El síndrome de Churg-Strauss (SCS) es una vasculitis de pequeño y mediano vaso que afecta a arteriolas, capilares y vénulas. Clínicamente, se caracteriza por afectación predominante del aparato respiratorio, asma y eosinofilia periférica. Anatomopatológicamente, por la presencia de granulomas y la infiltración tisular por eosinófilos. Aunque las manifestaciones clínicas respiratorias son las más frecuentes, se trata de una vasculitis sistémica, pudiendo presentar afectación cutánea, cardiovascular, neurológica, gastrointestinal o renal1.

Este síndrome fue descrito por primera vez en 1951 por Jacob Churg y Lotte Strauss a raíz del estudio necrópsico de 13 pacientes con asma y vasculitis sistémica2. No obstante, ya en 1939 Rackemann y Greene habían observado que los pacientes asmáticos presentaban un tipo especial de poliarteritis nodosa3. Churg y Strauss denominaron a esta nueva entidad «angeitis granulomatosa alérgica». El diagnóstico se basaba en la presencia de asma, eosinofilia periférica y vasculitis sistémica, junto con un estudio anatomopatológico en el que se observaran vasculitis necrotizante, infiltrado inflamatorio formado por eosinófilos y granulomas extravasculares.

Posteriormente, Chumbley puso en duda el hecho de que la presencia de granulomas fuera una condición indispensable para diagnosticar esta entidad4.

Lanham5 propuso unos criterios menos estrictos que los de Churg y Strauss (tabla 1), ya que no era necesaria la confirmación por biopsia, que fueron: la presencia de asma, eosinofilia periférica y vasculitis de 2 o más órganos, pudiéndose realizar el diagnóstico a la cabecera del enfermo.

En 1990 el American College of Rheumatology (ACR) creó una serie de criterios para cada vasculitis con la finalidad de crear grupos homogéneos de pacientes en los estudios6 (tabla 1). En el caso de SCS, para establecer el diagnóstico son necesarios 4 de estos 6 criterios, con una sensibilidad el 85% y una especificidad del 99,7%.

En la conferencia de Chappel Hill se clasificaron las vasculitis según el tamaño del vaso que se afectaba y sus características anatomopatológicas7. El SCS se definió como una vasculitis granulomatosa de pequeño vaso con un infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos, que afecta al tracto respiratorio superior en asociación con asma y eosinofilia periférica. Dentro del grupo de las vasculitis de pequeño vaso se agrupó con la granulomatosis de Wegener y la poliangeitis microscópica por su asociación con los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA).

A continuación se describen las características epidemiológicas, clínicas, analíticas y tratamiento recibido en una serie de 9 pacientes con SCS diagnosticados en un centro universitario de referencia.

Entre enero de 1984 y diciembre de 2007 se diagnosticaron 9 pacientes con SCS en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, que tiene un área de referencia de 800.000 habitantes.

Los pacientes se identificaron de forma retrospectiva en la base de datos CIPER, que contiene todos los pacientes atendidos por la Sección de Reumatología de este centro desde 1984.

Un 88% de los pacientes cumplían los criterios diagnósticos de Lanham o del ACR.

De todos ellos se recogieron datos epidemiológicos, manifestaciones clínicas y pruebas de laboratorio tales como hemograma (Coulter), VSG, bioquímica y pruebas inmunológicas: anticuerpos antinucleares (ANA) (Hep-2), factor reumatoide (nefelometría) y ANCA (inmunofluorescencia directa con kits Menarini®).

Se calculó el Five Factor Score15 de cada uno de ellos y se recogió información acerca del tratamiento recibido.

Entre 1984 y 2007 se diagnosticaron 354 vasculitis en nuestro servicio, 9 de las cuales (2,5%) correspondieron a SCS (fig. 1).

Figura 1.

Porcentajes de las diferentes vasculitis en nuestro servicio. * Vasculitis de gran vaso: arteritis de células gigantes y arteritis de Takayasu. ** Vasculitis de mediano calibre: poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki. *** Otras vasculitis de pequeño vaso: vasculitis crioglobulinémica, vasculitis por hipersensibilidad y púrpura de Schönlein-Henoch. **** Otras vasculitis: enfermedad de Behçet, eritema nodoso, paraneoplásicas, enfermedad del suero.

