Hemos leído con interés el artículo de Figuero-Pérez et al. publicado en el último número de su revista en el que se sugiere la utilidad de anakinra en la infección respiratoria grave por SARS-CoV-2 refractaria a tocilizumab1 y nos gustaría realizar algunas observaciones.
El curso clínico de la infección por SARS-CoV-2 presenta tres fases clínicas bien diferenciadas2. En la inicial hay una replicación viral con síntomas gripales y posteriormente algunos pacientes progresan, entre el día 6 y 13 del inicio de los síntomas, a una fase hiperinflamatoria con el desarrollo de una neumonía que puede evolucionar a un síndrome de distrés respiratorio.
En la patogenia de la infección grave por SARS-CoV-2 está implicada una disregulación de la respuesta inmune con linfopenia, aumento de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-2, IL-6, IL-7 o TNF alfa) y un descenso del gamma-interferón. Esto conduce a un síndrome inflamatorio sistémico con elevación de reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva y ferritina3.
El tratamiento de esta fase inflamatoria con fármacos como la dexametasona o el tocilizumab ha demostrado reducir la mortalidad4,5.
El anakinra, un antagonista del receptor de la IL-1, recientemente ha obtenido la aprobación de la EMA para el tratamiento en pacientes adultos con neumonía COVID-19 y riesgo de progresión a insuficiencia respiratoria grave en base al ensayo clínico SAVE MORE que demostró una reducción de mortalidad a 28 días y de la estancia hospitalaria en aquellos tratados precozmente con anakinra6.
Respecto a los tratamientos de rescate en pacientes con mala evolución clínica a pesar de corticoides y/o inmunomoduladores existe poca evidencia. En un artículo publicado por nuestro grupo7 analizamos a 143 pacientes con neumonía moderada/grave por SARS-CoV-2 e hiperinflamación tratados con diversos regímenes en base a los protocolos de esa fecha. Observamos que en aquellos que no habían respondido a corticoides con o sin tocilizumab, el tratamiento con anakinra podría ser una alternativa útil. Nuestros pacientes recibieron el primer día 100mg/12h si pesaban entre 50 y 60kg, 100mg/8h entre 60 y 75kg o 100mg/6h si pesaban >75kg. Posteriormente todos recibieron 100mg/12h desde el día 2 hasta el día 6. Tras el ajuste por edad e índices de gravedad clínica, la administración de anakinra se asoció con una reducción del riesgo de mortalidad (HR; 0,518; IC del 95%: 0,265-0,910; p=0,0437).
En el caso publicado por Figuero-Pérez et al.1 consideramos que no puede sugerirse que la mejoría clínica del paciente se debiera al anakinra al haberse administrado una dosis única de 100mg. Dado que la vida media del anakinra es de 4-6h y la del tocilizumab en torno a 6 días es probable que la mejoría del paciente fuera por el efecto de este último. Actualmente no existe consenso sobre las dosis óptimas de anakinra en este contexto clínico, pero en la literatura científica se han empleado dosis mayores y más prolongadas en el tiempo8,9.
