El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, inflamatoria, crónica de curso impredecible, de alternancia con remisiones y exacerbaciones, en la que se encuentran afectados múltiples órganos con severidad variable. Afecta predominantemente a mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia de aproximadamente 1 en 1.000, dependiendo de la raza y de la condición socioeconómica, una incidencia 9 veces mayor en mujeres que en hombres, más frecuente en individuos no caucásicos (hispanos y afroamericanos) y ocupa un lugar importante en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedades multisistémicas1,2.

La extrema variabilidad del LES en su expresión clínica entre los individuos, así como en los diferentes grupos étnicos y raciales, y su curso tradicionalmente con reactivaciones impredecibles y remisiones, han hecho necesario conocer la actividad general de la enfermedad a lo largo del tiempo, ya que la severidad y la duración del proceso inflamatorio activo en un órgano particular afectado es un importante predictor del daño orgánico y de la mortalidad. Para evaluar el pronóstico son importantes la actividad de la enfermedad y el daño acumulado3.

El índice mexicano de actividad de LES (MEX-SLEDAI por sus siglas en inglés), adecuado para evaluar la actividad en pacientes con LES, es una simplificación del SLEDAI, en el que se agregan algunas manifestaciones como fatiga y se excluyen cefalea, alteraciones visuales y pruebas inmunológicas como complemento y anticuerpos anti-ADN4,5. El índice de daño acumulado, elaborado por colaboradores clínicos internacionales del Colegio Americano de Reumatología (SLICC-ACR-DI por sus siglas en inglés), es un instrumento validado para medir el daño, independientemente de la causa6,7.

Estudios transversales y retrospectivos han evaluado variables que son predictivas o asociadas al daño. El Grupo latinoamericano para el estudio de lupus (GLADEL) y el registro de lupus en minorías (LUMINA) han reportado que las manifestaciones y severidad de la enfermedad pueden variar en las diferentes poblaciones étnicas/raciales y el estatus socioeconómico. Los pacientes latinoamericanos, mestizos (mezcla de amerindios y descendencia europea) y afroamericanos pueden desarrollar la enfermedad a edad más temprana, con manifestaciones clínicas más severas, mayor actividad, daño acumulado y mayor mortalidad relacionada con la actividad e infecciones8,9.

La etnicidad desempeña un papel importante en el desarrollo del LES, y la población de origen amerindio es más susceptible a desarrollar la enfermedad. En México las mujeres con LES parecen tener una enfermedad más grave, una menor edad de inicio que sus contrapartes europeas, así como mayor frecuencia de brotes de actividad de la enfermedad. Se ha reportado una variabilidad étnica importante entre las subpoblaciones mexicanas, resultado de la combinación de grupos parentales amerindio, europeo y en menor proporción africano10,11. La subpoblación de Yucatán tiene una contribución amerindia distintiva (Maya), la cual tiende a disminuir hacia el norte de nuestro país, y en el mismo sentido el europeo aumenta proporcionalmente, y representan un grupo étnico geográficamente distante de otros grupos amerindios mexicanos12,13. Por otra parte, estudios realizados en mujeres con LES de la subpoblación Maya en Yucatán han evidenciado la participación de mecanismos inmunes y factores genéticos asociados al desarrollo de la enfermedad14–18.

Nuestro objetivo fue conocer la evolución clínica de la actividad y del daño orgánico acumulado a través de los años, en una cohorte dinámica de pacientes derechohabientes con LES de la península de Yucatán, así como la prevalencia e incidencia de la enfermedad.

El seguimiento se inició en enero de 1995 y concluyó en diciembre de 2016. La cohorte dinámica estuvo comprendida por 185 pacientes mujeres y 15 hombres, procedentes de los 3 estados que conforman la península de Yucatán, la mayoría del estado de Yucatán, seguido de Campeche y Quintana Roo. El nivel escolar alto se presentó con mayor frecuencia asociado al magisterio, y los niveles medio y bajo a las labores del hogar. Durante el seguimiento se presentaron 19 fallecimientos y 25 pacientes pediátricos con una edad de inicio entre 10-16 años (tabla 1).

