La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, y su prevalencia aumenta con la edad. La fractura osteoporótica y las subsiguientes fracturas en personas mayores son un creciente problema de salud pública1-4, con una alta mortalidad5,6. Las fracturas de cadera y vertebrales se asocian con un aumento significativo, inmediato y a largo plazo del riesgo de mortalidad7-10. En el caso de una fractura de cadera, la tasa de mortalidad es más alta en el primer año11, pero parecer existir una tendencia a seguir aumentando durante los 10años posteriores12. Las fracturas osteoporóticas también están relacionadas con el riesgo de una nueva fractura posterior13, y estas fracturas posteriores están asociadas con un aumento adicional del riesgo de mortalidad durante 5años.

Varios estudios longitudinales también han relacionado la osteoporosis con un aumento de la mortalidad (específicamente un exceso de mortalidad con la fractura de cadera)14-17, y se conoce que la incidencia y la prevalencia de las fracturas de cadera varían de una zona geográfica a otra18.

Algunos estudios prospectivos han encontrado asociación entre la baja densidad mineral ósea (DMO) y la mortalidad en mujeres ancianas14. Así, en pacientes con un descenso en la DMO en el radio proximal se vio que tenían un aumento del riesgo de 1,19 ajustado por edad14.

El objetivo de este estudio es analizar los antecedentes de fractura, el papel del FRAX y los datos densitométricos como determinantes de mortalidad en mayores de 60años físicamente activos a 15años.

Estudio longitudinal prospectivo a 15años. Durante los años 2003-2004 se seleccionó una muestra de individuos que acudían al programa «Gent gran en marxa», promovido por el Consell Insular de Mallorca, que tenía como objetivo mejorar la salud y la calidad de vida de un grupo de personas mayores mediante el desarrollo de una serie de actividades (danza, gimnasia, entre otras), así como evaluar el estado de salud y sus posibilidades físicas (estudio cardiovascular, potencia muscular, diagnóstico de osteoporosis, entre otros estudios). En ese momento se invitó a participar en el estudio a todas las personas que asistieron a los centros de ancianos participantes durante el período del estudio, y las que aceptaron fueron remitidas a un centro para realizar las entrevistas y la densitometría. Los datos de esta fase ya han sido publicados19. Para este estudio de mortalidad se incluyeron solo los individuos con más de 60años en la visita basal.

En 2019, a los 15años de la encuesta, se contactó telefónicamente con los sujetos mayores de 60años para constatar el estado vital y, en caso de seguir vivos, para interrogarles sobre posibles fracturas en el intervalo de tiempo (cualquier localización). En caso de no poder contactar con algún sujeto, se consultó la historia médica para obtener tanto la fecha de muerte como la historia de fracturas (el servicio de salud de las Islas Baleares dispone de información centralizada). Las historias clínicas estaban en formato electrónico, ya que se dispone de historia electrónica desde 2011 (con digitalización de los datos previos).

La osteoporosis se definió según los criterios densitométricos de la OMS, es decir, la osteoporosis estaba presente cuando el resultado de la DMO mostraba una puntuación T<2,5DE en la columna lumbar o el cuello femoral. La osteopenia se definió como una puntuación T entre −2,5 y −1DE. Se utilizó una unidad DXA Norland®, modelo XR-46, para realizar la DMO de la columna lumbar y el cuello femoral, previamente calibrada y con el mantenimiento y las calibraciones adecuadas por parte del proveedor. La densitometría fue realizada por un técnico cualificado que había sido previamente entrenado en la unidad de densitometría, posicionamiento del paciente y soporte informático. Se utilizaron los valores de referencia de NHANESIII. La población de referencia, tanto para hombres como para mujeres, procede de la Tercera Encuesta Nacional de Examen de la Salud y la Nutrición (NHANESIII)20.

En la encuesta basal, todos los participantes habían completado una visita clínica en la que se recogió: edad, sexo, morfotipo, tamaño y peso, historial de fractura de cadera materna (no se disponía del historial de fracturas de cadera paterna), historial de fractura de Colles, fractura de cadera o cualquier fractura osteoporótica previa, hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson, historial de enfermedad cerebrovascular. Otras variables recogidas fueron: hábito de fumar (no activo vs activo) y de beber alcohol (nada vs nada), exposición al sol (evitación vs cualquier exposición), actividad física (ningún ejercicio/actividad planificada vs cualquier actividad física planificada), número de horas de pie, historial de ingesta de corticoides o benzodiacepinas. En las mujeres también se recogieron variables ginecológicas, como antecedentes de cáncer de mama, embarazo, lactancia, menopausia precoz (antes de los 42años), ooforectomía previa, ingesta de anticonceptivos orales y años de menstruación.

En la primera fase del proyecto se obtuvieron datos de 731 individuos, mientras que en esta segunda fase se pudieron obtener datos de 561 individuos (lo que supone un 76,7% de respuesta a los 15años; mayoritariamente eran mujeres (82%) y la mediana de edad en aquel momento era de 68 años.

Las principales diferencias basales observadas entre individuos fallecidos y no fallecidos tras el periodo de 15años se observan en los datos densitométricos y valores del FRAX, así como en los antecedentes de algún tipo de fractura (tabla 1). En cuanto a comorbilidades, como factores de riesgo cardiovascular, no se encontraron diferencias entre ambos grupos.

