Se desconocen la frecuencia, la incidencia y la prevalencia de las espondiloartritis en la población costarricense. En cualquier país, la incidencia y la prevalencia de la espondilitis anquilosante en la población general dependen de la prevalencia del complejo mayor de histocompatibilidad, HLA-B27. Así, se estima que entre el 0,5 y el 1,0% de los portadores de este marcador en cualquier país tienen la enfermedad1.
Teniendo en cuenta estas cifras y el hecho de que la prevalencia determinada del HLA-B27 en Costa Rica es del 6%2, estimamos que el número de personas con espondilitis anquilosante en Costa Rica se podría encontrar entre 1.345 y 2.690 casos.
Castresana-Isla y Chaves2 realizaron una primera publicación sobre artritis psoriásica en Costa Rica, y Sáenz3 presentó un póster en el Congreso Centroamericano Caribe y Andino de Reumatología sobre espondiloartropatías indiferenciadas en Costa Rica.
La producción bibliográfica en estas enfermedades ha sido escasa en Costa Rica, por lo que se consideró de gran interés evaluar a un grupo de pacientes con los lineamientos trazados por RESPONDIA.
RESPONDIA (Registro Iberoamericano de Espondiloartropatías) es un grupo creado con el propósito de identificar las similitudes y las diferencias en la expresión clínica e inmunogenética, así como los aspectos demográficos de las espondiloartropatías en países iberoamericanos para tratar de determinar si hay o no un patrón clínico similar.
El propósito de este trabajo es presentar un análisis descriptivo de las características principales de las espondiloartropatías en la población costarricense incluida en el estudio RESPONDIA.
Material y métodos
Se trata de un análisis descriptivo y transversal de la información recogida acerca de pacientes costarricenses con espondiloartritis entre diciembre del 2006 y diciembre del 2007, y almacenada en línea en la página electrónica del REGISPONSER (Registro de Espondioartropatías de la Sociedad Española de Reumatología).
Centros participantes
De acuerdo con los criterios previamente establecidos por RESPONDIA, en Costa Rica, se evaluó a los 33 pacientes con su consentimiento en un solo centro ubicado en el Servicio de Reumatología del Hospital Dr. Calderón Guardia, de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Este hospital general es uno de los 3 centros institucionales de primer nivel del país, ubicado en la capital, San José, y atiende a población adulta.
Características principales del país y de la población costarricense
Costa Rica es uno de los 5 países que conforman geográficamente Centroamérica. Se halla entre el océano Pacífico y el mar Caribe, limitando al Norte con Nicaragua y al Sur con Panamá, y cuenta con un área de 51.100 km2. La población estimada a la actualidad es de 4.485.850 habitantes según datos del Centro Centroamericano de Población4. Un 65% de la población se ubica entre los 15 y los 64 años y el índice de analfabetismo es del 4,8%5.
En el año 2003 se estimó que el producto interior bruto per cápita era de 9.000 dólares, y el desempleo en ese mismo año era de un 6,7%.
La población costarricense es fundamentalmente mestiza, con representaciones minoritarias de los diferentes grupos raciales. El sistema público de salud, a través de la CCSS, ofrece cobertura médica a la totalidad de la población, así como servicios especializados en consulta externa y hospitalización, métodos de estudio de laboratorio y gabinete, y también medicamentos. Específicamente en reumatología, hay 3 hospitales generales y 2 regionales, con especialista en esta rama6.
Resultados
Se incluyó a un total de 33 pacientes a partir de los datos en línea de RESPONDIA, de los cuales 19 eran varones (57,6%) y 14, mujeres (42,4%). La edad media ± desviación estándar de los pacientes al incluirlos en el registro fue de 41,3 ± 13,4 años. La edad media ± desviación estándar al inicio de los síntomas fue de 34,5 ± 13,5 años, y la media ± desviación estándar del tiempo de evolución desde el inicio de los síntomas al diagnóstico fue de 10,7 ± 7,15 años. Se interrogó a los pacientes incluidos acerca de la historia familiar de espondiloartropatía, y se encontró el antecedente en 4 casos (12,2%) (tabla 1).
Cuando se hizo la distribución por grupos raciales, 22 casos (61,7%) se consideraron mestizos; 7 (21,2%) pacientes eran de raza blanca; 2 pacientes (6,1%) eran de raza negra, y 2 de mezcla negra-blanca. La mayoría de pacientes se podrían considerar profesionalmente como obreros no especializados y 9 (27,3%) son profesionales de nivel universitario. El 97% de los pacientes tenían algún grado de escolaridad, y sólo un paciente se consideró analfabeto (3%). Sin embargo, cuando se valoró si los pacientes estaban trabajando, 17 (51,5%) estaban activos, 7 (21,2%) realizaban labores de casa, 3 (9,1%) estaban estudiando sin trabajar y 6 (18,2%) pacientes no trabajaban. De los 33 pacientes, 8 han presentado incapacidad laboral; 2 (6,1%), transitoria, y 6 (18,2%), permanente. Estos 8 casos deben su incapacidad laboral a la espondiloartropatía.
En la tabla 2 pueden verse las manifestaciones clínicas al inicio de los síntomas. Las más frecuentes de éstas fueron el dolor lumbar inflamatorio en 27 casos (81,8%), dolor glúteo alternante en 26 (78,8%), artritis de las extremidades inferiores en 20 (60,6%) y entesitis en 19 (57,6%).