Basándonos en los datos proporcionados por el anuario del Departamento de Estadística del Hospital Regional ISSSTE Mérida, considerando una población promedio anual corregida para edades de 10 a 69 años de 250.788 y 105.582 derechohabientes para la península y el Estado de Yucatán, respectivamente, se estimó una prevalencia promedio de 48,43 (IC 95%: 46,26-50,60) y 69,56 (IC 95%: 64,20-74,93) por 100.000 derechohabientes, en el periodo de enero de 1999 a diciembre de 2016. La incidencia promedio estimada para el mismo periodo fue de 2,86 (IC 95%: 2,18-3,54) y 4,31 (IC 95%: 3,27-5,36) por 100.000 derechohabientes para la Península y el estado de Yucatán, respectivamente.

En relación con la enfermedad el 62% de los pacientes presentaron actividad persistente leve, moderada y severa. En los que presentaron exacerbaciones estas fueron leves en su mayoría (fig. 1).

Figura 1.

Curso clínico de la actividad de LES determinada mediante el MEX-SLEDAI durante el seguimiento de la cohorte de los 200 pacientes, como se describe en «Pacientes y métodos».

(0.19MB).

En las pacientes mujeres observamos disminución de la actividad durante el seguimiento, con tendencia a la actividad persistente, leve y moderada, y progresión del daño acumulado que parece estabilizarse a partir del noveno año de seguimiento (fig. 2A). En los hombres las reactivaciones fueron frecuentes y severas, con incremento del daño acumulado (fig. 2B).

Figura 2.

Índices de actividad (MEX-SLEDAI) y daño acumulado (SLICC-ACR-DI) en los pacientes A) mujeres y B) hombres, durante los años de seguimiento.

(0.34MB).

El promedio del MEX-SLEDAI en el total de pacientes durante el seguimiento fue 4,63±2,85, y las manifestaciones clínicas más frecuentemente relacionadas con la actividad fueron las mucocutáneas, inmunológicas y articulares, seguido por fatiga/fiebre, alteraciones hematológicas, renales, neurológicas, vasculitis, serositis y miositis. En cuanto a los marcadores inmunológicos el 97,5% presentaron ANA y anti-DNA, a títulos mayores de 1:80, con patrón homogéneo difuso y moteado, y el 16,4% anticuerpos antifosfolípidos, anticardiolipina y anticoagulante lúpico. Con relación al SLICC-ACR-DI el 66% de los pacientes presentaron valores ≥1, con un promedio total de 1,10±1,29, y los órganos que presentaron daño con mayor frecuencia fueron el musculoesquelético, el neurológico y el fallo gonadal, seguido del renal, cutáneo, ocular, cardiovascular, diabetes mellitus, pulmonar, gastrointestinal y neoplasias. La hiperlipidemia y el síndrome antifosfolípido, seguido de Rhupus, fueron las manifestaciones más frecuentes asociadas al LES (tabla 2).

Se compararon las medias del índice MEX-SLEDAI con las diferentes variables (tabla 3), y observamos que los hombres presentan mayor actividad que las mujeres. Los pacientes con tiempos de evolución y seguimiento menor a 10 años presentaron actividad significativamente más alta. Los pacientes con actividad renal, neurológica, vasculitis, fatiga/fiebre y miositis se asociaron significativamente con mayor índice de actividad de la enfermedad, al igual que aquellos que presentaron más de 3 reactivaciones durante el seguimiento. No se observaron diferencias en las medias del índice de actividad con relación al nivel escolar y la edad de inicio de la enfermedad. Por otra parte, los pacientes con mayor promedio MEX-SLEDAI recibieron dosis más altas de prednisona, pulsos de ciclofosfamida, metilprednisolona, inmunomoduladores, terapia biológica y se relacionaron significativamente con los fallecimientos.

Al analizar los valores promedio de SLICC-ACR-DI con las mismas variables (tabla 4) se observa que los hombres muestran índices de mayor daño que las mujeres, pero no significativos, y aquellos con evolución y seguimiento mayor a 10 años y con más de 3 recaídas presentaron mayor daño orgánico. Los órganos más afectados fueron el musculoesquelético, renal, gonadal, neurológico, ocular y cardiaco, entre otros; todos con diferencias significativas respecto a los que no presentaron daño a dicho órgano. Los promedios del SLICC-ACR-DI fueron significativamente más altos en los fallecidos y en los que recibieron dosis mayores de prednisona, inmunomoduladores, pulsos de ciclofosfamida, pulsos de metilprednisolona y terapia biológica, con respecto a aquellos con menor actividad y daño acumulado.

