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Artículo especial
DOI: 10.1016/j.reuma.2020.06.003
Acceso a texto completo
Disponible online el 20 de Junio de 2020
Anakinra, una alternativa potencial en el tratamiento de la infección respiratoria grave por SARS-CoV-2 refractaria a tocilizumab
Anakinra as a potential alternative in the treatment of severe acute respiratory infection associated with SARS-CoV-2 refractory to tocilizumab
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Luis Figuero-Péreza,b,,
Autor para correspondencia
figuero44@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Alejandro Olivares-Hernándeza,b,, Roberto A. Escala-Cornejob,c, Eduardo Terán-Bragea,b, Álvaro López-Gutiérreza,b, Juan J. Cruz-Hernándeza,b
a Servicio de Oncología Médica, Complejo Universitario de Salamanca, Salamanca, España
b Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Salamanca, España
c Servicio de Oncología Médica, Complejo Universitario de Ávila, Ávila, España
Recibido 28 abril 2020. Aceptado 10 junio 2020
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Tabla 1. Valores analíticos del paciente durante el ingreso hospitalario
Resumen

El virus SARS-CoV-2 es un nuevo virus RNA causante de la enfermedad COVID-19, declarada como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Produce un cuadro de neumonía atípica que puede desembocar en un fallo multiorgánico. La desregulación del sistema inmune secundaria a la infección produce un cuadro similar al síndrome de linfohistiocitosis hemofagocítica (SLHH). Varios estudios han definido la importancia que los inhibidores de la IL-6 (tocilizumab) tienen en el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2, sin embargo, la indicación de tratamiento con inhibidores de IL-1 (anakinra) no se encuentra establecida de forma clara.

Presentamos el caso de un paciente de 51 años con neumonía bilateral secundaria a infección por SARS-CoV-2 refractaria al tratamiento antiviral y anti-IL-6 que presentó mejoría clínica y analítica tras el tratamiento con anti-IL-1 (anakinra).

Palabras clave:
Anakinra
SARS-CoV-2
Tormenta de citocinas
Tocilizumab
Abstract

SARS-CoV-2 is a new RNA virus which causes coronavirus disease 2019 (COVID-19), declared a pandemic by the World Health Organization (WHO). It triggers an atypical pneumonia that can progress to multiorgan failure. COVID-19 can cause dysregulation of the immune system, triggering an inflammatory response, and simulate haemophagocytic lymphohistiocytosis. Several studies have proposed that anti-IL-6 receptor antibodies, such as tocilizumab, play an important role in the treatment of severe acute respiratory infection associated with SARS-CoV-2. However, the role of anti-IL-1 receptor antibodies, such as anakinra, in the treatment of COVID-19 has not been established.

We present a case report of a 51-year-old man diagnosed with severe respiratory infection associated with SARS-CoV-2 that was refractory to antiviral and anti-IL-6 treatment, with a favourable clinical outcome and analytical improvement after treatment with anti-IL-1 (anakinra).

Keywords:
Anakinra
SARS-CoV-2
Cytokine storm
Tocilizumab
Texto completo
Introducción

El virus SARS-CoV-2 es un nuevo virus RNA que fue identificado por primera vez en diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China1. SARS-CoV-2 produce un cuadro de neumonía atípica que puede desembocar en un fallo multiorgánico2. La desregulación del sistema inmune secundaria a la infección produce un cuadro similar al síndrome de linfohistiocitosis hemofagocítica (SLHH)3. Las diferentes vías de activación inmune culminan en una disfunción citotóxica cuyo principal desencadenante es una «tormenta de citocinas». Varios estudios han definido la importancia que los inhibidores de la IL-6 (tocilizumab) tienen en el tratamiento de la infección por SARS-CoV-24. Sin embargo, la indicación de tratamiento con inhibidores de IL-1 (anakinra) no se encuentra establecida de forma clara.

Presentamos el caso de un paciente de 51 años con neumonía bilateral secundaria a infección por SARS-CoV-2 refractaria al tratamiento con tocilizumab que presentó mejoría tras el tratamiento con anakinra.

Caso clínico

Varón de 51 años que acudió a urgencias por cuadro de fiebre (>38°C) y disnea de una semana de evolución. El paciente presentaba antecedentes de EPOC, cirrosis hepática de origen no filiado y adenocarcinoma de recto (pT4N1M0). En el examen físico destacaba la presencia de hipoventilación generalizada con crepitantes finos bibasales. En la radiografía de tórax (fig. 1) se objetivaron infiltrados bilaterales con patrón en vidrio deslustrado. La analítica de sangre mostraba los valores descritos en la tabla 1. Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. Se realizó detección de virus SARS-CoV-2 por reacción en cadena de polimerasa en exudado faríngeo, que fue positiva.