La tabla 2 muestra las medidas de asociación de todas las variables estudiadas con la mortalidad. Los únicos parámetros asociados al fallecimiento fueron los datos de T-score y el antecedente de fractura en cualquier localización (OR=0,50; p<0,0001 y 2,44; p=0,033) (tabla 2).

De los resultados obtenidos se desprende que el antecedente de fractura supone un aumento del riesgo de muerte del doble a los 15años respecto a los pacientes sin antecedente. Este dato se ha obtenido de una población potencialmente sana, ya que acudía a un centro de día donde realizaban actividad física. En la misma dirección apunta el resultado del T-score, en donde un peor resultado en la DMO también se asocia con un aumento de la mortalidad.

En los resultados obtenidos, ni los factores de riesgo cardiovascular incluidos ni otras comorbilidades interrogadas en el cuestionario se relacionaron con la mortalidad, pero sí se detectó un aumento del riesgo con la variable de antecedentes de fractura en cualquier localización, lo que se relaciona directamente con la calidad del hueso.

Tradicionalmente la osteoporosis ha sido considerada un fenómeno menor asociado al envejecimiento; sin embargo, en los últimos años esa idea se ha ido modificando, hasta reconocerla como uno de los principales factores de riesgo en la génesis de fracturas, de gran morbilidad, impacto sociosanitario y tal y como reafirman nuestros resultados de la mortalidad.

Las fracturas de cadera y vertebrales están asociadas a un aumento significativo, inmediato y a largo plazo del riesgo de mortalidad7-10. En el caso de la fractura de cadera la tasa de mortalidad es más alta en el primer año21, y ya se ha publicado que podía seguir aumentando hasta los 10años12. En un estudio de casos y controles se encontró que la mortalidad posterior a la fractura vertebral aumentó hasta 10años en mujeres y a 3años en hombres22. Las fracturas osteoporóticas también están relacionadas con el riesgo de una fractura posterior13. En nuestro caso, a los 15años encontramos que un antecedente de fractura en cualquier localización, aumentaba también el riesgo de mortalidad de manera significativa (OR=2,44 [1,07; 5,57]; p=0,033).

No obstante, otros autores también apuntan que la osteoporosis sin fractura estaría asociada a mortalidad. Recientemente, Cai et al.23 han presentado un estudio en población estadounidense donde la presencia de osteoporosis femoral se relacionaba con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas. Así mismo se encontró el papel protector de una buena DMO en el fémur para reducir el riesgo de mortalidad por cáncer en hombres y enfermedades cardíacas en mujeres. Estos autores no encontraron asociación entre la DMO de columna lumbar y el riesgo de mortalidad. En mujeres de edad avanzada ya se había establecido que una baja DMO en el cuello femoral sería un posible predictor del aumento de la mortalidad24. En un estudio donde se incluían pacientes de 65años o más25 encontraron que los pacientes que tenían unos resultados de la DMO en el cuartil más bajo en la cadera mostraron un aumento del 110% en la mortalidad por todas las causas, en comparación con el cuartil más alto.

Lo que llama la atención en nuestro estudio es que la DMO esté por delante de otros factores en asociación con la mortalidad, como los factores de riesgo cardiovascular. Una baja DMO está relacionada con múltiples factores, como por ejemplo la nutrición26, el metabolismo del calcio27, los niveles estrogénicos28 y los xenoestrógenos ambientales29, así como factores genéticos30, que pudieran a su vez estar relacionados con mortalidad y que no fueron directamente recogidos. Otra explicación podría venir de la población seleccionada en sí, con más actividad física de la esperada por ser la fuente de la muestra un lugar donde se realizaba actividad física programada, con lo que podrían tener, de manera teórica, un mejor control de otros factores relacionados con un aumento de la mortalidad.

Este trabajo no está exento de limitaciones. Una de ellas es la calidad de los datos, ya que se recogieron mediante un cuestionario, pudiendo darse algún sesgo de medida o error en la recogida por errores de interpretación de los pacientes (a este respecto, cabe señalar la mayor cantidad de fracturas de cadera que en otras localizaciones, quizá porque estas sean más limitantes para los pacientes y las recuerden más). Aunque los cuestionarios recogían las variables más relevantes, para la realización del FRAX carecíamos de datos de los antecedentes familiares de factura de cadera paterna. Así mismo, no se pudo determinar la causa de la muerte de los individuos incluidos en este trabajo. Se desconoce también el tratamiento recibido para la osteoporosis en la duración del estudio y no se disponía de un test de valoración general validado, como el índice de Charlson. Conviene destacar que, al no disponer del seguimiento del 23% de los pacientes a los 15años, desconocemos la mortalidad es este grupo, y podría suponer un sesgo importante en los resultados.

La fortaleza fundamental de este trabajo radica en que la DMO podría pasar a considerarse un nuevo biomarcador de mortalidad, al menos en población mayor de 65años y físicamente activa. También conviene destacar que se ha realizado seguimiento de todos los pacientes, sin pérdidas, que ayudan a avalar la solidez de los resultados.

Por tanto, teniendo en cuenta estos resultados, parece necesario que se deba tener el valor de la DMO para calcular el riesgo de mortalidad a largo plazo (15años), pudiendo pasar a utilizarse como un biomarcador asequible y factible a realizar en determinados grupos poblacionales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.