Las manifestaciones laríngeas de la artritis reumatoide (AR) generalmente son poco descritas e incluyen la afectación de la articulación cricoaritenoidea (CA), los nódulos reumatoides en las cuerdas vocales y los síntomas secos asociados al síndrome de Sjögren (SS)1,2. La prevalencia de la afectación clínica laríngea en la AR se ha estimado entre el 15 y el 70% de los pacientes3-5 y en las series post mortem entre un 45 y un 88% de los pacientes1.

La disfonía, la tos, la sensación de cuerpo extraño, el estridor o el ronquido suelen ser los principales síntomas de la afectación laríngea en la AR, aunque en algunas ocasiones puede seguir un curso asintomático. El diagnóstico depende de una alta sospecha clínica y de un buen examen mediante laringoscopia indirecta o videolaringoestroboscopia (VLE)6.

La VLE es una herramienta clínica mínimamente invasiva que permite el diagnóstico etiológico de los trastornos de la voz mediante el análisis de imágenes de la laringe en alta resolución. Además de informar del aspecto de la glotis, la VLE aporta datos del patrón vibratorio de la mucosa vocal. La VLE es el único procedimiento que permite analizar a la vez la ondulación mucosa y los movimientos sucesivos de apertura/cierre de las cuerdas vocales. Todo ello permite detectar lesiones mínimas (pequeñas áreas de fibrosis, lesiones intracordales, asimetrías de vibración) que habrían sido pasadas por alto con estudios de endoscopia rígida o fibrolaringoscopia7. Las limitaciones de la VLE son escasas. La presencia de náuseas intensas a pesar de la utilización de anestesia tópica, un tiempo de fonación muy corto (menor de 3 segundos), una fonación marcadamente aperiódica y la existencia de poca intensidad de voz pueden dificultar la adquisición de imágenes adecuadas para su valoración7.

A pesar de que la VLE es una técnica estandarizada en otorrinolaringología, existe escasa información sobre la afectación laríngea mediante VLE en pacientes con AR.

Nuestro objetivo fue evaluar la afectación laríngea en pacientes con AR en la práctica diaria independientemente de la presencia o no de sintomatología laríngea, y correlacionar los hallazgos con las diferentes manifestaciones de la enfermedad, incluyendo la severidad de la misma.

Estudio de cohorte transversal de 36 pacientes consecutivos diagnosticados de AR (criterios de ACR 1987). Se evaluaron diferentes variables clínicas, que incluyeron la edad, el género, el tiempo de evolución de la enfermedad, los antecedentes de tabaquismo, la afectación extraarticular, el perfil inmunológico del paciente, incluyendo el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (CCP-2) y el tratamiento en el momento del estudio, incluyendo los fármacos modificadores de la enfermedad, los inhibidores de bomba de protones (IBP) y los AINE. Así mismo se determinó la actividad de la enfermedad mediante el índice DAS-28.

Adicionalmente, se recogió una serie de variables encaminadas a evaluar la afectación laríngea en la AR, incluyendo una anamnesis dirigida, la valoración de síntomas de reflujo mediante el Reflux Symptom Index (RSI)8 y la valoración de las alteraciones vocales mediante el Vocal Handicap Index (VHI-10). Un RSI mayor de 5 es altamente indicativo de RFL. EL VHI-10 es un cuestionario desarrollado con el fin de cuantificar el impacto percibido por un sujeto afectado por un trastorno vocal en los ámbitos de la propia función vocal, en la capacidad física relacionada con ella y en las emociones que provoca la disfonía9. El VHI se divide en 4 categorías, según los resultados así: normal de 0-9, discapacidad leve 10-20, discapacidad moderada 21-30 y discapacidad severa 31-40.

La exploración laríngea se realizó mediante una VLE PULSAR II Karl Storz™. En la VLE se analizó la presencia de lesiones laríngeas específicas, incluyendo los signos de RFL mediante el Reflux Finding Score (RFS)10, así como signos de disfonía funcional hipertónica o alteración en la movilidad de la CA. Un RFS mayor de 11 es altamente indicativo de RFL. Los diferentes índices de reflujo utilizados en el presente estudio se explican en los anexos 1, 2 y 3.

Se consideraron las lesiones laríngeas como orgánicas o estructurales y lesiones funcionales. Las lesiones orgánicas incluyen los pólipos, los nódulos, los quistes y las cicatrices, entre otras. Los signos indirectos de reflujo equivalen a lesiones orgánicas pero no son específicas e incluyen la hiperemia, el engrosamiento y el edema pero son subjetivas a la evaluación. Las lesiones funcionales por mal uso o sobreúso de la voz incluyen, entre otras, la hipertonía y la hipotonía. Con el fin de determinar si existía correlación entre las diferentes variables clínicas y los hallazgos a la VLE, utilizamos test paramétricos (t de Student) para las diferentes variables dicotómicas y las variables continuas con distribución normal. Para realizar dichos cálculos se utilizó el programa estadístico IBM SPSS v20.