(0.1MB).

Siete fueron hombres (77%) y 2 mujeres (22%). La edad media en el momento del diagnóstico fue de 51 años (rango 23–76 años).

Ocho de los 9 pacientes (88%) cumplían los criterios de clasificación de Lanham, mientras que 6 (66%) cumplían los de la ACR.

El estudio retrospectivo de las historias clínicas no objetivó ningún desencadenante infeccioso, antecedentes de vacunación ni de toma de nuevos fármacos. Hay que destacar que uno de los casos fue diagnosticado durante el puerperio.

Las manifestaciones clínicas se resumen en las tablas 2 y 3.

Ocho de los pacientes tenían antecedente de bronquitis asmática (88%), el intervalo medio entre la aparición de asma y el diagnóstico de la vasculitis fue de 12,6 años (rango 1–40 años).

La historia de atopia (eccema, alergia medicamentosa, rinitis alérgica, urticaria) estaba presente en 2 casos (22%).

Se objetivó afectación de senos paranasales en 4 pacientes (44%), 2 de ellos diagnosticados mediante TC de senos. Los 2 restantes no tenían pruebas de imagen, pero uno de ellos mostraba clínica compatible con sinusitis recurrente y el último había presentado un único episodio de sinusitis.

Dos pacientes (22%) tenían antecedente de poliposis nasal que había requerido intervención quirúrgica.

Después del asma, las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las cutáneas, musculoesqueléticas, del sistema nervioso periférico y pulmonares.

Seis pacientes (66%) presentaron lesiones cutáneas en forma de púrpura palpable, que fue la manifestación dermatológica más frecuente, exantema eritematoso, nódulos eritematosos subcutáneos, hemorragias subungueales en astilla y máculas eritematosas en dorso de manos y pies. El estudio anatomopatológico de estas lesiones mostró un infiltrado rico en eosinófilos, vasculitis leucocitoclástica y granulomas únicamente en uno de los casos.

La afectación articular consistió en artralgias, mialgias, en un paciente artritis de un tobillo y en otro artritis simétrica de pequeñas articulaciones de las manos.

Las manifestaciones del sistema nervioso periférico se presentaron en 5 pacientes (55%), en todos los casos se trató de una mononeuritis múltiple confirmada por electromiograma.

Se objetivó afectación pulmonar radiológica en 5 pacientes (55%), 3 con derrame pleural rico en eosinófilos (en 2 casos derecho y en uno izquierdo), un caso con infiltrados alveolares transitorios y un caso de hemorragia alveolar confirmada por fibrobroncoscopia.

Los síntomas gastrointestinales, cardíacos, renales y del sistema nervioso central fueron menos frecuentes.

Respecto a la afectación gastrointestinal, estuvo presente en 3 de los pacientes. Uno de ellos presentó una oclusión intestinal debida a una ileitis granulomatosa. El segundo caso fue diagnosticado de colitis por fibrocolonoscopia y biopsia compatible con vasculitis, a raíz de un estudio por deposiciones diarreicas sanguinolentas. El tercer paciente presentaba clínica compatible con angor intestinal.

En una paciente se objetivaron infartos corticales y cerebelosos.

Dos pacientes presentaron afectación renal en forma de proteinúria, en ambos casos se practicó una biopsia renal con resultado compatible con glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal.

Finalmente, uno de los pacientes durante el seguimiento presentó episodios repetidos de pericarditis, sin eosinofilia acompañante, que no se resolvieron con glucocorticoides pero sí con antiinflamatorios no esteroidales, por lo que se orientó como pericarditis viral, más que una manifestación de su vasculitis.

En relación a las pruebas de laboratorio, destacó que todos los pacientes presentaban eosinofilia periférica en el momento del diagnóstico, con mediana de 15,4×109eosinófilos/l (rango 1,2–28×109eosinófilos/l). La mediana de los valores de la VSG fue de 40mm en la 1.ah (rango 18–118mm). Se determinaron los valores de IgE en 8 pacientes, siendo elevada en 6, con valores medios de 1.256UI/ml (rango 102–45.550UI/ml)

Los ANA fueron positivos en un único paciente, con título 1/160 y patrón moteado.

Los ANCA se determinaron en todos los pacientes, siendo positivos en 6 (66%), 2 de ellos con un patrón citoplasmático y 4 con un patrón perinuclear.

