca  0,94  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Enfermedad inflamatoria intestinal  1,18  Incierto  Neutral  No consenso 
  Alteraciones del estado de ánimo  1,24  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
33  Es adecuado hacer una evaluación de riesgos cardiovasculares al menos una vez cada 5 años, o tras cada cambio de tratamiento, en todos los pacientes con APs  1,06  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
34  El uso de apremilast en monoterapia es una ventaja frente a los fármacos biológicos, en cuanto a la persistencia del fármaco  0,65  Apropiado  Neutral  No consenso 
35  Apremilast es una opción especialmente adecuada para el tratamiento de pacientes polimedicados debido a las escasas interacciones medicamentosas  0,76  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
36  Apremilast es una opción especialmente adecuada para aquellos pacientes que tienen programada una cirugía  0,94  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
37  Apremilast es una opción especialmente adecuada para mujeres en edad fértil que desean gestación  1,65  Incierto  Desacuerdo  No consenso 
38  Apremilast es una opción especialmente adecuada para los pacientes con fobia a inyecciones  0,59  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
39  Una de las características más relevantes de apremilast es su buen perfil de seguridad  0,41  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
40  Apremilast puede considerarse una opción terapéutica más segura que los tratamientos sistémicos convencionales  0,47  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
41  Al no ser inmunosupresor, apremilast es una opción más adecuada que otros tratamientos biológicos en pacientes que presenten alguna de las siguientes características:           
  Infecciones recurrentes o crónicas, incluyendo infección por VIH, VHB, VHC, tuberculosis  0,82  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Infecciones activas, incluyendo infección por VIH, VHB, VHC, tuberculosis  0,76  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Historia reciente de neoplasias (<5 años)  0,47  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Neoplasias activas  0,82  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Estados de inmunosupresión  1,06  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
42  La reducción del peso observada en el tratamiento con apremilast es:           
  Solo es un efecto relevante en pacientes delgados con un peso inferior al normal  2,06  Incierto  Desacuerdo  No consenso 
  Es un efecto potencialmente beneficioso en los pacientes con sobrepeso/obesidad (posibles factores de riesgo de síndrome metabólico)  0,47  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
43  Durante el tratamiento con apremilast, se debe hacer un seguimiento periódico de la evolución del peso a todos los pacientes  1,53  Incierto  Neutral  No consenso 
44  Durante el tratamiento con apremilast se debe hacer un seguimiento periódico específico de la evolución del peso solo a los pacientes delgados con un peso inferior al normal  0,59  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
45  La afectación del estado del ánimo es un factor limitante en la elección del tratamiento con apremilast en la práctica clínica  1,18  Apropiado  Neutral  No consenso 
46  Durante el tratamiento con apremilast es aconsejable hacer un seguimiento periódico específico del estado de ánimo a todos los pacientes  0,53  Apropiado  Neutral  No consenso 
47  Durante el tratamiento con apremilast es aconsejable hacer un seguimiento periódico específico del estado de ánimo solo de los pacientes con cuadros depresivos y/o en tratamiento con antidepresivos  0,82  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
48  Los efectos gastrointestinales de apremilast son un factor limitante en la elección del tratamiento con apremilast en la práctica clínica  0,82  Incierto  Acuerdo  No consenso 
49  El manejo terapéutico más adecuado de los pacientes que presenten efectos adversos gastrointestinales es:           
  Reducir la ingesta de líquidos  1,06  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Administrar apremilast durante las comidas  1,24  Incierto  Neutral  No consenso 
  Evitar la ingesta de bebidas con cafeína  1,35  Incierto  Neutral  No consenso 
  Administrar antidiarreicos, antieméticos y/o analgésicos en aquellos casos en los que el efecto adverso sea clínicamente relevante y condicione la continuidad del tratamiento con apremilast  1,29  Apropiado  Neutral  No consenso 
  Realizar una fase de inducción más lenta  1,00  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Interrumpir temporalmente la dosis de la mañana en aquellos casos en que el efecto adverso sea clínicamente relevante y condicione la continuidad del tratamiento con apremilast, reanudándola una vez haya remitido el efecto adverso  1,12  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Interrumpir temporalmente el tratamiento en aquellos casos en que el efecto adverso sea clínicamente relevante y condicione la continuidad del tratamiento con apremilast, reanudándolo una vez haya remitido el efecto adverso  1,12  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Administrar antidiarreicos, antieméticos y/o analgésicos de forma profiláctica al inicio del tratamiento a todos los pacientes  1,12  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Administrar antidiarreicos, antieméticos y/o analgésicos solo en aquellos casos en que el efecto adverso sea clínicamente relevante  1,12  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
50  El manejo terapéutico más adecuado de los pacientes que presenten cefalea es:           
  Realizar una fase de inducción más lenta  0,71  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Interrumpir temporalmente la dosis de la mañana en aquellos casos en que el efecto adverso sea clínicamente relevante y condicione la continuidad del tratamiento con apremilast, reanudándola una vez haya remitido el efecto adverso  0,82  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 2.ª ronda 
  Interrumpir temporalmente el tratamiento en aquellos casos en que el efecto adverso sea clínicamente relevante y condicione la continuidad del tratamiento con apremilast, reanudándolo una vez haya remitido el efecto adverso  1,12  Incierto  Neutral  No consenso 
  Administrar analgésicos de forma profiláctica al inicio del tratamiento a todos los pacientes  0,76  Inapropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 
  Administrar analgésicos solo en aquellos casos en que el efecto adverso sea clínicamente relevante  0,88  Apropiado  Acuerdo  Consenso en 1.ª ronda 

