La gota es una enfermedad derivada del depósito de cristales de urato monosódico en áreas articulares, periarticulares y subcutáneas. Se trata de un depósito persistente, pero potencialmente reversible con la normalización de la uricemia. Supone el tipo de artritis más común, manifestándose clínicamente como episodios recurrentes de artritis aguda. La hiperuricemia es una condición necesaria, pero no suficiente, para la aparición de gota, estableciéndose como dintel la concentración sérica de urato superior a 7 mg/dL1,2.

Hasta el momento, la relación entre gota y enfermedad metabólica ósea es incierta. Diversos estudios han demostrado que el ácido úrico puede afectar la homeostasis ósea, pero con resultados contradictorios sobre si ejerce un efecto protector o perjudicial sobre el remodelado óseo2-8. Los cristales de urato monosódico son reconocidos por el sistema inmune innato y producen inflamación mediante la activación del inflamasoma NLRP3, induciendo la síntesis y secreción de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF alfa). Estas citoquinas se han relacionado con la estimulación de la resorción ósea y la inhibición de la osteoformación8. Además, la hiperuricemia parece interrumpir la actividad de la 1-alfahidroxilasa, ocasionando un descenso de 1,25(OH)2-vitamina D y un aumento de la parathormona, lo que implica una mayor resorción ósea3,4,7. Respecto a los estudios clínicos, la asociación entre gota y fractura osteoporótica es controvertida y presenta resultados dispares en la literatura disponible [tabla 1]. De igual forma, se debe especificar si puede haber diferencias entre gota clínica (y sus características y evolución) o hiperuricemia asintomática, analizando además el efecto del tratamiento hipouricemiante. Asimismo, son necesarios estudios en poblaciones más homogéneas. La localización geográfica puede comprometer la validez externa de los resultados, ya sea por calidad de vida o dieta; así como otros factores acompañantes que pueden influir notablemente en la aparición de fracturas, como enfermedad cardiovascular, tabaco, alcohol, actividad física o función renal.

Las fracturas vertebrales osteoporóticas están ligadas a un aumento de la morbimortalidad y a una significativa carga social y económica, por lo que su prevención es fundamental en el contexto de la salud pública9,10. En muchas ocasiones, estas fracturas cursan sin dolor y pasan desapercibidas, por lo que su estudio mediante grandes trabajos de base poblacional constituye un reto. De hecho, con respecto a la gota, el estudio de Kok et al.4 realizado en Taiwán, es uno de los pocos que analiza fracturas vertebrales; los autores no detectaron un riesgo aumentado en pacientes con gota, pero, de nuevo, se trata de fracturas codificadas en historias clínicas, con posibilidad de un notable infra-registro. Por ello, sería interesante establecer la prevalencia y riesgo de fracturas vertebrales osteoporóticas en pacientes con gota, empleando estrategias de detección de fracturas subclínicas.

Para el presente estudio, partimos de la hipótesis que los pacientes con gota presentarán un riesgo aumentado de fractura vertebral de tipo osteoporótico, y con asociación independiente. El principal objetivo de nuestro estudio es evaluar el riesgo de fracturas vertebrales dorsales osteoporóticas, determinadas mediante radiografía torácica lateral, asociado a padecer gota. Como objetivos secundarios pretendemos conocer la influencia de otros factores del paciente como el sexo o grupo de edad en la asociación con gota, así como la posible influencia del grado de control de la enfermedad y el tratamiento específico de la misma.

De los 266 pacientes del estudio, se dispuso de radiografía torácica lateral en 126 pacientes (47,4%), por lo que se seleccionaron para el presente análisis. No hubo diferencias en la disponibilidad de radiografías por grupos de estudio (52,5% en gota versus 46,5% en no gota, p = 0,481). Los pacientes incluidos o excluidos según la disponibilidad de las radiografías laterales de tórax, mostraron características clínicas comparables (material suplementario, Tabla 1 S).

La tabla 2 muestra la población total y los grupos de estudio. Los grupos fueron comparables de forma global, salvo en cuanto a la presencia de enfermedad renal crónica, superior en aquellos con gota. Se recogieron diferentes características relacionadas con la gota, las cuales se muestran en la tabla 3.

Detección de fracturas

Se detectaron 18 casos con fracturas, siendo la prevalencia global de fracturas en la población de estudio del 14,3%. De éstos, seis pacientes pertenecían al grupo de gota (28,6% del total de este grupo) mientras que 12 pacientes pertenecían al grupo no gota (11,4% del total de este grupo) (fig. 1). Respecto a la comparación por grupos, se encontró una asociación estadísticamente significativa entre gota y fractura vertebral (OR 3,1, IC 95% 1,01-9,52).

Figura 1.

Prevalencia de fractura vertebral radiográfica (en %) según la presencia de gota.

(0.34MB).