Durante el periodo de seguimiento los 19 fallecimientos fueron principalmente por complicaciones vasculares sistémicas, sepsis e insuficiencia renal y hepática, y cursaron con actividad persistente severa. El índice promedio MEX-SLEDAI fue significativamente mayor en los fallecidos que en los que permanecieron vivos (7,81±3,82 vs. 4,25±2,48, p=0,00079), así como el índice promedio de SLICC-ACR-DI (2,77±1,55 vs. 0,93±1,13, p=0,00006) (tabla 5).

Se calculó la probabilidad de sobrevivencia individual acumulada a lo largo del tiempo de evolución (fig. 3), y se observa una supervivencia del 98,9% (IC 95%: 97,3-100%) a los 5 años, del 94,4% (IC 95%: 90,7-98,3%) a los 10 años y del 87,8% (IC 95%: 81,8-94,3%) a los 20 años. Al finalizar el seguimiento la sobrevivencia fue del 43,7% (IC 95%: 20,5-93,1%) en aquellos pacientes que presentaron 30 años de evolución.

Figura 3.

Curva de Kaplan-Meier del tiempo de sobrevivencia (línea continua) en relación con el tiempo de evolución, con intervalo de confianza de 95% (líneas punteadas) de los 200 pacientes con LES.

(0.07MB).

Es el primer estudio sobre el seguimiento de la actividad clínica y daño acumulado en una cohorte dinámica de pacientes derechohabientes con diagnóstico de LES, que acudieron regularmente al servicio de reumatología de un hospital público de tercer nivel que recibe pacientes de los 3 estados de la península de Yucatán en México: Yucatán, Campeche y Quintana Roo. Los pacientes de esta región son un grupo étnico/racial mestizo poco estudiado, con descendencia amerindia maya, que comparten características sociodemográficas, culturales, geográficas y raciales, diferente a otros de Latinoamérica11,12.

Se han reportado incidencias y prevalencias de la enfermedad que varían según las poblaciones en distintas áreas geográficas y grupos étnicos/raciales. En Estados Unidos, durante el periodo de 2002 a 2004, Lim et al. estudiaron 1.446 casos de LES procedentes de 2 comunidades de Georgia (Fulton y DeKalb), y estimaron una incidencia y prevalencia ajustada por edad de 5,6/100.000 y 74,4/100.00, respectivamente, mucho más alta en las mujeres de color que en los hombres25. Somers et al. estudiaron 2.139 casos de una población sociodemográfica diversa del sureste de Michigan, y reportaron una incidencia y prevalencia similares de 5,5/100.000 y 72,8/100.000, respectivamente, siendo las mujeres de color las más afectadas26. Por otra parte, en el periodo de 2007 a 2009 Dall’Era et al. analizaron 1.257 casos de San Francisco, incluyendo diferentes grupos étnicos como caucásicos, asiáticos, afroamericanos e hispanos, y reportaron una incidencia y prevalencia en hispanos de 5,6 y 110,5/100.000 habitantes, respectivamente27. En el mismo periodo Izmirly et al. estudian 1.078 casos de Nueva York y observaron una incidencia y prevalencia en hispanos de 4,1 y 84,6/100.000 respectivamente28. En México Peláez-Ballestas et al., estudiando el dolor musculoesquelético no traumático, durante los últimos 7 días, en 5 regiones de México y el sureste del país, incluyendo Yucatán, por metodología COPCORD reportan una prevalencia de LES nacional de 0,06% y en Yucatán de 0,07% (IC 95%: 0,01-0,02)29. En nuestro estudio, considerando el número de pacientes analizados en el periodo de 18 años (1999-2016), la incidencia y prevalencia anual promedio estimada de la enfermedad en una institución de salud pública de tercer nivel en la península de Yucatán, es menor comparada con las mencionadas anteriormente que se realizaron de manera multicéntrica y en población abierta. Sin embargo, la incidencia y prevalencia en el Estado de Yucatán tienden a ser similares, y parece correlacionar con la prevalencia reportada por Peláez-Ballestas et al.

En relación con la enfermedad, a pesar del tamaño de la muestra y del largo periodo de seguimiento, nuestros datos muestran mayor frecuencia en pacientes mujeres (92,5%) respecto a los hombres (7,5%), y correlacionan con lo reportado en los estudios GLADEL (89% vs. 11%) y LUMINA (93% vs. 7%). La edad de inicio en nuestros pacientes se asocia con la etapa reproductiva documentada y muestra correlación con lo reportado en estos mismos estudios8,9.