APs: artritis psoriásica; FAME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; HTA: hipertensión arterial; MAD-M: media de la desviación absoluta desde la mediana; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Los expertos se mostraron de acuerdo en que la no necesidad de realizar un control farmacológico con apremilast es una ventaja respecto a las terapias biológicas (I-27). Con relación al seguimiento de los pacientes, se mostraron de acuerdo en que sería conveniente realizar una analítica completa una o 2 veces al año, pero inapropiado repetir las pruebas de detección de tuberculosis con periodicidad anual (I-29).

Los expertos alcanzaron acuerdo en que es una opción especialmente adecuada para el tratamiento de pacientes polimedicados, con fobia a las agujas y en aquellos que tengan cirugías programadas (I-35, I-36, I-38).

Los expertos alcanzaron acuerdo en que una de las características más relevantes de apremilast era su buen perfil de seguridad y que podría considerarse una opción más segura que las terapias biológicas, especialmente en pacientes con infecciones (incluyendo infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C y tuberculosis) recurrentes, crónicas o activas, historia reciente de neoplasias (<5 años), neoplasias activas o estados de inmunosupresión (I-41).

En cuanto al manejo más adecuado de los pacientes que presenten efectos adversos gastrointestinales o cefaleas con apremilast, el panel de expertos alcanzó acuerdo en que incluiría: considerar inadecuado reducir la ingesta de líquidos (en el caso de efectos adversos gastrointestinales) y administrar antidiarreicos, antieméticos y/o analgésicos de forma profiláctica al inicio del tratamiento a todos los pacientes, considerando adecuado realizar una fase de inducción más lenta, discontinuar temporalmente el tratamiento en aquellos casos que el efecto adverso sea clínicamente relevante y condicione la continuidad del tratamiento con apremilast, reanudándolo una vez haya remitido el efecto adverso, y administrar antidiarreicos, antieméticos y/o analgésicos solo en aquellos casos en que el efecto adverso sea clínicamente relevante (I-49, I-50).

Discusión

Las recomendaciones consensuadas basadas en la opinión de los expertos y elaboradas usando metodologías validadas y rigurosas aportan guías de trabajo útiles, dotando a los expertos de información específica muy valiosa. En este trabajo se utilizó la metodología Delphi14 con el objetivo de lograr consenso y generar recomendaciones dirigidas a los reumatólogos en el tratamiento de la APs. La participación de los expertos fue buena, con una tasa de respuesta del 100% en las 2 rondas.

Según los expertos, el paciente adecuado para el tratamiento con apremilast sería aquel con APs con actividad moderada y poco invalidante, incluidos aquellos con afectación cutánea en localizaciones difíciles y otras comorbilidades comúnmente asociadas a la enfermedad, que hayan tenido respuesta inadecuada o presenten contraindicación a FAMEc y no sean aún candidatos a terapias biológicas.

La presencia de entesitis y dactilitis, así como psoriasis en localizaciones difíciles, serían factores que influirían positivamente en la utilización de apremilast previamente al uso de terapias biológicas. En los estudios PALACE 1-318,20,21, en los que se evaluó la seguridad y la eficacia de apremilast en pacientes adultos con APs activa a pesar del tratamiento previo con FAMEc o biológicos, se observaron mejorías en las semanas 16 y 24 en los parámetros de la actividad periférica característica de la APs. Adicionalmente, apremilast también demostró mayores respuestas ACR20 en pacientes que no habían sido expuestos previamente a terapia biológica21.

Respecto a los ítems relacionados con el uso de apremilast frente a FAMEc, el consenso entre los expertos está en línea con la indicación aprobada para el fármaco, donde se recomienda el uso de apremilast en aquellos pacientes que hayan tenido respuesta inadecuada o presenten contraindicación a FAMEc8. En el estudio PALACE, las respuestas observadas en el grupo tratado con apremilast fueron similares entre los pacientes que recibieron y los que no recibieron FAMEc de forma concomitante, incluido metotrexato. Asimismo, se observó una mayor respuesta ACR20 en la semana 16 en aquellos pacientes tratados previamente con FAMEc o con tratamientos biológicos que recibieron apremilast, en comparación con los pacientes que recibieron placebo8.