En un análisis de prevalencia según el tercil de edad, los resultados encontrados fueron los siguientes: en el tercil 1 (≤ 64 años), hubo una prevalencia de fractura del 50,0% en el grupo gota frente a una prevalencia de fractura de 7,5% en el grupo no gota (p = 0,184). En el tercil 2 (64,1-74,0 años), la prevalencia de fractura fue de 30,0% en el grupo gota frente a 6,9% en el grupo no gota (p = 0,096). Y en el tercil 3 (≥ 74,1 años), existía una prevalencia de fractura del 22,2% en el grupo gota y de 19,4% en el grupo no gota (p = 1,000).

En el subanálisis por sexo, la prevalencia de fractura en las mujeres con gota fue de un 50,0% frente a un 28,1% en las mujeres que no presentaban gota (p = 0,570). Respecto a la prevalencia de fractura de los hombres con gota, ésta fue de un 23,5%, frente a un 4,1% en los hombres que no padecían gota (p = 0,022).

En cuanto al número de fracturas por paciente, la mediana de fracturas fue de 0 (p25-75 0-0) para el grupo sin gota y de 0 (0-1) para el grupo con gota, sin alcanzar diferencias estadísticamente significativas (p = 0,051). El número máximo de fracturas por paciente encontrado para cada grupo fue de cuatro fracturas para el grupo no gota y de dos fracturas para el grupo gota. Respecto a la severidad de las fracturas según la escala de Genant, siete pacientes presentaron fracturas grado 1 (38,9%), 10 pacientes grado 2 (55,6%) y un paciente grado 3 (5,6%) (fig. 2). Estas puntuaciones de la escala Genant mostraron diferencias por grupos (p = 0,028): en gota, 22,2% grado 1, 11,1% grado 2 y ningún grado 3, mientras que, en el grupo sin gota, 16,7% mostraron un grado 1, 44,4% un grado 2, y 5,6% grado 3).

Figura 2.

Prevalencia de fractura vertebral radiográfica (en %) clasificada en grados de Genant según la presencia de gota.

(0.2MB).

Además de gota, el análisis multivariante incluyó como covariables la edad, el sexo femenino y la enfermedad renal crónica. Los resultados se muestran en la tabla 4: padecer gota mostró una asociación estadísticamente significativa e independiente con la presencia de fractura vertebral dorsal radiográfica.

Tabla 4.

Modelo de regresión logística múltiple para evaluar la asociación con la variable de resultado (presencia de fractura vertebral torácica radiográfica)

	Odds ratio ajustada	IC 95%	p-valor
Gota	5,21	1,32-20,61	0,019
Edad	1,04	0,98-1,10	0,176
Sexo femenino	6,40	1,90-21,53	0,003
Enfermedad renal crónica	0,34	0,14-1,95	0,336

En el presente estudio transversal, llevado a cabo en pacientes ingresados por evento cardiovascular, se ha identificado la presencia de una prevalencia de fractura vertebral dorsal radiográfica que puede considerarse elevada (14,3%). Además, se ha identificado una asociación estadísticamente significativa entre tener gota y presentar una fractura vertebral dorsal radiográfica. Dicho riesgo ha persistido pese a ajustar por factores de confusión, lo que sugiere un efecto directo e independiente. En el grupo de pacientes con gota, el número de fracturas únicamente fue superior de forma numérica, aunque con menor grado de severidad según la escala de Genant. Al tratarse de una muestra seleccionada, estos resultados deben confirmarse en poblaciones con gota más numerosas y sin evento cardiovascular asociado.

En ambos sexos se encontró un mayor porcentaje de pacientes que sufrieron fracturas en el grupo con gota, pero esta diferencia únicamente fue significativa en los hombres. La tasa de fractura en hombres sin gota con evento cardiovascular fue la más baja de la serie (4,1%). Este hecho probablemente se deba a la baja frecuencia de otros factores osteopenizantes en esos pacientes, ya que la enfermedad cardiovascular por sí misma no se considera como tal18. De hecho, parece existir un fuerte vínculo a la inversa, relacionando la osteoporosis con la aparición de arteriosclerosis y el desarrollo de eventos cardiovasculares18-20.

Por los tres grupos de edad, el porcentaje de pacientes con fractura fue superior en aquellos que padecían gota. La comparación no alcanzó la significación probablemente por el bajo tamaño de cada grupo por separado. La detección de fracturas en población más joven demuestra el papel de la inflamación en el desarrollo de osteoporosis y fracturas, tal y como ocurre en otras enfermedades21,22. Una elevada carga inflamatoria en un paciente podría considerarse como indicación para cribado de osteoporosis y de fracturas, pese a la ausencia de otros factores de riesgo. Hasta el momento, la única enfermedad inflamatoria contemplada como tal es la artritis reumatoide23,24, pero la gota podría ser otra de ellas.