Durante el seguimiento de la evolución clínica observamos que la mayoría de nuestros pacientes cursaron con actividad persistente, seguido de reactivaciones/remisiones y remisión clínica. Este comportamiento clínico es similar al reportado por Barr et al., quienes mediante evaluación médica global encontraron un 58% de actividad persistente, un 26% de reactivaciones/remisiones y un 16% de remisión, y con MEX-SLEDAI del 40% de actividad crónica, 35% de reactivaciones/remisiones y 25% de remisiones21. Por otra parte, en nuestra cohorte observamos un retraso en el diagnóstico, con una media de 6 meses desde el inicio de los síntomas, y el curso clínico más frecuente fue la actividad persistente y las reactivaciones leves a moderadas, similar a lo reportado por Nikpour et al.30. El valor promedio MEX-SLEDAI en nuestra cohorte fue de 4,63±2,85, menor a la del estudio GLADEL, de 8,6±4,9, probablemente relacionado con que en nuestra cohorte de pacientes todos contaban con servicio médico de seguridad social y seguimiento continuo cada 3 meses en el área de reumatología. Durante el seguimiento los pacientes hombres presentaron índices de actividad significativamente más altos que las mujeres, comparable al estudio de Molina et al. en pacientes latinoamericanos varones que cursaron con enfermedad más grave31.

En relación con las manifestaciones clínicas relacionadas con la actividad de la enfermedad encontramos mayor frecuencia de mucocutáneas y de fatiga/fiebre respecto al estudio de GLADEL (90,7% y 52,9%). Sin embargo, observamos menor frecuencia de manifestaciones musculoesqueléticas, renales y hematológicas con las reportadas por LUMINA (93%, 62%, 90%) y GLADEL (92,5%, 58,3%, 74,3%), y las neurológicas y pleuritis fue similar a la de los mestizos de GLADEL (27,7% y 20,9%)8,9.

Con relación al SLICC-ACR-DI el valor promedio fue de 1,1070±1,29, mayor que lo reportado por GLADEL (0,59±1), probablemente debido al mayor tiempo de evolución y seguimiento de nuestra cohorte. Por otra parte, el empleo de esteroides orales e intravenosos, antimaláricos (hidroxicloroquina) e inmunosupresores (azatioprina y ciclofosfamida) en nuestra cohorte de pacientes fueron ligeramente mayores que en el estudio GLADEL, lo cual muestra relación con el incremento en el daño orgánico y la duración del seguimiento. Sin embargo, observamos una sobrevivencia de 98,9% a los 5 años de evolución, mayor que la reportada en el estudio GLADEL de 95% a 4 años. El daño orgánico a nivel musculoesquelético y fallo gonadal no influyeron en la sobrevivencia, en tanto que los pacientes con mayor actividad y daño a nivel renal, neurológico y cardiopulmonar recibieron dosis mayores de esteroides, inmunosupresores y terapia biológica, lo que se relaciona con un mejor control de la actividad y recaídas e incremento del daño orgánico. El 9,5% de los fallecimientos se asoció a actividad persistente elevada con daño orgánico acumulado relacionados con vasculitis sistémica, sepsis gastrointestinal, insuficiencia renal crónica y hepática, y en menor proporción neoplasias.

El curso y la presentación clínica durante el seguimiento en la cohorte de pacientes con LES de la península de Yucatán parece ser similar a lo descrito en otras poblaciones de Latinoamérica. Sin embargo, durante el seguimiento observamos predominio de actividad persistente con reactivaciones leves a moderadas, y comportamiento más agresivo en hombres que en mujeres; a mayor tiempo de evolución y seguimiento se observa disminución de la actividad clínica e incremento del daño acumulado, probablemente condicionado por el tratamiento. El promedio MEX-SLEDAI en nuestro estudio fue menor a lo reportado en otras cohortes, en tanto que el promedio SLICC-ACR-DI se incrementó durante el seguimiento. La mayor sobrevivencia observada y menor afectación renal nos sugiere un curso más benigno de la enfermedad en la población de la península de Yucatán, México.

Todos los autores refieren no tener conflicto de intereses en relación con la presente investigación.