Respecto al uso de apremilast frente a terapias biológicas, hubo consenso entre los expertos en que apremilast es una opción adecuada en pacientes naïve a terapias biológicas. Las terapias biológicas tienen un techo de actividad que ronda el 60%22–26, lo que significa que hasta un 40% de los pacientes con APs, en el mejor de los casos, no responde al tratamiento inicial. Por otro lado, estos fármacos tienen actividad inmunosupresora, lo que puede generar problemas de inmunogenicidad o toxicidad, dependiendo de los pacientes22–26. En este sentido, y debido a su acción inmunomoduladora, el riesgo de infecciones oportunistas graves y la reactivación de la tuberculosis en los pacientes tratados con apremilast es menor que con otros fármacos inmunosupresores10, no requiriendo un cribado de tuberculosis8. Otra de las ventajas de apremilast frente a las terapias biológicas es la no necesidad de realizar un control farmacológico exhaustivo8, lo cual coincide con resultados de estudios previos en los que se concluyó que no es necesario realizar un análisis de laboratorio previo o un seguimiento continuo de los parámetros de laboratorio27.

En cuanto al manejo de las comorbilidades, los expertos consideraron que apremilast sería una opción terapéutica adecuada en pacientes con APs y otras comorbilidades comúnmente asociadas a la enfermedad. Además, no sería necesario ningún tipo de cribado previo ni seguimiento de la mayoría de las comorbilidades comúnmente asociadas a la APs, lo cual representa una ventaja frente a FAMEc y biológicos.

Respecto a los ítems relacionados con la seguridad de apremilast, en general, las respuestas de los expertos están en la línea de los resultados obtenidos en estudios previos18,20,21, en los que se demostró la eficacia de apremilast en APs, con un perfil de seguridad y de tolerabilidad muy favorable, así como una forma de administración y dosificación muy conveniente27,28. Los expertos alcanzaron acuerdo en que una de las características más relevantes de apremilast era su buen perfil de seguridad y que podría considerarse una opción terapéutica más segura que los tratamientos sistémicos convencionales. Asimismo, los expertos también alcanzaron acuerdo en relación con el manejo de los efectos adversos gastrointestinales o las cefaleas, 2 de los efectos adversos más frecuentemente relacionados con el tratamiento8.

En conclusión, apremilast, por su perfil de eficacia, seguridad y tolerabilidad, representa una nueva opción terapéutica para pacientes con psoriasis y APs, especialmente en pacientes con comorbilidades, incluyendo infecciones y/o neoplasias, cubriendo algunas necesidades hasta ahora sin solución10,29,30.

Financiación

Celgene colaboró en la organización de reuniones de trabajo y soporte bibliográfico y elaboración y desarrollo del Delphi llevado a cabo por la consultoría científica independiente.

La redacción de este manuscrito ha sido financiada por Amgen.

Conflicto de intereses

JCTA ha participado en ponencias, asesorías y realización de programas educativos en Amgen, Lilly, Novartis, Janssen y Pfizer. RAG ha participado en ponencias, asesorías, asistencia a congresos, cursos y realización de programas educativos en AbbVie, Amgen, Gebro, Janssen, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer y UCB. CMM ha participado en ponencias, asesorías, asistencia a congresos, cursos y realización de programas educativos en Amgen, Janssen, Lilly, Pfizer y UCB. JSS ha participado en ponencias, asesorías, asistencia a congresos, cursos y realización de programas educativos en AbbVie, Janssen, Lilly, Pfizer, Novartis, Celgene y MSD. EPA es empleada y accionista de Amgen S. A. JG ha recibido financiación en relación con cursos y/o congresos, ha actuado como ponente y/o ha sido asesor en alguna ocasión de MSD, Pfizer, AbbVie, Janssen, Cilag, Novartis, Celgene y Lilly.

Agradecimientos

Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a todos los coordinadores y participantes en el proyecto. Cristina Ceballos, de TFS S. L., proporcionó apoyo en la redacción del manuscrito.

Anexo 1
Listado alfabético de panelistas participantes en la encuesta Delphi:

Raquel Almodóvar González

Emma Beltrán Catalán

Ricardo Blanco Alonso

Antonio Rafael Cáliz Cáliz

Federico Díaz González

Eva Galíndez Aguirregoicoa

María Teresa González Hernández

Jordi Gratacós Masmitja

Cristina Hidalgo Calleja

José Rafael Ivorra Cortés

Ana María Laiz Alonso

Carlos Montilla Morales

Isabel de la Morena Barrio

Deseada Palma Sánchez

Natalia Palmou Fontana

Lucía Ruiz Gutiérrez

Jesús Sanz Sanz

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