Se obtuvieron un total de 23 muestras anatomopatológicas, todas excepto una mostraron alteraciones compatibles con el diagnóstico de SCS.

En las biopsias cutáneas (un total de 4), se observó vasculitis leucocitoclástica con un infiltrado compuesto por eosinófilos. Solo en uno de los pacientes se objetivaron granulomas.

Se realizaron dos biopsias renales en pacientes con proteinúria, que mostraron una glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria. En uno de ellos además con necrotizante y nefritis tubulointersticial difusa eosinofílica.

De las 6 biopsias musculares realizadas, una fue normal, el resto mostraron vasculitis necrotizante de arterias de pequeño y mediano tamaño con infiltrado inflamatorio con predominio de eosinófilos.

Un paciente presentó una oclusión intestinal con perforación secundaria que requirió intervención quirúrgica. Se obtuvo una muestra de íleo, en la que se obsevaron granulomas intra y extravasculares con necrosis e infiltrados eosinofílicos.

Otro paciente presentó deposiciones diarreicas sanguinolentas, con una biopsia colónica con capilaritis leucocitoclástica en mucosa, eosinofilia en lámina propia y vascultitis con necrosis fibrinoide en submucosa.

En un paciente se realizó una biopsia de arteria temporal, que mostró signos de vasculitis necrotizante con infiltración moderada por eosinófilos.

En otro caso, durante el seguimiento se realizó una prostatectomía por síndrome prostático, apareciendo en el estudio de la pieza quirúrgica una próstata adenomatosa con un infiltrado eosinofílico.

Se calculó el Five Factor Score16 de todos ellos, siendo de 0 en 5 pacientes, de 1 en 2 pacientes y de 2 en 2 pacientes.

Todos los pacientes recibieron glucocorticoides, 6 de ellos en forma de bolus endovenosos. Ocho de los pacientes requirieron tratamiento inmunosupresor (88%): 7 con ciclofosfamida (4 endovenosa y 3 oral) y 1 con metotrexato debido a poliartritis. Uno de los pacientes con multineuritis fue tratado con inmunoglobulinas endovenosas.

El SCS es una vasculitis necrotizante de pequeño y mediano vaso que, aunque afecta de forma especial al aparato respiratorio, puede manifestarse en cualquier órgano, tal y como se muestra en esta serie.

Las características demográficas son similares a las de otras series8–11, aunque cabe destacar la mayor presencia de varones, así como una edad media algo mayor en este trabajo.

Lanham, en 1984, propuso unos criterios de clasificación menos estrictos que los de Churg y Strauss, ya que no precisaban de confirmación histológica5. Un 66% de nuestros pacientes cumplieron los criterios de la ACR, mientras que un 88% cumplían los de Lanham. La diferencia radica sobre todo en aquellos pacientes que no presentan afectación del sistema respiratorio, como sinusitis o infiltrados pulmonares, que pueden ser diagnosticados de SCS con los criterios de Lanham y no con los de la ACR. Solo uno de nuestros pacientes no cumplía ninguno de estos criterios. Se trataba de un paciente que no era asmático ni tenía afectación de senos paranasales, pero sí historia de rinitis alérgica, eosinofilia, púrpura palpable, afectación colónica y renal con biopsias compatibles con el diagnóstico de SCS.

Aunque esta vasculitis se ha relacionado con algún fármaco, sobre todo con los antagonistas de los leucotrienos utilizados en el tratamiento del asma12, en el presente trabajo no se identificó ningún factor precipitante.

Según Lanham, la bronquitis asmática sin asociación con vasculitis suele iniciarse antes de los 21 años, mientras que en los pacientes con SCS los episodios de broncoespasmo aparecen en la edad adulta5. En todos los pacientes asmáticos de este trabajo los síntomas respiratorios se iniciaron a edades superiores a los 21 años, con una edad media de inicio del asma de 45 años, apoyando la hipótesis de Lanham.

Llama la atención la baja incidencia de rinitis en esta serie, probablemente debido a que se trata de un análisis retrospectivo, pudiendo no estar reflejados estos síntomas en la historia clínica de algún paciente.

El resto de manifestaciones clínicas tienen una frecuencia similar a la observada en el resto de series publicadas (tabla 4).