En el momento de su inclusión al registro, el tratamiento que recibían los pacientes se distribuía de la manera siguiente: 32 casos (97%) tomaban antiinflamatorios no esteroideos; 15 (45,5%), sulfasalacina; 13 (39,4%), glucocorticoides; 11 (33,3%), metotrexato, y 7 (21,2%), leflunomida. Solamente 4 (12,1%) de los pacientes recibían tratamiento antifactor de necrosis tumoral, etanercept.
El dolor glúteo impreciso fue la manifestación clínica asociada más frecuente en 17 pacientes (51,5%), 4 de los 33 casos (12,1%) tuvieron dactilitis, y el antecedente de uveítis se obtuvo en 4 (12,5%) de 32 casos, sin que se supiera la causa en uno (tabla 3).
En la tabla 4 se agrupan las variables clinimétricas, y se puede observar que la media de articulaciones inflamadas fue de 0,94 (extremos 0-10) y la media de las entesis dolorosas fue de 4,73 (extremos 1-12). La puntuación media del BASDAI fue 4,61 y del BASFI, 3,94. La velocidad de eritrosedimentación se determinó con el método de Westergreen. La proteína C reactiva (PCR) se midió en mg/dl, con un valor normal de hasta 0,5 mg/dl. En 28 de los 33 pacientes se determinó si estaba presente el antígeno HLA-B27. En nuestro laboratorio no es posible determinar los subtipos.
Radiológicamente, el estudio de las articulaciones sacroilíacas mostró que estaban normales en un paciente (3%), 2 pacientes (6,1%) tenían sacroileítis de grado I; 12 pacientes (36,4%), de grado II; 9 pacientes (27,3%), de grado III, y 9 casos de grado IV7.
Se hizo diagnóstico final de espondilitis anquilosante en 15 (45,5%) pacientes, espondiloartropatía indiferenciada en 15 (45,5%), artritis psoriásica en 2 (6,1%) y espondilitis de inicio juvenil en 1 (3%), como se muestra en la figura 1.
Figura 1.APs: artritis psoriásica; EA: espondilitis anquilosante; EJuv: espondilitis de inicio juvenil; U-SpA: espondiloartritis indeferenciada.
Discusión
Hay poca información sobre el compartimiento de las espondiloartropatías en Costa Rica2,3, donde se siguen los lineamientos habituales para clasificarlas8. La diferencia de sexo no fue tan marcada, con un 42,4% de mujeres y un 57,6% de varones, especialmente si se toma en cuenta que hubo un grupo grande de espondiloartropatías indiferenciadas, donde se ha descrito que el 62-88% de estos casos son varones9. La distribución racial era esperable, dados los antecedentes históricos de la región, por la conquista española sobre población indígena, a la que Costa Rica no fue excepción.
La edad media de aparición de los primeros síntomas (34,5 años) es mayor que la citada, y se halla entre los 25,1 y los 30,5 años en otras series, así como un tiempo transcurrido entre las primeras manifestaciones y el diagnóstico (10,7 ± 7,15 años), siendo el citado de entre 5 y 10 años10-14. Aunque probablemente sea difícil atribuir a un solo factor la pérdida de la capacidad laboral en pacientes con espondiloartropatías, la edad avanzada al inicio del cuadro parece ser un factor importante de riesgo15 en espondilitis anquilosante. En esta pequeña serie de casos, 8 pacientes (24,2%) han presentado incapacidad laboral atribuida a su enfermedad, a pesar de que la edad media del paciente es baja.
Previamente, en el inicio de las espondiloartropatías, se han descrito las manifestaciones clínicas con predominio de dolor lumbar inflamatorio, dolor glúteo alternante, artritis de las extremidades inferiores y entesopatía8,16.
Respecto al tratamiento, llama la atención el porcentaje bajo de pacientes (12,1%) en tratamiento biológico, lo cual se explica por la dificultad de disponer de éste por su coste elevado, incluso a nivel institucional en nuestro medio.
La velocidad de sedimentación globular y la PCR muestran ser poco útiles en el apoyo diagnóstico. El HLA-B27 se encuentra en un porcentaje significativo de los 28 casos (57,1%) en los que se determinó, teniendo en cuenta que se ha señalado que un 6% de la población costarricense lo tiene positivo2, y que en un estudio previo en espondiloartropatías indiferenciadas se había encontrado en el 37,5% de casos, similar a otra serie latinoamericana3,17. La afectación de las articulaciones sacroilíacas fue muy frecuente, sólo 3 pacientes tenían un estudio radiológico normal o apenas dudoso. Finalmente, la distribución por diagnóstico confirma el hecho de que las formas indiferenciadas y la espondilitis anquilosante son las más frecuentes.
Agradecimientos
A la Dra. Janitzia Vázquez-Mellado y al Dr. Eduardo Collantes Estévez por el apoyo en el aporte de los datos de Costa Rica a RESPONDIA. Al Dr. Rubén Burgos Vargas por la revisión del manuscrito.
Correspondencia:
Dr. R. Sáenz Castro.
Servicio de Reumatología. Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia. Apartado postal 615-3000. Heredia. Costa Rica.
Correo electrónico: ricasa@ice.co.cr