El reducido tamaño muestral en el grupo de pacientes con gota impidió un subanálisis sobre el impacto del control de la enfermedad (ataques de gota o tratamiento hipouricemiante). Ninguno de los pacientes presentaba tofos, indicativos de gota insuficientemente tratada; junto a la carga inflamatoria de la gota tofácea25, las fracturas en este grupo también podrían asociarse a la activación local de osteoclastos inducida por los cristales de urato monosódico26. Un estudio reciente concluye que el tratamiento hipouricemiante prescrito de manera temprana en el curso de la enfermedad no parece afectar al riesgo de fractura a largo plazo5. En la misma línea, la hiperuricemia no se asocia al riesgo de fractura mientras que padecer gota sí guarda relación2,5. Asimismo, la presencia de cristales de urato en hiperuricemia asintomática, estimado en cerca del 20% de los sujetos, no ha sido evaluada con esta perspectiva hasta la fecha. Dichos cristales, a través de mediadores inflamatorios, podría acelerar la resorción ósea5, siendo quizá su situación comparable a la gota clínica.

Como fortalezas del estudio destacamos que los investigadores realizaron una formación previa, avalada por la IOF, para analizar y evaluar las radiografías de forma sistemática. En el momento de evaluar la radiografía, desconocían cualquier característica del paciente, de este modo se evitaba un posible sesgo de clasificación. También cabe destacar el uso de la escala de Genant como método semicuantitativo, siendo la escala más útil y la más frecuentemente utilizada en la valoración de estas fracturas osteoporóticas, existiendo muy pocas diferencias intra e interobservadores.

Los pacientes con gota presentan con mayor frecuencia factores del síndrome metabólico (hipertensión arterial, dislipemia, obesidad), enfermedad cardiovascular y enfermedad renal27,28. Sin embargo, en el presente estudio únicamente se ha detectado una mayor prevalencia de enfermedad renal crónica. Este hecho probablemente se debe a la población de estudio (hospitalaria, mayoritariamente masculina y con evento cardiovascular), que de base cuenta con una elevada prevalencia de factores de riesgo tradicionales29. Este hecho debe tenerse en cuenta ya que puede limitar la extrapolación de resultados. Por otro lado, la relación entre hiperuricemia-gota y enfermedad renal es muy estrecha, con implicaciones patogénicas y pronósticas entre ambas entidades30,31. En población ingresada por evento cardiovascular, en caso de no disponer de resultados de uricemia, la enfermedad renal predice de forma independiente la presencia de gota11.

En cuanto a las limitaciones, la principal fue la significativa reducción del tamaño muestral dada la baja disponibilidad de radiografía torácica lateral, pese tratarse de pacientes ingresados por un evento cardiovascular; no obstante, dichas pérdidas fueron similares en ambos grupos, grupos además con características comparables. La evaluación de fracturas se realizó sobre radiografías de tórax, no dirigidas a la exploración específica de la columna vertebral; esto pudo influir a la hora de interpretarlas, si bien trabajos previos avalan la utilización de radiografías torácicas laterales para la identificación de fracturas, en su gran mayoría asintomáticas, por lo que pasan desapercibidas12,14. Además, muchos pacientes recibían tratamiento diurético, lo cual también puede influir en el desarrollo de osteoporosis y fracturas. Las tiazidas pueden atenuar la pérdida ósea estimulando la reabsorción de calcio en el túbulo distal, mientras que los diuréticos de asa tienen un efecto opuesto32. Se ha de tener en cuenta que el número de pacientes que presentaban gota era pequeño en esta subpoblación.

La importancia de este trabajo radica en que, si estudios posteriores confirman la asociación entre gota y fractura vertebral dorsal, se podría realizar una búsqueda activa de fractura o un cribado mediante densitometría a todos aquellos pacientes con gota, identificándolos y tratándolos a tiempo para evitar la gran morbimortalidad que supone una fractura osteoporótica. De hecho, la osteoporosis no es todavía una de las comorbilidades a evaluar en pacientes con gota según los expertos de EULAR33. En investigaciones futuras se podría analizar la relación en base al control de la uricemia y la aparición de fracturas en función del nivel de ácido úrico de cada paciente. De cara a nuevos estudios sería conveniente ampliar el número de pacientes en el grupo gota para poder hacer comparaciones más consistentes, incluir un mayor número de mujeres, y analizar fracturas a otros niveles.

La prevalencia de fractura se muestra aumentada en pacientes ingresados por evento cardiovascular que presentaban gota, y tal asociación es independiente de otras variables. Ese incremento de riesgo de fracturas en gota se apreció para ambos sexos, si bien sólo fue significativa en hombres (donde podría influir más la carga inflamatoria). Además, detectar un incremento de fracturas en grupos de menor edad refuerza el papel de la inflamación como factor osteopenizante. Queda por dilucidar la influencia del control de los niveles de uricemia en la aparición de fracturas osteoporóticas. Aunque debe ser confirmado en investigaciones futuras, se podría considerar el cribado de osteoporosis y fracturas en pacientes con gota y enfermedad cardiovascular.

El presente trabajo ha recibido financiación del Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (V Convocatoria de Ayudas para el Apoyo y Fomento de la Investigación, exp. 180179).

MA declara honorarios como ponente y becas de investigación por parte de laboratorios Grünenthal y Menarini. El resto de autores declara no tener conflictos de interés con respecto al actual trabajo de investigación.