Existe controversia sobre si el SCS debe ser considerada una vasculitis asociada a ANCA, ya que esta asociación no es tan fuerte como en el caso de la granulomatosis de Wegener, en la que más del 90% de los pacientes presentan ANCA positivos13. De hecho, en una serie coreana publicada por Mi-Jung et al11 solo un 5,9% de los pacientes tenían estos anticuerpos positivos. Los resultados del presente trabajo demuestran una mayor positividad de ANCA respecto al resto de series europeas8–10, con un 66% de pacientes ANCA positivos.

Dentro del grupo de los pacientes ANCA positivos, en nuestra serie el 66% muestran un patrón perinuclear en inmunofluorescencia (p-ANCA) con especificidad contra mieloperoxidasa. En las series más modernas se observa un mayor predominio de este patrón sobre el citoplasmático, con un 92,8% de pacientes con p-ANCA en la serie de Solans9 y un 100% en la serie de Della Rosa10.

Sablé-Fourtassou et al observaron en una cohorte de 112 pacientes que existían diferencias entre los pacientes con ANCA positivos y los ANCA negativos14. Los positivos tenían más manifestaciones clínicas vasculíticas (glomerulonefritis y mononeuritis), mientras que los negativos se caracterizaban por clínica secundaria a infiltración tisular por eosinófilos (cardiaca, pulmonar). Además, en los ANCA positivos la biopsia tenía mayor rendimiento, siendo más probable encontrar vasculitis. Aunque es difícil extrapolar datos, cabe destacar que en el presente trabajo los 2 pacientes con afectación renal eran ANCA positivos.

Respecto a la rentabilidad de las biopsias, se realizaron un total de 23 y todas excepto una mostraron alteraciones compatibles con SCS. Solo se observaron granulomas en 2 casos (22%), confirmando así la hipótesis de Chumbley de que los granulomas no son imprescindibles para el diagnóstico4.

Clásicamente, el tratamiento del SCS ha consistido en glucocorticoides, de hecho en el presente trabajo todos los pacientes recibieron este tratamiento. Pero actualmente existe una tendencia a ser más agresivos y a utilizar otros inmunosupresores, tales como la ciclofosfamida. Ocho de nuestros pacientes requirieron tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida y metotrexato. El Five Factor Score (FFS, ‘índice de factores pronósticos’)15 es un conjunto de 5 factores que confieren a esta vasculitis un peor pronóstico, y son: la proteinuria > 1 g/24 h, la insuficiencia renal (creatinina plasmática > 1,6 mg/dl), la afectación cardíaca, la gastrointestinal y la del sistema nervioso central. Según el grupo francés de Guillevin, si un paciente no presenta ninguno de estos factores puede ser tratado únicamente con glucocorticoides, mientras que si presenta alguno de ellos se debe añadir tratamiento inmunosupresor. En la presente serie, de los 5 pacientes sin ningún factor de mal pronóstico, todos requirieron tratamiento inmunosupresor debido a mononeuritis múltiple, hemorragia pulmonar o poliartritis. Por tanto debemos tener en cuenta que existen manifestaciones clínicas que por la incapacidad que provocan (mononeuritis) o su gravedad (hemorragia pulmonar), a pesar de no estar contempladas en el índice de factores pronósticos deben ser tratadas de forma agresiva.

El cambio en la estrategia del tratamiento, junto con un mayor conocimiento de esta patología por parte de los médicos y, por tanto, un diagnóstico precoz, son probablemente los responsables de que el pronóstico de estos pacientes haya cambiado. De una supervivencia de un 50% a los 3 meses en pacientes sin tratamiento1, se ha pasado a una de más del 70% a los 5 años8.

Las limitaciones de este estudio son el carácter retrospectivo de la obtención de datos y el limitado número de pacientes, que no permite extraer resultados en cuanto a diferencias clínicas entre pacientes ANCA positivos y ANCA negativos o factores pronósticos.

En conclusión, en el presente trabajo se presentan 9 pacientes diagnosticados de SCS. Las características clínicas no difieren de las observadas en el resto de series publicadas. Sin embargo, en esta serie se observa una mayor positividad de los ANCA. La mayoría de los pacientes fueron tratados con glucocorticoides e inmunosupresores, debiéndose individualizar el tratamiento de cada paciente según el grado de afectación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.