Figura 1.

Radiografía de tórax al ingreso donde se objetivan infiltrados alveolares bilaterales con patrón en vidrio deslustrado.

(0,07MB).
Tabla 1.

Valores analíticos del paciente durante el ingreso hospitalario

Valores analíticos  Valores al ingreso  Valores al inicio de anakinra  Tras 48h de inicio de anakinra  Valores al alta  Rango de valores 
Leucocitos (/μL)  9,81  4,42  8,11  6,81  (4,50-10,80) 
Linfocitos (/μL)  0,71  0,87  5,60  1,28  (1,20-6,50) 
Fibrinógeno (mg/dL)  720  436  248  (130-400) 
Dímero-D (μg/mL)  0,8  1,9  1,3  1,1  (0,0-0,5) 
Ferritina (ng/mL)  477  406  322  502  (30-400) 
Proteína C reactiva (mg/dL)  19,68  10,01  1,60  0,1  (0,00-0,50) 
Procalcitonina (ng/mL)  0,42  0,23  (0,00-0,50) 
IL-6 (pg/mL)  >1.000  (0,00-3,40) 

-: no disponible.

Ante el diagnóstico de neumonía bilateral secundaria a infección por SARS-CoV-2 se procedió al ingreso hospitalario del paciente y se inició tratamiento con antibioterapia de amplio espectro (ceftriaxona, azitromicina y posteriormente escalada a piperacilina-tazobactam), hidroxicloroquina (HCQ) y lopinavir/ritonavir (LPV/r). Ante la necesidad de soporte respiratorio se inició tratamiento con tocilizumab (8mg/kg cada 12h, 2 dosis subcutáneas). Dada la ausencia de mejoría respiratoria y analítica (tabla 1) transcurridas 48h de la administración de tocilizumab, se decidió la administración de anakinra (100mg dosis total única, subcutánea). Posteriormente el paciente experimentó buena evolución clínica, pudiendo retirar el soporte ventilatorio y recibiendo el alta hospitalaria a los 14 días del ingreso.

Discusión

La «tormenta de citocinas» secundaria a la infección por SARS-CoV-2 condiciona cuadros graves de enfermedad COVID-19. La activación desmesurada del sistema inmune produce un cuadro similar al SLHH3. El uso de anticuerpos anti-IL-6 en el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 se encuentra actualmente en estudio, siendo uno de los pilares actuales del tratamiento de la enfermedad COVID-19. En el estudio de Le et al.5, tocilizumab demostró respuesta clínica tras una o dos dosis de fármaco en el 69% de los pacientes con síndrome de activación de citocinas. El uso de moléculas inhibidoras de otras interleucinas se encuentra actualmente en estudio, siendo anakinra la molécula antiinterleucina más estudiada actualmente tras el tocilizumab en el tratamiento de COVID-196.

En el caso de nuestro paciente, el tratamiento con tocilizumab no aportó mejoría clínica o analítica, mientras que el uso de anakinra permitió obtener una clara mejoría en 48h. Aunque no se puede descartar un posible beneficio debido al efecto tardío del tocilizumab. Si bien la dosis de anakinra administrada a nuestro paciente fue única, existen estudios como el de Monteagudo et al., que muestran la eficacia de este fármaco en infusión continua a dosis mayores de 2.400mg/día para el tratamiento del síndrome de activación macrofágica (SAM)7.

En conclusión, el bloqueo de la IL-1 de forma específica podría ser una alternativa eficaz en el manejo de pacientes con infección por SARS-CoV-2 que no se hayan beneficiado de otros tratamientos.

Conflicto de intereses

LF-P: Ninguno que declarar.

AO-H: Ninguno que declarar.

RAE-C: Ninguno que declarar.

ET-B: Ninguno que declarar.

AL-G: Ninguno que declarar.

JJC-H: Consulting or Advisory Role: MSD Oncology, Bristol-Myers Squibb, Merck Speakers’ Bureau: MSD Oncology, Bristol-Myers Squibb, Merck, Roche, Janssen Oncology, AstraZeneca Travel, Accommodations, Expenses: MSD Oncology.

Bibliografía
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The rheumatologist's role in COVID-19.
J Rheumatol., 47 (2020), pp. 639-642
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L.A. Monteagudo, A. Boothby, E. Gertner.
Continuous intravenous anakinra infusion to calm the cytokine storm in macrophage activation syndrome.
ACR Open Rheumatol., 2 (2020), pp. 276-282

LF-P y AO-H han contribuido de manera equitativa.

Copyright © 2020. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología
Idiomas
Reumatología Clínica

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