A todos los pacientes se les realizó un consentimiento informado previo al procedimiento. En todos los casos, se realizó una VLE solo con fines diagnósticos, sin ningún tipo de intervención terapéutica.

La prevalencia de la afectación laríngea en la AR es muy variable, dependiendo de la serie estudiada y de la técnica empleada. Las primeras series comunicaron una afectación entre el 26 al 52% de los pacientes3,13. Algunos estudios post mortem han demostrado una afectación de la CA en forma de proliferación sinovial de forma villosa, similar a la sinovitis de la AR14.

En la presente serie de pacientes con AR, encontramos que las lesiones laríngeas específicas valoradas por VLE en la AR son poco frecuentes. No obstante, alrededor del 60% de los pacientes presentaba síntomas y signos aislados de RFL. Dichos hallazgos no se correlacionaron con las características clínicas, la gravedad o el tratamiento de la enfermedad.

Las diferentes series de pacientes con afectación laríngea y AR publicadas a la fecha se resumen en la tabla 2. La baja prevalencia de lesiones orgánicas en nuestros pacientes en comparación con las otras series 3,13,15 puede ser explicada por diversas razones: a) la mayoría de los pacientes de nuestra serie no presentaba clínica laríngea; b) la gran mayoría de las series incluyen a pacientes con AR de larga evolución (media de seguimiento de 10 años), nuestra serie incluyó a pacientes con AR de inicio con una media de seguimiento de 2 años, y finalmente c) la mayoría de las series fueron realizadas previo a la era de las terapias biológicas. Todos nuestros pacientes recibían un tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad desde las fases iniciales de la enfermedad y adicionalmente una cuarta parte de los pacientes recibían terapia biológica.

A fecha de hoy, solo conocemos un estudio brasileño publicado recientemente, que evaluó la afectación laríngea mediante VLE en una serie de 27 pacientes con AR15. No obstante, en dicho estudio no se evaluó la actividad de la enfermedad ni se dispuso de información acerca de la duración de la misma, del perfil inmunológico ni del tratamiento de fondo.

Tenemos que reconocer que nuestro estudio tiene varias limitaciones, incluyendo el pequeño tamaño de la muestra y la falta de un grupo control. En el presente estudio encontramos una alta proporción de síntomas y signos de RFL a pesar de que más de una tercera parte de los pacientes recibía tratamiento con IBP. La prevalencia de esofagitis por reflujo en sujetos sanos oscila entre un 6 y un 23%16. Se ha descrito hasta un 50% de reflujo en pacientes que acuden a la consulta otorrinolaringológica por problemas de voz17 .Un estudio reciente, que evaluó la presencia de síntomas gastrointestinales en pacientes con AR y un grupo control, encontró que la prevalencia síntomas de reflujo gastroesofágico fue similar en ambos grupos18. Sin embargo, la inespecificidad de los síntomas y signos de RFL ha sido mencionada en la literatura, sugiriendo algunos autores la necesidad de confirmación del reflujo con pruebas más específicas para un diagnóstico correcto19. La ausencia de confirmación con pH-metría en nuestra serie podría pues justificar nuestros hallazgos, haciendo difícil sacar conclusiones a este respecto.

Cabe destacar de nuestro estudio el caso de la paciente con nódulos en bambú. Se trata de unas lesiones benignas de las cuerdas vocales (nódulos en bambú), las cuales se han descrito en forma de casos aislados en una serie de enfermedades autoinmunes, incluyendo el lupus eritematoso sistémico, el SS, la esclerosis sistémica y la AR, entre otras11.

Actualmente, no existe consenso sobre el tratamiento de las lesiones benignas en las cuerdas vocales asociadas a enfermedades autoinmunes. En nuestro caso, se optó por un tratamiento conservador y seguimiento clínico.

La percepción actual del reumatólogo es que las manifestaciones extraarticulares de la AR son menos frecuentes, a pesar que no todos los estudios han confirmado esta percepción20. Probablemente, el control más estricto y temprano de la enfermedad, el uso de terapias más eficaces, tales como las terapias biológicas y la implementación de mejores herramientas diagnósticas y de seguimiento (tales como la ecografía o la resonancia) han permitido conseguir una menor expresión de las diferentes manifestaciones extraarticulares de la enfermedad, incluyendo la afectación laríngea.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.